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Prácticas preventivas en ancianos
Prevención
Niveles de prevención
Prevención primaria
Prevención secundaria
Prevención terciaria
Tipos de prácticas preventivas
• Consejo medico
• Medicamentos y vacunas
• Rastreo o “screening”
Recomendaciones
• Tipo Dirección Evidencia • A Recomienda con fuerza Buena
• B Recomienda hacerlo Al menos alguna•
• C No recomienda nada Al menos alguna•
• D Recomienda no hacer Al menos alguna•
• I No puede recomendar Insuficiente
Dificultades en ancianos
• Falta de evidencia directa
• Heterogeneidad
• Aplicabilidad
Objetivos de la prevención
- Evitar mortalidad prematura
0
20
40
60
80
100
40 50 60 70 80 90 100Edad
% s
ob
rev
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a
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p a
a
- Evitar o retrasar la morbilidad e incapacidad
Los ancianos son heterogéneos
Edad: Viejos- jóvenes 65 19 15
75 Viejos- viejos 76
85 6.6 5.3 Viejos frágiles > 85
Comorbidad. Charlson
Funcionalidad: AVD AVDI
Definición de screening o rastreo
Rastreo en ancianosEspecifico del anciano
Audición
Visión: agudeza presion ocular F de ojo campimetria
¿ Cognición, depresión?
Producen mejoría de la calidad de vida inmediata
General de los adultos: AAA, Carotidas,TA, colesterol,PAP, mamo, PSA, .
Rastreo
• Audición• Visión:
Agudeza
Presión ocular
Fondo de ojo
• Depresión• Cognición• Caídas• Abuso
B
B
B
C
A
C
Rastreo de problemas comunes
La expectativa de vida del paciente debe
ser suficiente para que obtenga
beneficio del rastreo
Concepto de mortalidad competitiva
0123456789
2 4 6 8 10 12 13
Años de seguimiento
Mo
rta
lid
ad
SOMF anualControl
Sangre oculta en materia fecal
Rastreo
Daño
Costo
Morbilidad?
Mortalidad
Perjuicio Beneficio
-Los viejos tienen mayor incidencia Globalmente se podrían beneficiar más-Tienen menor expectativa de vida Se achica o anula el beneficio
Expectativa de vidaEdad
Comorbidad
Capacidad funcional
Se debería interrumpir el screening tradicional en personas con menos de 5 años de expectativa de vida:
Personas de 85 o más años
Dudoso en personas entre 65 y 85 que tengan 2 puntos de Charlson y/o una disminución permanente de 1 o 2 puntos de AVD
Cáncer colorectal
• Frecuencia: 2da causa de muerte por cáncer
• La biología del desarrollo de este tumor y las ventajas del tratamiento precoz lo hacen un excelente candidato a screening
• Evidencia G 1 de efectividad del screening con SOMF . Los otros métodos se respaldan en evidencia más débil o indirecta.
•
Cancer colo rectal. Evidencia
SOMF: Minesotta: Mortalidad control: 8.83/1000 en 13 añosMortalidad Intervención: 5.88/1000
RRR: 33% RRA: 3 ‰339 personas durante 13 años se hacen examen anual durante trece años, para evitar una muerte. 38% de ellas se someten a VCC.
Inglés y Europeo: 15 a 18% de RRR con SOMF bienal
RSC: Dos estudios caso-control muestran RRR entre 60 y 80%.
Colonoscopía y colon por enema: no hay evidencia directa
Cáncer colo rectal ¿Que hacer?
• SOMF anual
• SOMF anual y RSC cada 5 años
• Colon por enema doble contraste cada 5 - 10 años
• Video colonoscopía cada 10 años
(riesgo promedio)
Cáncer de mama
• Evidencia: 9 RCT el screening con exámen clínico y mamografía anual o bienal entre los 50 y 69 años reduce la mortalidad por cáncer de mama entre 25 a 35% (A)
• Entre 70 y 74 años hay pocas mujeres estudiadas (2 RCT) para sacar conclusiones; ningún estudio incluyó mujeres mayores de 74
Screening cáncer de mama después de los 70
Incidencia
0
50
100
150
200
250
300
350
400
40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
edad
Ca
sos
/10
00
00
Performance: ¿Sirve la mamografía en ancianas?
Screning cancer de mama después de los 70
Proponemos rastreo con mamografia bienal hasta que la expectativa de vida estimada sea igual o menor de cinco años
Claramente no hay beneficio si la expectativa de vida es menor de 5 años
Cáncer de cuello uterino
El screening con PAP disminuye la incidencia y mortalidad
del CCU en 90% (2)
La recomendación más difundida:
PAP anual durante los tres primeros años
PAP bienal o trienal subsiguiente, hasta los 65 años
Cuello, después de los 65 años
USPTF: interrumpir el screening en mujeres que lo vinieron realizando regularmente
Otros: continuar con examen trienal hasta que la expectativa de vida sea menor de 10 años
Muchas ancianas, sobre todo de bajo nivel socioeconómico, nunca o casi nunca hicieron screening. 40% de las muertes por cáncer de cuello se registran en ellas
El esfuerzo más importante debería orientarse a identificar esas mujeres y realizarles aunque más no sea un PAP
Próstata
Los métodos propuestos para screening son el tacto rectal, el PSA y la TRUS
No hay evidencia directa que el screening rinda beneficios en morbi-mortalidad
Las principales dudas son:
La performance de los métodos propuestos
La falta de evidencia directa sobre la efectividad del tratamiento del cáncer localizado
Próstata
Performance del PSA y tacto:
Especificidad de PSA entre 4 y 10: 60-70%
Valor predictivo positivo de PSA entre 4 y 10: 24%
Valor predictivo positivo de PSA entre 4 y 10 + tacto patológico: 48%
Historia natural
Los tumores de histología favorable, que son la mayoría, tienen sin tratamiento precoz sobrevida específica a 15
años entre 77 y 94% .
0
25
50
75
100
0 5 años 10 años 15 años
Grado1
Grado2
Grado3
Tratamiento del cáncer localizado de próstata
• Los tumores localizados bien o moderadamente diferenciados tienen buen pronóstico a 10 y 15 años y probablemente no necesiten terapéutica alguna, sobre todo en ancianos
• Los tumores Gleason 7a 10 tienen 55% de mortalidad a 10 años. En ellos necesitamos una terapéutica, sobre todo en adultos jóvenes, pero no sabemos si las que hay son costo/efectivas
Próstata conclusiones
Hay perjuicios ciertos y beneficios inciertos en el screening de cáncer de próstata
La mayoría de los organismos recomiendan no practicarlo
Claramente este no es beneficioso en personas con expectativa de vida menor a 10-15 años
Puede considerarse en personas entre 50 a 70 años que lo soliciten
OvarioPropuesto: Ca 125 – Ecografía transvaginal
Resultados: Aumenta la detección de tumores en estadio 1
¿Mejora la mortalidad?
Problemas: Sensibilidad 100%- Especificidad 97%
Incidencia: 40/100000
Cápita 2500 mujeres: 25 a 75 laparoscopías/ Detectar 1 tumor.
Mejora media sobrevida (suponiendo 50% reducción mortalidad)
OvarioP de S:
18000 mujeres
180 - 540 laparoscopías
6-7 tumores
Mejorar 2-3 sobrevidas
A la fecha ninguna sociedad médica recomienda el rastreo de cáncer de ovario
Estrategia: Mujeres con riesgo aumentado (la incidencia se triplica si hay familiares con ca de ovario9
Cáncer de PulmónLa primer causa de muerte por cáncer, en hombres y
mujeres
Propuestos para rastreo:
Citología de esputo
Rx de tórax
TC de tórax de bajo voltaje
Cáncer de Pulmón
Citología y Rx no recomendadas, a partir de estudios realizados en los `70
Tc de tórax actualmente en evaluación, detecta hasta 75% de E1
Problema: falsos positivos
Trials pendientes
Rastreo de Demencia
1) Enfermedad prevalente y que genere morbimortalidad
2) Período asintomático largo
3) Existencia de test sensible y específico, a la vez que
barato y aceptable para el paciente
4) Tratamiento en fase asintomática debe implicar mejor
pronóstico
Rastreo de demencia
• No recomendado
• Sí recomendado evaluación de cualquier queja de memoria
Prevención de demencia
Propuestos
Actividad intelectual
AINES
Estrógenos
Hipolipemiantes
Control de la HTA
Antioxidantes
Inhibidores de la colinesterasa
Previou sVolume
348:2508-2516 June 19, 2003 Number 25 Next
Leisure Activities and the Risk of Dementia inthe Elderly
Joe Verghese, M.D., Richard B. Lipton, M.D., Mindy J. Katz, M.P.H., Charles B. Hall,Ph.D., Carol A. Derby, Ph.D., Gail Kuslansky, Ph.D., Anne F. Ambrose, M.D., Martin
Sliwinski, Ph.D., and Herman Buschke, M.D.
Actividades recreativas
Actividades recreativas
Mecanismos propuestos
Confundidor
Reserva neuronal y capacidad de adaptación
Neuroplasticidad
AINES
• Estudio de cohortes (NEJM, nov 2001)
• RR 0.20 de desarrollo de demencia en tomadores regulares
de AINES por dos o mas años. Efecto preventivo
• Intervalo de dos años predemencia
• No efecto sobre enfermedad instalada
• Corregido para confundidores
Dietas y suplementación con Vitaminas E y C:
Eficacia no comprobada
Estrógenos:
Ineficaces
HipolipemiantesTodos Estatinas
RR 0,62% (IC NS) RR 0,43 (IC 95% 0,31-0,62)
Precaución
1- Estudios observacionales
2- No corregidos para uso de aspirina u otros AINE
2- Sesgo de publicación
3- HPS y PROSPER negativos
Mecanismos propuestos
Estatinas
Protección vascular
Efecto antinflamatorio
Efecto antioxidante
Influencia en la producción de ß amiloide
Hipertensión arterial
Syst-Eur (nitrendipina) RR 0,5 (IC 95% 0-76)
SHEP: Resultados negativos para demencia
Hipótesis:
Efecto antihipertensivo
Efecto del bloqueante cálcico
Inhibidores de la colinesterasa
0 6 12 18 24
Semanas de tratamiento
AD
AS-
Cog
Placebo Donepecil 10 Donepecil 5
Indicaciones
• Alzheimer leve a moderado
• Alzheimer severo ?
• En evaluación en deterioro cognitivo mínimo
Evolución de MCI a Alzheimer
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
0 6 12 18 24 30 36
Donepecilo Placebo
Sitios de interés
• USPSTF: www.preventiveservices.ahrq.gov
• CTF:www.hc-sc.gc.ca/hppb/healthcare