praktiska anvisningar - samordning av den enskildes insatser … · 2019-03-05 · därutöver...

Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län

Praktiska anvisningar - Samordning av den enskildes

insatser mellan slutenvård, öppenvård och kommun

2018

2016

Praktiska anvisningar lagen om 2 Länsgemensledning i samverkan samverkan vid utskrivning, för medarbetare

INLEDNING ....................................................................................................................................................... 4

GEMENSAM LEDSTJÄRNA OCH MÅL ............................................................................................................................ 4 Mål ................................................................................................................................................................ 4 Målgrupp ....................................................................................................................................................... 4

SAMORDNINGSPROCESS .................................................................................................................................. 4

SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN, SIP .............................................................................................................. 5

INLEDNING ............................................................................................................................................................. 5 SAMORDNING OCH SAMTYCKE .................................................................................................................................. 5 FÖRBEREDELSE OCH KALLELSE TILL SIP ........................................................................................................................ 5 GENOMFÖRA SIP ................................................................................................................................................... 6 DOKUMENTATION ................................................................................................................................................... 6 GODKÄNNA PLANEN ................................................................................................................................................ 6 UPPFÖLJNING AV SIP .............................................................................................................................................. 6 AVSLUTA SIP ......................................................................................................................................................... 6

IN- OCH UTSKRIVNINGSPROCESS ..................................................................................................................... 7

INSKRIVNINGSMEDDELANDE (INSKRIVNING I SLUTENVÅRDEN) ......................................................................................... 8 PLANERING PÅBÖRJAS ............................................................................................................................................. 9 UTSKRIVNINGSPLAN OCH/ELLER SIP ......................................................................................................................... 10 UTSKRIVNINGSKLAR (MEDICINSK BEDÖMNING) .......................................................................................................... 11 HEMGÅNGSKLAR .................................................................................................................................................. 12 UPPFÖLJNING ....................................................................................................................................................... 13

COSMIC LINK 2 ............................................................................................................................................... 14

FRASMINNE ......................................................................................................................................................... 14 ÄRENDEÖVERSIKTEN .............................................................................................................................................. 15 SIP I ÖPPENVÅRD ELLER KOMMUN ........................................................................................................................... 16

Skicka kallelse till samordnad individuell planering. ................................................................................. 16 Lägg till roller och bemanna ....................................................................................................................... 17 Fast vårdkontakt ......................................................................................................................................... 18 Svara på kallelse ......................................................................................................................................... 20 Dokumentation av SIP ................................................................................................................................ 20 Godkänna SIP .............................................................................................................................................. 22 Uppföljning av en samordnad individuell plan .......................................................................................... 22 Avslutning av en SIP .................................................................................................................................... 23 Avsluta samordningsärende ....................................................................................................................... 24

IN- OCH UTSKRIVNINGSPROCESS .............................................................................................................................. 25 Inskrivning i slutenvården .......................................................................................................................... 25 Generellt meddelande ................................................................................................................................ 28 Kallelse till utskrivningsplanering .............................................................................................................. 29 Meddelande om ny beräknad tidpunkt för utskrivning ............................................................................. 31 Meddelande om utskrivningsklar ............................................................................................................... 32 Återkallande av utskrivningsklar ............................................................................................................... 33 Utskrivning från sjukhuset .......................................................................................................................... 34 Avsluta ett samordningsärende ................................................................................................................. 34

DEFINITIONER ................................................................................................................................................ 35

AKTUELL SITUATION .............................................................................................................................................. 35 AVVIKELSER ......................................................................................................................................................... 35 BEHÖRIGHET ATT LÄSA JOURNAL .............................................................................................................................. 35 BESLUT SOCIALA INSATSER ...................................................................................................................................... 35 BESLUTSTÖD ........................................................................................................................................................ 36 COSMIC LINK........................................................................................................................................................ 36 DISTANSMÖTE ...................................................................................................................................................... 36 EGENVÅRD .......................................................................................................................................................... 36


FAST VÅRDKONTAKT .............................................................................................................................................. 36 HEMGÅNGSKLAR .................................................................................................................................................. 36 INSKRIVNINGSMEDDELANDE ................................................................................................................................... 37 KOMMUN ............................................................................................................................................................ 37

Hälso-, sjukvård och rehabilitering ............................................................................................................ 37 Omsorgs- och sociala insatser .................................................................................................................... 37

REGIONENS ÖPPENVÅRDSMOTTAGNINGAR ................................................................................................................ 37 LOKAL RUTIN ........................................................................................................................................................ 37 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP) ...................................................................................................................... 37 SAMTYCKE ........................................................................................................................................................... 37 UTSKRIVNINGSKLAR .............................................................................................................................................. 37 UTSKRIVNINGSPLANERING ...................................................................................................................................... 38 ÅTERKALLANDE AV UTSKRIVNINGSKLAR .................................................................................................................... 38 ÖPPEN PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD OCH ÖPPEN RÄTTSPSYKIATRISK VÅRD......................................................................... 38

BESLUTAD AV OCH REVIDERAS ....................................................................................................................... 38


Inledning Denna praktiska anvisning syftar till att främja en god vård på rätt vårdnivå och en socialtjänst

av god kvalité för den enskilde som behöver insatser från socialtjänsten, den kommunala

hälso- och sjukvården, skolan och/eller Regionens öppen- och slutenvård.

Praktiska anvisningarna ska även tydliggöra parternas roller.

Gemensam ledstjärna och mål

Ledstjärnan är att skapa goda förutsättningar för den enskildes vård och omsorg och

gemensamt verka för att ansvarsgränserna mellan huvudmännen hanteras smidigt. Den

enskildes och närståendes delaktighet är en förutsättning.

Mål

Genom ett tillitsfullt samarbete med den enskildes bästa i fokus, bedriva en god och effektiv

vård och omsorg där denne känner sig trygg och delaktig.

Målgrupp

Målgruppen är personer, i alla åldrar, som behöver insatser från skola, omsorg och socialtjänst

och/eller den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården samt Regionens öppen- och

slutenvård.

Samordningsprocess

Oavsett om den enskildes behov av samordning uppmärksammas i kommun eller Region ser

samordningsprocessen ut som ovan. Samordningen ska dokumenteras i en samordnad

individuell plan (SIP) som är den enskildes plan. SIP som sker mellan kommun och Region

dokumenteras alltid i Cosmic LINK oavsett om SIP sker inom slutenvården eller på

hemmaplan.

En framgångsfaktor är ett nära samarbete mellan olika aktörer/professioner och huvudmän

samt att i alla möten med den enskilde se till friskfaktorer och den enskildes resurser.

Behov hos brukare,

patient, klient

Bedömning/

BeslutUtförande Utvärdering

Tillgodosedda behov/insatser

upphör

Ledstjärnan är att se till den enskildes bästa!


Samordnad individuell plan, SIP Inledning I Hälso- och sjukvårdslagen, Socialtjänstlagen samt i Socialstyrelsens författningssamling

gällande rehabilitering och habilitering1 står att då den enskilde har behov av insatser både

från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med Regionen

upprätta en samordnad individuell plan (SIP) då samordning behövs. Genom avtal i Kalmar

län har skolan samma ansvar som hälso- och sjukvård som socialtjänst i kommunen.

Planen ska utgå från den enskildes behov och önskemål. SIP ska inledas med frågan: ”Vad

är viktigast för dig?”

SIP är den enskildes plan och ska skrivas i du-form så att den blir mer tydlig och begriplig

för den enskilde.

Skola, hälso- och sjukvård och socialtjänst har en skyldighet att delta i SIP. När det är

lämpligt, kan personal inhämta uppgifter och representera varandra.

Verksamheter som inte omfattas av lagkrav, föreskrift eller avtal t ex arbetsförmedling,

försäkringskassa och polis är inte skyldiga att närvara.

Samordning och samtycke Personal inom skola, hälso- och sjukvården eller socialtjänsten som uppmärksammar behov

av samordning, ansvarar för att erbjuda personen en SIP.

Den som bedömt att behovet finns, ska stödja och motivera personen för att få samtycke till

en SIP.

Om den enskilde inte kan eller vill delta i mötet, kan en god man/förvaltare som fått i uppdrag

att sörja för person och bevaka dennes rätt, istället närvara.

Behov av samordning kan även föreslås av den enskilde själv, närstående/anhörig,

vårdnadshavare m.fl.

Om den enskilde inte samtycker till en SIP har varje verksamhet ett eget ansvar att planera sin

del av vård och omsorg direkt med den enskilde.

Förberedelse och kallelse till SIP Som grund för SIP kan befintliga planer användas som underlag.

Den som kallar ansvarar för kontakt med den enskilde och eventuella närstående. Den

enskilde ska vara delaktig i vilka aktörer som bjuds in.

Personal inom skola, hälso- och sjukvården eller socialtjänsten kallar till SIP.

Kallelsen till SIP kan ske per telefon, skriftligt via post, Cosmic LINK eller Cosmic

Messenger. Kallelsemall finns på Samarbetsportalen.

o Om SIP ska ske i slutenvården eller i samband med utskrivning är det

öppenvården som ansvarar för att kalla till SIP

Vid avbokning av SIP samma dag måste detta meddelas via telefon.

116 kap, 4§ i Hälso- och sjukvårdslagen SFS 2017:30, 2 kap, 7 § i Socialtjänstlagen samt Socialstyrelsens

författningssamling (SOSFS) 2008:20

https://www.ltkalmar.se/samarbetsportalen/uppdrag_samverkan/samordning-av-insatser-mellan-region-kalmar-lan-och-kommunerna/samordning-av-insatser-mellan-region-kalmar-lan-och-kommunerna/samordnad-individuell-plan-sip/


Genomföra SIP Den som kallat till SIP håller i mötet eller ansvarar för att någon annan utses. SIP kan

genomföras på olika sätt; fysiskt, distansmöte eller telefon.

Planeringen ska utgå från den enskildes behov och önskemål. Gemensamt bestämda mål ska

vara enkla och konkreta.

Av planen ska framgå vilka insatser som behövs samt vem som ska ansvara för vad. De

aktiviteter som den enskilde själv eller närstående ska genomföra ska också skrivas in i

planen. Det är en fördel om planen innehåller uppgifter om vad som ska hända om den

enskildes tillstånd försämras.

I planen ska framgå vem som är samordnare. Denne ska vara anställd inom kommun eller

Region.

Samordnarens uppgifter är:

Vara en länk mellan den enskilde och berörda aktörer.

Tillse att planen är fullständig och lämnas till den enskilde

Kalla till uppföljningsmötet

Dokumentation Dokumentation av SIP sker i Cosmic LINK av respektive deltagare när Regionen deltar.

Regionen dokumenterar även för de enheter som inte har tillgång till Cosmic LINK,

exempelvis skolan. Annars används framtagen blankett.

Kommunens verksamheter dokumenterar SIP även i sina respektive verksamhetssystem enligt

lokal rutin. Därutöver dokumenterar respektive profession sin egen planering i exempelvis social

dokumentation, rehabiliteringsplan och medicinsk plan enligt lokala rutiner.

Godkänna planen Då SIP är genomförd och alla aktörer fyllt i planen, ansvarar den som kallat till SIP för att

godkänna planen tillsammans med den enskilde.

Uppföljning av SIP

Respektive huvudman ansvarar för uppföljningar av sina pågående insatser.

Samordnaren ansvarar för uppföljning av SIP.

Alla parter kan ta initiativ att tidigarelägga uppföljningsmötet om behov finns.

Genom SIPkollen kan den enskildes delaktighet och upplevelse efter en genomförd SIP

fångas. SIP-kollen består av fyra webbfrågor som den enskilde anonymt svarar på.

Avsluta SIP SIP avslutas när samtliga parter, i samråd med den enskilde, bedömer att målen med

samordningen är uppfyllda eller att samordning inte längre är aktuell. SIP avslutas av

samordnaren.

https://www.ltkalmar.se/samarbetsportalen/uppdrag_samverkan/samordning-av-insatser-mellan-region-kalmar-lan-och-kommunerna/samordning-av-insatser-mellan-region-kalmar-lan-och-kommunerna/samordnad-individuell-plan-sip/

https://sipkollen.se/sv


In- och utskrivningsprocess För alla personer som har behov av stöd efter sjukhusvistelsen ska ett inskrivningsmeddelande

skickas till berörda och en utskrivningsplan som omfattar planeringen för den första tiden

hemma upprättas.

Behöver insatserna från både socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård samordnas, ska en

Samordnad individuell plan, SIP, upprättas tillsammans med den enskilde i hemmet.

Om den enskilde har omfattande och komplexa vård- och/eller omsorgsbehov ska en SIP ske

under sjukhusvistelsen.

Utskrivningsplanen eller SIP ska alltid följas upp.

Inskrivnings-meddelande

Planering påbörjas

Utskrivningsplan Utskrivningklar Hemgångsklar

Uppföljning

SIP i hemmet

SIP Utskrivningsklar HemgångsklarUppföljning av SIP i hemmet


Inskrivningsmeddelande (Inskrivning i slutenvården)

Kommunens ansvar:

Att den enskilde som har kommunala hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs-

och/eller sociala insatser har en väl uppdaterad Aktuell situation med sig till

slutenvården.

Om beslutsstöd har använts av sjuksköterska i kommunen, görs en sammanfattning av

bedömningen.

Slutenvårdens ansvar:

Efter att läkaren i slutenvården gjort bedömning av att den enskilde är i behov av

insatser efter utskrivning, ska ett inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar

till berörda aktörer.

Inskrivningsmeddelandet ska innehålla:

o Beräknad utskrivningsdag

o Samtycke

o Preliminär diagnos

o Status

o Behov av eventuella fortsatta hälso-, sjukvård-, rehabiliterings-, omsorgs-

och/eller sociala insatser

Öppenvårdens ansvar:

När öppenvården gjort en bedömning av att den enskilde är i behov av

slutenvårdsinsatser ska Remiss/journalanteckning skickas enligt lokal rutin för

Regionen.




Uppföljning

SIP i hemmet

SIP Utskrivningsklar HemgångsklarUppföljning av SIP

i hemmet

https://www.ltkalmar.se/Documents/Samarbetsportalen/Uppdrag%20och%20samverkan/Samordning%20av%20insatser%20Region%20o%20kommun/Praktiska%20anvisningar/Aktuell%20situation%201.0.pdf

http://vardriktlinjer.se/sv/mestsjukaaldre/STARKA-VARDKEDJAN/Beslutsstod/



Kommunens ansvar:

Informera slutenvården om den enskildes pågående insatser och hur detta fungerat.

Utskrivningsplanering/SIP inför hemgång ska påbörjas om den enskilde har behov av

kommunala hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser

vilket dokumenteras i utskrivningsplanen/SIP. Bedömning av omsorgs-och/eller

sociala insatser sker efter den enskildes egen ansökan.

Vid enbart social omsorg och/eller enbart rehabilitering ansvarar kommunen för

eventuell kallelse till utskrivningsplanering samt kontakt med den enskilde och

eventuella närstående.

Bemanna med olika yrkesprofessioner (roller och namn)


Om status och behov av eventuella fortsatta hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-,

omsorgs- och/eller sociala insatser inte kunde anges i inskrivningsmeddelandet ska

detta meddelas skyndsamt

Rehabiliteringsbedömning görs vid behov och förmedlas till berörda


hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser vilket

dokumenteras i utskrivningsplanen/SIP.



Informera slutenvården om den enskildes aktuella insatser


hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser vilket

dokumenteras i utskrivningsplanen/SIP.

Vid behov av kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser ansvarar öppenvården för att

skicka kallelse till utskrivningsplanering och/eller SIP samt kontakt med den enskilde

och eventuella närstående.

o Vid enbart social omsorg och/eller enbart kommunala rehabiliteringsinsatser

ansvarar kommunen för utskrivningsplaneringen

Att fast vårdkontakt utses i den öppna vården, om behov av samordning av hälso- och

sjukvårdsinsatser behövs.


Inskrivnings-meddelande Planering påbörjas


Uppföljning

SIP i hemmet


i hemmet


Utskrivningsplan och/eller SIP

Kommunens ansvar:

Delta i utskrivningsplanering/SIP

Den enskildes behov av kommunala hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs-

och/eller sociala insatser dokumenteras i utskrivningsplanen/SIP.

o Utskrivningsplan/SIP ska innehålla

Ansvar för vård-, rehabiliterings- och omsorgsinsatser

Tidpunkt för fortsatt planering

Kontaktuppgifter.


Delta i utskrivningsplanering/SIP och dokumentera i utskrivningsplanen/SIP.

Vid bedömd egenvård skriva egenvårdsintyg om den enskilde behöver ansöka om

hjälp från kommun


Delta i utskrivningsplanering/SIP och dokumentera den enskildes behov av hälso-,

sjukvårds-, och/eller rehabiliteringsinsatser i öppenvården.


Ansvar för vård- och rehabiliteringsinsatser


Kontaktuppgifter.

Vid enbart behov av social omsorg/insatser samt rehabiliteringsinsatser/hjälpmedel

från kommunen ska ställningstagande ske av öppenvården om behov av fast

vårdkontakt behövs.

Praktiska anvisningar-Distansmöte




Uppföljning

SIP i hemmet


https://www.ltkalmar.se/Documents/Samarbetsportalen/Uppdrag%20och%20samverkan/Samordning%20av%20insatser%20Region%20o%20kommun/Praktiska%20anvisningar/Distansm%c3%b6te/Praktiska%20anvisningar%20-Distansm%c3%b6ten%20mellan%20huvudm%c3%a4nnen%202017.pdf


Utskrivningsklar (Medicinsk bedömning)

Kommunens ansvar:

--------------------


Bedömning av att den enskilde är utskrivningsklar görs av läkare inom slutenvården

som meddelar de som fått inskrivningsmeddelandet

Skicka remiss till Regionens öppenvård vid behov av fortsatta hälso- och sjukvårds-

insatser

När den enskilde bedöms vara utskrivningsklar ska den enskilde ska kunna gå hem

omgående dvs. vara hemgångsklar från Regionens sida.


När den enskilde bedöms vara utskrivningsklar ska den enskilde ska kunna gå hem

omgående dvs. vara hemgångsklar från Regionens sida.

Kalla till SIP inom tre (3) dagar efter meddelande om utskrivningsklar, om SIP ska

göras efter utskrivning från slutenvården.

Bekräfta mottagen remiss från slutenvården inom 24 timmar, vardagar



UtskrivningsplanUtskrivnings-

klarHemgångsklar

Uppföljning

SIP i hemmet

SIPUtskrivnings-

klarHemgångsklar

Uppföljning av SIP i hemmet


Hemgångsklar

Kommunens ansvar:

Säkerställ kommunala hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala

insatser utifrån utskrivningsplaneringen/SIP


Säkerställ hälso-, sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser utifrån

utskrivningsplaneringen/SIP

Nödvändig information för den enskildes fortsatta hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-,

omsorgs- och/eller sociala insatser har överförts till de enheter som har fått ett

inskrivningsmeddelande

Tillse att läkemedel, läkemedelslista och läkemedelsberättelse är klart.

Den enskilde ska få information och sin utskrivningsplan/SIP inför hemgång.

o Informationen ska innehålla

Uppgift och information om aktuell vårdtid

Tydlig läkemedelslista


Vem som är den enskildes fasta vårdkontakt i förkommande fall

Ansvar för vård-, rehabiliterings- och omsorgsinsatser


Kontaktuppgifter.


Säkerställ hälso-, sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser utifrån

utskrivningsplaneringen/SIP



Utskrivningsplan UtskrivningklarHemgångs-

klar

Uppföljning

SIP i hemmet

SIP UtskrivningsklarHemgångs-

klarUppföljning av SIP i hemmet


Uppföljning

Kommunens ansvar:

Uppföljning av de hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala

insatser som kommunen ansvarar för utifrån utskrivningsplan/SIP

Vid behov kalla till SIP


--------------------


Uppföljning av de hälso-, sjukvårds- och rehabiliteringsinsatser som öppenvården

ansvarar för utifrån utskrivningsplan/SIP

Vid behov kalla till SIP




Uppföljning

SIP i hemmet



Cosmic LINK 2 Cosmic LINK används för kommunikation mellan Region och kommun när den enskilde är

inskriven i slutenvården samt när en samordnad individuell plan ska göras hemma om

Regionen deltar. Ett samordningsärende skapas, ikonen visas i översta listraden.

Frasminne I Cosmic LINK finns frasminnen som kan användas för att förenkla dokumentationen.

I en kommentarsruta skrivs namnet på frasminnet, tryck Enter och fraserna visas. Komplettera

fraserna med egen text vid behov.

Följande frasminne finns i Cosmic LINK:

links (Status ADL och kommunikativ förmåga)

linki (Troligt behov av insatser efter hemgång)

linkfast (Fast vårdkontakt i primärvården)

linkn (Närvarande vid utskrivningsplanering/SIP)


Ärendeöversikten Ärendeöversikten nås via Meny, LINK och Ärendeöversikt. Klicka på den Grå stjärnan så

hamnar den under Mina genvägar. Kommunen kommer direkt in i ärendeöversikten.

I ärendeöversikten kan du sortera på pågående och avslutade ärenden, enhet, yrkesroll,

bemanning, patientålder, fast vårdkontakt, ärenden med pågående vårdtillfälle, ärenden med

oöppnat meddelande, ärenden där enheten är aktör eller varit aktör de senaste 2 åren. Vidare

kan sortering ske utifrån de olika kolumnerna. Ett fetmarkerat meddelande visar att

meddelandet inte är läst på enheten. En orange ruta längst till vänster visar att patienten inte

gett samtycke till informationsdelning och/eller samordnad individuell plan.


SIP i öppenvård eller kommun Öppna ärendeöversikten i Cosmic LINK. Klicka på Skapa nytt ärende längst ner till vänster.

Fyll i Samtycke till informationsdelning, Behov av samordnad individuell plan, Samtycke till

samordnad individuell plan. Lägg till enheter som saknas i rutan längs ner, välj i rullisten och

klicka på Lägg till. Klicka på Skicka.

När det finns ett samordningsärende och personen är hemma har kommunen tillgång till flik

Planer samt hälso- och sjukvårdspersonal i kommunen även Journal och Läkemedel.

Skicka kallelse till samordnad individuell planering.

Ikonen i översta listen visar att det finns ett pågående samordningsärende.

Välj nytt meddelande, välj Kallelse till samordnad individuell planering. Fyll i Mötestid,

Mötesform, Plats, Deltagare samt Kommentar. Klicka på Skicka. Tänk på att skicka skriftlig

kallelse eller ring till de som inte har tillgång till Cosmic.


I ärendeöversikten syns att det är en kallelse i öppenvården då rutan slutenvårdsenheter är

tom. Dubbelklicka på aktuell person eller markera aktuell person och Klicka på Öppna ärende

Lägg till roller och bemanna

Lägg till roller och bemanna i Cosmic LINK. Klicka på Ändra längst ner till höger


Under Aktörer och aktuell enhet till höger välj i rullisten, klicka på Lägg till. Välj Roll och

Namn. Skriv in telefonnummer. Klicka på Lägg till och klicka på Spara

Fast vårdkontakt

Lägg till Fast vårdkontakt i Cosmic LINK. Fast vårdkontakt måste först anges i Patientkortet.

Gå in i patientkortet, välj flik Fast vårdkontakt, välj namn under Användare, välj Enhet, klicka

på Lägg till, klicka på Spara


Lägg till Fast vårdkontakt i Cosmic LINK. Klicka på Ändra längst ner till höger

Under Aktörer och fast vårdkontakt till höger välj i rullisten, klicka på Lägg till. Lägg till den

fast vårdkontakten. Den fast vårdkontakten som har samordningsansvaret kan markeras med

en gul stjärna. Klicka på den grå stjärnan så blir den gul. Klicka på Spara.


Svara på kallelse

Klicka på meddelandet Kallelse till samordnad individuell planering. Klicka på i

meddelandet. Under kommentar skriv svaret samt klicka på Skicka.

Dokumentation av SIP

Dokumentation av SIP sker i Cosmic LINK både när den görs hemma eller vid ett

slutenvårdstillfälle.

Öppna en samordnad individuell plan i fliken Planer, välj SIP, klicka på Lägg till


Under Välj mall välj SIP- Samordnad individuell plan

Den som kallar till en SIP dokumenterar under sökorden Närvarande, Personlig berättelse,

Närstående berättelse, Tidigare åtgärder, Behovsprövning, Huvudmål samt Samordning,

Samordnad uppföljning och ev. Diagnos/Åtgärdskod (Regionen AU 124).

Under Mål, Åtgärd, Ansvarig och Uppföljning dokumenterar var och en som deltar i den

samordnade individuella planen.


Godkänna SIP

Den samordnade individuella planen godkänns av den som kallat tillsammans med den

enskilde. Klicka på Godkänn plan. Den som kallat ansvarar för att SIP skriv ut och lämnas till

den enskilde samt till de som inte har tillgång till Cosmic LINK. Klicka på Skriv ut.

Uppföljning av en samordnad individuell plan

Vid uppföljning av en Samordnad individuell plan Klicka på Ny version.


Vid varje sökord som använts tidigare kan föregående anteckning kopieras genom att Klicka i

rutan Historik. Hela eller delar av texten kan användas igen.

Avslutning av en SIP

En SIP avslutas av den som är samordningsansvarig. Öppna aktuell SIP, Klicka på Avsluta

plan. Det är endast SIP som avslutas och inte hela samordningsärendet. Detta kan ev. fortsätta

med en utskrivningsplan eller avslutas helt.


Avsluta samordningsärende

OBS! Detta ska endast göras av öppenvården när patienten är inskriven i slutenvården eftersom personen försvinner direkt från ärendeöversikten i öppenvården och kommunen.

Avsluta ett samordningsärende, öppna fliken meddelande, Klicka på Avsluta

samordningsärende. OBS – Säkerställ att alla berörda har tagit del av informationen innan.

En ruta kommer upp med frågan om du vill avsluta ärendet eller ej. Klicka på Ja och ärendet

hamnar i fliken Avslutande ärende. Det går att aktivera ärendet igen genom fliken Avslutade

ärenden, markera aktuellt ärende och klicka på Öppna ärendet


In- och utskrivningsprocess

Inskrivning i slutenvården

Gå in via Registrera vård, In- och utskrivning. Vid behov av samordning skriv JA i rutan

Samordning och klicka på Registrera inskrivning. Fönstret Inskrivningsmeddelande öppnas.




Uppföljning

SIP i hemmet


i hemmet


Inskrivningsmeddelande

Fyll i beräknad tidpunkt för utskrivning, Samtycke för informationsdelning, Inskrivningsorsak

och Behov av samordnad individuell planering. Under Administrativ kommentar fyll i

Preliminär diagnos, Status (frasminne: links) samt Behov av ev. insatser (frasminne: linki).

Lägg till enheter som saknas i rutan längs ner, välj i rullisten och klicka på Lägg till. Klicka

på Skicka. Till enheter som inte finns i Cosmic kan inskrivningsmeddelande skrivas ut och

skickas med posten.

När det finns ett samordningsärende och personen är inskriven i slutenvården har kommunen

tillgång till flik Planer samt hälso- och sjukvårdspersonal i kommunen även Journal. Tillgång

till fliken Läkemedel sker när patienten skrivits ut från slutenvården.

Öppenvården och kommunens medarbetare svarar och meddelar ev. status före inskrivning

samt aktuella insatser. Svara direkt i inskrivningsmeddelandet från slutenvården genom att

klicka på Svara se röd pil. För att följa tråden ska svaret alltid utgå från det första

meddelandet i ämnet exempelvis Inskrivningsmeddelande.


Svar från öppenvården

Svar från kommunen.


Generellt meddelande

Generellt meddelande kan sedan skickas på liknande sätt. Välj Nytt meddelande, välj

Generellt meddelande. Viktigt att i titeln ange vad meddelandet avser exempelvis Avliden,

Hjälpmedel, Status eller Utskrivningsplanering. Skriv under kommentar och klicka på Skicka.

Mottagaren ska sedan svara under respektive aktuell titel.

Meddelandet har sänds och kommit upp på kommunens och öppenvårdens ärendeöversikt

med titel Status.


Kommunen skickar ett nytt generellt meddelande med titel Hjälpmedel. Klicka på nytt

meddelande nere till höger, skriv titel exempelvis Hjälpmedel och ange under kommentar

vilka hjälpmedel personen har. Klicka på Skicka.

Kallelse till utskrivningsplanering

Kallelse till utskrivningsplanering sker genom ett generellt meddelande med Titel

Utskrivningsplanering. Om en SIP ska göras använd meddelande Kallelse till samordnad

individuell plan. Se sid 20 för dokumentation av SIP.


Dokumentation Utskrivningsplan

I fliken Planer välj Ny plan, välj Utskrivningsplan, klicka på Lägg till. Välj LINK

utskrivningsplan i Mall.

Öppenvård, kommun och slutenvården skriver sin del i utskrivningsplanen


Meddelande om ny beräknad tidpunkt för utskrivning

När datum om ny beräknad tidpunkt för utskrivning ändras ska ett meddelande skickat. Där

kan även datum för utskrivningsklar anges om detta är klart.

Gå in i Nytt meddelande och välj Meddelande om ny beräknad tidpunkt för utskrivning


Meddelande om utskrivningsklar

Personen ska vara hemgångsklar från slutenvård och öppenvård i Regionen innan

meddelandet kan skickas. Datum för utskrivningsklar blir det datum som meddelandet

skickas, går inte att ändra. Kan endast göras av slutenvården.

Gå in i Nytt meddelande och välj Meddelande om utskrivningsklar. Fyll i checklistan, aktuellt

status och ev. kommentar.

Kommunen och öppenvården svarar direkt i Meddelandet om utskrivningsklar, klicka på

Skicka


Återkallande av utskrivningsklar

Öppna Meddelande om utskrivningsklar, klicka på Återkalla, under Orsak välj Återkalla

meddelande om utskrivningsklar. Under kommentar skriv orsak, klicka på Skicka.

Kan endast göras från slutenvården.


Utskrivning från sjukhuset

Lämna till den enskilde Utskrivningsplan/SIP, Utskrivningsmeddelande (skrivs av läkare,

blankett i Cosmic) samt Läkemedelslista.

Gå in via Registrera vård, In- och utskrivning och skriv ut patienten. Avsluta inte

samordningsärendet. OBS – Säkerställ att alla berörda har tagit del av informationen

innan.

Avsluta ett samordningsärende

OBS! Detta ska endast göras av öppenvården när patienten är inskriven i slutenvården

då patienten försvinner direkt från ärendeöversikten i öppenvården och kommunen.

Samordningsärenden kan fortsätta i öppenvården och kommunen med en SIP.

Avsluta ett samordningsärende, öppna fliken meddelande, Klicka på Avsluta

samordningsärende. OBS – Säkerställ att alla berörda har tagit del av informationen innan.


En ruta kommer upp med frågan om du vill avsluta ärendet eller ej. Klicka på Ja och ärendet

hamnar i fliken Avslutande ärende. Det går att aktivera ärendet igen genom fliken Avslutade

ärenden, markera aktuellt ärende och klicka på Öppna ärendet

Definitioner

Aktuell situation Aktuell situation är en blankett som innehåller kontaktuppgifter samt information om den

enskilde om bland annat utförd riskbedömning, påbörjade åtgärder samt några

utvalda vitalparametrar för ambulans och akutmottagning.

Avvikelser Ett fungerande avvikelsehanteringssystem innebär att avvikelser rapporteras, åtgärdas,

sammanställs och analyseras. Avvikelsen ska innehålla en tydlighet i vad som inte fungerat.

Regionens avvikelsesystem LISA används för alla avvikelser mellan kommun och Region.

Använd händelse Samverkan Landsting(Region) – Kommun

Behörighet att läsa journal Med samtycke till informationsdelning från den enskilde, kan personal inom hälso- och

sjukvården i kommun och Region läsa i den enskildes journal.

Personal får endast ta del av aktuell information som är nödvändig för att kunna utföra sina

arbetsuppgifter på ett säkert sätt.

Beslut sociala insatser Efter den enskildes ansökan om sociala insatser görs bedömning och beslut fattas.

Avslagsbeslut kan överklagas.

https://www.ltkalmar.se/Documents/Samarbetsportalen/Uppdrag%20och%20samverkan/Samordning%20av%20insatser%20Region%20o%20kommun/Praktiska%20anvisningar/Aktuell%20situation%201.0.pdf


Beslutstöd Beslutstöd är ett verktyg för sjuksköterskan inom kommunal hälso- och sjukvård när den

enskildes hälsotillstånd hastigt försämrats. Checklistan ger stöd för att avgöra var den fortsatta

vården bäst kan ske.

Cosmic Link Cosmic Link är det informationsöverföringssystem som används såväl inom Regionen som

mellan Region och kommuner. All gemensam planering ska dokumenteras i Cosmic LINK då

Regionen medverkar. Kommunens verksamheter dokumenterar även i sina respektive system

enligt lokal rutin.

Distansmöte Planering med hjälp av distansmöte ska i första hand användas för att öka möjligheten att

delta.

Egenvård Som egenvård räknas de uppgifter som legitimerad personal bedömer att den enskilde eller

närstående normalt själva kan utföra efter enklare instruktion. Egenvård är inte hälso-och sjukvård. Den enskilde kan via kommunens biståndshandläggare även ansöka om att få hjälp

att utföra uppgifterna.

Fast vårdkontakt Fast vårdkontakt är en namngiven person som utses av verksamhetschefen inom den öppna

vården.2 Den enskilde kan ha flera fasta vårdkontakter.

Det är den fasta vårdkontakten inom öppenvården där den enskilde har sin huvudsakliga vård

som har ansvar för kallelse till samordnad individuell plan, SIP, i samband med utskrivning

från slutenvården.

Om de fasta vårdkontakterna i öppenvården inte kan komma överens om vem som ska skicka

kallelse till SIP, ansvarar den fasta vårdkontakten i primärvården för detta.

Hemgångsklar Slutenvården, öppenvården och kommunen ska uppfylla kriterierna under processen

hemgångsklar.

Om kommunen inte kan ta hem den enskilde då slutenvården och öppenvården uppfyllt sina

kriterier vid utskrivningsklar och hemgångsklar utgår betalningsansvar enligt

Överenskommelsen mellan Regionen och kommunerna i Kalmar Län om samverkan vid

utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

2 6:e kap 2 § Patientlagen (2014:821)

http://vardriktlinjer.se/sv/mestsjukaaldre/STARKA-VARDKEDJAN/Beslutsstod/

https://www.ltkalmar.se/Documents/Samarbetsportalen/Uppdrag%20och%20samverkan/Samordning%20av%20insatser%20Region%20o%20kommun/Praktiska%20anvisningar/Distansm%c3%b6te/Praktiska%20anvisningar%20-Distansm%c3%b6ten%20mellan%20huvudm%c3%a4nnen%202017.pdf

https://www.ltkalmar.se/Documents/Samarbetsportalen/Uppdrag%20och%20samverkan/Samordning%20av%20insatser%20Region%20o%20kommun/Praktiska%20anvisningar/Egenv%c3%a5rd/Praktiska%20anvisningar%20Egenv%c3%a5rd%202017.pdf


Inskrivningsmeddelande Efter att läkaren i slutenvården gjort bedömning av att den enskilde är i behov av samordning

av insatser efter utskrivning, ska ett inskrivningsmeddelande skickas inom 24 timmar till

berörda aktörer.

Kommun

Hälso-, sjukvård och rehabilitering

Innefattar hälso-, sjukvård och rehabilitering upp till sjuksköterske-, arbetsterapeut- och

fysioterapeutnivå.

Omsorgs- och sociala insatser

Innefattar biståndshandläggning, äldreomsorg, omsorg om personer med funktionsnedsättning

samt verksamheter inom individ och familjeomsorg, IFO.

Regionens öppenvårdsmottagningar Innefattar öppenvårdsmottagningar inom somatik, psykiatri, primärvård och rehabilitering.

Lokal rutin Verksamhetschef inom kommun och Region ansvarar för att lokala rutiner utformas för säker

tillämpning. I de lokala rutinerna ska det bl.a. framgå:

Vem/vilka som varje dag, både förmiddag och eftermiddag kontrollerar inkommande

ärenden i Cosmic LINK. Vem som är den fasta vårdkontakten

Samordnad individuell plan (SIP) En samordnad individuell plan, SIP, beskriver mer långsiktigt den enskildes behov av

insatser/åtgärder från hälso-, sjukvårds-, rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser.

Det går även att göra en SIP mellan olika verksamheter inom en och samma huvudman, allt

utifrån den enskildes behov. Den enskildes delaktighet är mycket viktig.

Om den enskilde inte samtycker till en SIP har varje verksamhet ett eget ansvar att planera sin

del av vård och omsorg direkt med den enskilde.

Samtycke För informationsöverföring mellan huvudmän och tillgång till journaldokumentation

krävs samtycke, vilket inhämtas av aktuell vårdgivare.

Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Den enskilde kan när

som helst återkalla sitt samtycke.

Samtycket ska dokumenteras i den enskildes journal.

Utskrivningsklar Den behandlande läkaren har bedömt att den enskilde inte längre behöver vård vid en enhet

inom den slutna vården (Socialstyrelsens termer och begrepp).


Slutenvården och öppenvården ska uppfylla kriterierna under processen hemgångsklar. Den

enskilde ska kunna gå hem samma dag som utskrivningsklar.

Utskrivningsplanering En utskrivningsplanering beskriver den enskildes behov från hälso-, sjukvårds-,

rehabiliterings-, omsorgs- och/eller sociala insatser inför hemgång.

Utifrån den enskildes behov kan utskrivningsplaneringen ske på flera sätt. Exempelvis via

Cosmic LINK, telefon, distansmöte eller fysiskt möte. Utskrivningsplaneringen dokumenteras

i Cosmic LINK.

Vid utskrivningsplaneringen ansöker den enskilde om de sociala insatser som denne anser sig

vara i behov av i hemmet.

Återkallande av utskrivningsklar Återkallande kan ske när som helst i processen och beslutas av den behandlande läkaren i

slutenvården. Detta dokumenteras i patientjournalen och berörda enheter meddelas i Cosmic

LINK om ny beräknad vårdtid.

Slutenvården ska även meddela de som fått inskrivningsmeddelande om den enskilde avlider

inom slutenvården. Datum och klockslag för dödfall ska skrivas i ett generellt meddelande

med titeln Avliden i Cosmic LINK.

Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård Vid överföring av den enskilde från sluten till öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen

rättspsykiatrisk vård ska en samordnad vårdplan bifogas med ansökan till

Förvaltningsdomstolen som är den instans som beslutar. Lagen om psykiatrisk tvångsvård

(1991:1128) respektive lagen om rättspsykiatrisk vård (1991:1129).

Beslutad av och revideras Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och

sjukvård i Kalmar län den 16 november, 2018.

Gäller ifrån 2 december, 2018.

Revideras årligen eller vid behov av Informationsöverföringsgruppen.


Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län