pre-010 procedimiento inves incidentesaccidentes 2010

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PRE-010 Rev. 1 / Enero 2010 Edita y Gestiona: HSEQ Dept. Fecha Aprobación: Enero 2010 Pág. 2 de 61

PROCEDIMIENTO DE REPORTE E INVESTIGACION DE CASI ACCIDENTES, INCIDENTES Y

ACCIDENTES

INTRODUCCION

CEPCOLSA asume la importancia de la investigación, análisis, información y registro de casi accidentes,incidentes y accidentes, siendo este un elemento imprescindible en cualquier sistema de gestión para laprevención del riesgo tanto de seguridad, de salud, social, como ambiental.

En este procedimiento se detalla la respuesta requerida por CEPCOLSA a los incidentes, accidentes ycasi accidentes, y los detalles y las responsabilidades para el reporte, la investigación y la presentaciónde informes.

Es política de CEPCOLSA investigar todos los sucesos con el fin de descubrir las causas y no paradescubrir culpables. Todas estas investigaciones deberán realizarse de manera rápida y eficiente paradeterminar las causas básicas e inmediatas y determinar las medidas correctivas aplicables para evitarque se repitan.

OBJETIVO

Este procedimiento tiene por objeto definir la metodología a seguir en caso de que se produzcan casiaccidentes, incidentes o accidentes industriales, de seguridad, ambientales, sociales o enfermedadesprofesionales, en el sitio de trabajo, con el f in de:

•

Conocer todos los sucesos que se produzcan.• Establecer cuales son las causas de estos, con el fin de evitar su repetición.• Disponer de información histórica de sucesos que permita evaluar el grado de avance en

materia de riesgos en la organización

ALCANCE

Este procedimiento es aplicable en las instalaciones de la oficina principal y las áreas operativas deCEPCOLSA; ya sea durante las fases de exploracion o explotación de hidrocarburos

1. DEFINICIONES

Accidente: Es un incidente que ha dado lugar a lesión, enfermedad o la fatalidad.

Accidente de trabajo. Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o conocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, unainvalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución deórdenes del empleador, o durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aun fuera del lugar yhoras de trabajo (Instrumento Andino de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Comunidad Andina deNaciones - CAN)

Accidente de Trabajo con Incapacidad: Se define como el accidente de trabajo, que ha causado unaincapacidad laboral de, al menos, un día de trabajo. No se tiene en cuenta el día en que ocurrió elaccidente.



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Incluye y se clasifica, respecto a sus consecuencias, en las siguientes:

• I.L.T.: Accidente con incapacidad, que provoca incapacidad laboral temporal.• I.L.P.: Accidente con incapacidad, que provoca incapacidad laboral permanente.• FT.: Accidente con incapacidad, que provoca la muerte.

Accidente de Trabajo sin Incapacidad: Se define como el accidente de trabajo, que ha producido lesióna algún trabajador, pero sin causarle incapacidad. Incluye y se clasifica respecto al tratamiento requerido,en: caso de primeros auxilios (FAC), caso de tratamiento médico (MTC), y caso de trabajo restringido(RWC).

Accidente Grave: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal;fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cubito); trauma craneoencefálico;quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento oquemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de medula espinal; lesiones

oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidadauditiva. (Resolución 1401/2007).

Accidente/Incidente Industrial: Un accidente industrial es el evento donde uno o varios materialespeligrosos o equipos industriales están involucrados, y resulta en interrupción de procesos, un daño alequipo y/o facilidades y/o el ambiente. Un incidente industrial por su parte, es un evento que bajocircunstancias ligeramente diferentes, podría haber resultado en un accidente industrial.

Acto Subestándar o Inseguro: Comportamientos de las personas que se desvían de un estándar onorma aceptada y que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente.

Casi Accidente: Cualquier situación o acto el cual tiene el potencial de causar un incidente o accidente.

Caso de pérdida de día de trabajo (LWDC): Cualquier lesión o enfermedad relacionada con el trabajo,

diferente a una lesión fatal, que resulta en una persona médicamente no apta para realizar su trabajoregular, cualquier día después de ocurrida la lesión. “Cualquier día” incluye días de descanso, fines desemana, días de vacaciones, días festivos o días después de cesar de trabajar.

Caso de Trabajo Restringido (RWC): Cualquier lesión relacionada con el trabajo, diferente a unafatalidad o caso de pérdida de día de trabajo, que resulta en que la persona no pueda realizar en sutotalidad el trabajo normalmente desarrollado, cualquier día después de ocurrida la lesión. El trabajadorpuede ser asignado en un trabajo temporal; tiempo parcial en el trabajo regular; y tiempo completo en eltrabajo regular pero sin realizar la totalidad de las tareas regulares de su trabajo. Cuando no se puedaasignar un trabajo que se considere significativo, el incidente debe ser registrado como caso de pérdidade día de trabajo (LWDC).

Caso de Tratamiento Médico (MTC): Casos que no sean suficientemente severos como para serreportados como fatalidades, casos de pérdida de día de trabajo o casos de trabajo restringido, pero más

severos que un simple tratamiento de primeros auxilios.Caso de Primeros Auxilios (FAC): Casos que requieren un tratamiento menor de primeros auxilios. Deacuerdo con la OGP (Asociación Internacional de productores de Petróleo y Gas) hay 14 tratamientosespecíficos.

Causas Básicas: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; razones por las cualesocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; factores que una vez identificados permitenun control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por que se cometen actossubestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras.

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Causas inmediatas: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general sonobservables o se hacen sentir. Se clasifican en actos subestándares o actos inseguros (comportamientos

que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente) y condiciones subestándares ocondiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente).

Condiciones Subestándar o Inseguras: Circunstancias del medio que se desvían de un estándar onorma aceptada y que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente)

Enfermedad Profesional: Todo estado patológico que sobrevenga como consecuencia obligada de laclase de labor que desempeñe o del medio en que realizan su trabajo las personas, bien seadeterminado por agentes físicos, químicos, ergonómicos o biológicos y que se determinen como talespor el Gobierno Nacional (Decreto 1796 Art.30).

Fatalidad (FT): Cualquier accidente que ha causado lesiones que provocaron la muerte de una o máspersonas, independientemente del tiempo transcurrido entre el accidente y la muerte y, sea cual sea elambiente, material o los medios asociados a las consecuencias.

Grupos de interés. Toda persona y/u organización natural o jurídica que este involucrada directa oindirectamente con las operaciones y que pueda verse afectada por las mismas. Son grupos de interés:Autoridades locales y departamentales, industria, medios de comunicación, comunidades, socios,accionistas, casa matriz, proveedores, equipo laboral y contratistas.

Incidente de Trabajo: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo elpotencial de ser un accidente, en el que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o sepresentaran daños a la propiedad y/o pérdida en los procesos (Resolución 1401/2007).

Incidente Ambiental: Cualquier incidente cuyo resultado sea el derrame de más de un barril u otroincidente con consecuencias ambientales que requiera notificación a las autoridades gubernamentalesmedio ambientales.

Incidente Social: Cualquier evento, quejas y/o reclamos de las partes interesadas, los cuales tienen elpotencial de generar un impacto negativo en los grupos de interés, envolviendo el incumplimiento de laspolíticas o estándares de CEPCOLSA y que tenga un impacto potencial negativo en la reputación deCEPCOLSA o alguna de sus operaciones.

Incidente Vehicular: Incidente que involucre vehículos motorizados asignados para el transporte depersonal y mercancías por tierra, agua o aire (carros, buses, camiones, botes, aviones).

Investigación de accidente o incidente: Proceso sistemático de determinación y ordenación decausas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, quese realiza con el objeto de prevenir su repetición, mediante el control de los riesgos que lo produjeron(Resolución 1401/2007).

Partes Interesadas. Partes interesadas o afectadas, incluyendo: comunidades y negocios vecinos,

autoridades locales, regionales o nacionales, empleados, contratistas y proveedores, organizaciones nogubernamentales, organizaciones comunitarias de base, medios de comunicación, otras operaciones deCEPCOLSA y CEPSA Corporación.

Riesgo: Producto de la probabilidad de que un evento especifico indeseado ocurra y la severidad de susconsecuencias.

Riesgo Potencial: Estimación de la magnitud de la probabilidad de la ocurrencia de un incidente y laseveridad de sus consecuencias potenciales.

Tiempo Perdido por Lesiones (T.P.L.): Número total de días (consecutivos o no), después del día enque ocurrió el accidente, en que las personas sufrieron incapacidad para desarrollar su trabajo.

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2. ESPECIFICACIONES

2.1 REPORTE

Todo casi accidente, incidente o accidente una vez identificado por cualquier empleado de Cepcolsa,contratista o visitante, debe ser reportado a fin de tomar las acciones pertinentes.

2.1.1 REPORTE INICIAL Y ACCION INMEDIATA

La persona que detecte un casi accidente, incidente o accidente deberá comunicarlo inmediatamente enforma verbal al supervisor inmediato, o al responsable del área donde se desarrollaron los hechos, y porescrito en las primeras 24 horas de ocurrido el evento, como se establece a continuación:

2.1.1.1 Persona que descubre el accidente/incidente o casi accidente

La persona que descubre primero el accidente o incidente, informa inmediatamente al Supervisorapropiado y participa en el diligenciamiento del “Formato de Notificación inicial de Accidentes eIncidentes”, o “Formato casi accidente”.

2.1.1.2 Supervisor (Del Implicado o Área implicada)

Se asegura de:

•••• Evaluar y tomar el control de la situación para dirigir las acciones de respuesta inmediata.

•••• Que se brinden los primeros auxilios y atención médica a los heridos y solicitar la cooperación alas dependencias de apoyo necesarias para controlar el accidente, de acuerdo con la severidadde las consecuencias y siguiendo el Plan de Respuesta a Emergencias establecido por

CEPCOLSA para el sitio.•••• Coordinar las actividades requeridas que permitan restablecer las condiciones de operación

seguras, sin aceptar ningún tipo de riesgo para las personas ni las instalaciones.

•••• Identificar y conservar en el sitio las fuentes de evidencia para la etapa de investigación yordenar el acordonamiento del área, si es necesario.

• Completar o asegurar que se complete en forma veraz el “Formato de notificación inicial deAccidentes e Incidentes” (Anexo 2), y remitirlo vía mail en las primeras 24 horas de ocurrido elevento, al Gerente de Campo o al Gerente del Activo según corresponda, así como alDepartamento HSE del lugar, o al representante de relaciones con las comunidades del sitio enel caso de incidentes sociales.

•

Que se tomen acciones inmediatas acordes al tipo de evento ocurrido, y sean registradas deforma apropiada, en el formato de notificación inicial.

2.1.1.3 Representante de relaciones con las Comunidades en el lugar

Se asegura de:

• Completar o asegurar el correcto diligenciamiento del “Formato de notificación inicial deAccidentes e Incidentes” (Anexo 2), y remitirlo vía mail en las primeras 24 horas de ocurrido elevento, a los Supervisores de las áreas, procesos o proyecto implicado, así como al CoordinadorRSE de Cepcolsa.



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• Que se tomen acciones inmediatas acordes al tipo de evento ocurrido, y sean registradas de

forma apropiada, en el formato de notificación inicial.

• En caso de vías de hecho el representante de Responsabilidad Social Empresarial en campoinformará de manera inmediata al Gerente de Campo o del Activo y al Coordinador de RSE, losdetalles de los acontecimientos. Una vez informados, el Coordinador de RSE, evaluará lamagnitud de la situación y de acuerdo al contexto social que se presente se propondrá laviabilidad para la normalización de la operación. A partir de lo anterior se informará a la Gerenciade Responsabilidad Integral de forma inmediata los hechos que están ocurriendo.

Es responsabilidad de la Gerencia de Responsabilidad Integral, reportar al Gerente General y síse considera necesario este último será quien informe al departamento de HSSE de CEPSA EPen Madrid.

En estas circunstancias es prioridad para los involucrados, además de informar, proponer

acciones inmediatas que permitan desarrollar la operación en condiciones normales,adicionalmente, será potestad de la Gerencia de Responsabilidad Integral y el coordinador deRSE convocar un comité supervisorio que busque implementar y definir respuestas para eltratamiento asertivo y efectivo de la situación.

2.1.1.4 Departamento HSE del lugar

El Departamento HSE del lugar se asegura de:

• Completar o asegurar que se complete en forma veraz el “Formato de notificación inicial deAccidentes e Incidentes” (Anexo 2), y remitirlo vía mail en las primeras 24 horas de ocurrido elevento, al Gerente de Campo o al Gerente del Activo según corresponda, así como alDepartamento HSE en Bogotá, o al representante de relaciones con las comunidades del sitio en

el caso de incidentes sociales.

• Que se tomen acciones inmediatas acordes al tipo de evento ocurrido, y sean registradas deforma apropiada, en el formato de notificación inicial.

• Reportar a la ARP, a través del Formato Único de Reporte de Accidentes de Trabajo (FURAT), ydentro de las primeras 48 horas, a través del servicio en línea, telefónico o fax, la ocurrencia deaccidentes de trabajo en el que se vea involucrado personal de Cepcolsa.

2.1.2 ENFERMEDAD GRAVE

Todos los casos de Enfermedad Grave se deben informar al médico del lugar, quien tomará la acciónapropiada. El médico reportará al Gerente de Campo o del Activo, con copia al Supervisor HSE y alDepartamento de HSE en Bogotá, acerca de los detalles del problema y los requerimientos para su

manejo. Si se requiere evacuación médica, ésta se implementará de acuerdo con el procedimientoespecífico del sitio.

De otra parte, el Gerente de Responsabilidad Integral, debe ser informado inmediatamente. Este últimoserá quien informe al Departamento de HSSE de CEPSA EP en Madrid, lo acontecido.

2.1.3 FATALIDAD REPENTINA O ACCIDENTAL

Únicamente el médico del lugar o el médico tratante, según el caso, están calificados para determinar siuna persona ha muerto. Todos los casos sospechosos deben ser inmediatamente reportados al médico y



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al Gerente de Campo o Activo. El área debe ser asegurada y la autoridad competente informada (Policía,Fuerzas Militares, etc).

En estos casos, el Gerente General de CEPCOLSA, el Departamento HSEQ de CEPCOLSA en Bogotá,y el Gerente de Responsabilidad Integral, deben ser informados inmediatamente. Este último será quieninforme al departamento de HSSE de CEPSA EP en Madrid, lo acontecido.

2.1.4 FUEGO, EXPLOSION, DERRAMES O DAÑOS AMBIENTALES

Todos los lugares operativos cuentan con personal entrenado para asegurar que todos los incendios,explosiones, derrames o daños ambientales sean controlados tan pronto como aparecen. Un PLAN DERESPUESTA A EMERGENCIAS debe implementarse en todos los lugares operacionales, de forma quese conozca que hacer en caso de:

• Cualquier tipo de Emergencia.

• Responsabilidades de los integrantes del Equipo de Emergencias

• Control de Emergencia, etc.

2.2 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

En el caso de incidentes o accidentes en el que se encuentre involucrado personal de Cepcolsa, susvisitantes o sus activos, se seguirá el procedimiento de investigación descrito a continuación; mientrasque aquellos que involucren personal de contratistas o subcontratista, o sus equipos, seráresponsabilidad de la Compañía a la cual pertenece el trabajador lesionado o los bienes materialesafectados, realizar bajo su propio esquema el proceso de investigación, informando en todos los casosbajo el formato del sistema de CEPCOLSA, el resultado del proceso de investigación y el seguimiento ycierre de las acciones correctivas y preventivas a que haya lugar.

De acuerdo con la potencialidad del incidente o las consecuencias reales del mismo, cuandoCEPCOLSA lo considere pertinente, podrá participar de la investigación del Contratista o efectuar unproceso independiente, de forma que se asegure la identificación de causas raíces y su tratamientoadecuado.

2.2.1 Definición del Equipo Investigador

Las investigaciones de los incidentes y accidentes las llevarán a cabo los responsables directos de laspersonas o procesos donde ha ocurrido el hecho, otro personal relacionado con el caso (testigos directosdel accidente o compañeros del accidentado), miembros del COPASO, personal HSE y técnicoconocedor de la operación, conformando al menos el equipo mínimo establecido en la Tabla 1.

En caso de Accidentes o Incidentes de trabajo, de acuerdo con la legislación nacional, hará parte del

equipo de investigación, el jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del área dondeocurrió el incidente, y en la medida de las posibilidades un representante del Comité Paritario de SaludOcupacional. Si el accidente es clasificado como grave o produce la muerte de un trabajador,adicionalmente participara un profesional con licencia en Salud Ocupacional, el cual según el área y lagravedad del accidente será propio o contratado y un representante del personal encargado del diseñode normas, procesos y/o mantenimiento.

En cualquier caso considerado como de gravedad media, el Gerente de Campo o Gerente del Activo,será el encargado de convocar a los integrantes del equipo investigador; mientras que en aquellosconsiderados como de alta gravedad, será el Gerente General de CEPCOLSA, quién definirá el equipoinvestigador; siguiendo las pautas señaladas en la Tabla 1.



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2.2.2 Recopilación de Información

El equipo investigador debe efectuar la recolección de evidencias con las herramientas de calidad quemás apliquen, de acuerdo con las características del accidente o incidente, cuyo objetivo final será ladeterminación de las causas inmediatas del evento; recolectando los siguientes datos:

•••• Datos sobre el tipo de accidente o incidente.•••• Tiempo y lugar•••• La ubicación de personas, equipos, materiales y ambiente; para lo cual se utilizará ayudas tales

como bosquejos, croquis, mapas, planos, fotografías, etc.•••• Declaraciones de testigos y otras personas que puedan aportar información útil.•••• Condiciones que presentan las herramientas, los equipos y los objetos.•••• Condiciones materiales del puesto de trabajo.•••• Formación y experiencia del accidentado.•••• Documentación que proporcione aclaración o soporte, entre los cuales podemos tener: registros de

capacitación, instructivos de trabajo, manuales de operación, hojas de diseño, permisos de trabajo,MSDS, etc.•••• Métodos de trabajo.•••• Todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir secuencialmente

cómo se desencadenó el accidente.



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METODOLOGIA DEINVESTIGACION 5 Por qué?

Preferiblemente Árbol Causal, o en su defecto5 Por qué?

TIEMPO PARACOMPLETAR ELREPORTE

Siete días 10 días

*Por lo menos un profesional debe contar con Licencia en Salud Ocupacional.



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2.2.3 Análisis de Información y Determinación de Causas

Dado que el objetivo principal y último de toda investigación es identificar las causas básicas delincidente o accidente y éstas suelen ser múltiples, de distinta tipología e interrelacionadas; es necesarioprofundizar en el análisis causal a fin de obtener de la investigación la mejor y la mayor informaciónposible, de modo que se puedan establecer e implementar las medidas correctivas necesarias paralograr la “No Repetición” del mismo accidente o incidente o similares.

De esta forma, se persigue reconstruir “in situ” qué circunstancias se daban en el momentoinmediatamente anterior al accidente que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo.

Durante la investigación debe tenerse en cuenta:

•••• Evitar la búsqueda de responsables; concentrándose en las causas.•••• Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, y no

interpretaciones o juicios de valor.•••• Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.•••• Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos presenciales, jefe

directo, etc.)•••• Reconstruir el accidente “in situ” para la perfecta comprensión de lo sucedido, es importante conocer

la disposición de los lugares y la organización del espacio de trabajo.

2.2.3.1 Metodología de Investigación

Para la determinación de las causas de los incidentes o accidentes, se utilizarán el análisis de árbolcausal y los cinco Por qué? como metodologías de análisis de las causas inmediatas y básicas, deacuerdo con lo establecido en la Tabla 1.

Así pues, cuando se haya presentado un incidente o accidente de bajo potencial o consecuencia, la

investigación se realizará utilizando la metodología de los 5 Por qué?, dejando evidencia del mismo en elFormato de Investigación de Incidente o Accidente respectivo. Este método se basa en realizarpreguntas para explorar las relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. Elobjetivo final es determinar la causa raíz de un defecto o problema.

El siguiente ejemplo sencillo nos muestra el uso de este método; partiendo del postulado: Mi auto noarranca. (El problema)

- ¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.- ¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no funciona.- ¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta.- ¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera de su tiempo útil de vida y no fue

reemplazado.- ¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi auto de acuerdo a las

recomendaciones del fabricante.Evidentemente, este ejemplo podría seguirse más aún, con más preguntas; siendo metodológicamentecorrecto, ya que el "cinco" en la técnica de los "Cinco por qué?" no es fi jo, sino más bien una incitación ahacer varias iteraciones para encontrar la causa raíz.

Cuando se haya presentado un incidente o accidente de potencial o consecuencias establecidas en laTabla 1 como media o alta, la investigación se realizará utilizando la metodología de árbol causal ,dejando evidencia del mismo en el Formato Investigación de Incidente o Accidente respectivo. (Ver “Guíapara la Investigación de Accidentes” de CEPSA EP).



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2.2.4 Diligenciamiento del Formato de Investigación (Anexos 3 a 7)

En función del tipo de evento, el servicio médico del lugar, el representante de relaciones con lacomunidad en sitio, el representante de HSE del lugar, el supervisor directo de la persona o áreaimplicada, y el equipo de investigación, diligenciaran el formato correspondiente, en los apartes que lesconcierne. (Ver Anexos 3 a 7)

Como parte de la investigación propiamente dicha, el equipo investigador debe definir las accionespreventivas y correctivas, que se pueden ejecutar para controlar las causas inmediatas y las causasbásicas; visualizando aquellas recomendaciones que realmente permitan eliminar las causas delaccidente o incidente.

Dichas acciones registradas en el formato, deberán ser remitidas a los responsables para permitir quecada dependencia las incluya dentro de su plan de actividades, cuya ejecución será controlada por elDepartamento de HSE o RSE, según corresponda, en la Revisión Posterior a ejecutar en cada áreaoperativa o proyecto de la Organización.

Adicionalmente, para la elaboración del plan de acción, se aplicará la metodología definida en elProcedimiento de Acciones Correctivas y Preventivas (PR-007).

El formato, llevará adjunto aquella documentación que se considere necesaria para soportarlo.

• El informe debe ser firmado en señal de conformidad por la persona que dirige la investigación, lapersona responsable designada de la instalación, Gerente en sitio o Administrador del proyecto, elsupervisor de la persona afectada, el responsable de implementación de las acciones, y por aquellosotros participantes y representantes que se convoquen.

• Cuando se produzca un accidente o incidente en la ejecución de un proyecto, gestionado por uncontratista, el responsable del proyecto por parte del contratista o el designado por el mismo, deberáinformar al Representante HSE o RSE de Cepcolsa, el cual participara en la investigación, cuando

por las consecuencias, causas y trascendencia lo considere conveniente.• Pero, en cualquier caso, participe o no en la investigación, el contratista responsable deberá enviar el

formato elaborado en la estructura de Cepcolsa, al Departamento HSE o RSE de Cepcolsa dellugar o proyecto, adjuntando el resultado de aplicar la metodología de investigación utilizada.

• El Departamento HSE o RSE del lugar o proyecto, deberá enviar el informe al Departamento HSEQo RSE en Bogotá, quienes a su vez recopilará y enviarán la información requerida por HSSE CEPSAEP, en Madrid.

2.2.5 Remisión de investigaciones a partes interesadas fuera de la Organización

Solo el Departamento HSEQ en Bogotá de CEPCOLSA podrá realizar la remisión de la información por

ley exigida, a la Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliada la compañía,previa revisión de la misma por parte del Departamento Legal de Cepcolsa y con conocimiento previo dela Gerencia de Responsabilidad Integral; dentro de los quince (15) días siguientes a la ocurrencia delevento.

Así pues, cuando como consecuencia del accidente de trabajo se produzca el fallecimiento deltrabajador, se debe utilizar obligatoriamente el formato suministrado por la Administradora de RiesgosProfesionales a la que se encuentre afiliado, conforme lo establece el artículo 4° del Decreto 1530 de1996, por lo cual, el Departamento de HSE del sitio se encargará de verificar el diligenciamiento delmismo, previo envío al Departamento HSEQ en Bogotá, para su trámite respectivo.



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2.2.6 Registro y Divulgación de lecciones aprendidas.

En todas las áreas de la empresa, para incidentes clasificados en el sistema de CEPCOLSA como demedio y alto potencial o consecuencias, el responsable del área o proyecto donde ocurrió el incidente oaccidente analizará y documentará en el formato correspondiente (Anexo 8), junto con el Representantede HSEQ en sitio, la lección aprendida y asegurará su divulgación mediante charlas de discusión quepermitan garantizar el aprendizaje del mismo.

De los accidentes graves, el Gerente de Responsabilidad Integral enviará copia a la Gerencia General ya HSSE CEPSA EP, en Madrid.

2.3 SEGUIMIENTO A LA IMPLEMENTACION DE ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS

Cada área responsable, debe ejecutar las acciones que afecten su ámbito de competencia, de acuerdo

con el plazo definido. La verificación de la efectividad la debe hacer el área donde ocurrió el accidente oincidente.

El avance de las acciones relacionadas con los accidentes graves, deberán ser enviadas trimestralmentepor el departamento de HSE y de RSE de cada área operativa o proyecto según corresponda, aldepartamento de HSEQ de Bogotá, quien a través del Gerente de Responsabilidad Integral, lo harállegar a la Gerencia General y a HSSE CEPSA EP, en Madrid.

2.4 VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACION Y EVALUACION DE RIESGOS EN EL PANORAMA DERIESGOS

De acuerdo con los resultados de los informes de investigación de los accidentes e incidentes, elCoordinador HSEQ revisará si procede la evaluación de riesgos existentes en el panorama de riesgos

del área operativa respectiva, y en caso afirmativo actualizará dicho panorama y comunicará e informarádel resultado a los mandos y personal afectado.

La empresa implementará las acciones recomendadas, llevará los registros de cumplimiento, verificará laefectividad de las acciones adelantadas y realizará los ajustes que considere necesarios en el programade salud ocupacional.

3. RESPONSABILIDADES

3.1. GERENTE EN SITIO/ADMINISTRADOR DEL PROYECTO

De acuerdo con este procedimiento, el Gerente en Sitio/Administrador del Proyecto asegura que losrequisitos del procedimiento se cumplan. Se asegura que:

• Todo el personal que probablemente este involucrado en investigaciones de accidentes y casiaccidentes, reciban el entrenamiento y la información apropiada en cuanto al proceso de reportee investigación de casi accidentes, incidentes y accidentes.

• Todos los incidentes y accidentes de trabajo, industriales, vehiculares, incidentes con dañoambiental, incidentes sociales, casi accidentes y casos de enfermedades serias, sean rápida yapropiadamente reportados e investigados, de acuerdo con éste procedimiento.

• La atención médica sea provista rápidamente.

• La evidencia sea preservada.



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• La causa raíz sea analizada.

• Las acciones correctivas y preventivas sean tomadas en un periodo determinado de tiempo.

• Se efectúe la revisión de la implementación de las medidas preventivas y correctivas.

• Se conozca y divulgue la información relativa a las estadísticas y lecciones aprendidas.

• Solicitará la participación del personal de Bogotá en el proceso de investigación, cuando loocurrido sea de naturaleza grave.

• Solicitará la Evacuación Médica (Ver procedimiento específico) a la alta Administración, en elevento que sea necesario.

• Designará, si es necesario, los responsables de la implementación de las acciones preventivas y

correctivas.

• Asegurará que todos los pasos necesarios sean tomados rápida y eficientemente, de acuerdocon la situación; proporcionando cuando se requiera, la mano de obra, el servicio medico y elequipo disponible, para prevenir una escalada adicional del incidente y/o la no recuperación de lavíctima.

3.2 SUPERVISOR DIRECTO (DEL IMPLICADO O AREA IMPLICADA).

Es responsabilidad de cada Supervisor:

• Informar/convocar ayuda médica si se requiere, y dar todos los detalles conocidos de laspersonas lesionadas.

• Tomar acciones para controlar la situación con el fin de evitar que las consecuencias aumenten.

• Informar al Gerente del sitio o Administrador del Proyecto, si es necesario, a través del métodode reporte más expedito, tantos datos como sea posible.

• Iniciar y conducir la investigación en el área en la cual el accidente, incidente o casi accidente haocurrido, con soporte de otras áreas, de ser necesario. La investigación comenzará lo antesposible una vez las consecuencias del accidentes estén bajo control. Cuando el Administradordel Proyecto o Gerente en Sitio lo estime necesario, la investigación será llevada a cabo por elun grupo específicamente designado por él.

• Completar el aparte que le corresponde de los formatos “Notificación inicial de accidentes eincidentes” (Anexo 2) ,Investigación de casi accidentes (Anexo 1), incidentes y accidentes detrabajo o industriales (Anexo 3 o Anexo 7) o daño ambiental (Anexo 5); y reportar al conductodesignado.

3.3 SERVICIO MEDICO DEL SITIO

El Médico en el sitio, es responsable de:

• Proporcionar los primeros auxilios y realizar el informe mensual.

• Suministrar atención médica especial, posteriormente, si se requiere.



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• Solicitar la Evacuación Médica (Ver procedimiento específico) a la alta Administración, si esnecesario.

• Completar el aparte que le corresponde del “Formato de Investigación de Incidente, Accidente detrabajo o enfermedad profesional” (Anexo 3) y reportar según se indica en el diagrama de flujocorrespondiente, cuando sea de su competencia.

3.4 REPRESENTANTE DE RELACIONES CON LA COMUNIDAD EN EL LUGAR

El representante de Relaciones con la Comunidad en el sitio, es responsable de:

• Tomar acciones de control de la situación con el fin de evitar un incremento de lasconsecuencias.

• Informar al Gerente en sitio o Administrador del Proyecto y al Coordinador de RSE, sobre el

incidente o accidente social ocurrido, mediante el formato de notificación inicial del incidente, aser enviado en las primeras 24 horas de sucedido el evento.

• Iniciar y conducir la investigación en el área en la cual ha ocurrido el incidente social, con soportede otras áreas, si es necesario. La investigación debe ser iniciada lo antes posible una vez quelas consecuencias del accidente estén bajo control. Cuando se estime necesario por el Gerenteen sitio o Administrador del Proyecto, en conjunto con el Coordinador de RSE, la investigaciónserá llevada a cabo por el un grupo específicamente designado por ellos.

• Completar los formatos de “Notificación inicial de accidentes e incidentes” (Anexo 2) y de“Investigación de Incidente social” (Anexo 6) y reportar al Coordinador RSE.

• Asegurar que todos los controles apropiados, identificados por la investigación, seanimplementados en un periodo de tiempo determinado, con el posterior reporte al Gerente de

campo o Administrador del Proyecto y al Coordinador de RSE.

• Llevar a cabo la revisión posterior acerca de la implementación de las acciones correctivas ypreventivas; recolectar las firmas en los formatos de investigación de incidentes sociales.

• Mantener el archivo consecutivo de los incidentes sociales, incluyendo soportes de laimplementación de las acciones correctivas y preventivas resultantes de la investigación de losmismos.

• Reportar mensualmente al Coordinador de RSE en Bogotá, antes del día tres, los incidentessociales ocurridos; así como el alcance de las investigaciones desarrolladas.

• En el caso de incidentes sociales con consecuencias o potencial de afectación alta y media,desarrolla el formato de Lecciones Aprendidas y asegura su divulgación al interior de la

Organización.

3.5 DEPARTAMENTO HSE EN EL LUGAR

El Departamento HSE del sitio, responde a un accidente o incidente de la forma adecuada:

• Informa al Gerente en sitio o Administrador del Proyecto, así como al Departamento HSEQ enBogotá sobre los incidentes y accidentes de trabajo, industriales, ambientales y casos deenfermedad profesional, mediante el formato de notificación inicial del incidente (Anexo 2), a serenviado en las primeras 24 horas de sucedido el evento.



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• Participa en el equipo de investigación, cuando así se requiera.

• Una vez complementado por el Supervisor/Trabajador el “Formato Casi Accidentes” (Anexo 1),completar comentarios y recolectar las firmas del personal involucrado.

• Asegura que todos los controles apropiados, identificados por la investigación, seanimplementados en un determinado periodo de tiempo, y que las acciones preventivas ycorrectivas sean implementadas, con el posterior reporte al Gerente en sitio o Administrador delProyecto y al Departamento HSEQ en Bogotá.

• Completa los apartes que le corresponde de los formatos de Reporte e Investigación de casi-accidentes (Anexo 1), de incidentes / accidentes de trabajo o enfermedad profesional (Anexo 3),de incidente ambiental (Anexo 5) y de accidente o incidente industrial (Anexo 7) y que hacenparte del presente procedimiento y reportar según se indica en el diagrama de flujocorrespondiente. Si no hay un Supervisor de relaciones con la comunidad en el lugar, completa

el “Reporte en caso de Incidente Social” y reportar al Coordinador RSE.

• Implementa este procedimiento y participa de la evaluación de su implementación.

• Mantener el archivo consecutivo de los incidentes y accidentes industriales, ambientales, detrabajo y de enfermedad profesional, incluyendo soportes de la implementación de las accionescorrectivas y preventivas resultantes de la investigación de los mismos, tanto de Cepcolsa, comode los contratistas envueltos en la operación.

• Reportar mensualmente al Departamento de HSEQ en Bogotá, antes del día tres, los incidentesy accidentes de trabajo, industriales, ambientales y casos de enfermedad profesionalpresentados; así como el alcance de las investigaciones desarrolladas, y el cierre o no de lasmedidas correctivas y preventivas producto de dichas investigaciones.

• En el caso de incidentes y accidentes de alto y medio potencial, desarrolla el formato deLecciones Aprendidas y asegura su divulgación al interior de la Organización.

• Completar los formatos de notificación inicial de incidentes ambientales y el informe final delmismo, de acuerdo con lo establecido en la legislación local; haciéndolo llegar al DepartamentoHSEQ en Bogotá, en los tiempos establecidos en el presente procedimiento (Ver Tabla 1).

3.6 COORDINADOR DE RESPONSABILIDAD SOCIAL EMPRESARIAL

El Coordinador RSE, responde a un accidente o incidente de la forma adecuada:

• Completa el aparte que le corresponde del formato “Investigación de Incidente social” y reporta

• Informa al Gerente de RI en Bogotá, sobre el incidente o accidente social ocurrido.

• Asegura que todos los incidentes sociales, sean rápida y apropiadamente reportados einvestigados, de acuerdo con éste procedimiento.

• Reporta mensualmente a la Gerencia de Responsabilidad Integral, antes del día seis, losincidentes sociales ocurridos; así como el alcance de las investigaciones desarrolladas y el cierreo no de las medidas correctivas y preventivas producto de dichas investigaciones.



SIG


3.7 DEPARTAMENTO HSEQ EN BOGOTA

El Departamento HSEQ en Bogotá será responsable por:

• Actualizar este procedimiento cuando sea necesario.

• Implementar este procedimiento en la sede administrativa de la compañía en Bogotá, así comosoportar su implementación en las áreas operativas, y evaluar su implementación.

• Asegurar que todos los accidentes sean reportados, y que todas las acciones preventivas ycorrectivas sean implementadas, mediante la realización de inspecciones periódicas, auditorias,e incluso la investigación del accidente o incidente.

• Mantener los archivos de las investigaciones en las que se encuentre involucrado el personal deCepcolsa y pruebas de los correctivos implementados, los cuales deberán estar a disposición delMinisterio de la Protección Social cuando éste los requiera.

• Informar al Gerente de RI en Bogotá, sobre los casi-accidentes, incidentes y accidentes detrabajo, industriales, ambientales y casos de enfermedad profesional ocurridos, así como elavance en las investigaciones y la implementación de medidas preventivas y correctivas.

• Reportar mensualmente al Gerente de Responsabilidad Integral, antes del día seis, losincidentes y accidentes de trabajo, industriales, ambientales y casos de enfermedad profesionalpresentados; así como el alcance de las investigaciones desarrolladas, y el cierre o no de lasmedidas correctivas y preventivas producto de dichas investigaciones.

• Desarrollar el formato de Lecciones Aprendidas y asegurar su divulgación al interior de lainvestigación.

• En el caso de accidentes de trabajo considerados por la legislación nacional como graves,

deberá asegurar que se diligencie el formato de la ARP correspondiente, así como su trámiterespectivo al interior de la Organización, como fuera de ella, dentro de los quince días siguientesa la ocurrencia del evento

• Hacer la notificación inicial de los incidentes ambientales y asegurar que se complete y envíe elinforme final del evento a la autoridad ambiental competente, de acuerdo con la legislación local.

3.8 GERENCIA DE RESPONSABILIDAD INTEGRAL

La Gerencia de RI será responsable de:

• Asegurar que todos los incidentes y accidentes sean reportados, y todas las investigacionesrealizadas dentro de los tiempos establecidos en este procedimiento; así como las accionescorrectivas implementadas, mediante la realización de inspecciones periódicas, auditorias e

incluso su participación en la investigación de accidentes o incidentes.

• Informar a la Gerencia General y a HSSE en Madrid, la ocurrencia de casi-accidentes, incidentesy accidentes de las diferentes tipologías.

• Reportar mensualmente al Gerente General y a HSSE en Madrid, antes del día diez, losincidentes y accidentes de trabajo, sociales, industriales, ambientales y casos de enfermedadprofesional presentados.



SIG


• Reportar a la Gerencia General y a HSSE CEPSA EP, en Madrid, las Lecciones Aprendidasrelacionadas con los accidentes graves y trimestralmente el avance y cierre de las acciones

preventivas y correctivas relacionadas.

3.9 REPRESENTANTE OPERATIVO DE CEPCOLSA EN SITIO

En el caso de operaciones desarrolladas por un contratista y administradas por un Operativo en sitio,tales como perforación, Work over, campañas sísmicas, etc., el Representante Operativo de CEPCOLSApara el proyecto, asumirá el papel de supervisor definido en este procedimiento.

Si un accidente o un casi accidente de alto potencial es sufrido por un empleado del contratista comoresultado de los riesgos asociados con la actividad ejecutada, el contratista deberá llevar a cabo supropia investigación, cuyos resultados deberán ser reportados al Representante Operacional deCEPCOLSA en sitio. Si CEPCOLSA lo considera necesario, realizará su propia investigación, caso en elcual, la participación activa del contratista podrá ser requerida.

3.10 GERENCIA GENERAL

La Gerencia General, será responsable de:

• Asegurar que todos los incidentes y accidentes sean reportados, y todas las investigacionesrealizadas dentro de los tiempos establecidos en este procedimiento; así como las accionespreventivas y correctivas implementadas, mediante su participación en auditorias al proceso, eincluso en la investigación de accidentes o incidentes.

• Autorizar, de ser necesario, gastos adicionales para la implementación de acciones preventivas ycorrectivas.

• En el caso de casi-accidentes, incidentes y accidentes de alto potencial, podrá designar junto con lasáreas involucradas y los departamentos legal, RSE y HSEQ, un equipo investigador especial, queasegure la definición de las causas básicas del evento y de las medidas preventivas y correctivasmás adecuadas a los hechos.

3.11 COMITÉ PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL (COPASO):

Se responsabilizará de:

• Participar en la investigación de los incidentes y accidentes, o colaborar con los responsables derealizarla.

3.12 PERSONAL

Se responsabilizará de:

• Evitar toda conducta que implique riesgo.• Avisar por los medios establecidos de todo incidente o accidente de manera inmediata de forma

verbal y enviar el reporte inicial durante las primeras 24 horas; así como participar de lasinvestigaciones, cuando se requiera, participando además en el diligenciamiento del “Formato deNotificación inicial de Accidentes e Incidentes”, o “Formato casi accidente”, o “Formato deInvestigación de Incidente Ambiental”, o “Formato de investigación de accidente/incidente industrial”,según corresponda.



SIG


CODIFICACION DE LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES

Todos los incidentes/accidentes deberán ser numerados con un consecutivo de acuerdo con su tipo, elcentro de trabajo en el que ocurrió el evento, y la fecha de su ocurrencia, como se muestra acontinuación; codificación que debe coincidir con el reporte de notificación inicial de los mismos:

Tipo de Inc/Acc Numeración Centro deTrabajo Responsable

TRB-CCA-XXX/AÑO(p.e.: TRB-CCA-

001/2010) Caracara Departamento

HSE en el sitio

TRB-CSN-XXX/AÑO(p.e.: TRB-CSN-

001/2010)

ProyectosExploratorios

Casanare

DepartamentoHSE Bogotá

Incidente oAccidente deTrabajo oEnfermedadProfesional TRB-BTA-XXX/AÑO

(p.e.: TRB-BTA-001/2010)

Bogotá

Departamento

HSE Bogotá AMB-CCA-XXX/AÑO

(p.e.: AMB-CCA-001/2010)

Caracara DepartamentoHSE en el sitio

AMB-CSN-XXX/AÑO(p.e.: AMB-CSN-

001/2010)


Casanare

DepartamentoHSE Bogotá

Incidente oAccidente con dañoAmbiental

AMB-BTA-XXX/AÑO(p.e.: AMB-BTA-

001/2010) Bogotá Departamento

HSE Bogotá

IND-CCA-XXX/AÑO(p.e.: IND-CCA-


HSE en el sitio

IND-CSN-XXX/AÑO(p.e.: IND-CSN-

001/2010)


Casanare

Departamento

HSE Bogotá

Incidente o

Accidente Industrial IND-BTA-XXX/AÑO

(p.e.: IND-BTA-001/2010)

Bogotá DepartamentoHSE Bogotá

SOC-CCA-XXX/AÑO(p.e.: SOC-CCA-


RSE en el sitio

SOC-CSN-XXX/AÑO(p.e.: SOC-CSN-

001/2010)


Casanare

DepartamentoRSE Bogotá

Incidente oAccidente Social

SOC-BTA-XXX/AÑO(p.e.: SOC-BTA-

001/2010) Bogotá Departamento

RSE Bogotá

En todos los casos anualmente deberá reiniciarse la numeración consecutiva para el tipo deincidentes/accidentes (p.e.: TRB-001/2010 para los incidentes/accidentes ocurridos en el año 2010, TRB-001/2011 para los incidentes/accidentes ocurridos en el año 2011). El responsable en cada uno de loscasos, deberá dar la numeración consecutiva para cada evento.

GESTION DEL PROCEDIMIENTO

La gestión de este procedimiento corresponde al Coordinador HSEQ, que deberá, por tanto, interpretarlas dudas que puedan surgir en su aplicación, así como tomar la iniciativa para proceder a su revisión



SIG


cuando sea necesario, para actualizar su contenido o porque se hayan cumplido los plazos máximosestablecidos para ello.

DISTRIBUCION

Su distribución será la definida por el “Listado Maestro de Documentos” (000006), correspondiendo alproceso HSEQ la realización de la distribución y el control final de la misma.

RELACION CON OTROS INSTRUMENTOS DE PLANIFICACION Y CONTROL

El presente procedimiento se relaciona con:

• Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional (OHSAS 18001)

• Sistema de Gestión de Medio Ambiente (ISO 14001)

• Resolución 1401 de 2007 (24 de mayo de 2007)

• Procedimiento de Acciones Correctivas y Preventivas (PR-007).

• Guía para la Investigación de Accidentes- CEPSA EP. (PRE-2133)

• Environmental & Social Reporting- CEPSA EP(RUL-HSE-052)

REGISTROS

• Notificación Inicial de Accidentes e Incidentes (000001)• Casi Accidentes (000063)• Investigación de Incidentes/Accidentes de Trabajo o Enfermedad Profesional (000064)• Investigación de incidente Ambiental (000065)• Investigación de Incidente Social (000066)• Investigación de Accidente/Incidente Industrial(000067)• Lecciones aprendidas (000018).

DIAGRAMAS DE FLUJO



SIG


DIAGRAMA DE FLUJO GENERAL EN CASO DE CASI ACCIDENTES

FORMATO CASI ACCIDENTECompletar A, B, C, D & Firma

Dept. HSE

en el lugar

SUPERVISOR YPERSONA QUE

DESCUBRE EL CASIACCIDENTE

RESPONSABLEIMPLEMENTACION &

ADMINISTRADORPROYECTO O FACILIDAD Y/O

SUPERVISOR

Revisión Posterior

Completar E & Firma

FirmaDept. HSEen el lugar


Dept. HSEen lugar

Completar F & Firma

Dept. HSEen el lugar

Dept. HSEQBogotá/Gerencia RI

Reporte Reporte

Reporte


ADMINISTRADORPROYECTO O FACILIDAD Y/O

SUPERVISOR

Dept. HSEQBogotá/Gerencia RI

Dept. HSSEMadrid

Dept. HSSEMadrid



SIG


DIAGRAMA DE FLUJO GENERAL EN CASO DE INCIDENTE O ACCIDENTE DE TRABAJO EINDUSTRIAL

Revisión Posterior


ADMINISTRADOR PROYECTO OGERENTE EN SITIO & SUPERVISOR

Gerencia RI

Gerencia GeneraDept. HSSEMadrid

SUPERVISORDirecto

Implicado

MEDICO

Revisión Posterior

CompletarE, F, G, H& I


Dept. HSEen lugar

Completar L & Firma


Dept. HSEBogotá

ADMINISTRADOR PROYECTO OGERENTE EN SITIO

Reporte Reporte

CompletarA, B, D, E& F

SUPERVISOR

Si es Accidentede trabajo


Firma


Dept. HSEBogotá Médico

Reporte

Reporte

Completar A, B, Cy D

1. Administrador del Proyecto/Facilidad/Supervisor2. Dept. HSSE en el lugar3. Dept. HSSE en Bogotá4. Superintendente5. Gerente Responsabilidad Integral6. Asset M anager7. Gerente General

Reporte

ACCIDENTEDETRABAJO ACC/INC INDUSTRIALO INCIDENTEDETRABAJO


Reporte

RevisiónFutura?

SI

Completar J, & KFirma

RESPONSABLEIMPLEMENTACION&

Dept. HSEen lugar

Completar G & Firma

GERENTERI

ReporteGerencia GeneralDept. HSSEMadrid

GERENTERI

ReporteGerencia GeneralDept. HSSEMadrid



SIG


DIAGRAMA DE FLUJO GENERAL EN CASO DE INCIDENTE CON DAÑO AMBIENTAL

DAÑO AMBIENTALFORMATO INCIDENTE

Completar A, B, C, D, E & F


SUPERVISOR YPERSONA QUE

DESCUBRE EL DAÑOAMBIENTAL

Revisión Adicional

Completar G & Firma

Firma



Dept. HSEen lugar

Completar G & Firma

Reporte

Reporte

RESPONSABLE IM PLEMENTAC ION &ADM INISTRADOR PROYECTO O

GERENTE EN SITIO & SUPERVISOR DELAREA IMP LICADA

Gerencia RI

Gerencia GeneralDept. HSSE Madrid


Dept. HSEQBogotá

Reporte

ADMINISTRADOR PROYECTOO GERENTE EN SITIO

Gerencia RI


Dept. HSEQBogotá



SIG


DIAGRAMA DE FLUJO GENERAL EN CASO DE INCIDENTE SOCIAL

FORMATO INCIDENTE SOCIALCompletar A , B, C, D, & Firma

SUPERVISOR/COORDINADORDE RELACIONES CON LA

COMUNIDAD

REPRESENTANTE DERELACIONES CON LA

COMUNIDAD EN ELLUGAR

RESPONSABLEIMPLEMENTACION &GERENTE EN SITIO O

ADMINISTRADOR DEL PROYECTO

Revisión Adicional

Completar F & Firma

Firma

RESPONSABLEIMPLEMENTACION &REPRESENTANTE DERELACIONES CONLA COMUNIDAD EN

EL LUGAR

COORDINADORRSE

Reporte Reporte

GERENTE RI

Reporte

Completar G & FirmaReporte


ADMINISTRADOR PROYECTOO GERENTE EN SITIO

GERENTE RI




SIG


ANEXOS



SIG


ANEXO 1. Formato Casi Accidentes

Casi Accidente Nº:PERSONA QUE DESCUBRE LA OCURRENCIA DEL CASI ACCIDENTE

A. DETALLE DEL CENTRO DE TRABAJONombre de la Facilidad/Proyecto que Reporta __________________________________________________________Nombre de la persona que reporta ___________________________________________________________________Localización______________________ Sitio ____________________ Fecha del Casi Accidente _________________

B. DETALLES DEL CASI ACCIDENTE Nombre de la Compañía ___________________________________________________________________________Actividad y Operación al momento del Casi Accidente____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Breve Descripción del Casi Accidente _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

SUPERVISOR (Supervisor Directo Implicado)

C. CAUSA DEL CASI ACCIDENTE & FACTORES QUE CONTRIBUYERON: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ D. ACCIONES CORRECTIVAS/CONSIGUIENTES: _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ Responsable de Implementación de Remediación (Si es necesario): Departamento:_________ Orden Trabajo # ___

Fecha Implementación Correctiva: Inmediata 1-4 semanas 1-4 meses Otro:____________________

DEPARTAMENTO HSE EN EL LUGAR

E. ANALISIS: Nombre de la persona que realiza el informe _________________________________ Fecha ________Observaciones y comentarios: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Firmas:

Administración de la facilidad/ Proyecto Supervisor Rep. HSE en el Lugar Responsable Implementación

F. REVISION POSTERIOR:Fecha Revisión: ____________________________________ Fecha de Implementación: _______________________

Observaciones: __________________________________________________________________________________

Firma Responsable de Implementación de acciones Firma del Rep. HSE en el luga



SIG


Notas de Orientación para el ANEXO 1

Nº DE SECCION DELFORMATO

TITULO DE LA SECCION INSTRUCCIONES

PARA DILIGENCIAR POR LA PERSONA QUE DESCUBRE LA OCURRENCIA DEL CASI ACCIDENTE

Nombre de lafacilidad/proyecto quereporta

Indique el nombre de la facilidad/proyecto donde se complementaesta parte del reporte

Nombre de la persona quehace el reporte:

Indique el nombre de la persona quien esta completando esta partedel reporte

Localización:Describa la localización del casi accidente. i.e.:

Piso de la Torre Sala de Control

Sitio:Indique el sitio donde el casi accidente tuvo lugar. i.e.:

Torre 1234 Campamento principal

A. DETALLES DEL CENTRODE TRABAJO

Fecha del Casi Accidente: Ingrese la fecha cuando ocurrió el casi accidenteNombre de la Compañía: Ingrese el nombre de la compañía

Actividad y Operación almomento del Casi Accidente:

Indicar la actividad en curso al momento del casi accidente

B. DETALLES DEL CASIACCIDENTE

Breve Descripción del CasiAccidente:

Describa completamente que pasó. Indique cualquier problema conprocedimientos, permisos, etc. Si necesita continuar en hojasadicionales, asegúrese que cada una tiene el número del reporte enla portada del mismo claramente escrito y en la parte superior decada hoja adicional. Incluya cualquier fotografía, declaraciones detestigos firmadas, etc. y nuevamente asegúrese que el número delreporte está escrito al reverse de cada ítem. Todos los documentosadicionales deben ser grapados a esta página. Si lo requiere soliciteaclaración al representante HSE del sitio.

PARA DILIGENCIAR POR EL SUPERVISOR (Supervisor Directo Implicado)

C. CAUSA DEL INCIDENTE& FACTORES

CONTRIBUYENTES

Causa del Incidente &Factores Contribuyentes:

Describa las acciones y condiciones Subestándar que contribuyeronDIRECTAMENTE a la ocurrencia del casi accidente.

AccionesCorrectivas/consiguientes:

Describa el tipo de acción que ha sido tomada o propuesta con el finde prevenir la recurrencia en el lugar o el equipo de seguridad.

Responsable de laImplementación Correctiva(Nombre), Departamento yOrden de Trabajo #:

Si es necesario, indique las personas responsables de laimplementación de acciones correctivas, su departamento y elnúmero de la orden de trabajo designada.

D. ACCIONESCORRECTIVAS / CONSIGUIENTES

Fecha de la Acción: Seleccione la casilla con la fecha aproximada de implementación dela acción correctiva.

PARA DILIGENCIAR POR EL DEPARTAMENTO HSE EN EL LUGAR

A. DETALLES DEL CENTRO Casi Accidente #:Esta sección está en la parte superior de este anexo y debe serdiligenciado por el Departamento HSSE en el lugar. Este númerodeberá ser consecutivo para el año relacionado. (p.e.: 001/2009)

Nombre de la persona quehace el Reporte y Fecha:

Indicar la fecha y nombre de la persona que completa esta parte delreporte.

Observaciones y

comentarios:

Escribir debajo todos los comentarios y sugerencias acerca del casi

accidente, acciones correctivas que deben ser tomadas, tiempo deimplementación u otras cosas de su interés que evitará la recurrencia.E. ANALISIS

Firmas:

El reporte debe ser firmado por:• Administrador de la Facilidad o Proyecto• Supervisor• Departamento HSE en lugar• Responsable de Implementación

Fecha de Revisión: Ingrese la fecha de revisión de implementación de la acciónFecha de Implementación: Ingrese la fecha cuando la implementación debe llevarse a cabo.

Observaciones:Escribir en la parte inferior las observaciones acerca de laimplementación.F. REVISION POSTERIOR

Firmas:El reporte de la revisión debe ser firmado por:

• Responsable de implementación• Departamento HSE en el lugar



SIG


ANEXO 2. Formato de Notificación inicial de Accidentes e Incidentes

000001

Incidente / Accidente #:

A. DETALLES DEL CENTRO DE TRABAJO

D M A AFACILIDAD/PROYECTO: FECHA DE REMISION

D M A AAREA FECHA DEL ACCIDENTE

HORA: AM PM

B. INFORMACION DEL LESIONADO

NOMBRES: APELLIDOS:

CARGO: COMPAÑÍA:

EDAD: C.C. No.

ESCOLARIDAD: SUPERVISOR INMEDIATO:

C. INFORMACION DE ANÁLISIS

EXPERIENCIA EN LA INDUSTRIA: EXPERIENCIA EN EL CARGO:

DIAS DE TURNO: HORAS DE TURNO:

LABOR QUE REALIZABA EN EL MOMENTO DEL EVENTO:

D. TIPO DE INCIDENTE O ACCIDENTE

3. SOCIAL

4. INDUSTRIAL

E. CLASIFICACION INICIAL DEL INCIDENTE O ACCIDENTE

INCIDENTE 1. Grave Potencial Bajo Probabilidad Frecuente2. Serio de Medio de Ocasional

ACCIDENTE 3. Leve Pérdida Alto Repetición Rara Vez

Caso Tratamiento Médico (MTC)

Caso Trabajo Restringido (RWDC) Caso Primeros Auxilios (FAC)

F. INFORMACION DE AREAS AFECTADAS

AREAS AFECTADAS [Describir sitio(s) afectado(s)]

G. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

DESCRIBA COMO SUCEDIÓ EL HECHO (Qué, Cómo, Por qué, Dónde)

H. ACCIONES INMEDIATAS TOMADAS O PLANEADAS

ABIERTA CERRADA Fecha de cierre: __________________

I. INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REPORTA: _______________________________________________

CARGO: _____________________________ C.C. No: _________________ J. INFORMACION DE LA PERSONA QUE RECIBE EL REPORTE

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE EL REPORTE CARGO

FECHA DE RECIBO: HORA: AM PM

NOTA: Remitir por Fax o mail, máximo 24 horas despues de ocurrido el incidente o accidente al Departamento HSE en sitioSi es posible, incluir Registro Fotográfico

NOTIFICACION INICIAL DE ACCIDENTES E INCIDENTES

5. ENFERMEDADPROFESIONAL

1. DE TRABAJO

2. AMBIENTAL

Fatalidad (FT)Caso de dia de trabajoperdido (LWDC)

ESPECIFIQUE:



SIG



Nº DE SECCION DELFORMATO TITULO DE LA SECCION INSTRUCCIONES

A SER DILIGENCIADO POR EL SUPERVISOR DE TURNO O RESPONSABLE HSE O REPRESENTANTE DE RELACIONES CON LASCOMUNIDADES EN EL LUGAR


SOLAMENTE EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO O ENFERMEDPROFESIONAL, este número debe ser ingresado por el Médico y debe correlacionado con el año adjunto (p.e.: 001/2004)Si es incidente de trabajo, este número será escrito por el SUPERVISOR SEGURIDAD INDUSTRIAL coordinado con el Médico.

Facilidad/Proyecto que Reporta: Indique el nombre del Centro/proyecto donde ocurrió el incidenteFecha del Remisión: Ingrese la fecha cuando se remite el reporte completo.Área: Indique el sitio donde tiene lugar el casi accidente. p.e.: Torre 34,

Fecha del Incidente o accidente: Ingrese la fecha cuando el incidente o accidente ocurrió


Hora (hh:mm): Ingrese la hora en la que ocurrió el incidente o accidente (horas: minutos)

Nombre de la persona lesionada Especifique los apellidos y nombres de la persona que sufrió el accident

incidente en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.Cargo: Ingrese el cargo de la persona lesionadaCompañía: Ingrese el nombre de la Compañía.Edad: Ingrese la edad de la persona lesionadaNúmero de Identificación (C.C) Escriba el número correspondiente al documento que identifica al trabajado

EscolaridadEscriba el grado de estudio alcanzado por el lesionado. (p.e.: 5 primabachiller, técnico, etc.)

B. INFORMACION DELLESIONADO

Supervisor Inmediato: Escriba el nombre del supervisor inmediato de la persona lesionada.

Experiencia en la industria:Ingrese el número de años que la persona herida ha trabajado paraindustria.

Experiencia en el cargo:Ingrese el número de años que la persona lesionada ha trabajado en etrabajo particular. Este debe ser el total de la experiencia laboral, tanto encompañía actual como en otras compañías.

Días de Turno:Escriba el número de días que la persona lesionada ha trabajado duranteturno en el que ocurre el evento.

Horas de Turno: Escriba el número total de horas que llevaba laborando la persona al momede ocurrir el evento.

C. INFORMACION DEANALISIS

Labor que realizaba en elmomento del evento:

Registre cual labor realizaba la persona lesionada al momento de ocurrievento.

Tipo de Suceso: Seleccione la casilla adecuada de acuerdo con el tipo de suceso ocurrido. Srequiere solicite aclaración al representante HSE del sitio. D. TIPO DE INCIDENTE O

ACCIDENTEEspecifique: Escriba todos los comentarios adicionales que piense que son importantes.

Incidente/Accidente:Seleccione la casilla adecuada de acuerdo con la gravedad del sucesoocurrido.

Potencial de Perdida: Seleccione la casilla adecuada de acuerdo con el potencial de pérdida deacuerdo con el suceso ocurrido.

Probabilidad de Repetición:Seleccione la casilla adecuada de acuerdo la probabilidad que se repita elsuceso ocurrido.

E. CLASIFICACION INCIALDEL INCIDENTE OACCIDENTE

Clasificación delIncidente/Accidente:

Seleccione la casilla adecuada para clasificar el suceso ocurrido.

F. INFORMACION DE AREASAFECTADAS Áreas afectadas: Describa los sitios afectados DIRECTAMENTE con el evento ocurrido.

G. DESCRIPCION DELACCIDENTE/INCIDENTE

Describa como sucedió el hecho:

Describa completamente que paso. Indique cualquier problema con

procedimientos, permisos, etc. Si lo requiere continúe en hojas adicionales,asegúrese que cada una tiene el número del reporte en la cubierta claramenescrito y en la parte superior de cada hoja adicional. Incluya fotografías,declaraciones de testigos firmadas y nuevamente, asegúrese que el númerodel informe este escrito al reverso de cada ítem. Todos los documentosadicionales deben ser grapados a esta página. (Registros de entrenamientoinstrucciones de trabajo) Si lo requiere solicite aclaración al representanteHSE del sitio.

Acción Tomada o Planeada: Describa el tipo de acción que se tomo o se planeo una vez ocurrió el sucecon el fin de prevenir la recurrencia y resolver el daño ocasionado.H. ACCIONES INMEDIATAS

TOMADAS O PLANEADASAbierta/Cerrada

Seleccione la casilla adecuada. Si selecciono la casilla “Cerrada” especifiqula fecha en la cual se realizo el cierre de la acción tomada.

Nombre y firma de quien reporta Indique el nombre de la persona que está completando el reporte y firme.I. INFORMACION DE LAPERSONA QUE REPORTA Cargo: Ingrese el cargo de la persona que realiza el reporte.



SIG




Número de Identificación (C.C.) Escriba el número correspondiente al documento que identifica al trabajadoNombre y firma de quien recibeel reporte

Indique el nombre de la persona de Cepcolsa que recibe el reporte y firme.

Cargo: Ingrese el cargo de la persona que realiza el reporte.Fecha de Recibo: Ingrese la fecha en la cual recibe el report e.

J. INFORMACION DE LAPERSONA QUE RECIBE ELREPORTE

Hora: Ingrese la hora en la que recibe el reporte (horas: minutos)



SIG


ANEXO 3 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTE/ ACCIDENTE DE TRABAJO OENFERMEDAD PROFESIONAL


SERVICIO MEDICO. Primera Parte.


Nombre de la Facilidad/Proyecto que Reporta _____________________________________ Código _____________________

Nombre Actividad Económica ______________________________________________________ Código _____________________

Nombre de la persona que reporta ___________________________________________________ Incidente Accidente

Sitio _______________________________________ Localización ________________________________________

Departamento _______________________________ Municipio ______________________________ Zona Urbana Rural

Fecha del Reporte ____________ Fecha de Accidente______________Día Semana _______________Hora (hh:mm)__________

Jornada en que sucede Normal Extra

Estaba realizando su labor habitual (S/N) ___________________________

Si “N” cual labor realizaba____________________________________________________________________________________

Tiempo laborado previo al accidente (hh:mm) __________________

Tipo de Accidente Violencia Transito Propio del Trabajo Recreativo

Causo la muerte al trabajador (S/N) __________________________

B. DETALLES DEL EMPLEADOR

Nombre o Razón Social_______________________________________________NIT_____________________________________

Dirección _________________________________________________ Teléfono ___________________ Fax _________________

Nombre Actividad Económica _____________________________________________ Código ______________________________

Correo Electrónico _______________________________

Departamento ____________________________________ Municipio _________________________ Zona Urbana Rural

C. DATOS PERSONALES

Nombre de la Persona Lesionada ____________________________________ Fecha de Nacimiento _______________ (Edad) ___

Tipo de Identificación CC CE TI PA Numero_______________________ Sexo Femenino Masculino

Dirección _______________________________________________________ Teléfono____________________Fax____________

Departamento____________________________________ Municipio_____________________________Zona Urbana Rura

Nacionalidad _____________________________________Posición / Cargo ____________________________________________

Experiencia en la Compañía __________________________Experiencia en el Cargo _____________________________________

Salario ______________________________________ Jornada de Trabajo Habitual Diurno Nocturno Mixto Turnos

Numero de personas Heridas.__________________________________________________________________________________

EPS a la que está Afiliado _________________________Código EPS _________________________________________________

ARP a la que está Afiliado _________________________Código ARP _________________________________________________AFP a la que está Afiliado _________________________ Código AFP _________________________________________________

Tipo de Vinculación LaboralEmpleado Independiente Trabajador en MisiónCooperado Estudiante o Aprendiz



SIG


SERVICIO MEDICO. Segunda Parte.

D. DATOS MEDICOS Detalles de la Lesión (Marque la casilla adecuada)Fractura Lumbalgia Shock & traumatismo interno Traumatismo SuperficialLuxación Desgarro Muscular, Amputación Contusión y AplastamientoConjuntivitis Hernias Otras heridas Cuerpos extraños en ojosAsfixia Quemaduras Envenenamiento & intoxicación Exposición al ambienteHeridas Efectos de electricidad Efectos de radiación Enucleación (Perdida globo oc)Ataque cardiaco, derrame cerebral y otras patologías traumáticas Otros (Especifique)………….Torcedura, esguince, Laceración de músculo o tendón sin heridaLesiones Múltiples

Parte del Cuerpo afectada (Marque la casilla adecuada)

Cráneo Cara (No ojos) Región lumbar & abdomen Genitales PiesCuello Ojos Tórax, espalda & costados Manos Muñecas

Organos Internos Miembros Inf. Miembros Superiores Otros (Especifique)___________ (No pies) (No Manos)Ubicaciones Múltiples (Especifique)______________

Diagnostico________________________________________________________________________________________________Atención médica suministrada _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________Requirió Evacuación (S/N) __________________________ Si “S” por Medevac (S/N)_______________ Tiempo de Duración _____Nombre del Médico / Socorrista ________________________________________________________________________________Caso de día Perdido (S/N) ______________________________Numero de Días Perdidos _________________________________Caso de Tratamiento Médico (S/N) _____________________________________________________________________________Caso de Trabajo Restringido (S/N) _______________________Numero de Días de Trabajo Restringido ______________________Tipo de trabajo restringido asignado_____________________________________________________________________________Otras observaciones_________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

Nombre y/o Firma del Médico

SUPERVISOR (Supervisor Directo Implicado). Primera Parte.

E. DETALLES DEL INCIDENTE O ACCIDENTE Nombre de la persona que hace el reporte: ____________________________________________Fecha del Reporte____________Breve descripción del incidente o accidente ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

Actividad y operación en el momento del incidente o accidente________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________Acciones inmediatas adoptadas________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________Causas del Incidente o Accidente & Factores Contribuyentes: Seleccione todas las casillas relevantes, del anexo 4, tanto pcausas inmediatas como para causas básicas. Anexe árbol causal o cinco porqués, según corresponda.

Causas Inmediatas: Actos inseguros: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Condiciones Inseguras: _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Causas Básicas: Factores Personales: _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Factores del trabajo: _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________



SIG


Se utilizo permiso de trabajo (S / N) __________________________________ Si Sí, escriba el Número del Permiso ____________

Fueron usados EPP (Especifique el tipo).

Casco Gafas de Seguridad Protección Auditiva

Monos Mascarilla para polvo y soldadura Equipos respiratorios

Botas Arnés Otro (Especificar)

Guantes Traje para Químicos

F. DETALLES DE ACCIONES CORRECTIVAS (AC) Y PREVENTIVAS (AP)

Recomendaciones de Acciones Correctivas / Consiguientes: (Marque todas las casillas relevantes)

Uso de EPP Uso de EPP de calidad Uso de herramienadecuadas

Trabajo con permisos Uso de herramientas adecuadas Personal AdecuadoEstablecer nuevas Reglas de Seguridad Orden & Limpieza Mantenimiento de InstalacionesIluminación apropiada, ruido o temperatura Trabajo en un área protegida Entrenamiento en control de riesgoManual de practicas adecuadas de Buenas condiciones ambientales Adecuado almacenamientolevantamiento de cargas de materiales

Uso o conexión de equipos de seguridad Buenas condiciones de terreno Otros (Especificar):__________

TIPO DE CONTROLACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVASA IMPLEMENTAR

FUENTE MEDIO PERSONA

FECHA DEEJECUCIONDD/MM/AA

AREA/COMPAÑIA Y PERSONARESPONSABLE DE LA

IMPLEMENTACION DE LAS AC Y AP

SUPERVISOR (Supervisor Directo Implicado). Segunda parte.

G. DETALLES DE TESTIGOS Nombre ____________________________________________________________ Cargo/Compañía________________________Declaración del Testigo ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

Nombre ____________________________________________________________ Cargo/Compañía________________________Declaración del Testigo ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

(Continúe en hojas separadas si es necesario)



SIG


H. DIBUJO (si es necesario)

PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACION

I. EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRE CARGO CEDULA FIRMAJefe InmediatoRepresentante de HSE

Representante del Copaso

Fecha: Fecha:Representante Legal Profesional en Salud OcupacionalFirma y Documento Identificación Firma y Documento Identificación

Licencia:


J. CAUSA DE LA LESION Nombre de la persona que hace el reporte:_______________________________Fecha del Reporte_______________

Caída de diferente nivel Caída del mismo nivel Caída de objetos por deslizamiento Caída de objetos por

o lanzamiento de tierra manipulaciónCaída de objetos removidos Cargar en falso Golpes contra objetos inmóviles Golpes contra objetos móvGolpes por objetos o Proyección partículas Atrapado por o entre objetos Volcamiento Máq. & VehicuherramientasSobreesfuerzo muscular Contacto Térmico Exposición temperaturas extremas Contacto EléctricoExposición a agentes Exposición a radiación Contacto con sust. Corrosiva Explosionesquímicos o CáusticaIncendios Choque con vehículos Accidentes causados por seres vivos Causas naturales (paro

Cardiaco, etc.)Exposición a agentes Exposición a agentes Golpes con elementos móviles de Otros (Especificar)_______biológicos físicos maquinas

De ser necesario, Explique está elección : _______________________________________________________________________________________________



SIG


K. ACCIONES CORRECTIVAS/PREVENTIVAS

Observaciones y comentarios: _________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________Alguna Investigación Adicional (S / N) ________________ Si “S” cual función ___________________________________________

Fecha: Fecha:Firma del Supervisor de la persona afectada Firma Responsable de Implementación de acciones

Fecha: Fecha:

Firma del Gerente en sitio o Firma Dpto. HSE en el lugarAdministrador del Proyecto

L. REVISIÓN POSTERIOR

Fecha de Revisión:_________________________________ Responsable de la Verificación________________________

ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS AIMPLEMENTAR

FECHA PLANEADADE EJECUCION

DD/MM/AA

FECHA DEEJECUCION REAL

DD/MM/AAEFECTIVIDAD DE LA MEDIA

Observaciones:___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Fecha: Fecha:Firma del Gerente en sitio o Firma Dpto. HSE en el lugarAdministrador del Proyecto



SIG


REMISION A LA ARP

M. REMISION A LA ADMINISTRADORA (Cuando aplique)Fecha de Envío de la Investigación a la ARP:

Observaciones: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Fecha:Nombre y Firma Rep. HSEQ Bogotá



SIG




A DILIGENCIAR POR EL SERVICIO MEDICO (En caso de accidente) o Supervisor si es acc/inc Industrial o incidente detrabajo


SOLAMENTE EN CASO DE ACCIDENTE DE TRABAJO OENFERMEDAD PROFESIONAL, este número debe ser ingresado porel Médico y debe ser correlacionado con la notificación inicial deAccidentes e Incidentes.Si es incidente de trabajo, este número será escrito por elSUPERVISOR DE SEGURIDAD INDUSTRIAL coordinado con elMédico.

Nombre del Centro deReporte:

Indique el nombre del Centro donde esta parte del informe está siendocompletada. Se refiere al lugar donde labora el trabajador.

Código:Código dado por la Administradora de Riesgos Profesionales (ARP) alcentro de trabajo.

Nombre Actividad Económica

Mencione la actividad económica a la que pertenece el centro detrabajo, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividadeseconómicas vigente para el Sistema General de RiesgosProfesionales.

CódigoCódigo de la actividad económica del empleador o contratante, deacuerdo con lo dispuesto en la clasificación de actividadeseconómicas vigente.

Nombre de la persona quereporta:

Indique el nombre de la persona que está completando esta parte delreporte

Incidente o Accidente: Seleccione la casilla adecuada

Sitio:Indique el sitio donde tuvo lugar el incidente o accidente. P.e. Torre1234, Pozo Jaguar 1, Proyecto Sísmico XXX.

Localización:Describa la localización del incidente o accidente. P.e. Piso de laTorre, Cuarto de Control, línea.

Departamento:Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente oincidente.

Municipio: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente o incidente

Zona:Seleccione la casilla correspondiente a la zona donde se encuentraubicada la sede principal del empleador o contratante.

Fecha del Reporte: Ingrese la fecha cuando el informe es completadoFecha del Incidente oaccidente:

Ingrese la fecha cuando el incidente o accidente ocurrió

Día de la Semana: Ingrese el día de la semana en que ocurrió el incidente o accidente

Hora (hh:mm):Ingrese la hora en la que ocurrió el incidente o accidente(horas:minutos)

Jornada en que sucede:Seleccione la casilla correspondiente: Normal si el trabajador almomento del accidente se encontraba laborando dentro de la jornadaordinaria, o Extra si se encontraba en tiempo extra.

Estaba realizando su laborhabitual (S/N):

Ingrese “Si” si la persona lesionada realizaba su labor habitual.Ingrese “No” si la persona lesionada realizaba una labor diferente a lahabitual al momento de ocurrir el incidente o accidente.

Cual labor realizaba Registre cual labor realizaba si no era la habitual.Tiempo laborando previo alaccidente:

Escriba la totalidad de las horas y minutos laborados antes de ocurrirel accidente o incidente, en el orden establecido.

Tipo de Accidente:

Seleccione la casilla correspondiente a las circunstancias del

accidente según las categorías que se presentan. Se consideranpropios de los trabajos, aquellos ocurridos durante la ejecución defunciones asignadas u órdenes del empleador y aquellas que no seencuentran en las demás categorías incluidas en este ítem.

A. DETALLES DELCENTRO DE TRABAJO

Causo la muerte deltrabajador (S/N):

Ingrese “Si” si la persona murió. Ingrese “No” si la persona seencuentra lesionada.

Nombre o Razón Social:Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante,tal como se encuentra inscrita en la Cámara de Comercio.

NIT: Ingrese el documento de identificación del empleador o contratante.Dirección: Indique la dirección de la sede principal.

Teléfono:Ingrese el número telefónico de la sede principal del empleador ocontratante.

B. DETALLES DELEMPLEADOR

Fax: Ingrese el numero del fax de la sede principal del empleador ocontratante.



SIG


Nombre Actividad Económica

Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador ocontratante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividadeseconómicas vigente para el Sistema General de RiesgosProfesionales.

CódigoCódigo de la actividad económica del empleador o contratante, deacuerdo con lo dispuesto en la clasificación de actividadeseconómicas vigente.

Correo Electrónico: Registre el correo electrónico del representante del empleador ocontratante o su delegado.

Departamento:Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada lasede principal del empleador o contratante.

Municipio:Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sedeprincipal del empleador o contratante.

Zona:Seleccione la casilla correspondiente a la zona donde se encuentraubicada la sede principal del empleador o contratante.

Nombre de la personalesionada

Especifique los apellidos y nombres de la persona que sufrió elaccidente o incidente en orden de primer y segundo apellido, primer ysegundo nombre.

Fecha de Nacimiento y Edad: Ingrese la fecha de nacimiento y la edad de la persona lesionada

Tipo de Identificación

Seleccione la casilla correspondiente al tipo de documento deidentificación del trabajador que sufrió el accidente o incidente y en elespacio de Número escriba el número correspondiente al tipo dedocumento que identifica al trabajador.

Sexo: Seleccione la casilla correspondiente.Dirección: Indicar la dirección donde la persona lesionada vive.

Teléfono:Ingrese el número telefónico permanente del trabajador que sufrió elaccidente o incidente.

Fax: Ingrese el número de fax del trabajador que sufrió el accidente oincidente, si lo posee.

Departamento:Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada laresidencia permanente del trabajador que sufrió el accidente oincidente.

Municipio:Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada laresidencia permanente del trabajador que sufrió el accidente oincidente.

Zona: Seleccione la casilla correspondiente a la zona donde se encuentraubicada la se encuentra ubicada la residencia permanente deltrabajador que sufrió el accidente o incidente.

Nacionalidad: Ingrese la nacionalidad de la persona lesionadaPosición / Cargo: Ingrese el cargo de la persona lesionada

Experiencia en la compañía: Ingrese el número de años que la persona herida ha trabajado para lacompañía.

Experiencia en el cargo:Ingrese el número de años que la persona lesionada ha trabajado eneste trabajo particular. Este debe ser el total de la experiencia laboral,tanto en la compañía actual como en otras compañías.

Salario:Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador almomento de ocurrencia del accidente o de los honorarios (mensuales)cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso.

Jornada de Trabajo Habitual:Seleccione la casilla correspondiente a la jornada de trabajo quenormalmente desempeña el trabajador que sufrió el accidente oincidente.

Nombre de la Compañía: Ingrese el nombre de la Compañía.

Número de personas heridas: Ingrese el número de personas que han sido lesionadas en elincidente o accidente

EPS a la que está afiliado:Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentraafiliado el trabajador que sufrió el accidente de trabajo

Código EPS:Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Saludpara la entidad promotora de salud correspondiente

ARP a la que está afiliado:

Hace referencia a la administradora de riesgos profesionales a la quese encuentra afiliado el empleador o trabajador independiente, segúnel caso, al momento de ocurrencia del accidente de trabajo que sereporta

C. DATOS PERSONALES

Código ARP:Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para laadministradora de riesgos profesionales correspondiente.



SIG


AFP o Seguro Social a la queestá afiliado:

Hace referencia a la administradora de fondo de pensiones a la que seencuentra afiliado el empleador o trabajador independiente. En casode ser pensionado especifíquelo en esta casilla.

Código AFP o Seguro Social:Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para laadministradora de fondos de pensiones o Seguro Social, segúncorresponda.

Tipo de Vinculación Laboral:

Seleccione la casilla adecuada, se entiende empleado aquel que tienecontrato laboral, independiente cuando se tiene contrato porprestación de servicios, trabajador en misión cuando se tenga untrabajador contratado con una empresa temporal, cooperado cuandose tenga el trabajador con una cooperativa de trabajo asociado yaprendices (Sena) o estudiantes.

Detalles de la lesión: Seleccione la casilla que indique los detalles de la lesiónParte del Cuerpo Afectada: Seleccione la casilla indicada que se aproxime a la parte del cuerpo.Diagnostico: Ingrese el diagnóstico que se le da a la persona lesionada.Atención MédicaSuministrada:

Explicar la atención médica suministrada a la persona lesionada

Requirió Evacuación (S/N):Ingrese “Si” si la persona lesionada fue evacuada del sitio deoperaciones. Ingrese “No” si la persona lesionada permanece en elsitio de operaciones hasta su r ecuperación.

Si “Si” por Medevac (S/N): Ingrese “Si” si la evacuación del lesionado requirió la aplicación del“Procedimiento Medevac”. Ingrese “No” si no es requerido.

Tiempo (Duración) deMedevac:

En caso de aplicación del “Procedimiento Medevac”, ingrese suduración.

Nombre delMédico/Socorrista:

Indicar el nombre de la persona que complementa esta parte delinforme.

Caso de día pérdido (S/N):Ingrese “Si” si el lesionado requiere dejar de trabajar al menos un día(sin tener en cuenta el día del incidente o accidente). Ingrese “No” encaso contrario.

Número de días perdidos: Ingrese el número de días que se espera dure la pérdida de trabajo.

Caso de Trabajo Restringido(S/N):

Ingrese “Si” si el lesionado requiere ser asignado a un trabajotemporal, trabajo a tiempo parcial o no puede realizar todas lasactividades habituales de su trabajo. Ingrese “NO” si no es así.

Número de Días de trabajorestringido: Ingrese el número de días esperados de trabajo restringido.

Caso de Tratamiento Médico(S/N)

Ingrese “Si” si el tratamiento está de acuerdo con la definición deMTC.

Otras Observaciones:Escriba todos los comentarios adicionales, sugerencias yobservaciones acerca del incidente o accidente que piense que sonimportantes.

D. DATOS MEDICOS

Nombre y/o Firma del Medico:

El informe debe ser diligenciado el nombre y/o firma:• Medico que valora la persona lesionada.

Deberá ser firmado siempre que la valoración la realice el médico dela compañía.

A DILIGENCIAR POR EL (Supervisor Directo Implicado) Si lo cree necesario solicite colaboración del representante HSE delsitio

Nombre de la Persona quehace el Reporte

Indique el nombre de la persona que está completando esta parte delreporte

Fecha del Reporte: Ingrese la fecha cuando el reporte es completado

Breve Descripción delincidente o accidente:

Describa completamente que paso. Indique cualquier problema conprocedimientos, permisos, etc. Si lo requiere continúe en hojasadicionales, asegúrese que cada una tiene el número del reporte en lacubierta claramente escrito y en la parte superior de cada hoja

adicional. Incluya fotografías, declaraciones de testigos firmadas ynuevamente, asegúrese que el número del informe este escrito alreverso de cada ítem. Todos los documentos adicionales deben sergrapados a esta página. (Registros de entrenamiento, instrucciones detrabajo)

Actividad y operación en elmomento del incidente oaccidente:

Indique la actividad en curso al momento del incidente o accidente.

E. DETALLES DELINCIDENTE OACCIDENTE

Acciones inmediatasadoptadas

Indique las acciones inmediatas adoptadas después del incidente oaccidente



SIG


Causas & Factorescontribuyentes al Incidente oAccidente:

Seleccione las casillas que indiquen las causas principales delincidente o accidente. Técnicas de investigación son aconsejables ( 5Por qué? análisis de árbol de causas). Realice la selección de todaslas casillas relevantes del anexo 4, tanto para causas inmediatascomo para causas básicas.

Causas Inmediatas.Escriba las causas inmediatas que ocasionaron el accidente,clasificadas como actos inseguros y condiciones inseguras.

Causas Básicas: Escriba las causas básicas que ocasionaron el accidente, clasificadascomo factores personales y factores del trabajo.

Se utilizo permiso de trabajo(S/N):

Ingrese “Si” si se llevó a cabo con un “Permiso de Trabajo”. Ingrese“NO” si no fue así.

Si “si”, escriba el Nº dePermiso:

Si se llevó a cabo con un “Permiso de Trabajo”, ingrese su número

Fueron usados EPP? Seleccione las casillas que indiquen el Equipo de Protección Personalque fueron usados cuando ocurrió el incidente o accidente.

Recomendaciones deAcciones Correctivas / Consiguientes:

Seleccione las casillas que indique las acciones que se pueden sertomadas para evitar que se repita el incidente o accidente.

Explique esta elección: Describa por qué realiza esta elección.Explique las accionescorrectivas recomendadas haser tomadas.

Describa todas las acciones correctivas que deben ser tomadas y/oimplementadas con el fin de evitar su recurrencia.

Tipo de control:Escriba el tipo de control que se va a realizar y clasifíquelo como:Control en la fuente, en el medio o en la persona.

Fecha de ImplementaciónAcción Correctiva/ Preventiva:

Fecha aproximada de implementación de la acción en el orden: día,mes, año.

F. DETALLE DEACCIONESCORRECTIVAS YPREVENTIVAS

Nombre del Responsable dela acción y Área:

Indicar el nombre y el departamento de la persona que seráresponsable de la implementación de la acción correctiva.

Nombre: Ingrese el nombre del testigoCargo/Compañía: Ingrese el cargo del trabajador y el nombre de la Compañía

G. DETALLES DETESTIGO(S)

Declaración del Testigo: Ingrese la declaración del testigo

H. DIBUJO DibujoDibuje, si esto ayuda o clarifique los factores que están involucradosen el incidente o accidente, un boceto o similar acerca de lascondiciones de trabajo, herramientas, equipos, áreas, etc.

A DILIGENCIAR POR LOS PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACION

Nombre:

Escriba los nombres de los miembros participantes del equipo

investigador nombrado para llevar a cabo la investigación del incidenteo accidente.

Cargo: Escriba los cargos que ocupan en la compañía los miembros delequipo investigador.

Cedula:Escriba el número del documento de identificación de los miembrosdel equipo investigador.

I. EQUIPOINVESTIGADOR

Firmas:

El informe debe ser firmado y fechado por:• Miembros del Equipo Investigador• Representante Legal (Cuando aplique)• Profesional en Salud Ocupacional con Licencia. (Cuando

aplique)

A DILIGENCIAR POR EL DEPARTAMENTO HSE EN EL LUGAR

A. DETALLES DELCENTRO

Incidente / Acc idente #:

UNICAMENTE SI es incidente de trabajo (si es accidente de trabajo, elMédico ingresa este número). Esta sección se encuentra en la partesuperior de este anexo. El número debe ser correlacionado con el añoen curso (p.e.: 001/2004)

Nombre de la persona quehace el reporte: Indique el nombre de la persona que esta completando esta parte delinformeFecha del Reporte: Ingrese la fecha cuando el informe es completado

Causa de la lesión Seleccione la casilla que indicada como ocurrió el incidente oaccidente

J. CAUSA DE LALESION

Explique esta elección: Describa por qué realiza esta elección.

Observaciones y comentarios:

Escriba todos los comentarios adicionales, sugerencias yobservaciones acerca del incidente o accidente, acciones correctivasha ser tomadas, tiempo de implementación y otras que piense que sonimportantes para evitar su recurrencia.

Alguna Investigación Adicional(S/N):

Ingrese “Si” si la investigación necesita alguna persona adicionalinvolucrada en ella. Ingrese “NO” en caso contrario.

K. ACCIONESCORRECTIVAS

Si “Si” por cual función: Ingrese las personas y departamentos que son necesarios paracompletar la investigación.



SIG


Firmas:

El informe debe ser firmado y fechado por:• Supervisor de la persona implicada•

Responsable de implementación de acciones• Gerente en sitio o administrador del proyecto• Departamento HSE en el lugar

Fecha de Revisión: Ingrese la fecha de revisión de implementación de la acción.Responsable de laVerificación: Escriba el nombre de la persona responsable de la verificación.

Acciones correctivas ypreventivas a implementar:

Describa todas las acciones correctivas que deben ser tomadas y/oimplementadas con el fin de evitar su recurrencia.

Fecha de ImplementaciónAcción Correctiva:

Fecha aproximada de implementación de la acción en el orden: día,mes, año

Fecha de Ejecución Real:Fecha en la cual fue implementada la acción en el orden: día, mes,año

Efectividad de la Medida: Escriba la efectividad de la acción implementada. Observaciones: Escriba las observaciones acerca de la implementación.

L. REVISIÓNPOSTERIOR

Firmas:El informe de revisión debe ser firmado por:

•Gerente en sitio o administrador del proyecto•Departamento HSSE en el lugar

Fecha de envío de laInvestigación a la ARP: Ingrese la fecha cuando se envía la investigación a la ARP.

Observaciones:Escriba las observaciones que se consideren pertinentes al hacer laremisión.

M. REMISION A LA ARP

Firmas:El informe de envío debe ser firmado y fechado por:

•Representante de HSEQ Bogotá



SIG


ANEXO 4. LISTADO DE CAUSAS INMEDIATAS Y BASICAS

OPERAR EQUIPOS SIN AUTORIZACIÓN

DESOBEDECER ADVERTENCIAS EPP INADECUADOS O INSUFICIENTES

OLVIDARSE DE COLOCAR SEGUROS

SISTEMAS DE ADVERTENCIA INSUFICIENTES

PELIGRO DE INCENDIO Y/O EXPLOSIÓN

EMPLEAR EQUIPO DEFECTUOSO O INADECUADO

USAR LOS EQUIPOS INADECUADAMENTE

CARGAR DE MANERA INCORRECTA EXPOSICIÓN A RUIDO

ILUMINACIÓN EXCESIVA O DEFICIENTE

ALMACENAR DE FORMA INCORRECTA

HACER BROMAS PESADAS EXPOSICIÓN A QUÍMICOS

EXPOSICIÓN A RADIACIÓN

VENTILACIÓN INSUFICIENTE

EXPOSICIÓN A VIBRACIONES

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURASPROTECCI N INADECUADA DE

RESGUARDOS Y/O RESG. INADECUADOS

HERRAMIENTAS, EQUIPOS O MATERIALES

DEFECTUOSOSOPERAR A VELOCIDAD INADECUADA CON

EQUIPOS, MAQUINAS, ETC. ESPACIOS LIMITADOS PARA REALIZAR LA

LABORPONER FUERA SERVICIO LOS DISPOSITIVOS DE

SEGURIDAD

ELIMINAR RESGUARDOS (DISPOSITIVOS DE

SEGURIDAD)ORDEN Y LIMPIEZA INSUFICIENTES EN ELLUGAR DE TRABAJO

CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS:

GASES, POLVOS, HUMOS, EMANACIONES

METÁLICAS, VAPORES.UTILIZAR EN FORMA INADECUADA O NO USAR

LOS EPP

FALTA DE COORDINACIÓN EN OPERACIONES

CONJUNTAS

ADOPTAR POSICIÓN INADECUADA PARA

REALIZAR LA LABOR EXPOSICIÓN A TEMPERATURAS ALTAS O

BAJAS

REALIZAR MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS

MIENTRAS SE ENCUENTRAN EN OPERACIÓN

TRABAJAR BAJO INFLUENCIA DE ALCOHOL Y/ODROGAS



SIG


SOBRECARGA EMOCIONAL

VISIÓN DEFECTUOSA

AUDICIÓN DEFECTUOSA

INCAPACIDAD RESPIRATORIA ORDENES CONFUSAS

OTRAS INCAPACIDADES FÍSICAS PERMANENTES SOLICITUDES CONFLICTIVAS

INCAPACIDADES TEMPORALES PREOCUPACIÓN DEBIDO A PROBLEMAS

ENFERMEDAD MENTAL

FALTA DE EXPERIENCIA

ORIENTACIÓN DEFICIENTE

ENFERMEDAD MENTAL ENTRENAMIENTO INICIAL INADECUADO

INCAPACIDAD DE COMPRENSIÓN REENTRENAMIENTO INSUFICIENTE

CRITERIO INAPROPIADO ORDENES MAL INTERPRETADAS.

ESCASA COORDINACIÓN

BAJO TIEMPO DE REACCIÓN

APTITUD MECÁNICA DEFICIENTEBAJA APTITUD DE APRENDIZAJE

PROBLEMAS DE MEMORIA

LESIÓN O ENFERMEDAD FALTA DE INCENTIVOS

FATIGA DEBIDO A LA FALTA DE DESCANSO

FATIGA DEBIDO A LA SOBRECARGA SENSORIAL

EXPOSICIÓN A RIESGOS CONTRA LA SALUD DEMASIADAS FRUSTRACIONES

EXPOSICIÓN A TEMPERATURAS EXTREMAS FALTA DE DESAFÍOS

INSUFICIENCIA DE OXIGENO

VARIACIONES A LA PRESIÓN ATMOSFÉRICA

RESTRICCIONES DE MOVIMIENTO

INSUFICIENCIA DE AZÚCAR EN LA SANGRE

INGESTIÓN DE DROGAS SIN INTERÉS POR SOBRESALIR

PRESIÓN INDEBIDA DE LOS COMPAÑEROS

OPERACIÓN ESPORÁDICA

FALTA DE PREPARACIÓN

FALTA DE INCENTIVOS DE PRODUCCIÓN

FALTA DE HABILIDAD

INSTRUCCIÓN INICIAL INSUFICIENTE

PRACTICA INSUFICIENTE

NO EXISTE INTENCIÓN DE AHORRO DETIEMPO Y ESFUERZO

EJEMPLO DEFICIENTE POR PARTE DE LA

SUPERVISIÓN

RETROALIMENTACIÓN DEFICIENTE ENRELACIÓN AL DESEMPEÑO

FALTA DE REFUERZO POSITIVO PARA EL

COMPORTAMIENTO CORRECTO

NO EXISTE INTERÉS PARA EVITAR LAINCOMODIDAD

TENSION FISICA O FISIOLOGICA MOTIVACION DEFICIENTE

FATIGA DEBIDO A LA CARGA O DURACI N DELA TAREA

EL DESEMPE O EST NDAR CAUSADESAGRADOEL DESEMPEÑO SUBESTÁNDAR ES MASGRATIFICANTE

FACTORES PERSONALES

ALTURA, PESO, TALLA, FUERZA, ALCANCE,ETC. INADECUADOS

CAPACIDAD LIMITADA PARA MANTENERSE EN

DETERMINADAS POSICIONES CORPORALES

CAPACIDAD DE MOVIMIENTO CORPORAL

LIMITADA

FATIGA DEBIDO A LA CARGA O LASLIMITACIONES DE TIEMPO DE LA TAREA

MENTAL

OBLIGACIONES QUE EXIGEN UN JUICIO O

TOMA DE DECISIONES EXTREMAS

TEMORES Y FOBIAS

PROBLEMAS EMOCIONALES

CAPACIDAD FISICA/FISIOLOGICA INADECUADA TENSION MENTAL O SICOLOGICA

SENSIBILIDAD A CIERTAS SUSTANCIAS O

ALERGIAS

OTRAS DEFICIENCIAS SENSORIALES: TACTO,

GUSTO, OLFATO, EQUILIBRIO

RUTINA, MONOTONÍA, EXIGENCIAS PARA

UN CARGO SIN TRASCENDENCIA

EXIGENCIA DE CONCENTRACIÓN O

PERCEPCIÓN PROFUNDA

ACTIVIDADES INSIGNIFICANTES O

DEGRADANTES

CAUSAS BASICAS

CAPACIDAD MENTAL/SICOLOGICA INADECUADA FALTA DE CONOCIMIENTO



SIG


1. EVALUACIÓN DE NECESIDADES

2. LUBRICACIÓN Y SERVICIO

DELEGACIÓN INSUFICIENTE O INADECUADA 3. AJUSTE/EMBALAJE

4. LIMPIEZA

1. COMUNICACIÓN DE NECESIDADES

2. PROGRAMACIÓN DE TRABAJO

3. REVISIÓN DE LAS PIEZAS

DISPONIBILIDAD INADECUADA

3. COMPROMISO DEL TRABAJADOR

1. PUBLICACIÓN

3. ENTRENAMIENTO

CONTROL E INSPECCIÓN INADECUADAS DE LAS

CONSTRUCCIONES

1. INVENTARIO Y EVALUACIÓN DE LAS

EXPOSICIONES Y NECESIDADES

EL

PROCESO

4. ESTÁNDARES/PROCEDIMIENTOS/

REGLAS INCONSISTENTESEVALUACIÓN DEFICIENTE DE LAS CONDICIONES

OPTIMAS PARA OPERAR

FORMULACIÓN DE OBJETIVOS, METAS O

ESTÁNDARES QUE OCASIONAN CONFLICTOS.

AJUSTES/REPARACIÓN/MANUTENCIÓN

DEFICIENTES. SISTEMA DEFICIENTE DE

REPARACIÓN Y RECUPERACIÓN DEMATERIALES.

ELIMINACIÓN Y REEMPLAZO

INAPROPIADOS DE PIEZAS DEFECTUOSAS

EVALUACIÓN INSUFICIENTE RESPECTO A LOS CAMBIOS

QUE SE PRODUZCAN

2. DISTRIBUCIÓN

COMUNICACIÓN INADECUADA DE LAS

NORMASEVALUACIÓN DEFICIENTE PARA EL COMIENZO

DE UNA OPERACIÓN

UBICACIÓN INADECUADA DEL TRABAJADOR,

DE ACUERDO A SUS CUALIDADES Y A LAS

EXIGENCIAS QUE DEMANDA LA TAREA.

ESTÁNDARES O ESPECIFICACIONES

INADECUADAS.

ENTREGA INSUFICIENTE DE DOCUMENTACIÓN

DE CONSULTA, DE INSTRUCCIÓN Y

PUBLICACIONES GUÍA

IDENTIFICACI N Y EVALUACI N DEFICIENTE

DE LAS EXPOSICIONES A PERDIDAS

DESARROLLO INADECUADO DE NORMAS

PARA:

EVALUACIÓN DEFICIENTE DE NECESIDADES

Y LOS RIESGOSPREOCUPACI N DEFICIENTE EN CUANTO A

LOS FACTORES

MEDICIÓN Y EVALUACIÓN DEFICIENTES DEL

DESEMPEÑO

RETROALIMENTACIÓN DEFICIENTE O

INCORRECTA EN RELACIÓN AL DESEMPEÑO

PREOCUPACIÓN DEFICIENTE EN CUANTO A LOS

FACTORES HUMANOS/ERGONÓMICOS

INSTRUCCIÓN, ORIENTACIÓN Y/O

ENTRENAMIENTO

ESTÁNDARES, ESPECIFICACIONES Y/O

CRITERIOS DE DISEÑO INADECUADOS.

EVALUACIÓN INSUFICIENTE DE LAS

EXPOSICIONES A PERDIDAS

INGENIERIA INADECUADA NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO

FALTA DE CONOCIMIENTO EN EL TRABAJO DE

SUPERVISIÓN/ADMINISTRACIÓN

PROGRAMACIÓN O PLANIFICACIÓNINSUFICIENTE DEL TRABAJO

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS

ASIGNACIÓN DE RESPONSABILIDADES POCO

CLARAS O CONFLICTIVAS

FACTORES DE TRABAJOSUPERVISIÓN Y LIDERAZGO DEFICIENTE

DEFINIR POLÍTICAS, PROCEDIMIENTOS,

PRACTICAS O LÍNEAS DE ACCIÓN

INADECUADAS

ASPECTOS PREVENTIVOS INADECUADOS

PARA

ASPECTOS CORRECTIVOS INADECUADOS

PARA

CAUSAS BÁSICAS

MANTENIMIENTO DEFICIENTERELACIONES JERÁRQUICAS POCO CLARAS O

CONFLICTIVAS



SIG


1. SEGUIMIENTO DEL FLUJO DE TRABAJO

2. ACTUALIZACIÓN

MANEJO INADECUADO DE LOS MATERIALES

3. COMPROMISO DEL TRABAJADOR

1. PUBLICACIÓN

3. ENTRENAMIENTO

PLANIFICACIÓN INADECUADA DE USO PERMITIDOS POR LA SUPERVISIÓN

1. INTENCIONAL

2. NO INTENCIONAL

INSPECCIÓN Y/O CONTROL DEFICIENTES NO PERMITIDOS POR LA SUPERVISIÓN

SOBRECARGA O USO EXCESIVO 1. INTENCIONAL

MANUTENCIÓN DEFICIENTE 2. NO INTENCIONALEMPLEO DEL ELEMENTO POR PERSONAS NO

CALIFICADAS O SIN PREPARACIÓN

EMPLEO INADECUADO PARA OTROS

PROPÓSITOS

USO Y DESGASTE ABUSO Y MALTRATO

PROLONGACIÓN EXCESIVA DE LA VIDA ÚTIL

DEL ELEMENTO

4. ESTÁNDARES/PROCEDIMIENTOS/

REGLAS INCONSISTENTES

INSPECCIONES DE RECEPCIÓN Y ACEPTACIÓN

DEFICIENTES

INVESTIGACIÓN INSUFICIENTE RESPECTO A LOS

MATERIALES Y EQUIPOS

1. INVENTARIO Y EVALUACIÓN DE LAS

EXPOSICIONES Y NECESIDADES

DESARROLLO INADECUADO DE NORMAS

PARA:

IDENTIFICACIÓN DEFICIENTE DE LOS PUNTOS

QUE IMPLICAN RIESGOS

SISTEMAS DEFICIENTES DE RECUPERACIÓN O

ELIMINACIÓN DE DESECHOS

2. DISTRIBUCIÓN


INFORMACIONES SOBRE ASPECTOS DE

SEGURIDAD Y SALUD

ALMACENAMIENTO INADECUADO DE LOS

MATERIALES


NORMAS

TRANSPORTE INADECUADO DE LOS

MATERIALES

4. REFORZAMIENTO MEDIANTE AFICHES,

CÓDIGO DE COLORES Y AYUDAS PARA EL

TRABAJO

3. CONTROL/PROCEDIMIENTOS/

REGLAMENTOS

NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO

MANTENIMIENTO INADECUADO DE LAS

NORMAS

ESPECIFICACIONES DEFICIENTES EN CUANTO A

LOS REQUERIMIENTOS

DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES

ESPECIFICACIONES DEFICIENTES PARA LOS

VENDEDORES

EL

PROCESO

MODALIDAD O RUTA DE EMBARQUE

INADECUADA

CAUSAS BÁSICAS

FACTORES DE TRABAJO

NORMAS DEFICIENTES DE TRABAJO



SIG


ANEXO 5 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTE AMBIENTAL

Incidente con Daño Ambiental Nº:PERSONA QUE DESCUBRE EL INCIDENTE CON DAÑO AMBIENTAL


Nombre de la Facilidad/Proyecto que Reporta_____________________________________________________________________

Nombre de la persona que reporta ______________________________________________________________________________

Sitio _____________________________ Área Contaminada:_____________________________Fecha del Incidente:___________

Fecha del Reporte________________ Día Semana ___________________Tiempo (hh:mm)______________________

B. DETALLES DEL INCIDENTE CON DAÑO AMBIENTALActividad y operación al momento del incidente:___________________________________________________________________

Fuente del incidente:_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Descripción del incidente:_____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

SUPERVISOR (Supervisor del área implicada e Ingeniero HSE o Ambiental en sitio)

C. CONSECUENCIAS:Derrame: Volumen de hidrocarburo derramado (Bls):_________________Volumen de producto químico derramado (Bls):____

Volumen de otros productos derramados (Bls):______________

Causó afectación a :

Fauna Suelo Vegetación Agua Otros (Especificar)__________________

Cantidad estimada de suelo afectado por el derrame (kt) _____Cantidad de vegetación afectada (m3):____

Longitud del cuerpo de agua afectado (m):___________________________________________________

Requiere reporte a autoridades (S/N): ___________ Afecta la imagen de la compañía (S/N): ___________

Especifique fauna afectada:______________________________________________________________

Comunidad afectada por el incidente:_______________________________________________________

Exceso de quema de gas: Volumen estimado de gas quemado por encima de los requerimientos legales (m3):__________________

Vertimientos o emisiones que exceden los limites permisibles:

Excedió los limites de:Permisos Licencia Ambiental Regulación Local Actos Administrativos

Cantidad vertida estimada y límite legal que se ha sobrepasado:_______________________________

D. CAUSA DEL INCIDENTE & FACTORES CONTRIBUYENTES: Anexe árbol causal o cinco porqués, según corresponda.

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________



SIG


E. ACCIONES CORRECTIVAS (AC) y PREVENTIVA (AP):

ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

A IMPLEMENTAR

FECHA DE

EJECUCIONDD/MM/AA

AREA/COMPAÑIA Y PERSONA

RESPONSABLE DE LAIMPLEMENTACION DE LAS AC Y AP Orden de Trabajo No.

F. EQUIPO INVESTIGADOR

NOMBRE CARGO CEDULA FIRMA


G. ACCIONES CORRECTIVAS/PREVENTIVAS

Observaciones y comentarios:_________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________Alguna Investigación Adicional (S / N) _________ Si “S” cual función __________________________________________________

Fecha: Fecha:Firma del Supervisor del área implicada Firma Responsable de Implementación de acciones

Fecha: Fecha:Firma del Gerente en sitio o Firma Dpto. HSE en el lugar

Administrador del Proyecto

H. REVISIÓN POSTERIOR

Fecha de Revisión:__________________________________ Responsable de la Verificación_________________________



DD/MM/AA



Observaciones:___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Fecha: Fecha:Firma del Gerente en sitio o Firma Dpto. HSE en el lugarAdministrador del Proyecto



SIG





A SER DILIGENCIADO POR LA PERSONA QUE DESCUBRE EL INCIDENTE

Nombre de la facilidad oProyecto que Reporta:

Indicar el nombre de la facilidad o proyecto donde está parte delinforme está siendo completada.


Indicar el nombre de la persona que está completando esta parte delreporte

Sitio:Indicar el sitio donde tiene lugar el casi accidente. p.e.:

Torre 1234 Pozo Jaguar 1

Área Contaminada:Indicar el área que ha sido afectada por el derrame p.e.:

Río XX, cañada xx, morichal xxx, sector aledaño a xxx.. Fecha del Incidente: Ingresar la fecha cuando ocurre el incidenteFecha del Reporte: Ingrese la fecha cuando el reporte es completadoDía de la Semana: Ingrese el día de la semana en que ocurrió el incidente o accidente

A. DETALLES DELCENTRO DE TRABAJO

Tiempo (hh:mm): Ingrese la hora en la que ocurrió el incidente o accidente (horas:minutos)

Actividad y operación en elmomento del incidente:


Fuente del Incidente: Describa la fuente que causo el incidente o accidente ambiental.B. DETALLES DELINCIDENTE CON DAÑOAMBIENTAL

Descripción del Incidente:

Describa completamente que paso. Si lo requiere continúe en hojasadicionales, asegúrese que cada una tiene el número del reporte en lacubierta claramente escrito y en la parte superior de cada hojaadicional. Incluya fotografías, declaraciones de testigos firmadas ynuevamente, asegúrese que el número del informe este escrito alreverso de cada ítem. Todos los documentos adicionales deben sergrapados a esta página.

A DILIGENCIAR POR EL SUPERVISOR (Supervisor área implicada e Ingeniero HSE o Ambiental en sitio)

DerramesIndique el tipo de producto derramado y el volumen de cada tipo deproducto (m3). Seleccionar el recurso natural afectado y la cantidadafectada.

Necesidad de Reportar aAutoridades

Ingrese “Si”, si se afectaron recursos fuera de las instalaciones de lacompañía, incluyendo aguas subterráneas, o el incidente representariesgo inminente a la salud pública. Ingrese “No” en caso contrario.

Exceso de quema de gas: Estime el exceso de volumen de gas quemado

C. CONSECUENCIAS

Vertimientos o Emisiones queexceden los límitespermisibles:

Indique los límites permisibles que fueron excedidos, seleccionando lacasilla adecuada. Estimar la cantidad vertida e indicar cuál es el valordel límite que se ha excedido.

D. CAUSA DEL INCIDENTEY FACTORESCONTRIBUYENTES

Causa del Incidente yfactores contribuyentes:

Describa las acciones y condiciones Subestándar que contribuyeronDIRECTAMENTE a que este evento Ambiental ocurriera. Al realizar elanálisis de causas utilice la m etodología de árbol causal o cinco porqué?, según corresponda.

E. ACCIONESCORRECTIVAS YPREVENTIVAS

Acción Correctiva ypreventiva:

Escribir el tipo de acción que debe ser tomada o propuesta con el finde prevenir la recurrencia y resolver el daño ambiental. En el plan deacción a realizar incluya la fecha aproximada de implementación de laacción correctiva en el orden: día, mes, año; indicar la personaresponsable de la implementación de la acción correctiva, sudepartamento y la orden de tr abajo asignada.

Nombre: Escriba el nombre de las personas que integraran el grupoinvestigador del incidente o accidente.

Cargo: Diligencie el cargo de la persona integrante del grupo investigador.

Cedula:Escriba el número de identificación de la persona que conforma elgrupo investigador.

F. EQUIPOINVESTIGADOR

Firmas:

El informe debe ser firmado por los integrantes del grupo investigador,que como mínimo lo constituyen:

• Gerente en sitio o Administrador del Proyecto• Supervisor de Relaciones con las comunidades• Responsable RSE• Responsable de Implementación

A DILIGENCIAR POR EL DEPARTAMENTO HSE DEL LUGAR

A. DETALLES DEL Incidente con Daño Ambiental Esta sección está en la parte superior del anexo y debe ser



SIG




CENTRO #: diligenciada por el Departamento HSE del lugar. Este número debecorrelacionarse con el año (p.e.: 001/2004).

Observaciones ycomentarios:

Escriba todos los comentarios adicionales, sugerencias yobservaciones acerca del incidente ambiental, acciones correctivas aser tomadas, tiempo de implementación y otras que piense que sonimportantes para evitar su recurrencia.

Alguna investigaciónAdicional:

Ingrese “Si” si requiere información adicional. Ingrese “No” en casocontrario. Si ingresa Si describa la función de esta investigaciónadicional.

G. ACCIONESCORRECTIVAS/PREVENTIVAS

Firmas:

El informe debe ser firmado y fechado por:• Supervisor del área implicada• Responsable de implementación de acciones• Gerente en sitio o Administrador del Proyecto• Responsable del Departamento HSE en el lugar

Fecha de Revisión: Ingrese la fecha de revisión de implementación de la acción.Responsable de laVerificación:

Escriba el nombre de la persona responsable de la verificación.


Escribir el tipo de acción que debe ser tomada o propuesta con el finde prevenir la recurrencia y resolver el daño ambiental. En el plan deacción a realizar incluya la fecha aproximada de implementación de laacción correctiva en el orden: día, mes, año; la fecha de ejecución real(cuando la acción fue implementada) en el orden: día, mes, año;indicar la efectividad de la medida tomada.

Observaciones: Escriba las observaciones acerca de la implementación.

H. REVISIÓNPOSTERIOR

Firmas:El informe de revisión debe ser firmado por:

• Gerente en sitio o Administrador del Proyecto• Departamento HSE en el lugar



SIG


ANEXO 6 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTE SOCIAL

Incidente Social Nº:

REPRESENTANTE DE RELACIONES CON LAS COMUNIDADES DEL LUGAR



Nombre de la persona que reporta______________________________________________________________________________

Actividad que se ejecutaba_______________________________________ Localización:__________________________________

Fecha del Incidente:_______________________________________ Clasificación del Incidente: Bajo Medio Alto

Tipo de incidente: Laboral Ambiental Predios Daños a terceros Pago Bienes y Servicioss OtroRecurrente: Si No

B. DESCRIPCION DEL INCIDENTE SOCIAL

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Comunidades Afectadas:_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Daños Materiales y personales:________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Datos Básicos del afectado(s):

Nombre______________ _________________________ Vereda, Barrio o Predio: _______________________________________

Teléfonos: ____________________________________ Dirección: __________________________________________________

C. INVESTIGACION DEL INCIDENTE:Causas del Incidente y factores contribuyentes: Anexe árbol causal o cinco porqués, según corresponda:____________

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

D. ACCIONES CORRECTIVAS (AC) Y PREVENTIVA (AP):ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

A IMPLEMENTAR


AREA/COMPAÑIA Y PERSONARESPONSABLE DE LA

IMPLEMENTACION DE LAS AC Y AP

Orden de Trabajo No.(SAP)

Observaciones:___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________



SIG


E. EQUIPO INVESTIGADOR


SUPERVISOR DE RELACIONES CON LA COMUNIDAD

F. RESOLUCION DEL INCIDENTE: En los aspectos de compensación material y otros tipos de compensación sdeben registrar costos. Compensación Material:____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________Costos $ ____________

Compensación Económica: _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Otro tipo de compensación:_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Costos $ _____________Firmas:

Fecha: Fecha:Representante de Relaciones con Comunidad Responsable de Implementación de accionesen sitio

Fecha: Fecha:Gerente en sitio o Supervisor de Relaciones con la Comunidad


REPRESENTANTE DE RELACIONES CON LAS COMUNIDADES DEL LUGAR

G. REVISIÓN POSTERIOR

Fecha de Revisión:_________________________________ Responsable de la Verificación________________________



DD/MM/AA





SIG


Observaciones:___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Firma Responsable Implementación Representante de Relaciones con Comunidad esitio



SIG




A SER DILIGENCIADO POR ELREPRESENTANTE DE RELACIONES CON COMUNIDADES DEL LUGAR

Nombre de laFacilidad/Proyecto queReporta:

Indique el nombre del Centro o proyecto donde está parte del informeestá siendo completado.


Indique el nombre de la persona que está completando esta parte delinforme.

Actividad que se ejecutaba: Indique las actividades o trabajos que se llevaban a cabo cuando elincidente social tuvo lugar.

Localización: Indique el área, propiedad, río, comunidad, etc. donde el incidentesocial ocurrió.

Fecha del Incidente: Ingrese la fecha cuando tuvo lugar el incidente.

Clasificación del Incidente:Clasifique el incidente en una de las tres categorías siguientes segúnsu potencialidad o consecuencia real: Baja, Media o Alta, siguiendo lo

establecido en el presente procedimiento.Tipo de Incidente:

Clasifique el tipo de incidente en una de las seis categoríaspresentadas, siguiendo lo establecido en el presente procedimiento.


Recurrente: Indique Si cuando el incidente es recurrente. No en caso contrario.

Descripción:

Describa completamente que paso. Si lo requiere continúe en hojasadicionales, asegúrese que cada una tiene el número del reporte enla cubierta claramente escrito y en la parte superior de cada hojaadicional. Incluya fotografías, declaraciones de testigos firmadas; ynuevamente, asegúrese que el número del informe este escrito alreverso de cada ítem. Todos los documentos adicionales deben sergrapados a esta página.

Daños materiales ypersonales:

Especifique los daños personales que han ocurrido, y estime losdaños materiales causados o surgidos a causa del incidente.

B. DESCRIPCION DELINCIDENTE SOCIAL

Datos Básicos del Afectado:Indique el nombre de la persona afectada, la vereda, barrio o prediodonde reside, el(los) número(s) telefónico(s) de contacto y la direcciónsi la posee.

C. INVESTIGACION DELINCIDENTE Causa del incidente yfactores contribuyentes:

Describa las acciones o condiciones Subestándar que contribuyeron

DIRECTAMENTE a que el incidente social ocurriera. Anexe elresultado de la investigación, utilizando la metodología de árbolcausal o 5 por que, según corresponda.


Describa la acción inmediata que ha sido tomada o propuesta con elfin de prevenir la recurrencia y resolver el daño a la comunidadafectada. En el plan de acción a realizar incluya la fecha deejecución en el orden día, mes, año; el área o persona responsablede la implementación de la acción y la orden de trabajo con la cualserá ejecutada la acción determinada.

D. ACCIONESCORRECTIVAS YPREVENTIVAS

ObservacionesEn este espacio incluya las observaciones que sean requeridas paralas acciones correctivas y preventivas.

A SER DILIGENCIADO POR EL SUPERVISOR DE RELACIONES CON LA COMUNIDAD

Nombre: Escriba el nombre de las personas que integraran el grupoinvestigador del incidente o accidente.




Firmas: El informe debe ser firmado por los integrantes del grupo investigadorconformado de acuerdo a la potencialidad del incidente.

Compensación Material:Si aplica, incluya una lista de los bienes materiales a compensar porlas perdidas generadas a causa del incidente y el costo que tendráesta compensación.

Compensación Económica:Si aplica, estimar la asistencia financiera necesaria para compensarpor las perdidas generadas a causa del incidente y el costo quetendrá esta compensación.

Otro tipo de compensación: Si aplica, incluir las medidas necesarias.

F. RESOLUCION DELINCIDENTE

Firmas:

El informe debe ser firmado por:• Representante de relaciones con la comunidad en el sitio• Responsable de Implementación de acciones•Gerente en el sitio o Administrador del Proyecto



SIG


•Supervisor de Relaciones con la Comunidad

A SER DILIGENCIADO POR EL REPRESENTANTE DE RELACIONES CON LAS COMUNIDADES EN EL LUGAR

Fecha de Revisión: Ingrese la fecha de revisión de implementación de la acción.Responsable de laVerificación: Escriba el nombre de la persona responsable de la verificación.


Describa la acción inmediata que ha sido tomada o propuesta con elfin de prevenir la recurrencia y resolver el daño a la comunidadafectada. La fecha de ejecución en el orden: día, mes, año; la fechade ejecución real en el orden: día, mes, año y la efectividad de lamedida tomada.


G. REVISION POSTERIOR

Firmas:El informe de verificación adicional debe ser firmado por:

• Responsable de Implementación• Representante de relaciones con la comunidad en el sitio



SIG


ANEXO 7 FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE/INCIDENTE INDUSTRIAL

Incidente/Accidente Industrial Nº:

PERSONA QUE DESCUBRE EL INCIDENTE/ACCIDENTE INDUSTRIAL



Nombre de la persona que reporta________________________________________________________ Incidente Accidente

Sitio______________________Localización:_______________________________________Fecha del Incidente:______________

Fecha del Reporte _____________ Fecha de Accidente_____________Día Semana________________Hora (hh:mm)___________

B. DATOS DEL INCIDENTE/ACCIDENTE INDUSTRIAL

Actividad y operación al momento del incidente:___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Fuente del incidente:_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________Descripción del incidente:_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Acciones inmediatas adoptadas:________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

SUPERVISOR (Supervisor Directo Implicado)

C. CONSECUENCIAS:

Equipo o Recurso Afectado:___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Estimación de perdidas ocasionadas:____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Tipo de Suceso: ____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Avería de equipo con riesgo BLEVE Derrame de Liquido Explosión Confinada

Boil-over Fuga de gas Conato de Incendio Incendio

Otros (Especificar) ______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

D. INVESTIGACION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE:Causas del Incidente y factores contribuyentes: Anexe árbol causal o cinco porqués, según corresponda:__________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________



SIG


E. ACCIONES CORRECTIVAS (AC) Y PREVENTIVA (AP):

ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVASA IMPLEMENTAR


AREA/COMPAÑIA Y PERSONA

RESPONSABLE DE LAIMPLEMENTACION DE LAS AC YAP

Orden de Trabajo No.

Observaciones:_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

F. EQUIPO INVESTIGADOR


Firmas:

Fecha: Fecha:

Supervisor del área/proceso implicado Responsable de Implementación de acciones

Fecha: Fecha:

Gerente en sitio o Firma Dpto. HSE en el lugar


DEPARTAMENTO HSSE EN EL LUGAR


Fecha de Revisión__________________________ Responsable de la Verificación________________________


FECHAPLANEADA DE

EJECUCIONDD/MM/AA

FECHA DEEJECUCION

REALDD/MM/AA

EFECTIVIDAD DE LA MEDIA

Observaciones:_____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Firma Responsable Implementación Representante Dpto. HSE en sitio



SIG




A SER DILIGENCIADO POR LA PERSONA QUE DESCUBRE EL CASI ACCIDENTE

Nombre de la Facilidad/Proyectoque Reporta:

Indique el nombre del Centro/proyecto donde está parte del informeestá siendo completada.


Indique el nombre de la persona que está completando esta partedel informe

Incidente o Accidente: Seleccionar la casilla adecuada.

Sitio:Indicar el sitio donde tiene lugar el casi accidente. p.e.:

Torre 1234 Pozo Jaguar 1

Localización:Describa la localización del incidente o accidente. P.e.: Piso de latorre, Cuarto de Control, Pozo Jaguar 1, etc.

Fecha del Reporte: Ingresar la fecha cuando el informe es completado.Fecha del Incidente o accidente: Ingrese la fecha cuando el incidente o accidente ocurrióDía de la Semana: Ingrese el día de la semana en que ocurrió el incidente o accidente


Hora (hh:mm): Ingrese la hora en la que ocurrió el incidente o accidente (horas:minutos)

Actividad y operación en elmomento del incidente oaccidente:


Fuente del Incidente: Describa la fuente que causo el incidente o accidente industrial.

Descripción del Incidente:

Describa completamente que paso. Si lo requiere continúe en hojasadicionales, asegúrese que cada una tiene el número del reporte enla cubierta claramente escrito y en la parte superior de cada hojaadicional. Incluya fotografías, declaraciones de testigos firmadas ynuevamente, asegúrese que el número del informe este escrito alreverso de cada ítem. Todos los documentos adicionales deben sergrapados a esta página.

B. DATOS DEL INCIDENTEINDUSTRIAL

Acciones inmediatas adoptadas: Describa las acciones que se tomaron inmediatamente después desucedido el incidente industrial.

A DILIGENCIAR POR EL SUPERVISOR (Supervisor Directo Implicado)Equipo o Recurso Afectado Especifique el equipo o recurso de la compañía que se ha afectado

por el accidente o incidente industrial.Estimación de pérdidasocasionadas

Estime las perdidas ocasionadas como consecuencia del accidenteo incidente industrial.

C. CONSECUENCIAS

Tipo de SucesoSeleccione la casilla adecuada de acuerdo con el tipo de sucesoocurrido.

D. INVESTIGACION DELINCIDENTE/ACCIDENTE

Causa del Incidente y factorescontribuyentes:

Describa las acciones y condiciones Subestándar que contribuyeronDIRECTAMETNE a que este evento ocurriera. Anexe el análisis decausas utilizando la metodología de árbol causal o cinco por que,según corresponda.

Acción Correctiva y/o preventiva: Describa el tipo de acción que debe ser tomada o propuesta con elfin de prevenir la recurrencia y resolver el daño ocasionado.

Fecha de ejecuciónEscriba en la casilla con la fecha aproximada de implementaciónde la acción correctiva o preventiva, en el siguiente orden: día, mes,año.

Área y Persona Responsable dela Implementación:

Si es necesario, indicar la persona responsable de la

implementación de la acción correctiva, su departamento y la ordende trabajo asignada.

E. ACCIONESCORRECTIVAS Y

PREVENTIVAS

Observaciones

Escriba todos los comentarios adicionales, sugerencias yobservaciones acerca del incidente ambiental, acciones correctivasa ser tomadas, tiempo de implementación y otras que piense queson importantes para evitar su recurrencia.

Nombre:Escriba el nombre de las personas que integraran el grupoinvestigador del incidente o accidente.



Firma:Incluya la firma de cada uno de los miembros del equipoinvestigador frente a sus datos.


Firmas: El informe debe ser firmado por:



SIG




• Supervisor del área/proceso implicado• Responsable de implementación de acciones• Gerente en sitio o Administrador del Proyecto• Responsable de HSE en el Lugar

A DILIGENCIAR POR EL DEPARTAMENTO HSE DEL LUGAR

A. DETALLES DEL CENTRO Incidente Industrial #:Esta sección está en la parte superior del anexo y debe serdiligenciada por el Departamento HSSE del lugar. Este númerodebe correlacionarse con el año (p.e.: 001/2004).

Fecha de Revisión: Ingrese la fecha de revisión de implementación de la acción.Responsable de la Verificación: Escriba el nombre de la persona responsable de la verificación.

Acción Correctiva y preventiva:

Describa la acción inmediata que ha sido tomada o propuesta conel fin de prevenir la recurrencia y resolver el daño a la comunidadafectada. La fecha de ejecución en el orden: día, mes, año; lafecha de ejecución real en el orden: día, mes, año y la efectividadde la medida tomada.



Firmas:El informe de verificación adicional debe ser firmado por:

• Responsable de Implementación• Representante del Departamento HSE en el sitio



SIG


ANEXO 8 FORMATO DE LECCIONES APRENDIDAS

000018

LECCIONES APRENDIDAS

PROYECTO:_____________________________ =====================================================================Número: Fecha:

Asunto:

Qué sucedió:

Lecciones Claves:

Contacto para información adicional:Nombre:______________________________________Telf:_______________Email_____________

Palabras Claves:



SIG




Nombre de la Facilidad/Proyecto que Reporta:Indique el nombre del Centro/proyecto donde está parte del informeestá siendo completada.

Numero:Indique el número consecutivo que le corresponde al registro Esteespacio deberá ser diligenciado por el responsable de HSE.

Fecha: Ingrese la fecha cuando el informe es completado.

Asunto: Indique la actividad o situación presentada que amerite la lecciónaprendida.

Que sucedió:

Describa completamente que paso. Si lo requiere continúe en hojasadicionales, asegúrese que cada una tiene el número del reporte enla cubierta claramente escrito y en la parte superior de cada hojaadicional. Incluya fotografías, asegúrese que el número del informeeste escrito al reverso de cada ítem. Todos los documentosadicionales deben ser grapados a esta página.

Lecciones Claves:

Especifique los conocimientos o entendimientos ganados con loocurrido (lecciones identificados y factores críticos para la obtención

de resultados), que sean aplicables (tengan un impacto real opotencial en las operaciones o procesos), validas (basadas en loshechos reales sucedidos), significativas (que identifiquen procesoso decisiones que reduzcan o eliminen fallas o refuercen unresultado positivo)p.e.: Elementos que facilitan y obstaculizan, riesgos identificados yestrategia de atención a los mismos.

Contacto para Información Adicional:Escriba el nombre de la persona de contacto en caso de requerirseinformación adicional sobre las lecciones determinadas.

Teléfono: Escriba el número de teléfono de la persona de contacto.E-mail: Escriba el correo electrónico de la persona de contacto.

Palabras claves:

Indique las palabras claves involucradas en la lección aprendida,como por ejemplo:

Trabajo en alturas Conato de incendio , etc

pre-010 procedimiento inves incidentesaccidentes 2010

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