práctica clínica centrada en los significados del...
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Práctica clínica
centrada en los
significados del
paciente
Alexandra Castiblanco
Montañez
Instructora asociada.
Enfermera. Magister en Salud
Pública.
Atención en salud
Seres humanos
Sufrimiento
Contradicciones
Significados
Paradojas
Seres humanos
Kahlo. Sin esperanza. 1945
"A mí no me queda ya ni la
menor esperanza... Todo se
mueve al compás de lo
que encierra la panza“ FK.
1945.
Atención en salud
Condiciones de trabajo
Falta de formación
Atención centrada en
el profesional
La enfermedad
y sus significados
Se olvida de los que viven
la experiencia: los ubica bajo
un mismo patrón.
Práctica clínica centrada en
el profesional
“Este paciente si que da trabajo, se vive quejando…”
“El buen paciente/el mal paciente”
“Si el paciente no me respeta, yo no le voy a mostrar empatía”
“Es un fastidio, demandante, etc”
“Lo que usted tiene que hacer es…”
Lejos de los conceptos que podrían ayudar a la medicina a trabajar mejor con la complejidad
humana.
Rescatar la narrativa y la experiencia del
paciente acortando la distancia entre el “saber”
acerca de la enfermedad y “comprender” la
experiencia.
Propósito
Tomado de: https://goo.gl/images/8uUd4f
Contenido
1. Contexto histórico de los pilares de la medicina
sin enfermos.
2. De la Medicina Basada en la Evidencia a la
evidencia de las narrativas.
3. Investigación cualitativa. Generalidades y
experiencias.
4. Conclusiones.
Contexto histórico: destierro del
paciente en la clínica moderna.
Surgimiento de la Clínica moderna: Finales del siglo
XVIII.
El arte tradicional médico dio paso a una disciplina tan científica como la
Física.
Desterró la experiencia del
paciente: inciertos límites de lo subjetivo.
Relación clínica: construida en
términos neohipocráticos entre cultura y enfermedad.
Práctica médica de inmersión y
acompañamiento en el "pathos" del
paciente.
Las deficiencias del arsenal terapéutico
llevaban a concentrarse en los relatos del afligido.
“Con la ausencia de una decisiva pericia
anatómica o fisiológica y sin un poderoso
arsenal de remedios o destrezas quirúrgicas, la
habilidad para diagnosticar y realizar
pronósticos era altamente valorada y se
fomentó una íntima relación profesional
paciente". Porter (1)
Martínez Hernáez (2008) (2) describe la evolución
histórica de este proceso: irrupción de
tres grandes paradigmas.
El desarrollo del método anatomo-clínico.
El paradigma bacteriológico. La medicina molecular.
Consecuencias: pensamiento
patológico en el que la lesión desplazaría al
síntoma.
Lo invisible se tornó visible, los tejidos
podían hablar.
La experiencia y narrativa del
paciente acabó siendo desterrada.
Contexto histórico: destierro del
paciente en la clínica moderna.
“ Las personas enfermas se vieron privadas de la riqueza
de las palabras significativas para expresar su angustia,
cuando los médicos se apoderaron del lenguaje referido al
cuerpo” I. Illich (3)
El giro positivista de la nueva medicina consagraba
la investigación experimental como método de indagación
por excelencia y al proceso de Salud, Enfermedad y
Atención definido bajo el modelo de la etiología específica
y una práctica orientada hacia la curación de las dolencias
agudas.
El diagnóstico paso a ser una invitación a la persona a
desprenderse de su subjetividad y a distanciarse de sí
mismo. (4)
Descrita de forma gruesa, la práctica médica había
pasado de atender enfermos a curar enfermedades.
Contexto histórico: destierro del
paciente en la clínica moderna.
La experiencia pasó a un
segundo plano
De la MBE a la evidencia de las narrativas.
Modelo incapaz de comprender y atender la experiencia particular y la fenomenología del enfermar en contextos
culturales diversos.
Frente a los nuevos "estilos de vida“, el incremento de padecimientos crónicos y los inmigrantes en países
occidentales. “desembarco de culturas”(5)
En los que la clínica orientada a protocolos, signos y la universalización de la biología se tornará insuficiente.
La enfermedad es más que un fenómeno biológico: es un acontecimiento biográfico.
En la segunda mitad del siglo pasado surgen primeros aportes en la corriente de Medicina
Basada en Narrativas (MBN)
Que se fundamenta en el encuentro de la Persona con el profesional y la familia.
(Relación de confianza)
De la MBE a la evidencia de las narrativas.
La EBN: corriente que busca reducir la brecha entre el "saber" acerca de la enfermedad y "comprender" la experiencia.
La narrativa: acto de construir un relato en el que diferentes eventos se muestran en un orden,
permitiendo al paciente expresar su mundo de experiencia y aflicción.
En términos emocionales, sociales, familiares y culturales.
Ofrece información contextualizada, individual y biográfica sobre otros datos no accesibles por otras vías.
La irrupción de la EBN.
De acuerdo a los principios de este modelo, los pacientes
necesitan que la medicina no solo diagnostique y cure, sino
que también entienda sus enfermedades y les acompañe, a través de su padecimiento en
un proceso donde las competencias científicas son
insuficientes.
Kahlo. La columna rota. 1944.
La Enfermería Basada en significados del
paciente.
Prestar atención sobre lo que dice la persona y
darle la oportunidad de narrar su experiencia.
La Enfermería Basada en significados del
paciente.
No te hablo No te escucho No te veo
Escucha: permite una relación terapéutica diferente + cercano +
comprensivo + humano + horizontal + compasión.
Permite gestionar las emociones.
- Evidencias - Dan respuesta o explicación a lo que le sucede. ¿Qué me pasa?, ¿por qué me pasa esto
a mí? y ¿qué va a ser de mí? - Busca relaciones y conexiones que le hagan entender o dar sentido.
Poner orden al desorden. - Acto necesario para la superación de la enfermedad.
Relatos = anticuerpos contra el dolor
La narración es la manera más eficaz de mantener viva la condición humana.
“Somos animales que cuentan” Mc C
Rela
tos
La Enfermería Basada en significados del
paciente.
La enfermedad no es la interpretación
mecanicista de lo que ocurre en el cuerpo. Es
una interrupción en la biografía que ha absorbido
todos los significados que la persona tenía
hasta enfermar.
Para dar nuevos significados, contenido y perspectiva a su experiencia de la enfermedad, la persona necesita
contar y narrar, lo cual le ayudará a salir de sí misma y a hacer suya la experiencia.
Hermenéutica: un ejemplo para reflexionar.
Investigación cualitativa Una metodología para la obtención de conocimiento explorando las perspectivas de los sujetos involucrados en un fenómeno de naturaleza social, realizada con rigor científico
¿Cuál es el sentido y el significado que las personas atribuyen a los fenómenos relacionados con su salud?
Produce datos descriptivos: las propias palabras de las personas, habladas o escritas, y la conducta observable.
PERMITE EL RELATO DEL INVESTIGADOR
Investigación cuantitativa
La concepción positivista que predominaba
y centraba la atención en la construcción
de conocimientos a partir del método
científico.
Se buscaba describir y entender fielmente la
realidad, desconociendo la subjetividad =
como factor que distorsiona las
interpretaciones de los fenómenos sociales.
Es fácil observar que la perspectiva del investigador
aparece incompleta, dominada por sus referentes teóricos
que de forma obsesiva se despliega para garantizar la
validez y confiabilidad de su estudio.
Su perspectiva aparece parcialmente cercenada por la
ausencia de información sobre lo que él vive y experimenta
en la investigación. Este lado subjetivo parece ser
obligado a ser negado para que la investigación
parezca creíble.
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Investigación cuantitativa
Resultados descriptivos: Contención equipo médico:
Factor determinante, por lo cual los vínculos que se generan dentro del
hospital influyen profundamente en la calidad de vida. "La gente de aquí en la unidad fue buena, una familia más, me ayudaron mucho"
Tipo de tratamiento y calidad de vida:
Se asocia el tratamiento hospitalario con una mala calidad de vida
debido al encierro, aislamiento e intensidad de los tratamientos
recibidos, lo cual producía un desgaste no tan sólo a nivel físico, sino
también, y principalmente a nivel psicológico. "Lejos lo más difícil fue estar encerrada y lejos de mi gente" (II, 8).
Por el contrario, el tratamiento ambulatorio fue descrito, como menos
invasivo e intenso a nivel emocional y físico.
Fenomenológico:
Describir las experiencias de mujeres que utilizan MTC
- Los principales motivos por los cuales se acude a la MTC,
fueron por recomendación de familiares o conocidos así
como la asequibilidad de la misma.
- Se admite utilizar 1 o más métodos alternativos, de los
cuales sobresale la herbolaria, para tratar patologías
específicas y/o síntomas generales.
- Se siente confianza y bienestar su uso, por la creencia de
inocuidad de los remedios herbolarios.
Estudio de caso: Describir las repercusiones sociales por modificación del rol
social del paciente onco-hematológico:
- La leucemia supone una ruptura con el entorno social, laboral y
familiar para el paciente.
- Puede existir un desequilibrio emocional y afectivo en los
pacientes leucémicos. Existe una pérdida de autoestima y un
deterioro de la imagen corporal.
- En el tratamiento de las enfermedades oncohematológicas se
deberían incluir aspectos sociales y psicológicos, y no solamente
aspectos médicos y farmacológicos, ya que la persona es un todo
multidimensional, y todas sus dimensiones se ven afectadas por la
enfermedad.
Hermenéutico
Experiencias frente al cuidado de hijos diagnosticados
con hemofilia sintomática.
- Limitaciones para acceder a empleo formal por la gravedad
de la enfermedad y múltiples hospitalizaciones.
- Las conduce a mantener un bajo nivel educativo y a
depender económicamente de sus conyugues, que en
algunos casos, derivó en violencia intrafamiliar.
- Las mujeres, presentan síntomas de la enfermedad y hacen
un llamado a que el Estado genere políticas para su
detección temprana como portadoras y para su atención en
salud.
En los últimos años se está fomentando la idea de que el
paciente debería ser “un agente activo en su propia
salud” y ser menos pasivo, como se exigía antes.
Es necesario que los profesionales reciban formación
específica y una reflexión sobre lo que implica
trabajar con el sufrimiento y saber lo que ese
sufrimiento significa para el paciente.
Conclusiones
A través de la investigación cualitativa se ubican los
mundos emocionales y se acentúa el carácter
empático de una relación en la que el profesional
debe dar cuenta de características como el altruismo,
la comprensión, el respeto, la lealtad, la humildad o la
confianza, fundamentales para la práctica en salud.
Conclusiones
El positivismo ha fomentado un pensamiento
simplista, con la falsa promesa de tener control,
pretendiendo que se puede evitar la
incertidumbre y el desorden que son
necesarios para crear, con el paciente, un
mapa de la enfermedad que le permita
superarla.
Conclusiones
Referencias 1. Porter R. The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity from Antiquity to the
Present. Londres: Harper Collins; 1997.
2. Martínez Hernáez A. Antropología Médica: Teorías sobre la cultura, el poder y la enfermedad.
Barcelona: Anthropos Editorial, Rubí; 2008.
3. Illich I. Némesis médica. México DF: Editorial Joaquín Mortíz; 1978.
4. Clavreul J. El orden médico. Barcelona: Petrel; 1983.
5. Comelles J. El regreso de las culturas. Diversidad y práctica médica en el siglo XXI. In: Fernández
Juárez G, editor. Salud e Interculturalidad en América Latina Perspectivas Antropológicas. Ecuador:
Abya Yala; 2004.
6. Sackett D, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is
and what it isn´t. BMJ. 1996; 312: 712.
7. Glen A. Narrative and severe mental illness: what place do stories have in an evidencebased world?
Advances in Psychiatric Treatment 2000; 6: 43241.
8. Valverde C. Enfermería centrada en los Significados del Paciente. Un modelo basado en la narrativa y
en la ética del otro. Index Enferm. 2008; 17(3):157-158.
9. Ríos-Quezada María Jesús, Cruzat-Mandich Claudia. Perception and meanings related with the
quality of life in hemato-oncology patients. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [Internet]. 2015 Dic
[citado 2018 Sep 28] ; 53( 4 ): 261-268