praktek... · web viewskore 3: perlu dibantu orang lain dan alat skore 4: tergantung atau tidak...
TRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA .................. DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ..................................................................
HARI/TANGGAL :JAM :RUANG :PERAWAT :
1. IDENTITASPASIENa. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan terakhir :
h. Alamat :
i. No.CM :
j. Diagnostik Medis :
PENANGGUNG JAWABa. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :
2. RIWAYAT KEPERAWATANa. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Keluhan utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Masa Lalu
b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Genogram (minimal 3 generasi)
c. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDONPersepsi terhadap kesehatan dan menejemen kesehatan1) Merokok & Alkohol:
2) Pemeriksaan kesehatan rutin:
3) Pendapat pasien tentang kesehatan tentang saat ini:
4) Persepsi pasien tentang berat ringannya:
5) Persepsi tentang tingkat sembuhnya:
Pola Aktivitas dan latihan1) Rutinitas mandi:
2) Kebersihan sehari-hari:
3) Aktivitas sehari-hari :
4) Kemampuan perawatan diri
AKTIVITAS 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/ berdandan
Mobilisasi ditempat tidur
Pindah
Ambulasi
Makan/ minum
Keterangan:
Skore 0: Mandiri
Skore 1: Dibantu sebagian
Skore 2: Perlu dibantu orang lain
Skore 3: Perlu dibantu orang lain dan alat
Skore 4: Tergantung atau tidak mampu
Pola Istirahat dan tidur1) Pola istirahat dan tidur:
2) Waktu tidur, lama, kwalitas (sering terbangun):
3) Imsomnia, sinambulism:
Pola nutrisi metabolik1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari:
2) Pola pemenuhan nutrisi klien: kali perhari
3) Supelmen yang dikonsumsi:
4) Jumlah makan yang masuk:
5) Jumlah minuman yang masuk:
6) Nyeri telan:
7) BB 6bulan terakhir: naik/ turun
8) Diet Khusus atau makanan pantangan, nafsu makan, mual muntah, kesulitan
menelan:
Pola Eliminasi1) Kebiasaan BAB (frekuensi, kesulitan, ada/ tidak darah, penggunaan obat
pencahar):
2) Kebiasaan BAK (Frekuensi, bau, warna, kesulitan BAK : disuria, nokturia,
inkontinensia):
Pola kognitif dan perceptual1) Nyeri (kualitas, intensitas, durasi, skala nyeri, cara mengurangi nyeri):
2) Fungsi panca indra (penglihatan, pendengaran, pengecapan, penghidu,
perasa), menggunakan alat bantu?
3) Kemampuan bicara:
4) Kemampuan membaca:
Kemampuan konsep diri1) Bagaimana klien memandang dirinya?
2) Hal apa yang disukai klien mengenai dirinya?
3) Apakah klien dapat mengidentifikasi kekuatan antara kelemahan yang ada
pada dirinya?
4) Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien secara baik
Pola koping
1) Masalah utama saat masuk RS (keuangan, dll):
2) Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya:
3) Takut terhadap kekerasan:
4) Pandangan terhadap masa depan:
5) Koping mekanisme yang digunakan saat terjadi masalah:
Pola seksual-reproduksi1) Masalah menstruasi :
2) Papsmear terakhir:
3) Perawatan payudara setiap bulan :
4) Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual :
5) Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual :
Pola peran berhubungan1) Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat:
2) Apakah klien punya teman dekat:
3) Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan:
4) Keterlibatan klien dalam kegiatan masyarakat?
Pola nilai dan kepercayaan1) Apakah klien penganut suatu agama?
2) Menurut agama klien bagaimana hubungan manusia dengan pencipta-Nya?
3) Dalam keadaan sakit apakah klien mengalami hambatan dalam ibadah?
1) Pengetahuan Klien terhapat penyakit yg diderita :
2) Pengetahuan klien tentang pengobatan serta perawatan :
3) Pengetahuan klien terhadap prognosis:
4) Pengetahuan klien tentang pencegahan serta penularan penyakit :
3. PEMERIKSAAN FISIKa. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran:
2) Kondisi klien secara umum
3) Tanda – tanda vital
Tekanan Darah :Nadi :Respirasi :Suhu :
4) Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh, BMI
5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDALa. Kepala
1. Bentuk
2. Keadaan kulit
3. Pertumbuhan rambut.
4. Mata:
a. Kebersihan
b. Penglihatan
c. Pupil
d. Reflek
e. Sklera
f. konjungtiva.
5. Telinga:
a. Bentuk
b. Kebersihan
c. Sekret
d. fungsi dan nyeri telinga
6. Hidung:
a. Fungsi
b. Polip
c. Sekret
d. nyeri
7. Mulut:
a. kemampuan bicara
b. keadaan bibir
c. selaput mukosa
d. warna lidah
e. gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau,
dahak).
b. Leher
1. Bentuk
2. Gerakan
3. pembesaran thyroid
4. kelenjar getah bening
5. tonsil,
6. VP
7. Nyeri telan
c. Dada
1. Inspeksi:
2. Auskultasi:
3. Perkusi:
4. Palpasi:
d. Abdomen
1. Inspeksi:
2. Auskultasi:.
3. Perkusi:
4. Palpasi:
e. Genetalia, Anus dan rektum
1. Inspeksi:
2. Palpasi:
f. Ekstremitas
1. Atas:
2. Bawah:
4. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Radiologi
b. Laboratorium (dilampirkan)
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.
Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya.
5. TERAPI YANG DIBERIKAN
NO Hari/Tgl Nama Obat Dosis Cara Pemeberian
Manfaat
A. ANALISA DATA
DATA/SYMPTOM ETIOLOGI/PENYEBAB PROBLEM
DO :
DS
DO :
DS :
DO :
DS :
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
3. ……………………………………………………………
C. RENCANA INTERVENSI
DX KEPERAWATAN 1 :
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALISASI
DX KEPERAWATAN 2 :
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALISASI
DX KEPERAWATAN 3 :
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONALISASI
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DX KEPERAWATAN 1 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
DX KEPERAWATAN 2 :HARI/ TANGGAL :
NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
DX KEPERAWATAN 3 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
E. EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMAHARI/TANGGAL :DX KEPERAWATAN 1:
EVALUASI TTDS :
O:
A :
P :
DX KEPERAWATAN 2:EVALUASI TTD
S :
O:
A :
P :
DX KEPERAWATAN 3:EVALUASI TTD
S :
O:
A :
P :
IMPLEMENTASI HARI KEDUADX KEPERAWATAN 1 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
DX KEPERAWATAN 2 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
DX KEPERAWATAN 3 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUAHARI/TANGGAL :DX KEPERAWATAN 1:
EVALUASI TTDS :
O:
A :
P :
DX KEPERAWATAN 2:EVALUASI TTD
S :
O:
A :
P :
DX KEPERAWATAN 3:EVALUASI TTD
S :
O:
A :
P :
IMPLEMENTASI HARI KETIGADX KEPERAWATAN 1 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
DX KEPERAWATAN 2 :
HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
DX KEPERAWATAN 3 :HARI/ TANGGAL :NO WAKTU TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PASIEN TTD PERAWAT
EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGAHARI/TANGGAL :DX KEPERAWATAN 1:
EVALUASI TTDS :
O:
A :
P :
DX KEPERAWATAN 2:EVALUASI TTD
S :
O:
A :
P :
DX KEPERAWATAN 3:EVALUASI TTD
S :
O:
A :
P :
,.......................2018
Mahasiswa
(.......................................)
Menyetujui,
Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik