practicas de enfermeria.docx
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UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA DE TABASCO
DIVISIN ACADMICA MULTIDISCIPLINARIA DE LOS ROS (DAMR)
ESTUDIO EN LA DUDA ACCION EN LA FE
COORDINACIN DE ESTUDIOS DE ENFERMERA
DOCENTE:
YANET MARINA GARCA HERNNDEZ
NOMBRE DEL ALUMNO:
VIANEY HERNNDEZ MIRANDA
TEMA:
TCNICAS DE ENFERMERA FUNDAMENTAL
ASIGNATURA:
ENFERMERA FUNDAMENTAL
GRADO:1ER SEMESTRE GRUPO:EN2
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TCNICAS DEENFERMERA FUNDAMENTAL
Realizacin de la higiene de las manos
La higiene de las manos es importante en cualquier situacin, incluidos
los hospitales. Se considera una de las maniobras ms efcaces del
control de la ineccin. Cualquier paciente puede albergar
microorganismos que en la actualidad son inocuos para el paciente
aunque potencialmente lesivos para otras personas o para el mismo
paciente si encuentran una puerta de entrada. Es importante que se
laven las manos del paciente del proesional de enermer!a antes
para evitar la propagacin de los microorganismos" antes de comer, trasusar la cu#a o el inodoro despu$s de que las ma#os haan estado en
contacto con productos corporales como el esputo o el drena%e de una
herida.
DATOS DEL PROCESO DE ENFERMERA:
Es el procedimiento que se eect&a para eliminar la 'ora microbiana
reducir los microorganismos patgenos, la 'ora permanentemente de las
manos por medio de mecanismos qu!micos.
O!ETI"OS#
(educir el n&mero de microorganismos en las manos. (educir el riesgo de transmisin de microorganismos a los
pacientes. (educir el riesgo de contaminacin cru)ada entre pacientes. (educir el riesgo de transmisin de microorganismos inecciosos
a uno mismo.
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"ALORACI$N"
De%e&mina& en el 'acien%e"
La presencia de actores que aumentan la susceptibilidad a la
ineccin la posibilidad de una ineccin, no diagnosticada +p.
e%.,-/ 0so de medicamentos, inmunodepresores. -ntervenciones diagnsticas o tratamientos recientes que
atraviesen la piel o una cavidad corporal. Estado nutricional actual. Signos s!ntomas que indiquen la presencia de una ineccin" Signos locali)ados" tumeaccin, enro%ecimiento, dolor espontaneo
o a la palpacin o el movimiento, calor palpable en la )ona,
perdida de uncin de la parte del cuerpo aectada, presencia de
eudado.
Delegacin
La t$cnica del lavado de las manos es id$ntica para todos los
proesionales de la salud, incluidos los auiliares de enermer!a +2E/. Los
miembros del equipo de salud son responsables de la reali)acin de las
t$cnicas adecuadas de lavado de las manos por ellos mismos por
otros.
E()i'o#
3abn
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2gua corriente caliente 5oallas de papel
A*LICACI$N
*&e'a&acin
"alo&a& las manos#
Las u#as deben mantenerse cortas. La maor!a de las
instituciones no permite a los proesionales de salud en contacto
directo con los pacientes ning&n tipo de u#a artifcial.
F)ndamen%o# Las u#as cortas naturales tienen menos
probabilidades de albergar microorganismos, ara#ar al paciente o
perorar los guantes. Se recomienda quitarse todas las %oas. F)ndamen%o" 2unque
los estudios son controvertidos, los microorganismos pueden
alo%arse en los a%ustes de las %oas ba%o los anillos. +(upp et. al..,
*6678 9ong:ora:at 3ones, *66;/. Su retirada acilita la limpie)a
adecuada de las manos los bra)os. Comprobar la eistencia de roturas en la piel de las manos, como
padrastos o cortes. F)ndamen%o#
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Realizacin
1. Si se lava las manos donde el paciente pueda observarle, ha que
presentarse eplicarle al paciente lo que est haciendo porque
es necesario.*. 2brir el grio a%ustar el 'u%o. a cinco tipos comunes de controles del grio"
a. >andos operados con las manos.b. u$valos con la rodilla para regular el 'u%o
la temperatura.
c.
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lavado de manos quir&rgico. El proesional de enermer!a
aprender a reali)ar ese nivel de lavado de las manos si va a
traba%ar en un quirano.
Si el %abn es l!quido, aplicar = a @ ml +una cucharada/. Si se tratade %abn en pastilla, grnulos o lminas, rotarlas frmemente
entre las manos.=. Lavar en%aguar ehaustivamente las manos. 0sar movimientos frmes, de rotado circulares para lavar la
palma, la parte posterior la mu#eca de cada mano. 2segurarse
de incluir la eminencia tenar. Entrela)ar los dedos mover las
manos de delante atrs. Continuar este movimiento al menos
durante *6 segundos. F)ndamen%o# Esta accin circular genera
una riccin que auda a eliminar los microorganismos de orma
mecnica. El entrela)ado de los dedos limpia los espacios
digitales. Arotar las puntas de los dedos contra la palma de la otra mano.
F)ndamen%o# Las u#as las emas de los dedos suelen pasarse
por alto en la higiene de las manos. En%uagarse las manos.
@. Secarse las manos los bra)os de orma cuidadosa. Secarse las manos los bra)os con cuidado usando una toalla de
papel sin rotar.
F)ndamen%o#La piel h&meda se agrieta tan cilmente como la piel
seca que se rota vigorosamente8 las grietas producen lesiones.
Bepositar las toallas de papel en el contenedor adecuado.. Cerrar el grio.
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0sar una toalla de papel para agarrar el mando del grio.
F)ndamen%o# Esto evita que el proesional de enermer!a se
contamine con microorganismos del grio.
2(-2C-D" L22B? BE L2S >2?S 25ES BE (E2L-F2( L2S 5EC-C2S
ES5E(-LES
2plicar el %abn lavar como se describe en el paso =, pero
mantener las manos por encima de los codos durante este lavado.
umedecer las manos los antebra)os deba%o del agua corriente
de%ando que caiga desde las puntas de los dedos hacia los codos
de orma que las manos queden ms limpias que los codos.
F)ndamen%o#Be esta manera, el agua corre desde la )ona que
ahora tiene menos microorganismos a las )onas con un n&mero
relativamente maor. 5ras el lavado aclarado, usar una toalla para secar una mano
ehaustivamente en un movimiento de rotacin desde los dedos
al codo. 0se una nueva toalla para secar la otra mano bra)o.
F)ndamen%o# 0na toalla limpia evita la transmisin de
microorganismos de un codo +)ona menos limpia/ a la otra mano
+)ona ms limpia/.
E2L02C-D
o ha ninguna evaluacin tradicional de la eectividad del lavado de
manos individual del proesional de enermer!a. Los departamentos
;
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institucionales de control de calidad controlan la recuencia de
inecciones en las pacientes e investigan las situaciones en las que los
proveedores de asistencia de salud estn implicados en la transmicion
de organismos ineriores. La investigacin ha demostrado una otra ve)
el impacto positivo de un lavado de manos cuidadoso sobre la salud del
paciente asociado a la prevencin de la ineccin +GG lecturas
bibliogra!aHH al fnal de este cap!tulo/. La maor!a de los
investigadores se han centrado en la relacin entre la calidad de los
productos para el lavado de las manos +suaves, que no resequen, con
olor agradable/ el cumplimiento de los protocolos recomendados.
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SI+NOS "ITALES
CONCE*TO#Los signos vitales son parmetros cl!nicos que re'e%an el
estado fsiolgico del organismo humano, esencialmente proporcionanlos datos+ ciras/ que nos darn las pautas para evaluar el estado
homeosttico del paciente indicando su estado de salud presente, as!
como los cambios o su evolucin a sea positivo o negativamente,
TEM*ERATURA COR*ORAL
CONCE*TO#Es el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo
su p$rdida.
O!ETI"OS
Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones
posteriores -dentifcar si la temperatura corporal se encuentra dentro de los
l!mites normales Beterminar los cambios en la temperatura central en respuesta a
tratamientos espec!fcos +p. e%., medicacin antipir$tica, tratamiento
inmunodepresor, intervenciones invasoras/
I
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igilar a los pacientes con riesgo de desequilibrio de la temperatura
corporal +p e%., pacientes con riesgo o con diagnstico de ineccin8
pacientes que han estado epuesto a temperaturas etremas/
"ALORACI$N
"alo&a&
Los signos cl!nicos de febre. Los signos cl!nicos de hipotermia. El lugar ms adecuado para la medicin. Los actores que pueden alterar la temperatura corporal igilar a los pacientes epuestos a surir cambios de la temperatura
corporal +p.e%., los pacientes que tienen riesgos o estn
diagnosticados de ineccin8 los que han estado epuestos a
temperaturas etremas/.
*LANIFICACI$N
Delegacin
Las mediciones rutinarias de la temperatura del paciente pueden
delegarse en el auiliar de enermer!a +2E/ o pueden ser reali)adas por
un amiliar o cuidador enun ambiente no hospitalario. El proesional de
enermer!a debe de eplicar el tipo de termmetro adecuado el lugar
que debe usarse para asegurarse de que la persona conoce cuando de
debe inormar de una temperatura anormal la determinacin de las
respuestas adecuadas las hace el proesional de enermer!a.
E-UI*O#
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5ermmetro Aunda o cobertura del termmetro Lubricante hidrosoluble para la temperatura rectal Juantes limpios para la temperatura rectal 5oalla para la temperatura ailar.
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la lectura. En el caso de los termmetros cl!nicos de parche o de cinta
ha que consultar las instrucciones del envase para saber el tiempo
de espera.
ALERTA CLNICA
a que asegurarse de que se anota la temperatura medida con un
termmetro antes de volver a colocar la sonda en la unidad de carga. En
muchos modelos, al volver a colocar la sonda se borra la temperatura de
la pantalla.
;. Se retira el termmetro se elimina la cobertura o el limpiador con
un pa#uelo de papel si es necesario. Si se aplican guantes limpios, se
retiraran se desecharan. Se eect&a la higiene de las manos.7. Se lee la temperatura se anota en la ho%a de traba%o. Si la
temperatura es claramente demasiado alto, demasiado ba%a o no
concuerda con el estado del paciente, se comprueba de nuevo con un
termmetro que se sepa que unciona perectamente.I. Se lava el termmetro si es necesario se devuelve al lugar donde se
guarda.16. Se registra la temperatura en la grfca del paciente. La
temperatura rectal puede identifcarse con una ( al lado del valor o
en la marca correspondiente en una grfca con c!rculos. La
temperatura ailar puede identifcarse con 2MN o marcando una M
en la grfca.
E"ALUACI$N
1*
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Se compara la medicin de la temperatura con la que fgura con los
datos iniciales, con los l!mites normales para la edad del paciente
con la temperatura previa de este. se anali)a considerando el
momento del d!a, todos los posibles actores adicionales que puedan
in'uir las dems constantes vitales. Se eect&a el seguimiento adecuado, por e%emplo notifcacin al
principal responsable de los cuidados, si una temperatura se
encuentra uera de un intervalo espec!fco o no responde a las
intervenciones como administracin de la medicacin o alteracin del
entorno del paciente. Esto inclue la inormacin del paciente de
cmo reducir o elevar la temperatura mediante acciones tales como
el aumento de la ingesta de l!quidos, la tos la respiracin prounda,
la colocacin de compresas r!as o la retirada de la cobertura
ecesiva. 2lgunas intervenciones para hipotermia son ingestin de
l!quidos calientes uso de mantas calientes o el$ctricas.
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"ALORACI$N DEL *ULSO *ERIFRICO
Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones
posteriores -dentifcar si la recuencia del pulso se encuentra dentro de los
l!mites normales Beterminar el volumen del pulso si el ritmo del pulso es regular Beterminar la igualdad de los pulsos peri$ricos correspondientes
a ambos lados del cuerpo igilar valorar los cambios en el estado de salud del paciente Controlar a los pacientes con riesgo de alteraciones del
pulso+p.e%.,los que tienen antecedentes de cardiopat!a o han
surido arritmias cardiacas, hemorragias, dolor agudo, han
recibido grandes vol&menes de l!quido en perusin o tienen
febre/ alorar la perusin sangu!nea de las etremidades
"ALORACI$N
"alo&a&
Los signos cl!nicos de alteraciones cardiovasculares tales como
disnea
1=
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+ respiraciones difcultosas/, atiga, palide), cianosis+coloracin
a)ulada de la piel mucosas/, palpitaciones,
s!ncope+desvanecimientos/o alteracin de la perusin tisular
peri$rica +maniestada por alteracin del color de la piel
temperatura r!a Los actores que pueden alterar la recuencia del pulso+p. e%.,
estado emocional grado de actividad/ Cul es el lugar ms adecuado para la medicin seg&n el ob%etivo
que se persiga.
*LANIFICACI$NDELE+ACI$N
La medicin de los pulsos radial apical del paciente puede delegarse
en el 2E o puede ser reali)ada por un amiliar o cuidador en ambientes
no hospitalarios. Los inormes sobre recuencias o ritmos anormales del
pulso requieren una nueva reevaluacin por el proesional deenermer!a, quien determina tambi$n la accin adecuada si confrma la
anomal!a. En general, estas t$cnicas no se delegan en el 2E debido a la
habilidad que se requiere para locali)ar o interpretar los pulsos
peri$ricos distintos del radial el braquial para el uso de los aparatos
de ultrasonido Boppler.
E-UI*O
(elo% con segundero o indicador Si se usa un E0B" sonda transductor, cabe)al de estetoscopio, gel
de transmisin pa#uelos de papelKlimpiador
1@
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A*LICACI$N
*&e'a&acin
Si se )sa )n EUD. se com'&)e/a ()e el e()i'o 0)nciona /ien,
Realizacin
1. 2ntes de reali)ar el procedimiento ha que presentarse uno mismo
comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la
institucin. Se inorma al paciente de los que se va a hacer, por qu$
es necesario hacerlo como puede cooperar. Se le eplica cmo se
usaran los resultados en la planifcacin de los cuidados o
tratamientos posteriores.*. Se eect&a la higiene de las manos se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la ineccin.4. Se proporciona la intimidad al paciente.=. Se selecciona el punto donde tomar el pulso. abitualmente se
tomar el pulso radial, a menos que no pueda eponerse o que se
vaa a valorar la circulacin de otra )ona del cuerpo.@. Se auda al paciente a adoptar una posicin cmoda en reposo.
Cuando se valora el pulso radial, con la palma hacia aba%o, el bra)o del
paciente pude descansar a lo largo del cuerpo o el antebra)o puede
colocarse en un angulo de I6O atravesado sobre el pecho. Si el paciente
puede sentarse, el antebra)o puede colocarse sobre el muslo, con la
palma de la mano hacia aba%o o hacia dentro.
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. Se palpa se cuenta el pulso.
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comparacin con la normal para el paciente las alteraciones del
color la temperatura de la piel.
"a&iacin# )so del EUD
Si se usa, se conecta el cabe)al del estetoscopio en una de las dos
salidas situadas cerca del control del volumen. Las unidades E0B
pueden tener dos salidas para que una segunda persona pueda o!r
las se#ales. Se aplica el gel de transmisin en la sonda en el etremo estrecho del
estuche de plstico del transductor o en la piel del paciente.
F)ndamen%o# Los haces de ultrasonidos no se transmiten bien por el
aire. El gel elimina el aire en la superfcie de contacto avoreciendo la
transmisin ptima de las ondas ultrasnicas.
Se presiona el botn del encendido.
Se presiona ligeramente la sonda sobre la piel en el pulgar donde se
va a tomar el pulso para que permane)ca en contacto con la piel,
F)ndamen%o# 0na presin demasiado uerte puede interrumpir el 'u%o
de sangre obliterar la se#al.
Si es necesario se a%usta el volumen. a que distinguir los sonidos
arteriales de los venosos. El sonido +se#al/ arterial es claramente
pulstil posee una calidad de bombeo. El sonido venoso es
intermitente varia con las respiraciones. Los sonidos arteriales los
venosos se oen al mismo tiempo a trav$s del E0B a que las
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arterias venas principales se encuentran %untas en todo el cuerpo.
Si los sonidos arteriales no se oen con acilidad, ha que recolocar la
sonda. Si no se puede o!r ning&n pulso, se mover la sonda a varias
posiciones dierentes en la misma )ona antes de determinar que no
ha pulso. 0na ve) valorado el pulso, se limpia el gel de la sonda para evitar
da#ar su superfcie se limpia el transductor con una solucin
acuosa.
F)ndamen%o# El alcohol los desinectantes pueden da#ar la
superfcie del transductor. Se limpia el gel del paciente.
E"ALUACI$N
Se compara la recuencia del pulso con los datos iniciales o con los
l!mites normales para la edad del paciente. Se relaciona la recuencia el volumen del pulso con el resto de las
constantes vitales el ritmo el volumen del pulso con los datos
iniciales el estado de salud del paciente. Si se toman los pulsos peri$ricos, se eval&an la igualdad, la
recuencia el volumen en los lugares correspondientes de ambas
etremidades. Se eect&a el seguimiento adecuado, por e%emplo notifcando los
resultados al principal responsable de la asistencia o administrando
la medicacin.
1I
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"ALORACI$N DEL *ULSO A*ICAL
O!ETI"OS
?btener la recuencia cardiaca en los reci$n nacidos, los lactantes
los ni#os menores de * a 4 a#os, o en un adulto con pulso peri$rico
irregular. Conocerlos valores para comparar con las evaluaciones posteriores. Beterminar si la recuencia cardiaca se encuentra dentro de
loslimites normales el ritmo es regular. igilar a los pacientes con enermedades cardiacas pulmonares o
renales a los que reciben medicacin para me%orar la uncin del
cora)n.
"ALORACI$N
"alo&a&
Los signos clsicos de alteraciones cardiovasculares como disnea
+difcultad respiratoria/, atigaKdebilidad, palide), cianosis +coloracin
a)ulada de la piel las membranas mucosas/, palpitaciones, s!ncope
+ desallecimiento/ o deterioro de la perusin de los te%idos
peri$ricos, evidenciado por decoloracin cutnea ba%a
temperatura.
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Los actores que pueden alterar la recuencia del pulso+p.e%., el
estado emocional, el grado de actividad los medicamentos que
in'uen sobre la recuencia cardiaca como la digoina, los
betabloqueantes o los antagonistas del calcio/.
*LANIFICACI$N
Delegacin
Bebido al grado de t$cnica conocimientos necesarios, no se suele
delegar en el 2E la valoracin de los pulsos apicales.
E()i'o
(elo% con segundero o indicador Estetoscopio Limpiadores con antis$ptico Si se usa un E0B" sonda transductor cabe)al del estetoscopio, gel
de transmisin pa#uelos de papelKlimpiador.
A*LICACI$N
*&e'a&acin
Si se usa un E0B,se comprueba que el equipo unciona bien.
Realizacin
1. 2ntes de reali)ar el procedimiento ha que presentarse uno mismo
comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la
*1
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institucin. Se inorma al paciente de lo que se va a hacer, por qu$
es necesario hacerlo como puede cooperar. Se le eplica cmo
se usaran os resultados en la planifcacin de los cuidados o
tratamientos posteriores.*. Se eect&a la higiene de las manos se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la ineccin.4. Se proporciona intimidad al paciente.=. Se coloca al paciente de orma adecuada en una posicin supina
cmoda o sentada. Se descubre la )ona del tra correspondiente
al v$rtice del cora)n.
@. Se locali)a el pulso apical que es el punto sobre el v$rtice del
cora)n donde se oe con maor claridad el pulso apical. Se palpa el ngulo de Louis +ngulo entre el manubrio o
etremo superior del esternn el cuerpo de dicho hueso/. Se
palpa inmediatamente por deba%o de la hendidura
supraesternal donde se nota como una prominencia. Se desli)a el dedo !ndice a la i)quierda del esternn se palpa
el segundo espacio intercostal. Se coloca el dedo medio o el siguiente en el tercer espacio
intercostal, se contin&a palpando hacia aba%o hasta locali)ar
el quinto espacio intercostal. Se despla)a el dedo !ndice en sentido lateral a lo largo del
quinto espacio intercostal hacia la L>C. En condiciones
normales, el impulso apical se palpa en la L>C o
inmediatamente medial a ella.. Se auscultan cuentan los latidos cardiacos.
Los auriculares el diaragma del estetoscopio se limpian con
un antis$ptico.
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F)ndamen%o# Si el diaragma se ha ensuciado con sustancias
corporales es necesario limpiarlo desinectarlo. Se ha demostrado que
los auriculares el diaragma albergan bacterias patgenas.
Se calienta el diaragma +disco plano del estetoscopio
sosteni$ndolo en la palma de la mano durante un momento.
F)ndamen%o# El metal del diaragma suele estar rio puede
sobresaltar al paciente cuando se le coloca inmediatamente
sobre el pecho.
Se colocan los auriculares del estetoscopio en los o!dos endireccin ecada conducto auditivo o ligeramente hacia uera.
F)ndamen%o" La posicin acilita la audicin. Se golpea ligeramente con el dedo en el diaragma.
F)ndamen%o# Esto se hace para asegurarse de que es el lado
uncionante de la cabe)a del estetoscopio si es necesario se
rota la cabe)a para seleccionar el lado del diaragma.
Se coloca el diaragma del estetoscopio sobre el impulso
apical se oen los tonos cardiacos normales S1 S* que
suenan como lubPidub. F)ndamen%o# En general el latido
cardiaco es ms uerte en el v$rtice del cora)n. Cada lubPdub
se cuenta como un latido cardiaco. F)ndamen%o# Los dos
tonos cardiacos se deben al cierre de las vlvulas del cora)n.
El primer tono S1 +lub/ se produce cuando se cierran las
vlvulas auriculoventriculares. 0na ve) que se ha completado
el llenado de los ventr!culos el segundo tono, S* + dub/, se
*4
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debe al cierre de las vlvulas semilunares despu$s de que los
ventr!culos se vac!an. Si eiste difcultad para o!r el pulso apical, se pide al paciente
en posicin supina que se gire hacia su lado i)quierdo o, si
est sentado que se incline ligeramente hacia delante.
F)ndamen%o# En estas posiciones el v$rtice del cora)n se
acerca a la pared del tra. Si el ritmo es regular se cuentan los latidos cardiacos durante
treinta segundos se multiplican por dos, si el ritmo es
irregular o si el paciente toma medicamentos como digoina,
los latidos se cuentan durante 6 segundos.
F)ndamen%o# El recuento de 6 segundos proporciona una valoracin
ms eacta de un pulso irregular que el recuento de 46 segundos.
;. Se valora el ritmo la uer)a de los latidos.
El ritmo de los latidos se valora observando el patrn de losintervalos entre ellos. En un pulso normal, los intervalos
entre los latidos son siempre iguales. Se valora tambi$n la uer)a +volumen/ del latido. En
condiciones normales, todos los latidos cardiacos son de la
misma uer)a pueden describirse como uertes o d$biles.7. Se documentan en la historia cl!nica del paciente la recuencia, el
ritmo el volumen del pulso las acciones de enermer!a.
5ambi$n se registran los puntos relacionados, tales como la
variacin en la recuencia del pulso en comparacin con la normal
para el paciente el color o la temperatura anormal en la piel.
*=
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E"ALUACI$N
Se relaciona la recuencia del pulso con el resto de las
constantes vitales el ritmo del pulso con los datos iniciales
el estado de salud. Se comunica al responsable principal de la asistencia todas las
observaciones anormales, como el ritmo irregular, la difcultad
para o!r el latido cardiaco, la palide), la cianosis, la disnea, la
taquicardia o la bradicardia. se eect&a el seguimiento adecuado por e%emplo administrando
la medicacin prescrita, de acuerdo con la recuencia cardiaca
apical.
"ALORACI$N DEL *ULSO A*ICAL1 RADIAL
O!ETI"O
Beterminar la concordancia de la circulacin peri$rica o la
presencia de d$fcit de pulso"ALORACI$N
*@
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"alo&a&
Los signos cl!nicos de shocQ hipovol$mico +hipotensin, palide),
cianosis piel r!a h&meda/
*LANIFICACI$N
Delegacin
En general el 2E no es responsable de la valoracin del pulso apicalP
radial cuando se usa la t$cnica de un solo proesional de enermer!a. El
2E puede eectuar el recuento del pulso radial si se eect&a la t$cnica
con dos proesionales de enermer!a.
A*LICACI$N
*&e'a&acin
Si se usa la t$cnica de dos proesionales de enermer!a, ha que
asegurarse de que eiste otro disponible en ese momento.
Realizacin
1. 2ntes de reali)ar el procedimiento ha que presentarse uno mismo
comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la
institucin. Se inorma al paciente de lo que se va a hacer, por qu$ es
*
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necesario hacerlo como puede cooperar. Se le eplica cmo se
usaran los resultados en la planifcacin de los cuidados o
tratamientos posteriores.
*. Se eect&a la higiene de las manos se siguen los procedimientosadecuados para el control de la ineccin.
4. Se proporciona intimidad al paciente.=. Se coloca al paciente en una postura adecuada audndole a
adoptar una posicin supina o sentada cmoda. Se descubre la )ona
del tra correspondiente al v$rtice del cora)n. Si se han hecho
mediciones anteriores, se determina cual era la posicin del paciente
para utili)ar la misma. F)ndamen%o# Con ello se garanti)a que la
medicin es comparable.@. Se locali)an los lugares de los pulsos radial apical. En la t$cnica de
dos proesionales de enermer!a, uno locali)a el pulso apical con
palpacin o con el estetoscopio el otro palpa el lugar del pulso
radial.
. Se cuentan las recuencias de los pulsos apical radial.
T2cnica de dos '&o0esionales de en0e&me&3a
Se pone el relo% en un lugar en que puedan verlo ambos. El que
toma el pulso radial puede sostenerlo. Se decide el momento de inicio del recuento. ormalmente suele
elegirse el momento en el que el segundero se encuentra en las
1*, las 4, las o las I, o en un n&mero par si se utili)a un relo%
*;
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digital. El proesional de enermer!a que toma el pulso radial dice
GGahoraHH. F)ndamen%o# Con ello se garanti)a que los
recuentos son simultneos.
Cada proesional de enermer!a cuenta la recuencia del pulso
durante 6 segundos ambos de%an de contar cuando el que toma
el pulso radial dice GGaHH. F)ndamen%o#
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para el paciente otras observaciones pertinentes tales como la
palide), la cianosis o la disnea.
E"ALUACI$N
Se relacionan la recuencia el ritmo del pulso con las dems
constantes vitales, con los datos iniciales con el estado de salud
general del paciente. Se comunican al principal responsable de la asistencia los cambios
en relacin con las mediciones anteriores cualquier discrepancia
entre los dos pulsos. Se eect&a el seguimiento adecuado, por e%emplo administrando la
medicacin o poniendo en prctica otras acciones relacionadas con
la discrepancia en las recuencias del pulso 2(.
"ALORACI$N DE LAS RES*IRACIONES
O!ETI"OS
Conocer los valores iniciales para comparar con las evaluaciones
posteriores
*I
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Controlar las respiraciones los patrones respiratorios anormales
e identifcar los cambios. igilar las respiraciones antes despu$s de administrar un
anest$sico general o cualquier rmaco que in'ua en la
respiracin. >onitori)ar a los pacientes con riesgo de alteraciones respiratorias
+p. e%., los que tienen febre, dolor, ansiedad aguda, enermedad
pulmonar obstructiva crnica, asma, ineccin respiratoria, edema
o embolia pulmonar, traumatismo o constriccin torcicos o lesin
del tronco encelico/.
"ALORACI$N
"alo&a&
El color de la piel las mucosas +p. e%., cianosis o palide)/ La posicin adoptada durante la respiracin+p. e%., uso de una
posicin ortopneica/ Los signos de anoreia cerebral +p. e%., irritabilidad, inquietud,
somnolencia o p$rdida de conciencia/ Los movimientos del tra +p. e%., retracciones entre las costillas o
por encima o deba%o del esternn/ 5olerancia a la actividad Bolor torcico Bisnea
>edicamentos que in'uen sobre la recuencia respiratoria
*LANIFICACI$N
Delegacin
46
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El recuento la observacin de las respiraciones pueden delegarse en el
2E. La valoracin e interpretacin de las respiraciones anormales la
determinacin de las respuestas adecuadas las hace el proesional de
enermer!a.
E()i'o
(elo% con segundero o indicador
A*LICACI$N
*&e'a&acin
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*. Se eect&a la higiene de las manos se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la ineccin.4. Se proporciona intimidad al paciente.=. Se observa o se palpa, se cuenta la recuencia respiratoria.
La conciencia del paciente de que el proesional de enermer!a
est contando la recuencia respiratoria hace que altere de
orma inconsciente el patrn respiratorio. Si se prev$ de que
ello puede suceder, se coloca una mano sobre el pecho del
paciente para notar los movimientos con la respiracin o se
coloca el bra)o del paciente a trav$s del pecho se observan
los movimientos del tra mientras que supuestamente se est
tomando el pulso radial. Si las respiraciones son regulares, se cuenta la recuencia
respiratoria durante 46 segundos. Si son irregulares, se cuentan
durante 6 segundos. 0na inspiracin una espiracin cuentan
como una respiracin.
@. Se observan la proundidad, el ritmo el carcter de las
respiraciones.
La proundidad de las respiraciones se valora mirando los
movimientos del tra. F)ndamen%o# Burante las
respiraciones proundas se intercambia un gran volumen de
gas8 durante las respiraciones superfciales, el volumen de gas
intercambiado es peque#o. Se observa si el ritmo de las respiraciones es regular e irregular.
F)ndamen%o# ormalmente, los intervalos entre las
respiraciones son uniormes.
4*
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Se valoran el carcter de las respiraciones, el sonido que
producen el esuer)o que requieren. F)ndamen%o" En
condiciones normales, las respiraciones son silenciosas se
hacen sin esuer)os.. Se documentan la recuencia, la proundidad, el ritmo el carcter
de las respiraciones en el lugar adecuado.
E"ALUACI$N
Se relaciona la recuencia respiratoria con las dems constantes
vitales, en concreto con la recuencia del pulso, el ritmo la
proundidad de las respiraciones con los datos iniciales el
estado de salud. Se comunican al principal responsable de la asistencia los
cambios signifcativos por encima o por deba%o de los l!mites
normales cualquier modifcacin notable de las respiraciones
con respecto a las valoraciones anteriores8 el ritmo irregular, la
proundidad inadecuada de las respiraciones, el carcter
anormal con ortopnea, estridor o burbu%eo, cualquier que%a de
disnea. Se eect&a el seguimiento adecuado, por e%emplo
administrando oigeno u otros medicamentos o tratamientos
adecuados, posicionamiento del paciente para que respire
me%or solicitud de la participacin de otros miembros del
equipo de asistencia de salud, por e%emplo el fsioterapeuta
respiratorio.
44
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"ALORACI$N DE LA *RESI$N ARTERIAL
O!ETI"OS
?btener los valores iniciales de la presin arterial para comparar
con valores posteriores Beterminar el estado hemodinmico del paciente+p.e%., el gasto
cardiaco" volumen sistlico cardiaco resistencia de los vasos
peri$ricos/ -dentifcar vigilar los cambios de la presin arterial secundarios a
una enermedad a un tratamiento m$dico+p.e%., presencia o
antecedentes de una enermedad cardiovascular, neropat!a,
shocQ circulatorio o dolor agudo, perusin rpida de l!quidos o
derivados de la sangre/
"ALORACI$N
"alo&a&
Los signos s!ntomas de hipertensin+p.e%., cealea, ruidos de
o!dos, enro%ecimiento acial, hemorragia nasal, atiga/ Los signos s!ntomas de hipotensin+p.e%.,taquicardia, mareos,
conusin mental, inquietud, piel r!a h&meda, piel plida
ciantica/ Los actores que in'uen en la presin arterial+p.e%.,actividad,
estr$s emocional, dolor tiempo desde que el paciente umo o
tomo cae!na por <ima ve)/
4=
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2lgunos manguitos de presin arterial tienen lte. a que
valorar la posibilidad de alergia al lte del paciente , si es as!,
obtener un manguito sin lte
*LANIFICACI$N
Delegacin
La medicin de la presin arterial puede delegarse en el 2E. La
interpretacin de una lectura anormal de la presin arterial la
determinacin de las respuestas adecuadas las hace el proesional de
enermer!a.
E()i'o
Estetoscopio o E0B >anguito de presin arterial del tama#o adecuado Esfgmomanmetro
A*LICACI$N
*&e'a&acin
1. a que asegurarse de que el equipo est intacto unciona bien.
Se comprueban las perdidas por los tubos del esfgmomanmetro.4, Se comprueba que el paciente no ha umado ni tomado cae!na en
los 46 minutos previos a la medicin. F)ndamen%o# El tabaco
constri#e los vasos sangu!neos la cae!na aumenta la recuencia
del pulso. 2mbos producen un incremento temporal de la presin
arterial.
4@
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Realizacin
1. 2ntes de reali)ar el procedimiento ha que presentarse uno mismo
comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la
institucin.Se inorma al paciente de lo que se va a hacer, por qu$
es necesario hacerlo como puede cooperar. Se le eplica como se
usaran los resultados en la planifcacin de los cuidados o
tratamientos posteriores.*. Se eect&a la higiene de manos se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la ineccin.4. Se proporciona intimidad al paciente.=. Se coloca al paciente de orma adecuada.
El paciente adulto debe permanecer sentado a menos que se
especifque lo contrario. Los dos pies tiene que descansar planos
sobre el suelo. F)ndamen%o# Las piernas cru)adas por las rodillas
provocan una elevacin de las presiones arteriales sistlica
diastlica +Pinar,Ataalkin y Watson,2010).
El codo debe estar en ligera 'ein, con la palma de la mano
hacia arriba el antebra)o apoado a la altura del cora)n+British
Hypertension Society,2009;National Heart, Ln!, an" Bloo" #nstitte,200$). La
lectura en cualquier otra posicin solo debe hacerse si as! se
especifca. La presin arterial suele ser igual en posiciones de pie,
sentada o acostada, pero en algunas personas puede variar de
manera importante seg&n la posicin. F)ndamen%o# La presin
4
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arterial aumenta cuando el bra)o est ms ba%o que el cora)n
disminue cuando se encuentra por encima de $l. Se descubre la parte superior del bra)o.
@. Se enrolla el manguito desin'ado de manera uniorme alrededor del
bra)o. Se locali)a la arteria braquial. Se aplica el centro de la ve%iga
directamente sobre la arteria. F)ndamen%o#
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las venas. Be lo contrario, pueden producirse lecturas sistlicas
alsamente elevadas.;. Se coloca el estetoscopio en una posicin adecuada.
Se limpian los auriculares con un pa#o con antis$ptico
Se introducen los auriculares del estetoscopio en los o!dos de
orma que se diri%an ligeramente hacia uera. F)ndamen%o# Los
sonidos se oen con maor claridad cuando los auriculares siguen
la direccin del conducto auditivo. Se comprueba que el estetoscopio cuelga libremente de los o!dos
hasta el diaragma. F)ndamen%o# Silos tubos del estetoscopio
ro)an con un ob%eto, el ruido del roce puede bloquear el sonido de
la sangre en la arteria.
Se coloca la campana del amplifcador del estetoscopio sobre el
lugar del pulso braquial. F)ndamen%o# Como el sonido de la
presion de la sangre es de ba%a recuencia, se oe me%or con el
diaragma en orma de campana. El estetoscopio se aplica directamente sobre la piel, no sobre la
ropa que la cubre. F)ndamen%o# Con ello se evita el ruido
producido por el roce del amplifcador con el te%ido.7. Se ausculta la presiona arterial del paciente.
Se bombea aire en el manguito hasta que el esfgmomanmetro
alcan)a 46 mmg por encima del punto en el que desapareci el
pulso braquial.
Se libera con cuidado la vlvula de orma que la presin
disminua a un ritmo de * a 4 mmg por segundo, F)ndamen%o#
Si la velocidad es maor o menor puede producirse un error de
medicin.
47
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2 medida que la presin disminue, se identifcan las lecturas del
manmetro a las que se producen las ases 1,= @ de RorotQo.
F)ndamen%o# Las ases * @ carecen de signifcado cl!nico.
Se desin'a el manguito con rapide) por completo. Se espera 1 o * minutos antes de hacer una nueva determinacin.
F)ndamen%o# Esto permite que se libere la sangre atrapada en
las venas. Se repiten los pasos anteriores para confrmar la eactitud de la
lectura, sobre todo si sus valores se encuentran uera de los
l!mites normales +aunque esto puede no ser el procedimiento
habitual en los pacientes hospitali)ados o que se encuentran
bien/. Si la dierencia entre las dos lecturas es maor que @
mmg, puede hacerse una tercera medicin promediar los
resultados.I. Si se trata de la primera eploracin del paciente, se repite el
procedimiento en el otro bra)o. La dierencia entre los dos bra)os no
debe ser superior a los 16mmg.El valor ms alto debe ser en el
que se utilice en las eploraciones siguientes.
"a&iacin# o/%encin de la '&esin a&%e&ial 'o& el m2%odo de
'al'acin
Si no es posible usar el estetoscopio para medir la presin arterial o no
pueden o!rse los sonidos RorotQo, se palpan, los lugares del pulso radial
o braquial cuando se libera la presin del manguito. La lectura del
4I
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manmetro en el punto en el que reaparece el pulso es una estimacin
del valor sistlico.
"a&iacin# %oma de la '&esin a&%e&ial en el m)slo
Se auda al paciente a colocarse en dec&bito prono. Si no puede
asumir esta posicin, se mide la presin arterial con el paciente en
dec&bito supino mientras mantiene la rodilla algo 'eionada. La
ligera 'ein de la rodilla acilita la colocacin del estetoscopio en el
hueco popl!teo. Se descubre el muslo, teniendo cuidado de no eponer
indebidamente al paciente. Se locali)a la arteria popl!tea. Se enrolla el manguito de manera uniorme alrededor del muslo de
la ve%iga de comprensin sobre la cara posterior del muslo el borde
inerior por encima de la rodilla. F)ndamen%o#
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Se coloca el manguito de presin arterial en la etremidad siguiendo
las instrucciones del abricante. Se conecta el sistema de medicin. Si es necesario, se programa el aparato para el n&mero de minutos
que se desean que transcurran entre las determinaciones de la
presin arterial. Cuando el aparato ha terminado las lecturas de la presin arterial,
se anotan los resultados digitales. Se retira el manguito del bra)o del paciente.
ALERTA DE SE+URIDAD
Los manguitos de presin arterial electrnicosKautomticos pueden
de%arse instalados durante muchas horas.
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I6N la primera diastlica +ase =/, tras la que siguen o$ndose
sonidos cuando el manguito est totalmente desin'ado.
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MEDICI$N DE LA SATURACI$N DE O5+ENO
O!ETI"OS
Calcular la saturacin de oigeno de la sangre arterial Betectar la presencia de hipoemia antes de que apare)can signos
visibles
"ALORACI$N
"alo&a&
La me%or locali)acin para el sensor de un pulsio!metro teniendo
en cuenta la edad del paciente su estado !sico. 2 menos queeste contraindicado, el lugar habitualmente seleccionado en el
adulto es un dedo de la mano. El estado general del paciente en el que se incluen los actores
de riesgo para el desarrollo de hipoemia +p. e%., enermedad
respiratoria o cardiaca/ la concentracin de hemoglobina. Las constantes vitales, el color la temperatura de la piel, el color
del lecho ungueal la perusin del te%ido de las etremidades
como datos iniciales. La alergia a los adhesivos.
*LANIFICACI$N
=4
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>uchos hospitales consultas disponen disponen de pulsiometros para
usar con el resto del equipo de determinaciones de las constantes
vitales +o incluso como parte integrante del aparato electrnico de
presin arterial/. En otros servicios, la disponibilidad de pulsioimetro
puede ser limitada es posible que el proesional de enermer!a tenga
que pedirlo al departamento central de suministros.
Delegacin
La aplicacin de sensor del pulsioimetro el registro de los valores de
la Sp?* pueden delegarse en el 2E. La interpretacin del valor de
saturacin de o!geno la determinacin de las respuestas adecuadas
las hace el proesional de enermer!a.
E()i'o
Uuitaesmalte de u#as si es necesario Limpiador con alcohol Sabana o toalla
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1. 2ntes de reali)ar el procedimiento ha que presentarse uno mismo
comprobar la identidad del paciente siguiendo el protocolo de la
institucin. Se inorma al paciente de lo que se va a hacer, por qu$
es necesario hacerlo como puede cooperar. Se le eplica cmo
se usaran los resultados en la planifcacin de los cuidados o
tratamientos posteriores.*. Se eect&a la higiene de las manos se siguen los procedimientos
adecuados para el control de la ineccin.4. Se proporciona intimidad al paciente.=. Se elige un sensor adecuado para el peso el tama#o del paciente
para la locali)acin deseada. Como los l!mites de peso de los
sensores se superponen, es posible usar un sensor inantil para un
adulto peque#o. Si el paciente es al$rgico al adhesivo se usan una pin)a o un
sensor sin adhesivo. Si se emplea en una etremidad, se valora
el pulso proimal del paciente el relleno capilar en el punto
ms cercano al elegido para colocar el sensor. Si la perusin del te%ido es ba%a debido a una vasculopat!a
peri$rica o a un tratamiento con vasoconstrictores, se usa un
sensor nasal o un sensor de re'ectancia en la rente. a que
evitar usar las etremidades ineriores con circulacin
comprometida los miembros que se utili)an para perusiones
u otras monitori)aciones invasoras.@. Se prepara el lugar.
Se limpia con un limpiador con alcohol antes de aplicar el
sensor.
=@
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uchos sensores tienen marcas que
acilitan la alineacin correcta entre el LEB el otodetector. Se conecta el cable del sensor a la conein de salida del
pulsioimetro. Se pone en marcha la maquina siguiendo las
indicaciones del abricante. La conein adecuada se confrma
con un sonido que coincide con cada pulsacin arterial.
2lgunos aparatos tienen una rueda que puede girarse en el
sentido de las agu%as del relo% para aumentar el volumen en
sentido contrario para disminuirlo. a que asegurarse de que la barra de lu) o de ondas de la
superfcie del pulsioimetro 'uct&a en cada pulsacin.;. Cuando se usa para monitori)acin continua se programa se
conecta la alarma.
Se comprueban los l!mites preestablecidos para las alarmas devalores altos ba%os de saturacin de o!geno de recuencia
del pulso. Se cambian las alarmas siguiendo las instrucciones
del abricante antes de de%ar al paciente se verifca que estn
=
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conectadas tanto la visual como la sonora. Se oe un tono en
la pantalla parpadea un n&mero.7. Se garanti)a la seguridad del paciente.
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E"ALUACI$N
Se compara la saturacin de oigeno con la saturacin previa de
oigeno del paciente. se relaciona con la recuencia del pulso
con los dems constantes vitales. se eect&a el seguimiento adecuado, por e%emplo comunicando las
observaciones al principal responsable de la asistencia, a%ustando
la oigenoterapia o instaurando tratamientos para la respiracin.
=7
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NECESIDADES DE 6I+IENE
Son el con%unto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal
comodidad del paciente. -nclue los procedimientos de higiene limpie)a de la
superfcie corporal mucosas eternas.
O!ETI"OS#
Satisacer las necesidades de higiene conort del paciente.
V (educir la coloni)acin bacteriana prevenir lesiones de piel mucosas.
V Beterminar la capacidad de autocuidado.
V Aomentar la comunicacin del paciente me%orar su autoimagen.
INTER"ENCIONES#
*IEL
E-S" Capa eterna de c$lulas queratini)adas.
>elanina +pigmentacin oscura/
BE(>-S" asculari)ada e inervada, glndulas sebceas sudoriparas, ol!culos
piliormes
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Es la principal medida para evitar las inecciones nosocomiales, >anos
limpias sin %oas, 0#as cortas, Cepillo de u#as, solo se utili)aran
est$riles secos, 3abn l!quido, en la pastilla de %abn es di!cil evitar el
medio h&medo que auda a crecer a los g$rmenes, Buracin 1@ a 46Y,
>o%ar las manos mu#ecas, En%abonar restregar especialmente entre
los espacios interdigitales u#as, 2clarado con agua abundante, Secado
con toalla papel, Secar el grio con la toalla utili)ada antes de tirarla
B-S?BEL? A?( B-SE2SE C?5(?L
25ES BE" -niciar el traba%o, contacto con pacientes sensibles, procedimientos
invasivos se utilicen guantes o no, manipular sistemas que deban mantenerse
est$riles, distribuir comidas
25ES Z BES