Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoaccident vasculaire

ceacutereacutebral ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique

Juillet 2018

RAPPORT DrsquoEVALUATION TECHNOLOGIQUE

Ce document a eacuteteacute valideacute par le Collegravege de la Haute Autoriteacute de santeacute en juillet 2018 copy Haute Autoriteacute de santeacute juillet 2018

Ce rapport drsquoeacutevaluation technologique reacutealiseacute en vue drsquoune prise en charge

par lrsquoassurance maladie obligatoire est teacuteleacutechargeable sur

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Haute Autoriteacute de santeacute

Service communication - information

5 avenue du Stade de France ndash F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex

Teacutel +33 (0)1 55 93 70 00 ndash Fax +33 (0)1 55 93 74 00

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Table des matiegraveres

Abreacuteviations et acronymes 6

1 Contexte 10

11 Source drsquoinformation 10

12 Principe drsquoorganisation geacuteneacuterale actuelle de la filiegravere neurovasculaire franccedilaise 10 121 Organisation actuelle de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC 11 122 Contexte reacuteglementaire 12

2 Objectifs de lrsquoeacutevaluation 16

3 Meacutethode drsquoeacutevaluation 17

31 Recherche documentaire 17 311 Bases automatiseacutees de donneacutees bibliographiques 17 312 Sites Internet 17 313 Autres sources 17

32 Seacutelection des documents identifieacutes 18 321 Seacutelection des documents analyseacutes dans ce rapport 18 322 Analyse meacutethodologique de la litteacuterature 18 323 Description des documents retenus 18

33 Consultation des parties prenantes 24 331 Recueil drsquoinformations aupregraves des professionnels de santeacute via le Comiteacute de pilotage

laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes victimes drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo (COPIL DGOS) 24

332 Enquecirctes aupregraves des ARS 24 333 Recueil drsquoinformations aupregraves des patients concerneacutes 25

34 Consultation des fabricants de dispositifs intracracircniens de revascularisation 25

35 Relecture par les parties prenantes via le COPIL DGOS 25

4 Eacutevaluation des conditions de reacutealisation de la TM 26

41 Donneacutees de la litteacuterature 26 411 La fenecirctre theacuterapeutique 26 412 Le plateau technique 28 413 Capaciteacutes en imagerie neurologique diagnostique 28 414 Organisation des centres de NRI 30 415 Conditions de prescription et drsquoutilisation eacutemises par les fabricants de dispositifs meacutedicaux de

revascularisation intracracircnienne 35

42 Position du COPIL sur les conditions de reacutealisation de la TM 35

5 Eacutevaluation de la constitution des eacutequipes et la formation des professionnels impliqueacutes dans la prise en charge 38

51 Donneacutees de la litteacuterature 38 511 Les acteurs de la thrombectomie meacutecanique 38 512 Formation et qualifications du meacutedecin agrave la TM 40 513 Initiative reacutegionale de filiegravere certifieacutee de FMC exemple de la reacutegion Nouvelle-Aquitaine 48

52 Position du COPIL sur les compeacutetences cliniques et techniques 49

6 Eacutevaluation du parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM 52

61 Donneacutees de la litteacuterature et de la pratique franccedilaise 52 611 Circuit du patient candidat agrave la TM 52 612 Alerte information et sensibilisation 55 613 Phase preacute-hospitaliegravere 58 614 Teacuteleacute-AVC dans le parcours de soins du patient candidat agrave la TM 63 615 Retour sur lrsquoexpeacuterience de teacuteleacutemeacutedecine en France au niveau reacutegional eacuteleacutements recueillis

aupregraves des ARS 64 616 Phase hospitaliegravere organisation de lrsquoarriveacutee du patient 69

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617 Proposition drsquoalgorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVC (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009) 70

618 Impact preacutevisible sur lrsquoorganisation des soins selon les fabricants des dispositifs de revascularisation intracracircnien 73

619 Prise en charge centreacutee sur le patient 73

62 Position du COPIL sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM 74

7 Eacutetat des lieux de lrsquooffre de soins en France 78

71 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire 78

72 Enquecircte ARS organisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC 79 721 Maillage territorial actuel de lrsquooffre de soins 81 722 Speacutecificiteacutes reacutegionales et difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique de TM 89 723 Enjeux du deacuteploiement optimal de la TM 95

73 Les implantations de moyens permettant drsquoacceacuteder agrave des soins urgents en moins de 30 minutes 100

74 Enquecircte SFNR eacutetat des lieux des centres NRI en France 100 741 Mateacuteriels et meacutethodes 101 742 Reacutesultats de lrsquoenquecircte 101

75 Position du COPIL sur lrsquooffre des soins en France 101

8 Orientations strateacutegiques 105

81 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par centres de TM 105 811 Optimisation des eacutequipes 105 812 Optimisation du bloc NRI 105 813 Optimisation de la seacutelection des patients par imagerie 105 814 Optimisation du circuit de TM 107

82 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM 110 821 Participation au registre 110 822 Processus drsquoeacutevaluation par les pairs 110 823 Indicateurs de qualiteacute et de seacutecuriteacute des soins 110 824 Participation agrave la recherche sur lrsquoAVC 115

9 Conclusion de lrsquoeacutevaluation 117

91 CONDITIONS DE REALISATION 117 911 Deacutecision theacuterapeutique 117 912 Uniteacute de neuroradiologie diagnostique 118 913 Centre de TM 118 914 Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV 118 921 Composition de lrsquoeacutequipe de TM 119 922 Compeacutetences des opeacuterateurs de TM 119 923 Formation initiale 119 924 Formation continue 120 925 Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM 120 926 Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM 120 931 Le circuit du patient candidat agrave la TM 120 932 Alerte information et sensibilisation 121 933 En phase preacute-hospitaliegravere 121 934 Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge 122 935 En phase hospitaliegravere 122

94 ETAT DES LIEUX DE LrsquoOFFRE DE SOINS EN FRANCE 123 941 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire 123 942 Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire 123 943 Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere 124 944 Lrsquoenjeu de la permanence des soins 124 945 Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins 124 946 Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation 125 947 Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM 125 951 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM 125 952 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM 126

Reacutefeacuterences 128

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Fiche descriptive 132

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Abreacuteviations et acronymes

AHA American Heart Association

AOD Anticoagulants oraux directs

ARS Agence reacutegionale de santeacute

ASA Ameacutelioration de service attendu

ASA American Stroke Association

AVC Accident vasculaire ceacutereacutebral

AVCi Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique

cf confer

CT Computed Tomography (scanner)

CTA Computed Tomography Angiography (angioscanner)

CCT Certificate of Completion of Training (certificat de fin de formation)

CNAMTS Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes

DGOS Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins

ECR Eacutetude controcircleacutee randomiseacutee

ESNR European Society of Neuroradiology

ESMINT European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy

UEMS European Union of Medical Specialists

fig figure

FST Formation speacutecialiseacutee transversale

g gramme

Gy gray

HAS Haute Autoriteacute de santeacute

Hz hertz

IRM Imagerie par reacutesonnance magneacutetique

IV intraveineux

JO Journal officiel de la Reacutepublique franccedilaise

LAP Liste des actes et prestations

MAR Meacutedecin anestheacutesiste-reacuteanimateur

mmHg millimegravetre de mercure

NRI Neuroradiologie interventionnelle

OGTA Occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel intracracircnien

OMS Organisation mondiale de la santeacute

PEC Prise en charge

PDSES Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute

PTS Pacte territoire santeacute

rt-PA Activateur tissulaire recombinant du plasminogegravene

SA Service attendu

SAMU Service drsquoaide meacutedicale drsquourgence

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SAU Service daccueil des urgences

SFN Socieacuteteacute franccedilaise de neurologie

SFNR Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie

SFNV Socieacuteteacute franccedilaise de neurovasculaire

SFR Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie

SIOS Scheacutema interreacutegional drsquoorganisation sanitaire

SMUR Service mobile durgence et de reacuteanimation

TIV Thrombolyse intraveineuse

TM Thrombectomie meacutecanique

TMeacuted Teacuteleacutemeacutedecine

TRI Traitement radiologique interventionnel

UNV Uniteacute neurovasculaire

USINV Uniteacute de soins intensifs neurovasculaires

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Introduction

Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique (AVCi) est une pathologie aigueuml qui constitue selon

lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) la deuxiegraveme cause de mortaliteacute dans le monde et la

troisiegraveme cause de mortaliteacute dans les pays deacuteveloppeacutes (1)

Sa prise en charge neacutecessite une extrecircme urgence ce qui constitue un veacuteritable enjeu de santeacute

publique Jusqursquoen 2015 le traitement de lrsquoAVCi reposait sur la recanalisation rapide de lartegravere

occluse par thrombolyse intraveineuse (IV) Lrsquoarriveacutee de la thrombectomie meacutecanique (TM) a per-

mis drsquoeacutelargir lrsquoarsenal theacuterapeutique de lrsquoAVCi et de modifier la prise en charge de ce dernier

Deux demandes portant sur la thrombectomie meacutecanique (TM) ont eacuteteacute deacuteposeacutees aupregraves de la

Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) La premiegravere eacutemanait conjointement de trois socieacuteteacutes savantes

(Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie (SFR) Socieacuteteacute

franccedilaise de neurovasculaire (SFNV)) et du deacutepartement des actes meacutedicaux de la CNAMTS La

seconde a eacuteteacute adresseacutee par la Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins (DGOS)

Lrsquoobjectif de la demande conjointe eacutemanant des socieacuteteacutes savantes et de la CNAMTS eacutetait

drsquoeacutevaluer lrsquoacte de TM pour le traitement des AVCi agrave la phase aigueuml en vue de lrsquoinscription de cette

nouvelle technologie agrave la liste des actes et prestations (LAP) remboursables par la seacutecuriteacute so-

ciale La demande de la DGOS portait plus particuliegraverement sur la question organisationnelle lieacutee agrave

lrsquointroduction de cette technique en pratique courante

Lrsquoanalyse initiale de ces demandes drsquoeacutevaluation avait conduit la HAS agrave proposer la production

seacutequentielle de deux rapports drsquoeacutevaluation permettant

dans un premier volet drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et seacutecuriteacute de la TM dans lrsquoindication consideacutereacutee afin de deacuteterminer un service attendu (SA) et un niveau drsquoameacutelioration de service attendu (ASA) permettant ainsi lrsquoinscription de lrsquoacte agrave la LAP le cas eacutecheacuteant

dans un deuxiegraveme volet drsquoeacutevaluer la dimension organisationnelle de la TM en termes de condi-tions de reacutealisation et drsquoorganisation des soins lieacutee au deacuteploiement de la TM en cas drsquoavis favo-rable agrave lrsquoinscription

Le premier volet a eacuteteacute traiteacute dans le cadre du rapport drsquoeacutevaluation laquo Thrombectomie des artegraveres

intracracircniennes par voie endovasculaire raquo publieacute par la HAS en novembre 2016 (2) La TM a beacuteneacute-

ficieacute drsquoune ASA de niveau II (importante) conduisant agrave lrsquoinscription de lrsquoacte laquo Eacutevacuation de

thrombus drsquoartegravere intracracircnienne par voie arteacuterielle transcutaneacutee raquo (EAJF341) par lrsquoAssurance

maladie en juillet 2017

La DGOS a indiqueacute dans sa demande que laquo la prise en charge des personnes victimes drsquoAVC va

impliquer de nouveaux sites et de nouveaux acteurs dans les filiegraveres AVC neuroradiologues et

neurologues interventionnels Le cadre deacutemographique actuel repose sur lrsquoexistence drsquoune quaran-

taine de centres de neuroradiologie en France avec un agrave quatre neuroradiologues compeacutetents par

centre pour cet acte qui doit intervenir dans lrsquoheure qui suit la thrombolyse raquo

Ainsi la DGOS souhaitait que la HAS preacutecise les conditions de reacutealisation et drsquoenvironnement de

la TM en termes de

constitution et coordination des eacutequipes impliqueacutees dans la prise en charge

plateau technique

modaliteacutes organisationnelles requises agrave la mise en œuvre optimale de la TM

Le preacutesent rapport correspond donc au second volet de lrsquoeacutevaluation de la TM visant agrave caracteacuteriser

la dimension organisationnelle de la TM conformeacutement agrave la demande de la DGOS

Parallegravelement agrave sa demande la DGOS a mis en place un Comiteacute de pilotage laquo thrombectomie

meacutecanique par voie endovasculaire des AVC raquo dont lrsquoobjectif est drsquoeacutelaborer le cadre reacuteglementaire

adeacutequat pour lrsquoorganisation pertinente de lrsquooffre de TM pour les infarctus ceacutereacutebraux sur la base de

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lrsquoeacutevaluation organisationnelle reacutealiseacutee par la HAS Par ailleurs le Comiteacute de pilotage est eacutegalement

en charge drsquoidentifier les eacutevolutions attendues par les acteurs impliqueacutes

Preacuteconisations HAS

Compte tenu de lrsquoeacutevaluation preacutesentement reacutealiseacutee la HAS eacutemet les preacuteconisations suivantes P1 Eacutelargir le vivier de meacutedecins compeacutetents en TM pour reacutepondre aux besoins de soins agrave venir en eacutelargissant agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) des formations deacutedieacutees agrave la TM (formations initiale par FST et continue) P2 Renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions

En particulier il conviendra de srsquoassurer que lrsquoUNV dispose

drsquoun nombre suffisant de neurologues

drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique

drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (les ARS pouvant organiser des PDSES mutuali-seacutees)

P3 Creacuteer une offre de soins compleacutementaire en mettant en place des nouveaux centres de TM au sein drsquoeacutetablissements de santeacute posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire

Contrairement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de

neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM

Ces centres de TM devront disposer notamment

drsquoau moins trois opeacuterateurs compeacutetents pour lrsquoacte de TM pour couvrir les besoins induits par les conditions de reacutealisation et la permanence des soins (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees)

du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM preacuteceacutedemment deacutefinie

drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute

La deacutetermination preacutecise du nombre et lrsquoimplantation territoriale de ces centres de TM adosseacutes aux UNV de territoire sera assureacutee par les ARS en fonction de critegraveres speacutecifiques (deacutelais drsquoaccegraves agrave lrsquoUNV de recours taille du bassin de population capaciteacute drsquoaccueil des UNV de recours permanence des soins etc) P4 Fixer un seuil drsquoactiviteacute minimale drsquoactes de TMan et par centre En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge du dispositif et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes

Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-

tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau

centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par

exemple) pourra ecirctre envisageacute Des indicateurs de suivi speacutecifiques de la TM seront eacutegalement

mis en place afin de permettre notamment le suivi de la pertinence des actes de TM

P5 Encourager et reacutepeacuteter les campagnes drsquoinformation vis-agrave-vis du grand public

Lrsquoinformation ne doit pas se limiter aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire

mais doit concerner lrsquoensemble de la population y compris les jeunes

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1 Contexte

11 Source drsquoinformation

Ce chapitre de contexte a eacuteteacute reacutedigeacute agrave partir drsquoune revue non systeacutematique de la litteacuterature ayant

inclus des revues eacutetudes eacutepideacutemiologiques support de cours et recommandations de bonnes

pratiques professionnelles

12 Principe drsquoorganisation geacuteneacuterale actuelle de la filiegravere neurovasculaire franccedilaise

Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique (AVCi) est un problegraveme majeur de santeacute publique de par

sa freacutequence et le risque de handicap au deacutecours Ainsi chaque anneacutee environ 130 000 per-

sonnes sont victimes drsquoun AVC en France 40 000 deacutecegravedent de ses suites et 30 000 gardent des

seacutequelles lourdes De plus le nombre drsquoAVC augmente de 5 chaque anneacutee en France La prise

en charge de lrsquoAVC est donc une prioriteacute de santeacute publique Lrsquoun des enjeux majeurs de cette prise

en charge est le traitement de revascularisation agrave la phase aiguumle de lrsquoAVCi et le controcircle de para-

megravetres vitaux pouvant changer le pronostic diminuer la mortaliteacute et le risque de handicap La fi-

liegravere de prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux aigus repose depuis plusieurs an-

neacutees sur ladmission en uniteacute speacutecialiseacutee neurovasculaire (UNV) et la possibiliteacute de recanalisation

rapide de lartegravere occluse (fenecirctre theacuterapeutique de 4h30) gracircce agrave linjection intraveineuse de

lrsquoactivateur tissulaire recombinant du plasminogegravene (rt-PA)

En 2015 lrsquoorganisation de la prise en charge en urgence des infarctus ceacutereacutebraux par occlusion proximale des artegraveres ceacutereacutebrales a changeacute avec la publication de six essais randomiseacutes controcircleacutes multicentriques Ces eacutetudes portant sur la TM ont deacutemontreacute son efficaciteacute en termes deacutevolution neurologique favorable pour les patients victimes drsquoun AVCi aigu en rapport avec une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) (3-7) En 2016 leacutetude franccedilaise multicentrique THRACE meneacutee en conditions de vie reacuteelle a confirmeacute linteacuterecirct de cette technique reacutealiseacutee en compleacutement dune thrombolyse intraveineuse cette eacutetude a par ailleurs contribueacute au deacuteploiement de lrsquoactiviteacute de thrombectomie meacutecanique agrave lrsquoeacutechelon national (8)

Ces reacutesultats ont conduit la HAS en 2016 agrave consideacuterer que la TM preacutesente un inteacuterecirct dans la prise

en charge des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA visible agrave lrsquoimagerie dans un

deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes soit drsquoembleacutee en association avec la thrombo-

lyse intraveineuse (IV) soit en technique de recours apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombo-

lyse IV ou seule en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV (2)

Lrsquointroduction de cette nouvelle theacuterapeutique ainsi que lrsquoaccueil des patients en uniteacute de soins

intensifs neurovasculaire (USINV) sont un veacuteritable challenge organisationnel Lrsquoenjeu majeur pour

les pouvoirs publics est aujourdrsquohui doffrir une organisation de soins optimale pour que la majoriteacute

des patients eacuteligibles1 agrave cette technique puissent en beacuteneacuteficier le plus rapidement possible apregraves

apparition des symptocircmes La prise en charge doit donc srsquoinscrire au sein drsquoune filiegravere organiseacutee et

coordonneacutee Cette filiegravere aujourdrsquohui comprend une phase preacute-hospitaliegravere qui est primordiale lors

de la phase aiguumle (identification des symptocircmes deacuteclenchement de lrsquoalerte et acheminement du

patient) et une phase hospitaliegravere pour le diagnostic en urgence et la mise en œuvre des traite-

ments Par ailleurs lrsquoatteinte des meilleurs reacutesultats cliniques possibles avec le traitement endo-

vasculaire des AVC exige une formation structureacutee des meacutedecins qui deacutelivrent ces soins speacuteciali-

seacutes La TM est un geste de neuroradiologie interventionnelle (NRI) qui consiste agrave extraire un caillot

dune artegravere intracracircnienne gracircce agrave lutilisation de dispositifs meacutedicaux speacutecifiques appeleacutes com-

muneacutement laquo stent retriever raquo ou de systegraveme de thrombo-aspiration Ce geste est aujourdrsquohui reacuteali-

seacute dans des centres de NRI agreacuteeacutes dans le cadre des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sani-

1 Selon le demandeur la population cible est estimeacutee entre 3 000 et 7 000 patients par an sur le territoire franccedilais

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taire (SIOS) selon les deacutecrets relatifs aux conditions dimplantation et de fonctionnement (9 10) et

effectueacute par des praticiens dont les compeacutetences sont conformes agrave larrecircteacute du 15 mars 2010 (11)

LEuropean Stroke Organisation (ESO) puis la Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) et la

Socieacuteteacute franccedilaise neurovasculaire (SFNV) ont reacutedigeacute des chartes de fonctionnement et des recom-

mandations relatives agrave la pratique et agrave lorganisation de cette activiteacute (12 13)

121 Organisation actuelle de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC

Historiquement les AVC eacutetaient pris en charge dans les services de meacutedecine interne ou de neu-

rologie des centres hospitaliers Mais depuis notamment lrsquoavegravenement de la thrombolyse IV par rt-

PA permettant de recanaliser lartegravere occluse avec une fenecirctre defficaciteacute de 4h30 apregraves le deacutebut

des signes il est devenu neacutecessaire de pouvoir agir extrecircmement rapidement 24h24 et avec un

haut degreacute de techniciteacute

Crsquoest pour reacutepondre agrave cette neacutecessiteacute que sont apparues les laquo uniteacutes neurovasculaires raquo (UNV)

retenues par les pouvoirs publics comme le modegravele de soins le plus approprieacute pour la prise en

charge des AVC

En effet drsquoapregraves les recommandations de lrsquoANAES de 2002 une prise en charge structureacutee des

AVC dans des UNV apporte un beacuteneacutefice qui est deacutemontreacute pour ce qui est des critegraveres composites

laquo deacutecegraves et deacutependance raquo et laquo deacutecegraves et institutionnalisation raquo Il est rapporteacute que ce beacuteneacutefice a eacuteteacute

observeacute avant la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute de traitements speacutecifiques comme la thrombolyse (14)

Lrsquoorganisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC a ensuite pu eacutevoluer gracircce agrave plusieurs tra-

vaux meneacutes dans le cadre de recommandations de bonne pratique par la HAS en 2009 (15) du

Plan national drsquoactions AVC 2010-2014 (16) et de multiples textes regraveglementaires

La HAS a publieacute en 2009 dans ses recommandations de bonne pratique un algorithme de prise en

charge des patients ayant une suspicion drsquoAVC qui comprend les eacutetapes suivantes lrsquoalerte la

phase preacute-hospitaliegravere la phase hospitaliegravere initiale et les indications de la thrombolyse (15)

Plus speacutecifiquement ces recommandations ont eu pour but notamment

drsquooptimiser la filiegravere preacute-hospitaliegravere et intra-hospitaliegravere initiale des patients ayant une suspicion drsquoAVC afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre possible de patients

de diminuer le deacutelai entre lrsquoapparition des symptocircmes et les premiers soins speacutecialiseacutes

de reacuteduire la freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des seacutequelles fonctionnelles associeacutees aux AVC gracircce agrave une prise en charge multiprofessionnelle preacutecoce reacutealiseacutee le plus rapidement possible en uniteacute neurovasculaire (UNV) ou agrave deacutefaut dans un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge en coordination avec une UNV

Le Plan national drsquoactions AVC 2010-2014 (16) a preacutevu une eacutevolution de lrsquoorganisation de la prise

en charge des personnes victimes drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) qui srsquoest effectueacutee

notamment avec le deacuteploiement des UNV uniteacutes fonctionnellement identifieacutees reconnues par

lrsquoARS comprenant des lits de soins intensifs neurovasculaires et des lits drsquohospitalisation laquo clas-

siques raquo deacutedieacutes

Ainsi en 2017 le maillage territorial organiseacute par les pouvoirs publics et la SFNV est constitueacute

drsquoenviron 139 UNV tous types confondus reacuteparties sur lrsquoensemble du territoire et qui fonctionnent

pour la plupart en reacuteseau et en collaboration avec une UNV de reacutefeacuterence de CHU quand elles sont

de proximiteacute Les conditions drsquoouverture des UNV sont encadreacutees par la circulaire

ndegDHOSO42007108 du 22 mars 2007 (17)

En France on distingue deux niveaux dUNV

les UNV de territoire (eacutequivalent des laquo Stroke Unit raquo en Europe et des laquo Primary Stroke Cen-ter raquo aux Eacutetats-Unis) dont leacutequipe multidisciplinaire associant neurologues vasculaires infir-miegraveres aides-soignantes kineacutesitheacuterapeutes orthophonistes ergotheacuterapeutes psychologues et assistantes sociales est formeacutee agrave la prise en charge speacutecifique et concerteacutee des AVCi

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les UNV de recours (laquo Stroke Center raquo en Europe et laquo Comprehensive Stroke Center raquo aux Eacutetats-Unis) qui en plus de leur rocircle dUNV pivot pour un territoire ou une reacutegion disposent de laccegraves aux plateaux techniques de NRI neurochirurgie neuro-anestheacutesie et chirurgie vascu-laire 24h24

Enfin la teacuteleacutemeacutedecine appliqueacutee agrave la thrombolyse permet de compleacuteter le maillage territorial en

permettant agrave des services durgence eacuteloigneacutes dUNV de territoire ou de recours daccueillir des

patients victimes dun infarctus ceacutereacutebral Ces services fonctionnent en reacuteseau avec une UNV ou un

neurologue reacutefeacuterent le personnel est formeacute agrave la reconnaissance et la prise en charge des AVC

(protocoles de soins communs reacuteunions de concertation) et sont en regravegle geacuteneacuterale adosseacutes agrave un

service de meacutedecine On parle drsquoUNV de proximiteacute (18)

Ainsi la prise en charge des AVCi aigus repose depuis plusieurs anneacutees sur le SAMU suivi de

ladmission en UNV et plus reacutecemment sur lrsquoimplication des centres de NRI si lrsquoindication de throm-

bectomie est poseacutee (ainsi 39 eacutetablissements (7 ) disposaient drsquoun plateau de NRI en 2017 (19)) Le

recours agrave la teacuteleacutemeacutedecine peut ecirctre neacutecessaire en lrsquoabsence drsquouniteacute de neuroradiologie diagnos-

tique sur le lieu drsquohospitalisation initiale

Drsquoapregraves les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du thegraveme laquo Prise en

charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo publieacutes par la HAS en deacutecembre 2017 (19)

les donneacutees pondeacutereacutees sur le volume drsquoactiviteacute des eacutetablissements montrent que

726 des patients seraient pris en charge dans un eacutetablissement disposant drsquoune UNV

607 des patients seraient pris en charge en UNV

619 des patients seraient pris en charge via la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC)

122 Contexte reacuteglementaire

En compleacutement des recommandations de bonne pratique de la HAS lrsquoorganisation de la prise en

charge preacutecoce de lrsquoAVC et plus speacutecifiquement des structures impliqueacutees dans cette prise en

charge ont fait lrsquoobjet drsquoun encadrement reacuteglementaire tregraves complet

Le service drsquoaide meacutedicale drsquourgence

Missions et organisation des uniteacutes participant au Service daide meacutedicale urgente (SAMU)

Article R6311-1 du code de la santeacute publique

Les services daide meacutedicale urgente ont pour mission de reacutepondre par des moyens exclusivement

meacutedicaux aux situations durgence

Lorsquune situation durgence neacutecessite la mise en œuvre conjointe de moyens meacutedicaux et de

moyens de sauvetage les services daide meacutedicale urgente joignent leurs moyens agrave ceux qui sont

mis en œuvre par les services dincendie et de secours en application de larticle 16 de la loi du

22 juillet 1987 susviseacutee

Article R6311-2 du code de la santeacute publique

Pour lapplication de larticle R6311-1 les SAMU exercent les missions suivantes

1deg assurer une eacutecoute meacutedicale permanente

2deg deacuteterminer et deacuteclencher dans le deacutelai le plus rapide la reacuteponse la mieux adapteacutee agrave la nature

des appels

3deg sassurer de la disponibiliteacute des moyens dhospitalisation publics ou priveacutes adapteacutes agrave leacutetat du

patient compte tenu du respect du libre choix et faire preacuteparer son accueil

4deg organiser le cas eacutecheacuteant le transport dans un eacutetablissement public ou priveacute en faisant appel agrave

un service public ou agrave une entreprise priveacutee de transports sanitaires

5deg veiller agrave ladmission du patient

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Articles R6311-6 et R6311-8 du code de la santeacute publique

Les centres de reacuteception et de reacutegulation des appels (SAMU-Centre 15) permettent gracircce notam-

ment au numeacutero dappel unique dont ils sont doteacutes (le 15) de garantir en permanence laccegraves

immeacutediat de la population aux soins durgence et la participation des meacutedecins dexercice libeacuteral

au dispositif daide meacutedicale urgente

La participation de ceux-ci comme celle des autres intervenants au dispositif daide meacutedicale

urgente est deacutetermineacutee par convention

Les uniteacutes neurovasculaires (UNV)

Plusieurs textes reacutegissent le cadre de la prise en charge preacutecoce des AVC et le rocircle des UNV

Circulaire DHOSDGSDGASndeg517 du 3 novembre 2003 relative agrave la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (20)

elle deacutecrit le parcours du patient degraves les premiers signes de lrsquoaccident de son arriveacutee aux ur-gences jusqursquoau retour au domicile

elle insiste sur le rocircle du centre 15 dans la phase preacute-hospitaliegravere eacutetant donneacute lrsquoimportance de la rapiditeacute dans la prise en charge de lrsquoAVC qui est une urgence meacutedicale

elle preacutevoit de structurer lrsquohospitalisation agrave la phase aigueuml par la creacuteation drsquouniteacutes neurovascu-laires de susciter le plus rapidement possible la reacuteadaptation fonctionnelle et drsquoassurer une prise en charge meacutedico-sociale en lien avec le meacutedecin geacuteneacuteraliste

Circulaire DHOS du 22 mars 2007 relative agrave la place des uniteacutes neurovasculaires dans la prise en charge des patients preacutesentant un AVC (17)

lrsquoUNV est le pivot essentiel dans la filiegravere reacutegionale deacutefinie dans le cadre du scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire (SROS) de prise en charge globale des patients atteints drsquoAVC degraves leur phase aigueuml Elle permet de rassembler notamment dans le cadre de soins intensifs lrsquoensemble des compeacutetences meacutedicales et parameacutedicales neacutecessaires agrave la mise en œuvre preacutecoce du trai-tement et du projet de reacuteeacuteducation adapteacutes agrave chaque patient

Circulaire du 6 mars 2012 relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) (21)

lrsquoorganisation des filiegraveres est inscrite comme un axe majeur du plan national AVC 2011-2014 qui a vocation agrave ecirctre deacuteclineacutee et mise en œuvre par chaque ARS en coheacuterence avec son plan strateacute-gique reacutegional de santeacute Les objectifs pour une organisation du parcours optimal sont la reacutegula-tion de tous les patients AVC par le SAMU-Centre 15 lrsquoaccegraves direct agrave lrsquoUNV un accegraves prioritaire agrave lrsquoIRM

les patients suspects drsquoAVC doivent beacuteneacuteficier autant que possible drsquoun accegraves prioritaire 24h24 et 7j7 agrave lrsquoimagerie ceacutereacutebrale (IRM en premiegravere intention ou agrave deacutefaut scanner) Il faut privileacutegier lrsquoimagerie la plus rapide Les eacutetablissements siegraveges drsquoUNV doivent si possible beacuteneacuteficier drsquoune IRM deacutedieacutee aux urgences et ouverte 24h24 Les eacutetablissements non siegraveges drsquoUNV mais accueil-lant beaucoup drsquourgences doivent organiser en lien avec lrsquoARS un accegraves agrave un plateau drsquoimagerie diagnostique avec une permanence radiologique soit sur place soit par teacuteleacutemeacutedecine

Les centres de neuroradiologie interventionnelle

Plusieurs textes reacutegissent le cadre des activiteacutes interventionnelles sous imagerie par voie endo-

vasculaire en neuroradiologie avec les deacutecrets du 19 mars 2007 qui en deacuteclinent les conditions

drsquoimplantation (ndeg2007-366) et les conditions techniques de fonctionnement (ndeg2007-367)

Deacutecret ndeg 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux conditions dimplantation applicables aux acti-viteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et modifiant le code de la santeacute publique (dispositions reacuteglementaires)

article R6123-104 les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie mentionneacutees au 13deg de larticle R6122-25 portent sur la reacutegion cervico-ceacutephalique et meacutedullo-rachidienne

article R6123-105 lautorisation preacutevue par larticle L6122-1 ne peut ecirctre deacutelivreacutee agrave un eacutetablis-sement de santeacute ou agrave un groupement de coopeacuteration sanitaire que sil dispose sur un mecircme site

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eacuteventuellement par convention avec un autre eacutetablissement implanteacute sur ce site dans un bacircti-ment commun ou agrave deacutefaut dans des bacirctiments voisins des moyens suivants

- une uniteacute dhospitalisation prenant en charge les patients relevant des activiteacutes interven-

tionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie

- une salle dangiographie numeacuteriseacutee interventionnelle speacutecifique pour ces activiteacutes

- une uniteacute de neurochirurgie autoriseacutee

- une uniteacute de reacuteanimation autoriseacutee

- un plateau technique dimagerie permettant de pratiquer des examens de neuroradiologie (9)

Deacutecret ndeg 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement ap-plicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie

article D6124-148 lhospitalisation des patients relevant des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie est reacutealiseacutee soit dans une uniteacute deacutedieacutee aux activiteacutes interven-tionnelles en neuroradiologie soit dans une uniteacute de neurochirurgie soit dans une uniteacute de neuro-logie ou par deacutefaut dans une uniteacute de meacutedecine ou de chirurgie

article D6124-149 le personnel meacutedical neacutecessaire aux activiteacutes interventionnelles par voie en-dovasculaire en neuroradiologie comprend

- au moins deux meacutedecins justifiant dune expeacuterience et dune formation dans la pratique

dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie attesteacutees selon des

modaliteacutes preacuteciseacutees par arrecircteacute du ministre chargeacute de la santeacute

- des anestheacutesistes-reacuteanimateurs sur la base dun protocole conclu avec les meacutedecins citeacutes

ci-dessus

- et si besoin un meacutedecin qualifieacute speacutecialiste en meacutedecine physique et reacuteadaptation

article D6124-150 la permanence des soins mentionneacutee agrave larticle R6123-108 et la continuiteacute des soins sont assureacutees sur chaque site par un meacutedecin remplissant les conditions mentionneacutees au 1deg de larticle D6124-149 et un anestheacutesiste-reacuteanimateur Ces personnes assurent leurs fonc-tions sur place ou en astreinte opeacuterationnelle ou le cas eacutecheacuteant par convention avec dautres eacutetablissements de santeacute ou groupements de coopeacuteration sanitaire Dans ces deux derniers cas le deacutelai darriveacutee doit ecirctre compatible avec les impeacuteratifs de seacutecuriteacute

article D6124-151 la pratique des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuro-radiologie neacutecessite laccegraves agrave tout moment eacuteventuellement par convention avec un autre eacutetablis-sement agrave

- des examens dimagerie par reacutesonance magneacutetique et de tomodensitomeacutetrie

- des appareils de mesure et denregistrement continu de la pression intracracircnienne

- un eacutecho-doppler transcracircnien

- des examens de bacteacuteriologie heacutematologie biochimie ainsi que ceux relatifs agrave lheacutemos-

tase et aux gaz du sang en extemporaneacute

- des produits sanguins labiles

article D6124-152 la pratique des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuro-radiologie neacutecessite de disposer agrave tout moment dau moins

- une salle dangiographie numeacuteriseacutee interventionnelle reacutepondant aux conditions danestheacute-

sie et dasepsie identiques agrave celles dun bloc opeacuteratoire

- une salle de commande avec des moyens de radioprotection conformes agrave la reacuteglementa-

tion en vigueur

- un angiographe numeacuteriseacute permettant une reconstruction tridimensionnelle dimages (10)

Arrecircteacute du 19 mars 2007 fixant lactiviteacute minimale des eacutetablissements pratiquant les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie

article 1 lactiviteacute minimale annuelle des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie mentionneacutee agrave larticle R6123-110 du code de la santeacute publique est fixeacutee par site agrave 80 interventions portant sur la reacutegion cervico-ceacutephalique et meacutedullo-rachidienne (22)

Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune ex-peacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie

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le personnel meacutedical preacutevu agrave larticle D6124-149 (1deg) doit justifier de la qualification de speacutecialiste en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut de la qualification de speacutecialiste en neuro-chirurgie ou en neurologie ainsi que dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie reacutepondant aux conditions suivantes

- ecirctre titulaire dun diplocircme universitaire ou interuniversitaire portant sur la neuroradiologie

diagnostique et theacuterapeutique comportant une formation theacuteorique de deux ans

- avoir une formation pratique continue dau moins trois ans dont un an en neuroradiologie

diagnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant

plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an (11)

La teacuteleacutemeacutedecine teacuteleacute-AVC

La teacuteleacutemeacutedecine est un dispositif deacutefini et encadreacute par lrsquoarticle 78 de la loi HPST ndeg2009-8979 (23)

et le deacutecret ndeg2010-1229 (24) du 19 octobre 2010 Elle est consideacutereacutee comme un levier

drsquoameacutelioration de la performance du systegraveme de santeacute suffisamment important pour faire du pro-

gramme reacutegional de teacuteleacutemeacutedecine un des eacuteleacutements constitutifs du Programme reacutegional de santeacute

La teacuteleacutemeacutedecine en lien avec lrsquoorganisation de la Permanence des soins et la Prise en charge de

lrsquoAVC sont deux des cinq objectifs prioritaires du programme national de teacuteleacutemeacutedecine (25)

Srsquoappuyant sur le deacutecret du 19 octobre 2010 la circulaire DGOSR4R3PF32012106 du 6 mars 2012

relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoAVC (21

23 24 26) deacutefinit le teacuteleacute-AVC comme suit

laquo hellip la teacuteleacuteconsultation neurologique inclut par les modaliteacutes approprieacutees le partage de toutes les donneacutees utiles agrave la prise en charge drsquoun patient avec un AVC Elle permet gracircce aux outils de visioconfeacuterence lrsquoeacutechange direct avec le patient (anamnegravese et examen clinique) qui est dans lrsquoeacutetablissement de proximiteacute assisteacute drsquoun professionnel de santeacute meacutedical ou non meacutedical ainsi que toutes les donneacutees pouvant ecirctre transmises et partageacutees (donneacutees biologiques drsquoimagerie du dossier informatique) Il srsquoagit ainsi de lrsquoexamen conjoint du patient par un meacute-decin ou un professionnel de santeacute ayant en charge le patient dans lrsquoeacutetablissement de proximi-teacute (meacutedecin requeacuterant) et le meacutedecin neurovasculaire de lrsquoeacutetablissement de recours (neuro-logue vasculaire requis)hellip raquo

laquo hellip la teacuteleacuteconsultation radiologique permet au meacutedecin en contact avec le patient de dispo-ser de lrsquoavis et de lrsquointerpreacutetation drsquoun meacutedecin radiologue ou neuroradiologue situeacute agrave distance du lieu de reacutealisation de lrsquoexamen drsquoimagerie (radiologue requis)hellip raquo

laquo hellip la teacuteleacute-expertise avis speacutecialiseacute en pathologie neurovasculaire donneacute en dehors de la participation effective du patient agrave lrsquoacte de teacuteleacutemeacutedecinehellip raquo

laquo hellip la teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance du laquo teacuteleacute-AVC raquo il srsquoagit pour le meacutedecin qui a en charge un patient avec un AVC drsquoassister agrave la reacutealisation de certains actes et au suivi du patient Il peut srsquoagir pour le neurologue requis de controcircler la bonne reacutealisation de la thrombolyse pour le radiologue drsquoassister agrave la reacutealisation de lrsquoexamen drsquoimageriehellip raquo

La Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins a reacutealiseacute un document portant sur la laquo Teacuteleacutemeacutedecine et

responsabiliteacutes juridiques engageacutees raquo (26)

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2 Objectifs de lrsquoeacutevaluation

Lrsquoobjectif de ce rapport drsquoeacutevaluation est drsquoanalyser les modifications engendreacutees par lrsquointroduction

de la TM au sein de la strateacutegie de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC et de deacutecrire la mise en

place drsquoun systegraveme organisationnel qui inclut

les conditions de reacutealisation et drsquoenvironnement de la thrombectomie des artegraveres intracracirc-niennes par voie endovasculaire dans le traitement drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux ischeacute-miques agrave la phase aigueuml

lrsquoorientation des patients suspects drsquoAVC vers les structures de prise en charge

la coordination multidisciplinaire

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3 Meacutethode drsquoeacutevaluation

La meacutethode drsquoeacutevaluation utiliseacutee par la HAS dans ce rapport et deacutefinie lors du cadrage est baseacutee sur

une recherche systeacutematique de la litteacuterature permettant de renseigner les champs drsquoeacutevaluation deacutefinis

une analyse meacutedico-scientifique des donneacutees de la litteacuterature seacutelectionneacutees

une consultation des institutions et organismes de professionnels de santeacute concerneacutes en tant que parties prenantes

une interrogation des associations de patients

Les conclusions du rapport drsquoeacutevaluation sont fondeacutees sur les donneacutees ainsi recueillies et colligeacutees

Ces conclusions sont ensuite examineacutees par la Commission nationale drsquoeacutevaluation des dispositifs

meacutedicaux et des technologies de santeacute puis valideacutees in fine par le Collegravege de la HAS

31 Recherche documentaire

311 Bases automatiseacutees de donneacutees bibliographiques

Liste des bases interrogeacutees

Medline (National Library of Medicine Eacutetats-Unis)

Embase (Elsevier)

The Cochrane Library (Wiley Interscience Eacutetats-Unis)

BDSP Banque de donneacutees en santeacute publique

Science Direct (Elsevier)

National Guideline Clearinghouse (Agency for Healthcare Research and Quality Eacutetats-Unis)

HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment)

Strateacutegie drsquointerrogation des bases et reacutesultats

La strateacutegie drsquointerrogation des bases est preacutesenteacutee dans le Tableau 1 de lrsquoAnnexe 1 Elle preacutecise

pour chaque question etou types drsquoeacutetude les termes de recherche utiliseacutes les opeacuterateurs boo-

leacuteens et la peacuteriode de recherche

Les termes de recherche eacutetaient soit des termes issus drsquoun theacutesaurus (descripteurs du MESH pour

Medline) soit des termes du titre ou du reacutesumeacute (mots libres) Ils eacutetaient combineacutes en autant

drsquoeacutetapes que neacutecessaire agrave lrsquoaide des opeacuterateurs booleacuteens laquo ET raquo laquo OU raquo et laquo SAUF raquo La re-

cherche a porteacute sur les publications en langue anglaise et franccedilaise parues entre octobre 2010 et

octobre 2017

Cette interrogation srsquoest faite en octobre 2017 Une veille documentaire a eacuteteacute reacutealiseacutee jusqursquoen

avril 2018

312 Sites Internet

Sont rechercheacutes ici les revues systeacutematiques les meacuteta-analyses les rapports drsquoeacutevaluation de

technologie de santeacute ou les recommandations de bonne pratique publieacutees par diffeacuterents orga-

nismes (agence drsquoeacuteducation socieacuteteacute savante Ministegravere de la santeacute hellip)

Liste des sites consulteacutes

La liste des sites consulteacutes est preacutesenteacutee en Annexe 1 Cette consultation srsquoest faite en oc-

tobre 2017 Une veille documentaire a eacuteteacute reacutealiseacutee jusqursquoen avril 2018

313 Autres sources

Les rapports drsquoorganisation des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaires (SIOS) ont eacutega-

lement eacuteteacute consulteacutes en octobre 2017 Par ailleurs les travaux de la HAS portant sur les indica-

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teurs de pratique clinique dans lrsquoAVC ont eacuteteacute eacutegalement analyseacutes en janvier 2018 Enfin les

membres du Comiteacute de pilotage laquo thrombectomie meacutecanique par voie endovasculaire des AVC raquo

ont eacutegalement mentionneacute des publications lors de la peacuteriode de relecture

32 Seacutelection des documents identifieacutes

321 Seacutelection des documents analyseacutes dans ce rapport

Agrave lrsquoissue de la recherche bibliographique systeacutematique (bases bibliographiques et sites Internet)

une premiegravere seacutelection suivant les critegraveres de seacutelection de la litteacuterature a permis de retenir envi-

ron 110 articles Apregraves lecture des titres et reacutesumeacutes 57 articles ont eacuteteacute retenus pour une lecture in

extenso

cinq rapports drsquoagence drsquoeacutevaluation technologique

dix revues systeacutematiques avec ou sans meacuteta-analyse

dix eacutetudes cliniques comparatives non randomiseacutees

dix eacutetudes observationnelles

quinze recommandations de bonne pratique

sept revues narratives

Une deuxiegraveme eacutetape de seacutelection faite sur articles in extenso a permis de retenir 32 documents

analyseacutes et citeacutes dans le rapport Deux rapports sur des indicateurs de pratique clinique et deux

eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees identifieacutees par la veille bibliographique et les professionnels de

santeacute ont eacuteteacute eacutegalement retenues

322 Analyse meacutethodologique de la litteacuterature

Au total 36 documents ont eacuteteacute seacutelectionneacutes pour reacutepondre aux questions du champ de

lrsquoeacutevaluation Les documents seacutelectionneacutes sont les suivants

six rapports drsquoorganisations des soins et planification (SIOS) en France

un rapport de TJC laquo The Joint Commission raquo de lrsquoorganisme drsquoaccreacuteditation et de certification des organisations et des programmes des soins de santeacute aux Eacutetats-Unis

une revue systeacutematique avec meacuteta-analyse

trois revues systeacutematiques sans meacuteta-analyse

deux eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR)

treize recommandations de bonne pratique

deux rapports sur les indicateurs de pratique clinique

quatre eacutetudes observationnelles (une eacutetude de cohorte et trois eacutetudes reacutetrospectives)

quatre revues narratives

La litteacuterature ainsi seacutelectionneacutee a fait lrsquoobjet drsquoune analyse de sa qualiteacute meacutethodologique en utili-

sant les grilles internationales la grille AGREE II (cf Annexe 2) pour les recommandations de

bonne pratique la grille AMSTAR pour les revues systeacutematiques et les meacuteta-analyses (cf An-

nexe 3) la grille INAHTA (cf Annexe 4) pour les rapports drsquoeacutevaluation technologique

Concernant certains documents notamment les revues narratives et geacuteneacuterales rapportant les

opinions drsquoexperts leur nature ne se precircte pas agrave une analyse critique selon les critegraveres meacutethodo-

logiques habituellement utiliseacutes par la HAS pour la seacutelection des articles et la deacutetermination de leur

niveau de qualiteacute scientifique En conseacutequence les preacuteconisations et recommandations recueillies

nrsquoont ici qursquoune valeur descriptive

323 Description des documents retenus

Les documents retenus pour lrsquoeacutevaluation de la dimension organisationnelle de la TM dans la prise

en charge de lrsquoAVCi sont deacutecrites ci-apregraves les reacutesultats de ces eacutetudes sont rapporteacutes dans les

paragraphes deacutedieacutes agrave chaque champ eacutevalueacute

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Publications des agences drsquoeacutevaluation technologique (Health technology assessment HTA) et rapports drsquoorganisation de soins et planification

Rapport de la TJC laquo The Joint Commission raquo publieacute en septembre 2017

Ce rapport porte sur la description geacuteneacuterale de la nouvelle certification du Centre de traitement des

accidents vasculaires ceacutereacutebraux aux Eacutetats-Unis

Rapports drsquoorganisation des soins et planification des scheacutemas interreacutegionaux dorganisation sanitaire (SIOS)

Ces outils ont pour objectif de mettre en place une organisation des soins adapteacutee agrave des activiteacutes

hautement speacutecialiseacutees en conservant une bonne accessibiliteacute de la population agrave loffre de soins

dans les domaines concerneacutes Les travaux drsquoeacutelaboration des SIOS sont organiseacutes par les meacutede-

cins reacutefeacuterents des reacutegions concerneacutees un comiteacute de pilotage eacutepaule cette coordination composeacutee

des repreacutesentants des ARS des professionnels meacutedicaux et administratifs

Eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees

Eacutetude DAWN de Nogueira et al (2018) (27)

DAWN est une eacutetude controcircleacutee randomiseacutee multicentrique en ouvert comparant la TM agrave un traite-

ment meacutedical seul pour des AVC ischeacutemiques en voie de constitution (AIC) ayant une occlusion

proximale carotidienne ou sylvienne dans sa portion M1 avec un horaire de survenue indeacutetermineacute

de moins de 24h ou deacutetermineacute de 6h agrave 24h ayant un mismatch radio-clinique (deacutecalage entre la

seacuteveacuteriteacute du deacuteficit clinique et le volume de lrsquoinfarctus) Ce dernier est deacutefini en fonction de lrsquoacircge du

score NIHSS et du volume leacutesionnel sur scanner de perfusion ou IRM (logiciel RAPID) Les pa-

tients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit la thrombectomie plus les soins standards (le groupe

TM) soit les soins standards seuls (le groupe teacutemoin) Les critegraveres de jugements principaux sont le

score moyen dinvaliditeacute sur leacutechelle de Rankin modifieacutee (allant de 0 [deacutecegraves] agrave 10 [absence de

symptocircmes ou dincapaciteacute]) et le taux dindeacutependance fonctionnelle (score de 0 1 ou 2 sur

leacutechelle de Rankin modifieacutee qui va de 0 agrave 6 avec des scores plus eacuteleveacutes indiquant une incapaciteacute

plus seacutevegravere) agrave 90 jours

Eacutetude DEFUSE 3 drsquoAlbers et al (2018) (28)

DEFUSE 3 est une eacutetude controcircleacutee randomiseacutee multicentrique (38 centres aux Eacutetats-Unis) en insu

et ouvert comparant la TM au traitement meacutedical seul pour des AIC carotidiens agrave distance de 6 agrave

16h du deacutebut des symptocircmes ou examen neurologique normal avec occlusion proximale du seg-

ment M1 de lrsquoACM etou carotidienne et des critegraveres radiologiques eacutevalueacutes sur scanner de perfu-

sion ou IRM par le logiciel RAPID (comprenant notamment un volume drsquoAIC le 70 cc peacutenombre en

perfusion ge 15 ml sur un T Max2 gt 6 sec) Le critegravere de jugement principal est le score moyen

dinvaliditeacute sur lrsquoeacutechelle de Rankin modifieacutee (intervalle de 0 agrave 6 les scores les plus eacuteleveacutes indiquant

une incapaciteacute plus seacutevegravere) agrave 90 jours

Revues systeacutematiques de la litteacuterature et meacuteta-analyse

Quatre revues systeacutematiques de la litteacuterature ont eacuteteacute identifieacutees dont une avec meacuteta-analyse

Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)

Les auteurs ont analyseacute les reacutesultats cliniques ainsi que les aspects organisationnels des derniers

essais endovasculaires et des meacuteta-analyses reacutecentes ayant inclus pregraves de 15 des patients

traiteacutes par rt-PA Les aspects organisationnels analyseacutes concernent la mise en place dun systegraveme

qui inclut le triage des patients suspecteacutes drsquoAVC dans les UNV de territoire et leur transport vers

des UNV de recours aussi rapidement que possible (29)

2 Time to maximum of the residue function

Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique

HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 20

Revue systeacutematique et meacuteta-analyse de Ryu et al (2016)

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer les preuves scientifiques disponibles concernant lrsquoutiliteacute de

lrsquoimagerie de perfusion dans la deacutetermination de lrsquoadmissibiliteacute au traitement chez les patients

victimes drsquoAVC et dans la preacutevision des reacutesultats cliniques (30)

Revue systeacutematique de Smith et al (2015)

Le deacutepartement des neurosciences clinique lrsquoinstitut du cerveau Hotchkiss de lrsquouniversiteacute de Cal-

gary le service des AVC (Canada) et le deacutepartement de neurologie hocircpital geacuteneacuteral du Massa-

chusetts Boston (Eacutetats-Unis) ont publieacute une revue dont lrsquoobjectif eacutetait de discuter des implications

de la nouvelle egravere de traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC

en Ameacuterique du Nord (31) Les auteurs suggegraverent six principes qui devraient guider ladaptation de

ces systegravemes et fournir des recommandations preacuteliminaires pour le changement Ces principes qui

srsquoinspirent des critegraveres proposeacutes par lInstitute of Medicine dans son rapport laquo Crossing the Quality

Chasm raquo concernant la qualiteacute des soins sont lrsquoefficaciteacute le centrage sur le patient la rapiditeacute

lrsquoeacutequiteacute la seacutecuriteacute et lrsquoefficaciteacute

Revue systeacutematique drsquoEvans et al (2017)

Le centre de recherche sur les accidents vasculaires ceacutereacutebraux le deacutepartement de reacuteparation et

reacuteadaptation ceacutereacutebrale le collegravege universitaire de lrsquoinstitut de neurologie de Londres et lrsquoinstitut

des neurosciences et lrsquoinstitut pour le vieillissement de luniversiteacute de Newcastle au Royaume-Uni

ont publieacute un guide pratique de thrombectomie meacutecanique (32) Cette revue systeacutematique avait

pour objectif de fournir aux neurologues et autres meacutedecins speacutecialiseacutes en AVC un reacutesumeacute des

donneacutees probantes existantes avec une description des aspects pratiques de la prestation du

traitement et les deacutefis futurs Ce document vise agrave eacutemettre des preacuteconisations notamment pour

certains domaines non clairement deacutecrits dans les essais cliniques (ces preacuteconisations sont ba-

seacutees sur les preuves disponibles ou agrave deacutefaut sur avis drsquoexpert) et mettre en eacutevidence les zones

dincertitude neacutecessitant des recherches suppleacutementaires

Recommandations de bonne pratique

Quatorze recommandations internationales et une preacuteconisation nationale ont eacuteteacute identifieacutees

Charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en France (2016)

La Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) et la Socieacuteteacute franccedilaise neurovasculaire (SFNV)

ont reacutedigeacute une charte de fonctionnement et des recommandations relatives agrave la pratique et agrave lor-

ganisation de lrsquoactiviteacute de TM (12) Drsquoapregraves les auteurs ces recommandations correspondent agrave

lrsquoadaptation franccedilaise des recommandations eacutemises lors de la confeacuterence de consensus

(Stockholm 16-18 novembre 2014) reacuteunissant trois socieacuteteacutes savantes lrsquoESO (European Stroke

Organisation) lrsquoESMINT (European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et lrsquoESNR

(European Society of Neuroradiology) La meacutethode de reacutealisation de ces recommandations nrsquoest

pas deacutecrite dans le document

Recommandations laquo Normes de pratique en neuroradiologie interventionnelle raquo (2017)

LrsquoESNR lrsquoESMINT et la division de neuroradiologie de lUEMS (European Union Of Medical

Specialists) ont constitueacute un groupe de travail chargeacute deacutelaborer un document de consensus sur

les laquo Normes de pratique en neuroradiologie interventionnelle raquo (33) Il sagit de recommandations

baseacutees sur les avis dexperts et sur les meilleures preuves disponibles en relation avec les condi-

tions optimales pour la pratique sucircre de la neuroradiologie interventionnelle

Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2015) et (2018)

Cette mise agrave jour cibleacutee des recommandations de 2013 pour la prise en charge preacutecoce des pa-

tients atteints dun AVCi aigu concerne en particulier le traitement endovasculaire Lrsquoobjectif de ces

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recommandations eacutetait de fournir des recommandations actualiseacutees3 pour les cliniciens qui pren-

nent en charge des patients adultes victimes dun AVCi aigu les fournisseurs de soins preacute-

hospitaliers les professionnels parameacutedicaux et les administrateurs dhocircpitaux

La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute en la constitution drsquoun panel drsquoexperts en la reacutealisation drsquoune

revue de la litteacuterature portant sur lAVC publieacutee depuis les lignes directrices anteacuterieures Les ni-

veaux drsquoeacutevidence et la gradation des recommandations sont conformes aux critegraveres de niveaux

drsquoeacutevidence et de gradation appliqueacutes par lAmerican College of Cardiologie AHA de 2015 (34)

Toutes les recommandations ont eacuteteacute approuveacutees agrave lunanimiteacute par les membres du groupe de

travail

Ce document exhaustif deacutefinit la prise en charge de lAVC aigu agrave la fine pointe de la technologie

Les auteurs mettent en eacutevidence quelques domaines de changement pertinents pour les systegravemes

de soins de lAVC limagerie ladmissibiliteacute agrave la thrombectomie la gestion post-traitement et la

preacutevention secondaire (35)

Recommandations du Royal College of physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)

Le Collegravege royal des meacutedecins de Londres a publieacute des recommandations sur la place de la TM

dans la strateacutegie de prise en charge de lrsquoAVCi Cette eacutedition a inclus des mises agrave jour des donneacutees

publieacutees depuis 2012 avec des recherches documentaires compleacuteteacutees jusquen septembre 2015 (36)

Le groupe de travail a

chercheacute agrave seacuteparer les recommandations relatives agrave lorganisation et agrave la prestation de services dAVC aux populations de celles qui concernent la prise en charge des personnes ayant subi un AVC

inclus des recommandations speacutecifiques pour ceux qui commandent et planifient des services pour les personnes ayant subi un AVC

La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute agrave utiliser des preuves quantitatives et qualitatives le cas

eacutecheacuteant Selon le groupe de travail les interventions et les soins complets de lAVC ne pouvant

pas ecirctre eacutevalueacutes dans le cadre de la laquo norme dexcellence raquo dun essai controcircleacute randomiseacute (ECR)

il a eacuteteacute rechercheacute de guider la pratique en utilisant les meilleures preuves disponibles

Recommandations europeacuteennes sur lrsquoorganisation des soins interventionnels en cas drsquoAVC aigu (EROICAS) (2016)

Les recommandations europeacuteennes relatives agrave lorganisation des soins interventionnels en cas

dAVC aigu ont eacuteteacute publieacutees apregraves la publication de la confeacuterence de consensus des ESO

ESMINT ESNR EROICAS (37) Ces recommandations ont eacuteteacute eacutelaboreacutees dans un cadre de colla-

boration par un groupe multidisciplinaire de neuf chercheurs cliniques (neurologie neurochirurgie

neuroradiologie soins neuro-intensifs et urgentistes) de sept pays europeacuteens repreacutesentant six

socieacuteteacutes scientifiques europeacuteennes4

Le groupe de travail a discuteacute et deacutecideacute par consensus des questions theacuterapeutiques speacutecifiques

(15 questions) et des critegraveres de seacutelection de la litteacuterature La recherche de la litteacuterature a eacuteteacute limi-

teacutee aux ECR aux revues systeacutematiques et aux meacuteta-analyses des ECR Ensuite le groupe a

identifieacute toute la documentation disponible et seacutelectionneacute les eacutetudes eacuteligibles

La qualiteacute et le niveau de preuves et des recommandations (baseacutes uniquement sur des donneacutees

drsquoECR) ont eacuteteacute discuteacutes pour chaque question par lensemble du groupe et les recommandations

3 Ces lignes directrices remplacent les lignes directrices de 2013 et les mises agrave jour subseacutequentes

4 Acadeacutemie europeacuteenne de neurologie (EAN) Association europeacuteenne des socieacuteteacutes neurochirurgicales (EANS) Socieacuteteacute

europeacuteenne de meacutedecine durgence (EuSEM) Socieacuteteacute europeacuteenne de theacuterapie neurologique minimalement invasive (ESMINT) Socieacuteteacute europeacuteenne de neuroradiologie (ESNR) European Stroke Organization (ESO) ont eacuteteacute nomineacutees par les socieacuteteacutes participantes et confirmeacutees par les comiteacutes exeacutecutifs respectifs

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ont eacuteteacute approuveacutees par un consensus majoritaire du groupe de travail Agrave linstar de lapproche

GRADE la qualiteacute des donneacutees probantes a eacuteteacute jugeacutee eacuteleveacutee modeacutereacutee faible et tregraves faible

Recommandations de la socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)

En 2016 aux USA la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) a fait des re-

commandations pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase

aiguumle en utilisant le cadre des laquo 8 Ds raquo dans la Chaicircne de survie de lAVC approuveacutee par

lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) de 2013 (38)

Les composantes essentielles de ce travail comprennent

les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation concernant les symptocircmes de laccident vasculaire ceacutereacutebral et la disponibiliteacute doptions de traitement hautement efficaces et fortement lieacutes au paramegravetre temps

la sensibilisation et la formation des premiers intervenants agrave lrsquoidentification des signes eacutevoca-teurs et agrave la seacutelection des patients atteints dAVC et leur transfert vers des centres de neurora-diologie interventionnelle le plus rapidement possible

leacutevolution continue des UNV de recours pour incorporer des critegraveres speacutecifiques drsquoaccueil hospitalier et de traitement des patients victimes drsquoAVCi aigu en rapport avec une OGTA

Consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2017)

Plusieurs socieacuteteacutes savantes5 ont eacutelaboreacute un consensus international portant sur la deacutefinition de ce

qui constitue une formation adeacutequate pour les meacutedecins devant reacutealiser des interventions endo-

vasculaires chez des patients victimes drsquoAVCi aigus (39)

Ces recommandations sont inspireacutees des documents anteacuterieurs de formation des normes de

compeacutetences et drsquoaccreacuteditation de lrsquoangiographie ceacutereacutebrale diagnostique du stent carotidien et du

traitement de lrsquoAVC aigu eacutecrits et approuveacutes par plusieurs socieacuteteacutes savantes6 en 2010 (40) et

2012 (41)

Recommandations de la British Society of Neuroradiologists (BSNR) laquo Training guidance for mechanical thrombectomy raquo (2017)

Au Royaume-Uni les membres de lrsquoUK Neurointerventional Group (UKNG) et de la British Society

of Neuroradiologists (BSNR) ont eacutelaboreacute sous lrsquoeacutegide du Royal College of Radiologists (RCR) des

recommandations sur la formation et les compeacutetences neacutecessaires pour la pratique de la throm-

bectomie meacutecanique (42) Ces recommandations proposent de creacuteer une voie pour les praticiens

(preacute- ou post-Certificate of completion of training) souhaitant obtenir une formation reconnue du

RCR pour effectuer et participer agrave un service de prise en charge aigu par TM au Royaume-Uni

Ce document sappuie sur les directives de formation preacuteceacutedentes et actuelles Il a eacuteteacute produit en

reacuteponse agrave une peacutenurie anticipeacutee de capaciteacute de service et vise agrave compleacuteter plutocirct quagrave remplacer

les directives de formation du RCR actuelles

5 American Academy of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of

Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN) 6 Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) American Academy of Neurology (AAN) American Association of

Neurological Surgeons Cerebrovascular Section (AANSCNS) and Society of Vascular amp Interventional Neurology (SVIN))

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Recommandations du Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada (FRCPC) du deacutepartement de neurosciences de lrsquoUniversiteacute de Montreacuteal (2017)

Le Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada a eacutelaboreacute un avis drsquoexpert relatif au trai-

tement endovasculaire Cette recommandation a pour objectif de deacutefinir le rocircle du meacutedecin de

lAVC lors dun traitement endovasculaire dun AVCi aigu (43)

Recommandations du programme national de preacutevention des AVC de Coverdell du deacutepartement de santeacute et lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2017)

Ces recommandations eacutelaboreacutees conjointement par le deacutepartement de santeacute de lrsquoEacutetat de New-

York lrsquoAmerican Heart Association (AHA) et lrsquoAmerican Stroke Association (ASA) visent agrave ameacutelio-

rer le systegraveme de prise en charge des AVC en rapport avec lrsquoocclusion de gros vaisseaux (44)

La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute agrave lrsquoenvoi drsquoinvitations (n=157) aux preacute-hospitaliers agrave lhocircpital

et aux responsables des deacutepartements de la santeacute de lEacutetat de New-York Les experts ont participeacute

agrave une reacuteunion modeacutereacutee dune journeacutee qui a deacutebuteacute par des sessions didactiques suivies de ses-

sions de geacuteneacuteration de recommandations de groupe Des eacutevaluations avant et apregraves la reacuteunion ont

eacuteteacute meneacutees pour eacutevaluer les connaissances des systegravemes dAVC et eacutevaluer les objec-

tifspreacuteoccupations des participants Les participants ont eacutelaboreacute des recommandations dans deux

domaines

preacute-hospitaliers (outils du service meacutedical drsquourgence et mise en œuvre du transport)

transfert inter-eacutetablissements

Les recommandations ont ensuite eacuteteacute classeacutees en utilisant

une matrice dimpact A eacuteleveacute B moyen C faible

et une matrice de faisabiliteacute de limpleacutementation (1 eacuteleveacutee 2 moyenne 3 faible)

Apregraves la reacuteunion les recommandations ont eacuteteacute analyseacutees par thegraveme en se concentrant speacutecifi-

quement sur les recommandations de niveau A Six semaines apregraves la reacuteunion les participants

organiseacutes en groupes de travail ont reccedilu les reacutesultats pour examen commentaires et accord sub-

seacutequent

Recommandations HAS sur lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (2009)

Ces recommandations de bonne pratique concernent la prise en charge preacutecoce de lrsquoaccident

vasculaire ceacutereacutebral (AVC) alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de

la thrombolyse (15)

Ces recommandations ont pour but

drsquoidentifier les eacuteleacutements drsquoinformation du grand public pour le sensibiliser aux signes drsquoalerte et agrave lrsquourgence de la prise en charge

drsquooptimiser la filiegravere preacute-hospitaliegravere et intra-hospitaliegravere initiale des patients ayant une suspi-cion drsquoAVC afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre pos-sible de patients atteints drsquoAVC

de reacuteduire la freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des seacutequelles fonctionnelles associeacutees aux AVC gracircce agrave une prise en charge multiprofessionnelle preacutecoce reacutealiseacutee le plus rapidement possible en uniteacute neurovasculaire (UNV) ou agrave deacutefaut dans un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV

drsquoameacuteliorer les pratiques professionnelles des meacutedecins reacutegulateurs des SAMU-Centre 15 des urgentistes et de lrsquoensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge preacutecoce des AVC (y compris des AIT)

Rapports de la HAS sur les indicateurs de pratique clinique (IPC)

Les IPC mesurent les eacutetapes-cleacutes tout au long de la prise en charge Ils permettent de mesurer et

garantir la qualiteacute des soins dans ses trois dimensions efficaciteacute et seacutecuriteacute des soins accegraves aux

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meilleurs soins Ils constituent des repegraveres partageacutes de la qualiteacute des soins quel qursquoen soit le

mode drsquoorganisation Les IPC portent sur les pratiques et les processus contribuant directement

aux reacutesultats cliniques Ainsi en compleacutement et sur la base des nombreuses recommandations

des socieacuteteacutes savantes et collegraveges professionnels sur lrsquoAVC les IPC constituent des outils

drsquoanalyse et de mise en œuvre de la qualiteacute des pratiques (45 46)

Reacutesultats des indicateurs pour lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins ndash Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral campagne 2017 ndash donneacutees 2016

Ce document preacutesente les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du

thegraveme laquo Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo Ce recueil a eacuteteacute reacutealiseacute

sous la coordination de la Haute Autoriteacute de santeacute par tous les eacutetablissements de santeacute ayant une

activiteacute de meacutedecine chirurgie obsteacutetrique (MCO) et prenant en charge des patients hospitaliseacutes

pour un accident vasculaire ceacutereacutebral

Les reacutesultats de ces indicateurs donnent une image de la qualiteacute de la prise en charge au sein de

chacun des eacutetablissements de santeacute concerneacutes Ils sont aussi au niveau national un observatoire

de la qualiteacute des soins dans les eacutetablissements de santeacute franccedilais (19)

Indicateurs de pratique clinique teacuteleacute-AVC ndash Prise en charge en urgence janvier 2013 (HAS)

Les indicateurs de pratique clinique permettent dans le cadre de la mise en œuvre du teacuteleacute-AVC de

mesurer les reacutesultats cliniques de les comparer au sein de la filiegravere de prise en charge et de me-

surer les gains pour le patient permis par la technique (46)

33 Consultation des parties prenantes

Ces organismes et associations de patients ont eacuteteacute solliciteacutes en tant que parties prenantes au sens

du deacutecret ndeg2013-413 du 21 mai 2013 dans le cas preacutesent comme groupes concerneacutes en pratique

par les conseacutequences de ce rapport crsquoest-agrave-dire par la reacutealisation ou la prescription de cet acte de

NRI Ils devaient agrave ce titre repreacutesenter et exprimer lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral de leurs membres Cette sollici-

tation a eacuteteacute meneacutee conformeacutement agrave la proceacutedure de consultation des parties prenantes mise en place par la HAS7

331 Recueil drsquoinformations aupregraves des professionnels de santeacute via le Comiteacute de pilotage laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes victimes drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo (COPIL DGOS)

Le Comiteacute de pilotage laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes vic-

times drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo mis en place par la DGOS est composeacute de repreacutesentants de directions

du Ministegravere chargeacute de la santeacute (DGOS DSS DGS) de la CNAMTS de la HAS de lrsquoAgence

technique de lrsquoinformation sur lrsquohospitalisation (ATIH) drsquoorganisations professionnelles (SFR

SFNR SFNV SFN SFMU) drsquoAgences reacutegionales de santeacute (ARS) drsquoeacutetablissements de santeacute et

de repreacutesentants de patients (Association France-AVC)

La HAS a participeacute aux trois reacuteunions du COPIL (les 18 feacutevrier 2016 10 novembre 2016 et

1er feacutevrier 2018) et a ainsi pu eacutechanger directement avec les membres du Comiteacute Crsquoest drsquoailleurs

dans ce contexte qursquoont eacuteteacute preacutesenteacutees les donneacutees issues de lrsquoenquecircte reacutealiseacutees par la SFNR

(donneacutees eacutegalement transmises agrave la HAS et preacutesenteacutees dans le chapitre 73)

332 Enquecirctes aupregraves des ARS

Un questionnaire (cf Annexe 5) a eacuteteacute envoyeacute via le Secreacutetariat geacuteneacuteral des ministegraveres sociaux agrave

lrsquoensemble des dix-sept ARS en aoucirct 2017 avec des relances faites jusqursquoen octobre 2017

7 Proceacutedure de consultation des parties prenantes de la HAS juin 2014 httpwwwhas-

santefrportailuploaddocsapplicationpdf2014-09c_2014_0115_adoption_procedure_parties_prenantespdf

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617 Proposition drsquoalgorithme de prise en charge preacutecoce des patients ayant un AVC (mise agrave jour de lrsquoalgorithme des recommandations HAS de 2009) 70

618 Impact preacutevisible sur lrsquoorganisation des soins selon les fabricants des dispositifs de revascularisation intracracircnien 73

619 Prise en charge centreacutee sur le patient 73

62 Position du COPIL sur le parcours de prise en charge du patient candidat agrave la TM 74

7 Eacutetat des lieux de lrsquooffre de soins en France 78

71 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire 78

72 Enquecircte ARS organisation territoriale actuelle de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC 79 721 Maillage territorial actuel de lrsquooffre de soins 81 722 Speacutecificiteacutes reacutegionales et difficulteacutes drsquoaccegraves agrave la technique de TM 89 723 Enjeux du deacuteploiement optimal de la TM 95

73 Les implantations de moyens permettant drsquoacceacuteder agrave des soins urgents en moins de 30 minutes 100

74 Enquecircte SFNR eacutetat des lieux des centres NRI en France 100 741 Mateacuteriels et meacutethodes 101 742 Reacutesultats de lrsquoenquecircte 101

75 Position du COPIL sur lrsquooffre des soins en France 101

8 Orientations strateacutegiques 105

81 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par centres de TM 105 811 Optimisation des eacutequipes 105 812 Optimisation du bloc NRI 105 813 Optimisation de la seacutelection des patients par imagerie 105 814 Optimisation du circuit de TM 107

82 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM 110 821 Participation au registre 110 822 Processus drsquoeacutevaluation par les pairs 110 823 Indicateurs de qualiteacute et de seacutecuriteacute des soins 110 824 Participation agrave la recherche sur lrsquoAVC 115

9 Conclusion de lrsquoeacutevaluation 117

91 CONDITIONS DE REALISATION 117 911 Deacutecision theacuterapeutique 117 912 Uniteacute de neuroradiologie diagnostique 118 913 Centre de TM 118 914 Articulation entre reacutealisation de la TM et UNV 118 921 Composition de lrsquoeacutequipe de TM 119 922 Compeacutetences des opeacuterateurs de TM 119 923 Formation initiale 119 924 Formation continue 120 925 Seuil drsquoactiviteacute minimale des meacutedecins opeacuterateurs de TM 120 926 Seuil drsquoactiviteacute minimale des centres de TM 120 931 Le circuit du patient candidat agrave la TM 120 932 Alerte information et sensibilisation 121 933 En phase preacute-hospitaliegravere 121 934 Le teacuteleacute-AVC dans le parcours de prise en charge 122 935 En phase hospitaliegravere 122

94 ETAT DES LIEUX DE LrsquoOFFRE DE SOINS EN FRANCE 123 941 Scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaire 123 942 Organisation territoriale de la filiegravere neurovasculaire 123 943 Lrsquoenjeu de lrsquoaccessibiliteacute agrave lrsquooffre de soins et de la structuration en filiegravere 124 944 Lrsquoenjeu de la permanence des soins 124 945 Lrsquoenjeu du respect des normes de la qualiteacute et seacutecuriteacute des soins 124 946 Lrsquoenjeu des coopeacuterations et du deacuteveloppement des systegravemes drsquoinformation 125 947 Lrsquoenjeu drsquoune meilleure valorisation de lrsquoactiviteacute de NRI dont la TM 125 951 Compleacuteter lrsquoactiviteacute de NRI par des centres de TM 125 952 Eacutevaluation et suivi de lrsquoactiviteacute de TM 126

Reacutefeacuterences 128

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Fiche descriptive 132

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Abreacuteviations et acronymes

AHA American Heart Association

AOD Anticoagulants oraux directs

ARS Agence reacutegionale de santeacute

ASA Ameacutelioration de service attendu

ASA American Stroke Association

AVC Accident vasculaire ceacutereacutebral

AVCi Accident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique

cf confer

CT Computed Tomography (scanner)

CTA Computed Tomography Angiography (angioscanner)

CCT Certificate of Completion of Training (certificat de fin de formation)

CNAMTS Caisse nationale drsquoassurance maladie des travailleurs salarieacutes

DGOS Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins

ECR Eacutetude controcircleacutee randomiseacutee

ESNR European Society of Neuroradiology

ESMINT European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy

UEMS European Union of Medical Specialists

fig figure

FST Formation speacutecialiseacutee transversale

g gramme

Gy gray

HAS Haute Autoriteacute de santeacute

Hz hertz

IRM Imagerie par reacutesonnance magneacutetique

IV intraveineux

JO Journal officiel de la Reacutepublique franccedilaise

LAP Liste des actes et prestations

MAR Meacutedecin anestheacutesiste-reacuteanimateur

mmHg millimegravetre de mercure

NRI Neuroradiologie interventionnelle

OGTA Occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel intracracircnien

OMS Organisation mondiale de la santeacute

PEC Prise en charge

PDSES Permanence des soins en eacutetablissements de santeacute

PTS Pacte territoire santeacute

rt-PA Activateur tissulaire recombinant du plasminogegravene

SA Service attendu

SAMU Service drsquoaide meacutedicale drsquourgence

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SAU Service daccueil des urgences

SFN Socieacuteteacute franccedilaise de neurologie

SFNR Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie

SFNV Socieacuteteacute franccedilaise de neurovasculaire

SFR Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie

SIOS Scheacutema interreacutegional drsquoorganisation sanitaire

SMUR Service mobile durgence et de reacuteanimation

TIV Thrombolyse intraveineuse

TM Thrombectomie meacutecanique

TMeacuted Teacuteleacutemeacutedecine

TRI Traitement radiologique interventionnel

UNV Uniteacute neurovasculaire

USINV Uniteacute de soins intensifs neurovasculaires

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Introduction

Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique (AVCi) est une pathologie aigueuml qui constitue selon

lrsquoOrganisation mondiale de la santeacute (OMS) la deuxiegraveme cause de mortaliteacute dans le monde et la

troisiegraveme cause de mortaliteacute dans les pays deacuteveloppeacutes (1)

Sa prise en charge neacutecessite une extrecircme urgence ce qui constitue un veacuteritable enjeu de santeacute

publique Jusqursquoen 2015 le traitement de lrsquoAVCi reposait sur la recanalisation rapide de lartegravere

occluse par thrombolyse intraveineuse (IV) Lrsquoarriveacutee de la thrombectomie meacutecanique (TM) a per-

mis drsquoeacutelargir lrsquoarsenal theacuterapeutique de lrsquoAVCi et de modifier la prise en charge de ce dernier

Deux demandes portant sur la thrombectomie meacutecanique (TM) ont eacuteteacute deacuteposeacutees aupregraves de la

Haute Autoriteacute de santeacute (HAS) La premiegravere eacutemanait conjointement de trois socieacuteteacutes savantes

(Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) Socieacuteteacute franccedilaise de radiologie (SFR) Socieacuteteacute

franccedilaise de neurovasculaire (SFNV)) et du deacutepartement des actes meacutedicaux de la CNAMTS La

seconde a eacuteteacute adresseacutee par la Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins (DGOS)

Lrsquoobjectif de la demande conjointe eacutemanant des socieacuteteacutes savantes et de la CNAMTS eacutetait

drsquoeacutevaluer lrsquoacte de TM pour le traitement des AVCi agrave la phase aigueuml en vue de lrsquoinscription de cette

nouvelle technologie agrave la liste des actes et prestations (LAP) remboursables par la seacutecuriteacute so-

ciale La demande de la DGOS portait plus particuliegraverement sur la question organisationnelle lieacutee agrave

lrsquointroduction de cette technique en pratique courante

Lrsquoanalyse initiale de ces demandes drsquoeacutevaluation avait conduit la HAS agrave proposer la production

seacutequentielle de deux rapports drsquoeacutevaluation permettant

dans un premier volet drsquoeacutevaluer lrsquoefficaciteacute et seacutecuriteacute de la TM dans lrsquoindication consideacutereacutee afin de deacuteterminer un service attendu (SA) et un niveau drsquoameacutelioration de service attendu (ASA) permettant ainsi lrsquoinscription de lrsquoacte agrave la LAP le cas eacutecheacuteant

dans un deuxiegraveme volet drsquoeacutevaluer la dimension organisationnelle de la TM en termes de condi-tions de reacutealisation et drsquoorganisation des soins lieacutee au deacuteploiement de la TM en cas drsquoavis favo-rable agrave lrsquoinscription

Le premier volet a eacuteteacute traiteacute dans le cadre du rapport drsquoeacutevaluation laquo Thrombectomie des artegraveres

intracracircniennes par voie endovasculaire raquo publieacute par la HAS en novembre 2016 (2) La TM a beacuteneacute-

ficieacute drsquoune ASA de niveau II (importante) conduisant agrave lrsquoinscription de lrsquoacte laquo Eacutevacuation de

thrombus drsquoartegravere intracracircnienne par voie arteacuterielle transcutaneacutee raquo (EAJF341) par lrsquoAssurance

maladie en juillet 2017

La DGOS a indiqueacute dans sa demande que laquo la prise en charge des personnes victimes drsquoAVC va

impliquer de nouveaux sites et de nouveaux acteurs dans les filiegraveres AVC neuroradiologues et

neurologues interventionnels Le cadre deacutemographique actuel repose sur lrsquoexistence drsquoune quaran-

taine de centres de neuroradiologie en France avec un agrave quatre neuroradiologues compeacutetents par

centre pour cet acte qui doit intervenir dans lrsquoheure qui suit la thrombolyse raquo

Ainsi la DGOS souhaitait que la HAS preacutecise les conditions de reacutealisation et drsquoenvironnement de

la TM en termes de

constitution et coordination des eacutequipes impliqueacutees dans la prise en charge

plateau technique

modaliteacutes organisationnelles requises agrave la mise en œuvre optimale de la TM

Le preacutesent rapport correspond donc au second volet de lrsquoeacutevaluation de la TM visant agrave caracteacuteriser

la dimension organisationnelle de la TM conformeacutement agrave la demande de la DGOS

Parallegravelement agrave sa demande la DGOS a mis en place un Comiteacute de pilotage laquo thrombectomie

meacutecanique par voie endovasculaire des AVC raquo dont lrsquoobjectif est drsquoeacutelaborer le cadre reacuteglementaire

adeacutequat pour lrsquoorganisation pertinente de lrsquooffre de TM pour les infarctus ceacutereacutebraux sur la base de

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lrsquoeacutevaluation organisationnelle reacutealiseacutee par la HAS Par ailleurs le Comiteacute de pilotage est eacutegalement

en charge drsquoidentifier les eacutevolutions attendues par les acteurs impliqueacutes

Preacuteconisations HAS

Compte tenu de lrsquoeacutevaluation preacutesentement reacutealiseacutee la HAS eacutemet les preacuteconisations suivantes P1 Eacutelargir le vivier de meacutedecins compeacutetents en TM pour reacutepondre aux besoins de soins agrave venir en eacutelargissant agrave drsquoautres radiologues et agrave drsquoautres speacutecialiteacutes meacutedicales (neurologues neurochirurgiens puis si besoin insuffisamment couvert aux cardiologues interventionnels) des formations deacutedieacutees agrave la TM (formations initiale par FST et continue) P2 Renforcer les moyens humains et mateacuteriels des 39 UNV de recours afin drsquoassurer lrsquoactiviteacute de TM dans les meilleures conditions

En particulier il conviendra de srsquoassurer que lrsquoUNV dispose

drsquoun nombre suffisant de neurologues

drsquoune uniteacute drsquoimagerie diagnostique

drsquoau moins quatre opeacuterateurs qualifieacutes de TM (les ARS pouvant organiser des PDSES mutuali-seacutees)

P3 Creacuteer une offre de soins compleacutementaire en mettant en place des nouveaux centres de TM au sein drsquoeacutetablissements de santeacute posseacutedant drsquoores et deacutejagrave des UNV de territoire

Contrairement agrave un centre NRI ces centres de TM ne reacutealiseront pas lrsquoensemble des actes de

neuroradiologie interventionnelle mais seront focaliseacutes sur la reacutealisation de la TM

Ces centres de TM devront disposer notamment

drsquoau moins trois opeacuterateurs compeacutetents pour lrsquoacte de TM pour couvrir les besoins induits par les conditions de reacutealisation et la permanence des soins (les ARS pourront organiser des PDSES mutualiseacutees)

du plateau technique neacutecessaire agrave la reacutealisation de la TM preacuteceacutedemment deacutefinie

drsquoune prise en charge par la neurochirurgie disponible 24h24 et 7j7 sur site ou en convention avec un autre eacutetablissement autoriseacute pour cette activiteacute

La deacutetermination preacutecise du nombre et lrsquoimplantation territoriale de ces centres de TM adosseacutes aux UNV de territoire sera assureacutee par les ARS en fonction de critegraveres speacutecifiques (deacutelais drsquoaccegraves agrave lrsquoUNV de recours taille du bassin de population capaciteacute drsquoaccueil des UNV de recours permanence des soins etc) P4 Fixer un seuil drsquoactiviteacute minimale drsquoactes de TMan et par centre En lrsquoabsence de litteacuterature de niveau de preuve suffisant la HAS sur avis drsquoexperts propose un seuil de 60 actes par an dans un premier temps Ce niveau de seuil sera agrave eacutevaluer pendant la phase de monteacutee en charge du dispositif et au bout de cinq ans au vu du nombre et de la reacutepartition drsquoactes reacutealiseacutes

Par ailleurs la valeur de ce seuil drsquoactiviteacute minimale pourrait eacutegalement ecirctre moduleacutee par le Minis-

tegravere chargeacute de la santeacute ou les ARS en fonction de situations speacutecifiques (ouverture drsquoun nouveau

centre monteacutee en charge de lrsquoactiviteacute) Un lissage de lrsquoactiviteacute sur plusieurs anneacutees (trois ans par

exemple) pourra ecirctre envisageacute Des indicateurs de suivi speacutecifiques de la TM seront eacutegalement

mis en place afin de permettre notamment le suivi de la pertinence des actes de TM

P5 Encourager et reacutepeacuteter les campagnes drsquoinformation vis-agrave-vis du grand public

Lrsquoinformation ne doit pas se limiter aux patients ayant des facteurs de risque vasculaire

mais doit concerner lrsquoensemble de la population y compris les jeunes

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1 Contexte

11 Source drsquoinformation

Ce chapitre de contexte a eacuteteacute reacutedigeacute agrave partir drsquoune revue non systeacutematique de la litteacuterature ayant

inclus des revues eacutetudes eacutepideacutemiologiques support de cours et recommandations de bonnes

pratiques professionnelles

12 Principe drsquoorganisation geacuteneacuterale actuelle de la filiegravere neurovasculaire franccedilaise

Lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral ischeacutemique (AVCi) est un problegraveme majeur de santeacute publique de par

sa freacutequence et le risque de handicap au deacutecours Ainsi chaque anneacutee environ 130 000 per-

sonnes sont victimes drsquoun AVC en France 40 000 deacutecegravedent de ses suites et 30 000 gardent des

seacutequelles lourdes De plus le nombre drsquoAVC augmente de 5 chaque anneacutee en France La prise

en charge de lrsquoAVC est donc une prioriteacute de santeacute publique Lrsquoun des enjeux majeurs de cette prise

en charge est le traitement de revascularisation agrave la phase aiguumle de lrsquoAVCi et le controcircle de para-

megravetres vitaux pouvant changer le pronostic diminuer la mortaliteacute et le risque de handicap La fi-

liegravere de prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux aigus repose depuis plusieurs an-

neacutees sur ladmission en uniteacute speacutecialiseacutee neurovasculaire (UNV) et la possibiliteacute de recanalisation

rapide de lartegravere occluse (fenecirctre theacuterapeutique de 4h30) gracircce agrave linjection intraveineuse de

lrsquoactivateur tissulaire recombinant du plasminogegravene (rt-PA)

En 2015 lrsquoorganisation de la prise en charge en urgence des infarctus ceacutereacutebraux par occlusion proximale des artegraveres ceacutereacutebrales a changeacute avec la publication de six essais randomiseacutes controcircleacutes multicentriques Ces eacutetudes portant sur la TM ont deacutemontreacute son efficaciteacute en termes deacutevolution neurologique favorable pour les patients victimes drsquoun AVCi aigu en rapport avec une occlusion drsquoun gros tronc arteacuteriel (OGTA) (3-7) En 2016 leacutetude franccedilaise multicentrique THRACE meneacutee en conditions de vie reacuteelle a confirmeacute linteacuterecirct de cette technique reacutealiseacutee en compleacutement dune thrombolyse intraveineuse cette eacutetude a par ailleurs contribueacute au deacuteploiement de lrsquoactiviteacute de thrombectomie meacutecanique agrave lrsquoeacutechelon national (8)

Ces reacutesultats ont conduit la HAS en 2016 agrave consideacuterer que la TM preacutesente un inteacuterecirct dans la prise

en charge des patients ayant un AVCi aigu en rapport avec une OGTA visible agrave lrsquoimagerie dans un

deacutelai de six heures apregraves le deacutebut des symptocircmes soit drsquoembleacutee en association avec la thrombo-

lyse intraveineuse (IV) soit en technique de recours apregraves eacutechec drsquoun traitement par thrombo-

lyse IV ou seule en cas de contre-indication agrave la thrombolyse IV (2)

Lrsquointroduction de cette nouvelle theacuterapeutique ainsi que lrsquoaccueil des patients en uniteacute de soins

intensifs neurovasculaire (USINV) sont un veacuteritable challenge organisationnel Lrsquoenjeu majeur pour

les pouvoirs publics est aujourdrsquohui doffrir une organisation de soins optimale pour que la majoriteacute

des patients eacuteligibles1 agrave cette technique puissent en beacuteneacuteficier le plus rapidement possible apregraves

apparition des symptocircmes La prise en charge doit donc srsquoinscrire au sein drsquoune filiegravere organiseacutee et

coordonneacutee Cette filiegravere aujourdrsquohui comprend une phase preacute-hospitaliegravere qui est primordiale lors

de la phase aiguumle (identification des symptocircmes deacuteclenchement de lrsquoalerte et acheminement du

patient) et une phase hospitaliegravere pour le diagnostic en urgence et la mise en œuvre des traite-

ments Par ailleurs lrsquoatteinte des meilleurs reacutesultats cliniques possibles avec le traitement endo-

vasculaire des AVC exige une formation structureacutee des meacutedecins qui deacutelivrent ces soins speacuteciali-

seacutes La TM est un geste de neuroradiologie interventionnelle (NRI) qui consiste agrave extraire un caillot

dune artegravere intracracircnienne gracircce agrave lutilisation de dispositifs meacutedicaux speacutecifiques appeleacutes com-

muneacutement laquo stent retriever raquo ou de systegraveme de thrombo-aspiration Ce geste est aujourdrsquohui reacuteali-

seacute dans des centres de NRI agreacuteeacutes dans le cadre des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sani-

1 Selon le demandeur la population cible est estimeacutee entre 3 000 et 7 000 patients par an sur le territoire franccedilais

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taire (SIOS) selon les deacutecrets relatifs aux conditions dimplantation et de fonctionnement (9 10) et

effectueacute par des praticiens dont les compeacutetences sont conformes agrave larrecircteacute du 15 mars 2010 (11)

LEuropean Stroke Organisation (ESO) puis la Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) et la

Socieacuteteacute franccedilaise neurovasculaire (SFNV) ont reacutedigeacute des chartes de fonctionnement et des recom-

mandations relatives agrave la pratique et agrave lorganisation de cette activiteacute (12 13)

121 Organisation actuelle de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC

Historiquement les AVC eacutetaient pris en charge dans les services de meacutedecine interne ou de neu-

rologie des centres hospitaliers Mais depuis notamment lrsquoavegravenement de la thrombolyse IV par rt-

PA permettant de recanaliser lartegravere occluse avec une fenecirctre defficaciteacute de 4h30 apregraves le deacutebut

des signes il est devenu neacutecessaire de pouvoir agir extrecircmement rapidement 24h24 et avec un

haut degreacute de techniciteacute

Crsquoest pour reacutepondre agrave cette neacutecessiteacute que sont apparues les laquo uniteacutes neurovasculaires raquo (UNV)

retenues par les pouvoirs publics comme le modegravele de soins le plus approprieacute pour la prise en

charge des AVC

En effet drsquoapregraves les recommandations de lrsquoANAES de 2002 une prise en charge structureacutee des

AVC dans des UNV apporte un beacuteneacutefice qui est deacutemontreacute pour ce qui est des critegraveres composites

laquo deacutecegraves et deacutependance raquo et laquo deacutecegraves et institutionnalisation raquo Il est rapporteacute que ce beacuteneacutefice a eacuteteacute

observeacute avant la deacutemonstration de lrsquoefficaciteacute de traitements speacutecifiques comme la thrombolyse (14)

Lrsquoorganisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC a ensuite pu eacutevoluer gracircce agrave plusieurs tra-

vaux meneacutes dans le cadre de recommandations de bonne pratique par la HAS en 2009 (15) du

Plan national drsquoactions AVC 2010-2014 (16) et de multiples textes regraveglementaires

La HAS a publieacute en 2009 dans ses recommandations de bonne pratique un algorithme de prise en

charge des patients ayant une suspicion drsquoAVC qui comprend les eacutetapes suivantes lrsquoalerte la

phase preacute-hospitaliegravere la phase hospitaliegravere initiale et les indications de la thrombolyse (15)

Plus speacutecifiquement ces recommandations ont eu pour but notamment

drsquooptimiser la filiegravere preacute-hospitaliegravere et intra-hospitaliegravere initiale des patients ayant une suspicion drsquoAVC afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre possible de patients

de diminuer le deacutelai entre lrsquoapparition des symptocircmes et les premiers soins speacutecialiseacutes

de reacuteduire la freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des seacutequelles fonctionnelles associeacutees aux AVC gracircce agrave une prise en charge multiprofessionnelle preacutecoce reacutealiseacutee le plus rapidement possible en uniteacute neurovasculaire (UNV) ou agrave deacutefaut dans un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge en coordination avec une UNV

Le Plan national drsquoactions AVC 2010-2014 (16) a preacutevu une eacutevolution de lrsquoorganisation de la prise

en charge des personnes victimes drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux (AVC) qui srsquoest effectueacutee

notamment avec le deacuteploiement des UNV uniteacutes fonctionnellement identifieacutees reconnues par

lrsquoARS comprenant des lits de soins intensifs neurovasculaires et des lits drsquohospitalisation laquo clas-

siques raquo deacutedieacutes

Ainsi en 2017 le maillage territorial organiseacute par les pouvoirs publics et la SFNV est constitueacute

drsquoenviron 139 UNV tous types confondus reacuteparties sur lrsquoensemble du territoire et qui fonctionnent

pour la plupart en reacuteseau et en collaboration avec une UNV de reacutefeacuterence de CHU quand elles sont

de proximiteacute Les conditions drsquoouverture des UNV sont encadreacutees par la circulaire

ndegDHOSO42007108 du 22 mars 2007 (17)

En France on distingue deux niveaux dUNV

les UNV de territoire (eacutequivalent des laquo Stroke Unit raquo en Europe et des laquo Primary Stroke Cen-ter raquo aux Eacutetats-Unis) dont leacutequipe multidisciplinaire associant neurologues vasculaires infir-miegraveres aides-soignantes kineacutesitheacuterapeutes orthophonistes ergotheacuterapeutes psychologues et assistantes sociales est formeacutee agrave la prise en charge speacutecifique et concerteacutee des AVCi

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les UNV de recours (laquo Stroke Center raquo en Europe et laquo Comprehensive Stroke Center raquo aux Eacutetats-Unis) qui en plus de leur rocircle dUNV pivot pour un territoire ou une reacutegion disposent de laccegraves aux plateaux techniques de NRI neurochirurgie neuro-anestheacutesie et chirurgie vascu-laire 24h24

Enfin la teacuteleacutemeacutedecine appliqueacutee agrave la thrombolyse permet de compleacuteter le maillage territorial en

permettant agrave des services durgence eacuteloigneacutes dUNV de territoire ou de recours daccueillir des

patients victimes dun infarctus ceacutereacutebral Ces services fonctionnent en reacuteseau avec une UNV ou un

neurologue reacutefeacuterent le personnel est formeacute agrave la reconnaissance et la prise en charge des AVC

(protocoles de soins communs reacuteunions de concertation) et sont en regravegle geacuteneacuterale adosseacutes agrave un

service de meacutedecine On parle drsquoUNV de proximiteacute (18)

Ainsi la prise en charge des AVCi aigus repose depuis plusieurs anneacutees sur le SAMU suivi de

ladmission en UNV et plus reacutecemment sur lrsquoimplication des centres de NRI si lrsquoindication de throm-

bectomie est poseacutee (ainsi 39 eacutetablissements (7 ) disposaient drsquoun plateau de NRI en 2017 (19)) Le

recours agrave la teacuteleacutemeacutedecine peut ecirctre neacutecessaire en lrsquoabsence drsquouniteacute de neuroradiologie diagnos-

tique sur le lieu drsquohospitalisation initiale

Drsquoapregraves les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du thegraveme laquo Prise en

charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo publieacutes par la HAS en deacutecembre 2017 (19)

les donneacutees pondeacutereacutees sur le volume drsquoactiviteacute des eacutetablissements montrent que

726 des patients seraient pris en charge dans un eacutetablissement disposant drsquoune UNV

607 des patients seraient pris en charge en UNV

619 des patients seraient pris en charge via la teacuteleacutemeacutedecine (teacuteleacute-AVC)

122 Contexte reacuteglementaire

En compleacutement des recommandations de bonne pratique de la HAS lrsquoorganisation de la prise en

charge preacutecoce de lrsquoAVC et plus speacutecifiquement des structures impliqueacutees dans cette prise en

charge ont fait lrsquoobjet drsquoun encadrement reacuteglementaire tregraves complet

Le service drsquoaide meacutedicale drsquourgence

Missions et organisation des uniteacutes participant au Service daide meacutedicale urgente (SAMU)

Article R6311-1 du code de la santeacute publique

Les services daide meacutedicale urgente ont pour mission de reacutepondre par des moyens exclusivement

meacutedicaux aux situations durgence

Lorsquune situation durgence neacutecessite la mise en œuvre conjointe de moyens meacutedicaux et de

moyens de sauvetage les services daide meacutedicale urgente joignent leurs moyens agrave ceux qui sont

mis en œuvre par les services dincendie et de secours en application de larticle 16 de la loi du

22 juillet 1987 susviseacutee

Article R6311-2 du code de la santeacute publique

Pour lapplication de larticle R6311-1 les SAMU exercent les missions suivantes

1deg assurer une eacutecoute meacutedicale permanente

2deg deacuteterminer et deacuteclencher dans le deacutelai le plus rapide la reacuteponse la mieux adapteacutee agrave la nature

des appels

3deg sassurer de la disponibiliteacute des moyens dhospitalisation publics ou priveacutes adapteacutes agrave leacutetat du

patient compte tenu du respect du libre choix et faire preacuteparer son accueil

4deg organiser le cas eacutecheacuteant le transport dans un eacutetablissement public ou priveacute en faisant appel agrave

un service public ou agrave une entreprise priveacutee de transports sanitaires

5deg veiller agrave ladmission du patient

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Articles R6311-6 et R6311-8 du code de la santeacute publique

Les centres de reacuteception et de reacutegulation des appels (SAMU-Centre 15) permettent gracircce notam-

ment au numeacutero dappel unique dont ils sont doteacutes (le 15) de garantir en permanence laccegraves

immeacutediat de la population aux soins durgence et la participation des meacutedecins dexercice libeacuteral

au dispositif daide meacutedicale urgente

La participation de ceux-ci comme celle des autres intervenants au dispositif daide meacutedicale

urgente est deacutetermineacutee par convention

Les uniteacutes neurovasculaires (UNV)

Plusieurs textes reacutegissent le cadre de la prise en charge preacutecoce des AVC et le rocircle des UNV

Circulaire DHOSDGSDGASndeg517 du 3 novembre 2003 relative agrave la prise en charge des accidents vasculaires ceacutereacutebraux (20)

elle deacutecrit le parcours du patient degraves les premiers signes de lrsquoaccident de son arriveacutee aux ur-gences jusqursquoau retour au domicile

elle insiste sur le rocircle du centre 15 dans la phase preacute-hospitaliegravere eacutetant donneacute lrsquoimportance de la rapiditeacute dans la prise en charge de lrsquoAVC qui est une urgence meacutedicale

elle preacutevoit de structurer lrsquohospitalisation agrave la phase aigueuml par la creacuteation drsquouniteacutes neurovascu-laires de susciter le plus rapidement possible la reacuteadaptation fonctionnelle et drsquoassurer une prise en charge meacutedico-sociale en lien avec le meacutedecin geacuteneacuteraliste

Circulaire DHOS du 22 mars 2007 relative agrave la place des uniteacutes neurovasculaires dans la prise en charge des patients preacutesentant un AVC (17)

lrsquoUNV est le pivot essentiel dans la filiegravere reacutegionale deacutefinie dans le cadre du scheacutema reacutegional drsquoorganisation sanitaire (SROS) de prise en charge globale des patients atteints drsquoAVC degraves leur phase aigueuml Elle permet de rassembler notamment dans le cadre de soins intensifs lrsquoensemble des compeacutetences meacutedicales et parameacutedicales neacutecessaires agrave la mise en œuvre preacutecoce du trai-tement et du projet de reacuteeacuteducation adapteacutes agrave chaque patient

Circulaire du 6 mars 2012 relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) (21)

lrsquoorganisation des filiegraveres est inscrite comme un axe majeur du plan national AVC 2011-2014 qui a vocation agrave ecirctre deacuteclineacutee et mise en œuvre par chaque ARS en coheacuterence avec son plan strateacute-gique reacutegional de santeacute Les objectifs pour une organisation du parcours optimal sont la reacutegula-tion de tous les patients AVC par le SAMU-Centre 15 lrsquoaccegraves direct agrave lrsquoUNV un accegraves prioritaire agrave lrsquoIRM

les patients suspects drsquoAVC doivent beacuteneacuteficier autant que possible drsquoun accegraves prioritaire 24h24 et 7j7 agrave lrsquoimagerie ceacutereacutebrale (IRM en premiegravere intention ou agrave deacutefaut scanner) Il faut privileacutegier lrsquoimagerie la plus rapide Les eacutetablissements siegraveges drsquoUNV doivent si possible beacuteneacuteficier drsquoune IRM deacutedieacutee aux urgences et ouverte 24h24 Les eacutetablissements non siegraveges drsquoUNV mais accueil-lant beaucoup drsquourgences doivent organiser en lien avec lrsquoARS un accegraves agrave un plateau drsquoimagerie diagnostique avec une permanence radiologique soit sur place soit par teacuteleacutemeacutedecine

Les centres de neuroradiologie interventionnelle

Plusieurs textes reacutegissent le cadre des activiteacutes interventionnelles sous imagerie par voie endo-

vasculaire en neuroradiologie avec les deacutecrets du 19 mars 2007 qui en deacuteclinent les conditions

drsquoimplantation (ndeg2007-366) et les conditions techniques de fonctionnement (ndeg2007-367)

Deacutecret ndeg 2007-366 du 19 mars 2007 relatif aux conditions dimplantation applicables aux acti-viteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie et modifiant le code de la santeacute publique (dispositions reacuteglementaires)

article R6123-104 les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie mentionneacutees au 13deg de larticle R6122-25 portent sur la reacutegion cervico-ceacutephalique et meacutedullo-rachidienne

article R6123-105 lautorisation preacutevue par larticle L6122-1 ne peut ecirctre deacutelivreacutee agrave un eacutetablis-sement de santeacute ou agrave un groupement de coopeacuteration sanitaire que sil dispose sur un mecircme site

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eacuteventuellement par convention avec un autre eacutetablissement implanteacute sur ce site dans un bacircti-ment commun ou agrave deacutefaut dans des bacirctiments voisins des moyens suivants

- une uniteacute dhospitalisation prenant en charge les patients relevant des activiteacutes interven-

tionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie

- une salle dangiographie numeacuteriseacutee interventionnelle speacutecifique pour ces activiteacutes

- une uniteacute de neurochirurgie autoriseacutee

- une uniteacute de reacuteanimation autoriseacutee

- un plateau technique dimagerie permettant de pratiquer des examens de neuroradiologie (9)

Deacutecret ndeg 2007-367 du 19 mars 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement ap-plicables aux activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie

article D6124-148 lhospitalisation des patients relevant des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie est reacutealiseacutee soit dans une uniteacute deacutedieacutee aux activiteacutes interven-tionnelles en neuroradiologie soit dans une uniteacute de neurochirurgie soit dans une uniteacute de neuro-logie ou par deacutefaut dans une uniteacute de meacutedecine ou de chirurgie

article D6124-149 le personnel meacutedical neacutecessaire aux activiteacutes interventionnelles par voie en-dovasculaire en neuroradiologie comprend

- au moins deux meacutedecins justifiant dune expeacuterience et dune formation dans la pratique

dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie attesteacutees selon des

modaliteacutes preacuteciseacutees par arrecircteacute du ministre chargeacute de la santeacute

- des anestheacutesistes-reacuteanimateurs sur la base dun protocole conclu avec les meacutedecins citeacutes

ci-dessus

- et si besoin un meacutedecin qualifieacute speacutecialiste en meacutedecine physique et reacuteadaptation

article D6124-150 la permanence des soins mentionneacutee agrave larticle R6123-108 et la continuiteacute des soins sont assureacutees sur chaque site par un meacutedecin remplissant les conditions mentionneacutees au 1deg de larticle D6124-149 et un anestheacutesiste-reacuteanimateur Ces personnes assurent leurs fonc-tions sur place ou en astreinte opeacuterationnelle ou le cas eacutecheacuteant par convention avec dautres eacutetablissements de santeacute ou groupements de coopeacuteration sanitaire Dans ces deux derniers cas le deacutelai darriveacutee doit ecirctre compatible avec les impeacuteratifs de seacutecuriteacute

article D6124-151 la pratique des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuro-radiologie neacutecessite laccegraves agrave tout moment eacuteventuellement par convention avec un autre eacutetablis-sement agrave

- des examens dimagerie par reacutesonance magneacutetique et de tomodensitomeacutetrie

- des appareils de mesure et denregistrement continu de la pression intracracircnienne

- un eacutecho-doppler transcracircnien

- des examens de bacteacuteriologie heacutematologie biochimie ainsi que ceux relatifs agrave lheacutemos-

tase et aux gaz du sang en extemporaneacute

- des produits sanguins labiles

article D6124-152 la pratique des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuro-radiologie neacutecessite de disposer agrave tout moment dau moins

- une salle dangiographie numeacuteriseacutee interventionnelle reacutepondant aux conditions danestheacute-

sie et dasepsie identiques agrave celles dun bloc opeacuteratoire

- une salle de commande avec des moyens de radioprotection conformes agrave la reacuteglementa-

tion en vigueur

- un angiographe numeacuteriseacute permettant une reconstruction tridimensionnelle dimages (10)

Arrecircteacute du 19 mars 2007 fixant lactiviteacute minimale des eacutetablissements pratiquant les activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie

article 1 lactiviteacute minimale annuelle des activiteacutes interventionnelles par voie endovasculaire en neuroradiologie mentionneacutee agrave larticle R6123-110 du code de la santeacute publique est fixeacutee par site agrave 80 interventions portant sur la reacutegion cervico-ceacutephalique et meacutedullo-rachidienne (22)

Arrecircteacute du 15 mars 2010 fixant les conditions permettant de justifier drsquoune formation et drsquoune ex-peacuterience dans la pratique drsquoactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie

Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique

HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 15

le personnel meacutedical preacutevu agrave larticle D6124-149 (1deg) doit justifier de la qualification de speacutecialiste en radiodiagnostic et imagerie meacutedicale ou agrave deacutefaut de la qualification de speacutecialiste en neuro-chirurgie ou en neurologie ainsi que dune formation et dune expeacuterience dans la pratique dactes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie reacutepondant aux conditions suivantes

- ecirctre titulaire dun diplocircme universitaire ou interuniversitaire portant sur la neuroradiologie

diagnostique et theacuterapeutique comportant une formation theacuteorique de deux ans

- avoir une formation pratique continue dau moins trois ans dont un an en neuroradiologie

diagnostique et deux ans en neuroradiologie interventionnelle dans un eacutetablissement reacutealisant

plus de 80 actes interventionnels par voie endovasculaire en neuroradiologie par an (11)

La teacuteleacutemeacutedecine teacuteleacute-AVC

La teacuteleacutemeacutedecine est un dispositif deacutefini et encadreacute par lrsquoarticle 78 de la loi HPST ndeg2009-8979 (23)

et le deacutecret ndeg2010-1229 (24) du 19 octobre 2010 Elle est consideacutereacutee comme un levier

drsquoameacutelioration de la performance du systegraveme de santeacute suffisamment important pour faire du pro-

gramme reacutegional de teacuteleacutemeacutedecine un des eacuteleacutements constitutifs du Programme reacutegional de santeacute

La teacuteleacutemeacutedecine en lien avec lrsquoorganisation de la Permanence des soins et la Prise en charge de

lrsquoAVC sont deux des cinq objectifs prioritaires du programme national de teacuteleacutemeacutedecine (25)

Srsquoappuyant sur le deacutecret du 19 octobre 2010 la circulaire DGOSR4R3PF32012106 du 6 mars 2012

relative agrave lrsquoorganisation des filiegraveres reacutegionales de prise en charge des patients victimes drsquoAVC (21

23 24 26) deacutefinit le teacuteleacute-AVC comme suit

laquo hellip la teacuteleacuteconsultation neurologique inclut par les modaliteacutes approprieacutees le partage de toutes les donneacutees utiles agrave la prise en charge drsquoun patient avec un AVC Elle permet gracircce aux outils de visioconfeacuterence lrsquoeacutechange direct avec le patient (anamnegravese et examen clinique) qui est dans lrsquoeacutetablissement de proximiteacute assisteacute drsquoun professionnel de santeacute meacutedical ou non meacutedical ainsi que toutes les donneacutees pouvant ecirctre transmises et partageacutees (donneacutees biologiques drsquoimagerie du dossier informatique) Il srsquoagit ainsi de lrsquoexamen conjoint du patient par un meacute-decin ou un professionnel de santeacute ayant en charge le patient dans lrsquoeacutetablissement de proximi-teacute (meacutedecin requeacuterant) et le meacutedecin neurovasculaire de lrsquoeacutetablissement de recours (neuro-logue vasculaire requis)hellip raquo

laquo hellip la teacuteleacuteconsultation radiologique permet au meacutedecin en contact avec le patient de dispo-ser de lrsquoavis et de lrsquointerpreacutetation drsquoun meacutedecin radiologue ou neuroradiologue situeacute agrave distance du lieu de reacutealisation de lrsquoexamen drsquoimagerie (radiologue requis)hellip raquo

laquo hellip la teacuteleacute-expertise avis speacutecialiseacute en pathologie neurovasculaire donneacute en dehors de la participation effective du patient agrave lrsquoacte de teacuteleacutemeacutedecinehellip raquo

laquo hellip la teacuteleacute-assistance meacutedicale et teacuteleacutesurveillance du laquo teacuteleacute-AVC raquo il srsquoagit pour le meacutedecin qui a en charge un patient avec un AVC drsquoassister agrave la reacutealisation de certains actes et au suivi du patient Il peut srsquoagir pour le neurologue requis de controcircler la bonne reacutealisation de la thrombolyse pour le radiologue drsquoassister agrave la reacutealisation de lrsquoexamen drsquoimageriehellip raquo

La Direction geacuteneacuterale de lrsquooffre de soins a reacutealiseacute un document portant sur la laquo Teacuteleacutemeacutedecine et

responsabiliteacutes juridiques engageacutees raquo (26)

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HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 16

2 Objectifs de lrsquoeacutevaluation

Lrsquoobjectif de ce rapport drsquoeacutevaluation est drsquoanalyser les modifications engendreacutees par lrsquointroduction

de la TM au sein de la strateacutegie de prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC et de deacutecrire la mise en

place drsquoun systegraveme organisationnel qui inclut

les conditions de reacutealisation et drsquoenvironnement de la thrombectomie des artegraveres intracracirc-niennes par voie endovasculaire dans le traitement drsquoaccidents vasculaires ceacutereacutebraux ischeacute-miques agrave la phase aigueuml

lrsquoorientation des patients suspects drsquoAVC vers les structures de prise en charge

la coordination multidisciplinaire

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3 Meacutethode drsquoeacutevaluation

La meacutethode drsquoeacutevaluation utiliseacutee par la HAS dans ce rapport et deacutefinie lors du cadrage est baseacutee sur

une recherche systeacutematique de la litteacuterature permettant de renseigner les champs drsquoeacutevaluation deacutefinis

une analyse meacutedico-scientifique des donneacutees de la litteacuterature seacutelectionneacutees

une consultation des institutions et organismes de professionnels de santeacute concerneacutes en tant que parties prenantes

une interrogation des associations de patients

Les conclusions du rapport drsquoeacutevaluation sont fondeacutees sur les donneacutees ainsi recueillies et colligeacutees

Ces conclusions sont ensuite examineacutees par la Commission nationale drsquoeacutevaluation des dispositifs

meacutedicaux et des technologies de santeacute puis valideacutees in fine par le Collegravege de la HAS

31 Recherche documentaire

311 Bases automatiseacutees de donneacutees bibliographiques

Liste des bases interrogeacutees

Medline (National Library of Medicine Eacutetats-Unis)

Embase (Elsevier)

The Cochrane Library (Wiley Interscience Eacutetats-Unis)

BDSP Banque de donneacutees en santeacute publique

Science Direct (Elsevier)

National Guideline Clearinghouse (Agency for Healthcare Research and Quality Eacutetats-Unis)

HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment)

Strateacutegie drsquointerrogation des bases et reacutesultats

La strateacutegie drsquointerrogation des bases est preacutesenteacutee dans le Tableau 1 de lrsquoAnnexe 1 Elle preacutecise

pour chaque question etou types drsquoeacutetude les termes de recherche utiliseacutes les opeacuterateurs boo-

leacuteens et la peacuteriode de recherche

Les termes de recherche eacutetaient soit des termes issus drsquoun theacutesaurus (descripteurs du MESH pour

Medline) soit des termes du titre ou du reacutesumeacute (mots libres) Ils eacutetaient combineacutes en autant

drsquoeacutetapes que neacutecessaire agrave lrsquoaide des opeacuterateurs booleacuteens laquo ET raquo laquo OU raquo et laquo SAUF raquo La re-

cherche a porteacute sur les publications en langue anglaise et franccedilaise parues entre octobre 2010 et

octobre 2017

Cette interrogation srsquoest faite en octobre 2017 Une veille documentaire a eacuteteacute reacutealiseacutee jusqursquoen

avril 2018

312 Sites Internet

Sont rechercheacutes ici les revues systeacutematiques les meacuteta-analyses les rapports drsquoeacutevaluation de

technologie de santeacute ou les recommandations de bonne pratique publieacutees par diffeacuterents orga-

nismes (agence drsquoeacuteducation socieacuteteacute savante Ministegravere de la santeacute hellip)

Liste des sites consulteacutes

La liste des sites consulteacutes est preacutesenteacutee en Annexe 1 Cette consultation srsquoest faite en oc-

tobre 2017 Une veille documentaire a eacuteteacute reacutealiseacutee jusqursquoen avril 2018

313 Autres sources

Les rapports drsquoorganisation des scheacutemas interreacutegionaux drsquoorganisation sanitaires (SIOS) ont eacutega-

lement eacuteteacute consulteacutes en octobre 2017 Par ailleurs les travaux de la HAS portant sur les indica-

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teurs de pratique clinique dans lrsquoAVC ont eacuteteacute eacutegalement analyseacutes en janvier 2018 Enfin les

membres du Comiteacute de pilotage laquo thrombectomie meacutecanique par voie endovasculaire des AVC raquo

ont eacutegalement mentionneacute des publications lors de la peacuteriode de relecture

32 Seacutelection des documents identifieacutes

321 Seacutelection des documents analyseacutes dans ce rapport

Agrave lrsquoissue de la recherche bibliographique systeacutematique (bases bibliographiques et sites Internet)

une premiegravere seacutelection suivant les critegraveres de seacutelection de la litteacuterature a permis de retenir envi-

ron 110 articles Apregraves lecture des titres et reacutesumeacutes 57 articles ont eacuteteacute retenus pour une lecture in

extenso

cinq rapports drsquoagence drsquoeacutevaluation technologique

dix revues systeacutematiques avec ou sans meacuteta-analyse

dix eacutetudes cliniques comparatives non randomiseacutees

dix eacutetudes observationnelles

quinze recommandations de bonne pratique

sept revues narratives

Une deuxiegraveme eacutetape de seacutelection faite sur articles in extenso a permis de retenir 32 documents

analyseacutes et citeacutes dans le rapport Deux rapports sur des indicateurs de pratique clinique et deux

eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees identifieacutees par la veille bibliographique et les professionnels de

santeacute ont eacuteteacute eacutegalement retenues

322 Analyse meacutethodologique de la litteacuterature

Au total 36 documents ont eacuteteacute seacutelectionneacutes pour reacutepondre aux questions du champ de

lrsquoeacutevaluation Les documents seacutelectionneacutes sont les suivants

six rapports drsquoorganisations des soins et planification (SIOS) en France

un rapport de TJC laquo The Joint Commission raquo de lrsquoorganisme drsquoaccreacuteditation et de certification des organisations et des programmes des soins de santeacute aux Eacutetats-Unis

une revue systeacutematique avec meacuteta-analyse

trois revues systeacutematiques sans meacuteta-analyse

deux eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees (ECR)

treize recommandations de bonne pratique

deux rapports sur les indicateurs de pratique clinique

quatre eacutetudes observationnelles (une eacutetude de cohorte et trois eacutetudes reacutetrospectives)

quatre revues narratives

La litteacuterature ainsi seacutelectionneacutee a fait lrsquoobjet drsquoune analyse de sa qualiteacute meacutethodologique en utili-

sant les grilles internationales la grille AGREE II (cf Annexe 2) pour les recommandations de

bonne pratique la grille AMSTAR pour les revues systeacutematiques et les meacuteta-analyses (cf An-

nexe 3) la grille INAHTA (cf Annexe 4) pour les rapports drsquoeacutevaluation technologique

Concernant certains documents notamment les revues narratives et geacuteneacuterales rapportant les

opinions drsquoexperts leur nature ne se precircte pas agrave une analyse critique selon les critegraveres meacutethodo-

logiques habituellement utiliseacutes par la HAS pour la seacutelection des articles et la deacutetermination de leur

niveau de qualiteacute scientifique En conseacutequence les preacuteconisations et recommandations recueillies

nrsquoont ici qursquoune valeur descriptive

323 Description des documents retenus

Les documents retenus pour lrsquoeacutevaluation de la dimension organisationnelle de la TM dans la prise

en charge de lrsquoAVCi sont deacutecrites ci-apregraves les reacutesultats de ces eacutetudes sont rapporteacutes dans les

paragraphes deacutedieacutes agrave chaque champ eacutevalueacute

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Publications des agences drsquoeacutevaluation technologique (Health technology assessment HTA) et rapports drsquoorganisation de soins et planification

Rapport de la TJC laquo The Joint Commission raquo publieacute en septembre 2017

Ce rapport porte sur la description geacuteneacuterale de la nouvelle certification du Centre de traitement des

accidents vasculaires ceacutereacutebraux aux Eacutetats-Unis

Rapports drsquoorganisation des soins et planification des scheacutemas interreacutegionaux dorganisation sanitaire (SIOS)

Ces outils ont pour objectif de mettre en place une organisation des soins adapteacutee agrave des activiteacutes

hautement speacutecialiseacutees en conservant une bonne accessibiliteacute de la population agrave loffre de soins

dans les domaines concerneacutes Les travaux drsquoeacutelaboration des SIOS sont organiseacutes par les meacutede-

cins reacutefeacuterents des reacutegions concerneacutees un comiteacute de pilotage eacutepaule cette coordination composeacutee

des repreacutesentants des ARS des professionnels meacutedicaux et administratifs

Eacutetudes controcircleacutees randomiseacutees

Eacutetude DAWN de Nogueira et al (2018) (27)

DAWN est une eacutetude controcircleacutee randomiseacutee multicentrique en ouvert comparant la TM agrave un traite-

ment meacutedical seul pour des AVC ischeacutemiques en voie de constitution (AIC) ayant une occlusion

proximale carotidienne ou sylvienne dans sa portion M1 avec un horaire de survenue indeacutetermineacute

de moins de 24h ou deacutetermineacute de 6h agrave 24h ayant un mismatch radio-clinique (deacutecalage entre la

seacuteveacuteriteacute du deacuteficit clinique et le volume de lrsquoinfarctus) Ce dernier est deacutefini en fonction de lrsquoacircge du

score NIHSS et du volume leacutesionnel sur scanner de perfusion ou IRM (logiciel RAPID) Les pa-

tients ont eacuteteacute randomiseacutes pour recevoir soit la thrombectomie plus les soins standards (le groupe

TM) soit les soins standards seuls (le groupe teacutemoin) Les critegraveres de jugements principaux sont le

score moyen dinvaliditeacute sur leacutechelle de Rankin modifieacutee (allant de 0 [deacutecegraves] agrave 10 [absence de

symptocircmes ou dincapaciteacute]) et le taux dindeacutependance fonctionnelle (score de 0 1 ou 2 sur

leacutechelle de Rankin modifieacutee qui va de 0 agrave 6 avec des scores plus eacuteleveacutes indiquant une incapaciteacute

plus seacutevegravere) agrave 90 jours

Eacutetude DEFUSE 3 drsquoAlbers et al (2018) (28)

DEFUSE 3 est une eacutetude controcircleacutee randomiseacutee multicentrique (38 centres aux Eacutetats-Unis) en insu

et ouvert comparant la TM au traitement meacutedical seul pour des AIC carotidiens agrave distance de 6 agrave

16h du deacutebut des symptocircmes ou examen neurologique normal avec occlusion proximale du seg-

ment M1 de lrsquoACM etou carotidienne et des critegraveres radiologiques eacutevalueacutes sur scanner de perfu-

sion ou IRM par le logiciel RAPID (comprenant notamment un volume drsquoAIC le 70 cc peacutenombre en

perfusion ge 15 ml sur un T Max2 gt 6 sec) Le critegravere de jugement principal est le score moyen

dinvaliditeacute sur lrsquoeacutechelle de Rankin modifieacutee (intervalle de 0 agrave 6 les scores les plus eacuteleveacutes indiquant

une incapaciteacute plus seacutevegravere) agrave 90 jours

Revues systeacutematiques de la litteacuterature et meacuteta-analyse

Quatre revues systeacutematiques de la litteacuterature ont eacuteteacute identifieacutees dont une avec meacuteta-analyse

Revue systeacutematique de Daubail et al (2016)

Les auteurs ont analyseacute les reacutesultats cliniques ainsi que les aspects organisationnels des derniers

essais endovasculaires et des meacuteta-analyses reacutecentes ayant inclus pregraves de 15 des patients

traiteacutes par rt-PA Les aspects organisationnels analyseacutes concernent la mise en place dun systegraveme

qui inclut le triage des patients suspecteacutes drsquoAVC dans les UNV de territoire et leur transport vers

des UNV de recours aussi rapidement que possible (29)

2 Time to maximum of the residue function

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Revue systeacutematique et meacuteta-analyse de Ryu et al (2016)

Lrsquoobjectif de cette eacutetude eacutetait drsquoeacutevaluer les preuves scientifiques disponibles concernant lrsquoutiliteacute de

lrsquoimagerie de perfusion dans la deacutetermination de lrsquoadmissibiliteacute au traitement chez les patients

victimes drsquoAVC et dans la preacutevision des reacutesultats cliniques (30)

Revue systeacutematique de Smith et al (2015)

Le deacutepartement des neurosciences clinique lrsquoinstitut du cerveau Hotchkiss de lrsquouniversiteacute de Cal-

gary le service des AVC (Canada) et le deacutepartement de neurologie hocircpital geacuteneacuteral du Massa-

chusetts Boston (Eacutetats-Unis) ont publieacute une revue dont lrsquoobjectif eacutetait de discuter des implications

de la nouvelle egravere de traitement endovasculaire sur lorganisation des systegravemes de soins de lAVC

en Ameacuterique du Nord (31) Les auteurs suggegraverent six principes qui devraient guider ladaptation de

ces systegravemes et fournir des recommandations preacuteliminaires pour le changement Ces principes qui

srsquoinspirent des critegraveres proposeacutes par lInstitute of Medicine dans son rapport laquo Crossing the Quality

Chasm raquo concernant la qualiteacute des soins sont lrsquoefficaciteacute le centrage sur le patient la rapiditeacute

lrsquoeacutequiteacute la seacutecuriteacute et lrsquoefficaciteacute

Revue systeacutematique drsquoEvans et al (2017)

Le centre de recherche sur les accidents vasculaires ceacutereacutebraux le deacutepartement de reacuteparation et

reacuteadaptation ceacutereacutebrale le collegravege universitaire de lrsquoinstitut de neurologie de Londres et lrsquoinstitut

des neurosciences et lrsquoinstitut pour le vieillissement de luniversiteacute de Newcastle au Royaume-Uni

ont publieacute un guide pratique de thrombectomie meacutecanique (32) Cette revue systeacutematique avait

pour objectif de fournir aux neurologues et autres meacutedecins speacutecialiseacutes en AVC un reacutesumeacute des

donneacutees probantes existantes avec une description des aspects pratiques de la prestation du

traitement et les deacutefis futurs Ce document vise agrave eacutemettre des preacuteconisations notamment pour

certains domaines non clairement deacutecrits dans les essais cliniques (ces preacuteconisations sont ba-

seacutees sur les preuves disponibles ou agrave deacutefaut sur avis drsquoexpert) et mettre en eacutevidence les zones

dincertitude neacutecessitant des recherches suppleacutementaires

Recommandations de bonne pratique

Quatorze recommandations internationales et une preacuteconisation nationale ont eacuteteacute identifieacutees

Charte des conditions de reacutealisation de la thrombectomie meacutecanique en France (2016)

La Socieacuteteacute franccedilaise de neuroradiologie (SFNR) et la Socieacuteteacute franccedilaise neurovasculaire (SFNV)

ont reacutedigeacute une charte de fonctionnement et des recommandations relatives agrave la pratique et agrave lor-

ganisation de lrsquoactiviteacute de TM (12) Drsquoapregraves les auteurs ces recommandations correspondent agrave

lrsquoadaptation franccedilaise des recommandations eacutemises lors de la confeacuterence de consensus

(Stockholm 16-18 novembre 2014) reacuteunissant trois socieacuteteacutes savantes lrsquoESO (European Stroke

Organisation) lrsquoESMINT (European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy) et lrsquoESNR

(European Society of Neuroradiology) La meacutethode de reacutealisation de ces recommandations nrsquoest

pas deacutecrite dans le document

Recommandations laquo Normes de pratique en neuroradiologie interventionnelle raquo (2017)

LrsquoESNR lrsquoESMINT et la division de neuroradiologie de lUEMS (European Union Of Medical

Specialists) ont constitueacute un groupe de travail chargeacute deacutelaborer un document de consensus sur

les laquo Normes de pratique en neuroradiologie interventionnelle raquo (33) Il sagit de recommandations

baseacutees sur les avis dexperts et sur les meilleures preuves disponibles en relation avec les condi-

tions optimales pour la pratique sucircre de la neuroradiologie interventionnelle

Recommandations de lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2015) et (2018)

Cette mise agrave jour cibleacutee des recommandations de 2013 pour la prise en charge preacutecoce des pa-

tients atteints dun AVCi aigu concerne en particulier le traitement endovasculaire Lrsquoobjectif de ces

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HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 21

recommandations eacutetait de fournir des recommandations actualiseacutees3 pour les cliniciens qui pren-

nent en charge des patients adultes victimes dun AVCi aigu les fournisseurs de soins preacute-

hospitaliers les professionnels parameacutedicaux et les administrateurs dhocircpitaux

La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute en la constitution drsquoun panel drsquoexperts en la reacutealisation drsquoune

revue de la litteacuterature portant sur lAVC publieacutee depuis les lignes directrices anteacuterieures Les ni-

veaux drsquoeacutevidence et la gradation des recommandations sont conformes aux critegraveres de niveaux

drsquoeacutevidence et de gradation appliqueacutes par lAmerican College of Cardiologie AHA de 2015 (34)

Toutes les recommandations ont eacuteteacute approuveacutees agrave lunanimiteacute par les membres du groupe de

travail

Ce document exhaustif deacutefinit la prise en charge de lAVC aigu agrave la fine pointe de la technologie

Les auteurs mettent en eacutevidence quelques domaines de changement pertinents pour les systegravemes

de soins de lAVC limagerie ladmissibiliteacute agrave la thrombectomie la gestion post-traitement et la

preacutevention secondaire (35)

Recommandations du Royal College of physicians laquo National clinical guideline for stroke raquo (2016)

Le Collegravege royal des meacutedecins de Londres a publieacute des recommandations sur la place de la TM

dans la strateacutegie de prise en charge de lrsquoAVCi Cette eacutedition a inclus des mises agrave jour des donneacutees

publieacutees depuis 2012 avec des recherches documentaires compleacuteteacutees jusquen septembre 2015 (36)

Le groupe de travail a

chercheacute agrave seacuteparer les recommandations relatives agrave lorganisation et agrave la prestation de services dAVC aux populations de celles qui concernent la prise en charge des personnes ayant subi un AVC

inclus des recommandations speacutecifiques pour ceux qui commandent et planifient des services pour les personnes ayant subi un AVC

La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute agrave utiliser des preuves quantitatives et qualitatives le cas

eacutecheacuteant Selon le groupe de travail les interventions et les soins complets de lAVC ne pouvant

pas ecirctre eacutevalueacutes dans le cadre de la laquo norme dexcellence raquo dun essai controcircleacute randomiseacute (ECR)

il a eacuteteacute rechercheacute de guider la pratique en utilisant les meilleures preuves disponibles

Recommandations europeacuteennes sur lrsquoorganisation des soins interventionnels en cas drsquoAVC aigu (EROICAS) (2016)

Les recommandations europeacuteennes relatives agrave lorganisation des soins interventionnels en cas

dAVC aigu ont eacuteteacute publieacutees apregraves la publication de la confeacuterence de consensus des ESO

ESMINT ESNR EROICAS (37) Ces recommandations ont eacuteteacute eacutelaboreacutees dans un cadre de colla-

boration par un groupe multidisciplinaire de neuf chercheurs cliniques (neurologie neurochirurgie

neuroradiologie soins neuro-intensifs et urgentistes) de sept pays europeacuteens repreacutesentant six

socieacuteteacutes scientifiques europeacuteennes4

Le groupe de travail a discuteacute et deacutecideacute par consensus des questions theacuterapeutiques speacutecifiques

(15 questions) et des critegraveres de seacutelection de la litteacuterature La recherche de la litteacuterature a eacuteteacute limi-

teacutee aux ECR aux revues systeacutematiques et aux meacuteta-analyses des ECR Ensuite le groupe a

identifieacute toute la documentation disponible et seacutelectionneacute les eacutetudes eacuteligibles

La qualiteacute et le niveau de preuves et des recommandations (baseacutes uniquement sur des donneacutees

drsquoECR) ont eacuteteacute discuteacutes pour chaque question par lensemble du groupe et les recommandations

3 Ces lignes directrices remplacent les lignes directrices de 2013 et les mises agrave jour subseacutequentes

4 Acadeacutemie europeacuteenne de neurologie (EAN) Association europeacuteenne des socieacuteteacutes neurochirurgicales (EANS) Socieacuteteacute

europeacuteenne de meacutedecine durgence (EuSEM) Socieacuteteacute europeacuteenne de theacuterapie neurologique minimalement invasive (ESMINT) Socieacuteteacute europeacuteenne de neuroradiologie (ESNR) European Stroke Organization (ESO) ont eacuteteacute nomineacutees par les socieacuteteacutes participantes et confirmeacutees par les comiteacutes exeacutecutifs respectifs

Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique

HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 22

ont eacuteteacute approuveacutees par un consensus majoritaire du groupe de travail Agrave linstar de lapproche

GRADE la qualiteacute des donneacutees probantes a eacuteteacute jugeacutee eacuteleveacutee modeacutereacutee faible et tregraves faible

Recommandations de la socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) (2016)

En 2016 aux USA la Socieacuteteacute de neurologie vasculaire et interventionnelle (SVIN) a fait des re-

commandations pour une application efficace du traitement endovasculaire des AVCi agrave la phase

aiguumle en utilisant le cadre des laquo 8 Ds raquo dans la Chaicircne de survie de lAVC approuveacutee par

lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) de 2013 (38)

Les composantes essentielles de ce travail comprennent

les campagnes drsquoinformation et de sensibilisation concernant les symptocircmes de laccident vasculaire ceacutereacutebral et la disponibiliteacute doptions de traitement hautement efficaces et fortement lieacutes au paramegravetre temps

la sensibilisation et la formation des premiers intervenants agrave lrsquoidentification des signes eacutevoca-teurs et agrave la seacutelection des patients atteints dAVC et leur transfert vers des centres de neurora-diologie interventionnelle le plus rapidement possible

leacutevolution continue des UNV de recours pour incorporer des critegraveres speacutecifiques drsquoaccueil hospitalier et de traitement des patients victimes drsquoAVCi aigu en rapport avec une OGTA

Consensus international de plusieurs socieacuteteacutes savantes (2017)

Plusieurs socieacuteteacutes savantes5 ont eacutelaboreacute un consensus international portant sur la deacutefinition de ce

qui constitue une formation adeacutequate pour les meacutedecins devant reacutealiser des interventions endo-

vasculaires chez des patients victimes drsquoAVCi aigus (39)

Ces recommandations sont inspireacutees des documents anteacuterieurs de formation des normes de

compeacutetences et drsquoaccreacuteditation de lrsquoangiographie ceacutereacutebrale diagnostique du stent carotidien et du

traitement de lrsquoAVC aigu eacutecrits et approuveacutes par plusieurs socieacuteteacutes savantes6 en 2010 (40) et

2012 (41)

Recommandations de la British Society of Neuroradiologists (BSNR) laquo Training guidance for mechanical thrombectomy raquo (2017)

Au Royaume-Uni les membres de lrsquoUK Neurointerventional Group (UKNG) et de la British Society

of Neuroradiologists (BSNR) ont eacutelaboreacute sous lrsquoeacutegide du Royal College of Radiologists (RCR) des

recommandations sur la formation et les compeacutetences neacutecessaires pour la pratique de la throm-

bectomie meacutecanique (42) Ces recommandations proposent de creacuteer une voie pour les praticiens

(preacute- ou post-Certificate of completion of training) souhaitant obtenir une formation reconnue du

RCR pour effectuer et participer agrave un service de prise en charge aigu par TM au Royaume-Uni

Ce document sappuie sur les directives de formation preacuteceacutedentes et actuelles Il a eacuteteacute produit en

reacuteponse agrave une peacutenurie anticipeacutee de capaciteacute de service et vise agrave compleacuteter plutocirct quagrave remplacer

les directives de formation du RCR actuelles

5 American Academy of Neurological Surgeons Congress of Neurological Surgeons (AANSCNS) American Society of

Neuroradiology (ASNR) Asian Australasian Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (AAFITN) Australian and New Zealand Society of Neuroradiology ndash Conjoint Committee for Recognition of Training in Interventional Neuroradiology (CCINR) representing the RANZCR (ANZSNR) ANZAN and NSA Canadian Interventional Neuro Group (CING) European Society of Neuroradiology (ESNR) European Society of Minimally Invasive Neurologic Therapy (ESMINT) Japanese Society for Neuroendovascular therapy (JSNET) Sociedad Ibero Latino Americana de Neuroradio-logica (SILAN) Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) Society of Vascular and Interventional Neurology (SVIN) World Federation of Interventional and Therapeutic Neuroradiology (WFITN) 6 Society of NeuroInterventional Surgery (SNIS) American Academy of Neurology (AAN) American Association of

Neurological Surgeons Cerebrovascular Section (AANSCNS) and Society of Vascular amp Interventional Neurology (SVIN))

Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique

HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 23

Recommandations du Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada (FRCPC) du deacutepartement de neurosciences de lrsquoUniversiteacute de Montreacuteal (2017)

Le Collegravege royal des meacutedecins et chirurgiens du Canada a eacutelaboreacute un avis drsquoexpert relatif au trai-

tement endovasculaire Cette recommandation a pour objectif de deacutefinir le rocircle du meacutedecin de

lAVC lors dun traitement endovasculaire dun AVCi aigu (43)

Recommandations du programme national de preacutevention des AVC de Coverdell du deacutepartement de santeacute et lrsquoAmerican Heart Association American Stroke Association (AHAASA) (2017)

Ces recommandations eacutelaboreacutees conjointement par le deacutepartement de santeacute de lrsquoEacutetat de New-

York lrsquoAmerican Heart Association (AHA) et lrsquoAmerican Stroke Association (ASA) visent agrave ameacutelio-

rer le systegraveme de prise en charge des AVC en rapport avec lrsquoocclusion de gros vaisseaux (44)

La meacutethode drsquoeacutelaboration a consisteacute agrave lrsquoenvoi drsquoinvitations (n=157) aux preacute-hospitaliers agrave lhocircpital

et aux responsables des deacutepartements de la santeacute de lEacutetat de New-York Les experts ont participeacute

agrave une reacuteunion modeacutereacutee dune journeacutee qui a deacutebuteacute par des sessions didactiques suivies de ses-

sions de geacuteneacuteration de recommandations de groupe Des eacutevaluations avant et apregraves la reacuteunion ont

eacuteteacute meneacutees pour eacutevaluer les connaissances des systegravemes dAVC et eacutevaluer les objec-

tifspreacuteoccupations des participants Les participants ont eacutelaboreacute des recommandations dans deux

domaines

preacute-hospitaliers (outils du service meacutedical drsquourgence et mise en œuvre du transport)

transfert inter-eacutetablissements

Les recommandations ont ensuite eacuteteacute classeacutees en utilisant

une matrice dimpact A eacuteleveacute B moyen C faible

et une matrice de faisabiliteacute de limpleacutementation (1 eacuteleveacutee 2 moyenne 3 faible)

Apregraves la reacuteunion les recommandations ont eacuteteacute analyseacutees par thegraveme en se concentrant speacutecifi-

quement sur les recommandations de niveau A Six semaines apregraves la reacuteunion les participants

organiseacutes en groupes de travail ont reccedilu les reacutesultats pour examen commentaires et accord sub-

seacutequent

Recommandations HAS sur lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (2009)

Ces recommandations de bonne pratique concernent la prise en charge preacutecoce de lrsquoaccident

vasculaire ceacutereacutebral (AVC) alerte phase preacute-hospitaliegravere phase hospitaliegravere initiale indications de

la thrombolyse (15)

Ces recommandations ont pour but

drsquoidentifier les eacuteleacutements drsquoinformation du grand public pour le sensibiliser aux signes drsquoalerte et agrave lrsquourgence de la prise en charge

drsquooptimiser la filiegravere preacute-hospitaliegravere et intra-hospitaliegravere initiale des patients ayant une suspi-cion drsquoAVC afin de pouvoir proposer une meilleure prise en charge au plus grand nombre pos-sible de patients atteints drsquoAVC

de reacuteduire la freacutequence et la seacuteveacuteriteacute des seacutequelles fonctionnelles associeacutees aux AVC gracircce agrave une prise en charge multiprofessionnelle preacutecoce reacutealiseacutee le plus rapidement possible en uniteacute neurovasculaire (UNV) ou agrave deacutefaut dans un eacutetablissement ayant structureacute une filiegravere de prise en charge des patients suspects drsquoAVC en coordination avec une UNV

drsquoameacuteliorer les pratiques professionnelles des meacutedecins reacutegulateurs des SAMU-Centre 15 des urgentistes et de lrsquoensemble des professionnels intervenant dans la prise en charge preacutecoce des AVC (y compris des AIT)

Rapports de la HAS sur les indicateurs de pratique clinique (IPC)

Les IPC mesurent les eacutetapes-cleacutes tout au long de la prise en charge Ils permettent de mesurer et

garantir la qualiteacute des soins dans ses trois dimensions efficaciteacute et seacutecuriteacute des soins accegraves aux

Organisation de la prise en charge preacutecoce de lrsquoAVC ischeacutemique aigu par thrombectomie meacutecanique Rapport drsquoeacutevaluation technologique

HAS Service eacutevaluation des actes professionnels juillet 2018 24

meilleurs soins Ils constituent des repegraveres partageacutes de la qualiteacute des soins quel qursquoen soit le

mode drsquoorganisation Les IPC portent sur les pratiques et les processus contribuant directement

aux reacutesultats cliniques Ainsi en compleacutement et sur la base des nombreuses recommandations

des socieacuteteacutes savantes et collegraveges professionnels sur lrsquoAVC les IPC constituent des outils

drsquoanalyse et de mise en œuvre de la qualiteacute des pratiques (45 46)

Reacutesultats des indicateurs pour lameacutelioration de la qualiteacute et de la seacutecuriteacute des soins ndash Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral campagne 2017 ndash donneacutees 2016

Ce document preacutesente les reacutesultats issus du recueil 2017 - donneacutees 2016 des indicateurs du

thegraveme laquo Prise en charge initiale de lrsquoaccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) raquo Ce recueil a eacuteteacute reacutealiseacute

sous la coordination de la Haute Autoriteacute de santeacute par tous les eacutetablissements de santeacute ayant une

activiteacute de meacutedecine chirurgie obsteacutetrique (MCO) et prenant en charge des patients hospitaliseacutes

pour un accident vasculaire ceacutereacutebral

Les reacutesultats de ces indicateurs donnent une image de la qualiteacute de la prise en charge au sein de

chacun des eacutetablissements de santeacute concerneacutes Ils sont aussi au niveau national un observatoire

de la qualiteacute des soins dans les eacutetablissements de santeacute franccedilais (19)

Indicateurs de pratique clinique teacuteleacute-AVC ndash Prise en charge en urgence janvier 2013 (HAS)

Les indicateurs de pratique clinique permettent dans le cadre de la mise en œuvre du teacuteleacute-AVC de

mesurer les reacutesultats cliniques de les comparer au sein de la filiegravere de prise en charge et de me-

surer les gains pour le patient permis par la technique (46)

33 Consultation des parties prenantes

Ces organismes et associations de patients ont eacuteteacute solliciteacutes en tant que parties prenantes au sens

du deacutecret ndeg2013-413 du 21 mai 2013 dans le cas preacutesent comme groupes concerneacutes en pratique

par les conseacutequences de ce rapport crsquoest-agrave-dire par la reacutealisation ou la prescription de cet acte de

NRI Ils devaient agrave ce titre repreacutesenter et exprimer lrsquointeacuterecirct geacuteneacuteral de leurs membres Cette sollici-

tation a eacuteteacute meneacutee conformeacutement agrave la proceacutedure de consultation des parties prenantes mise en place par la HAS7

331 Recueil drsquoinformations aupregraves des professionnels de santeacute via le Comiteacute de pilotage laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes victimes drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo (COPIL DGOS)

Le Comiteacute de pilotage laquo Thrombectomie meacutecanique dans la prise en charge des personnes vic-

times drsquoinfarctus ceacutereacutebral raquo mis en place par la DGOS est composeacute de repreacutesentants de directions

du Ministegravere chargeacute de la santeacute (DGOS DSS DGS) de la CNAMTS de la HAS de lrsquoAgence

technique de lrsquoinformation sur lrsquohospitalisation (ATIH) drsquoorganisations professionnelles (SFR

SFNR SFNV SFN SFMU) drsquoAgences reacutegionales de santeacute (ARS) drsquoeacutetablissements de santeacute et

de repreacutesentants de patients (Association France-AVC)

La HAS a participeacute aux trois reacuteunions du COPIL (les 18 feacutevrier 2016 10 novembre 2016 et

1er feacutevrier 2018) et a ainsi pu eacutechanger directement avec les membres du Comiteacute Crsquoest drsquoailleurs

dans ce contexte qursquoont eacuteteacute preacutesenteacutees les donneacutees issues de lrsquoenquecircte reacutealiseacutees par la SFNR

(donneacutees eacutegalement transmises agrave la HAS et preacutesenteacutees dans le chapitre 73)

332 Enquecirctes aupregraves des ARS

Un questionnaire (cf Annexe 5) a eacuteteacute envoyeacute via le Secreacutetariat geacuteneacuteral des ministegraveres sociaux agrave

lrsquoensemble des dix-sept ARS en aoucirct 2017 avec des relances faites jusqursquoen octobre 2017

7 Proceacutedure de consultation des parties prenantes de la HAS juin 2014 httpwwwhas-

santefrportailuploaddocsapplicationpdf2014-09c_2014_0115_adoption_procedure_parties_prenantespdf