pre-dİyalİz ve post-transplant hastalarda anemİ tedavİsİne yaklaŞim

PRE-DİYALİZ VE POST-

TRANSPLANT HASTALARDA

ANEMİ TEDAVİSİNE YAKLAŞIM

Prof. Dr. Kenan ATEŞ

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

[email protected]

K/DOQI. AJKD 2002;39(suppl 1):1-246

Kronik böbrek yetmezliğinde anemi sıklığı

Kronik böbrek yetmezliğinde anemi sıklığı

McClellan W, et al. Curr Med Res Opin 2004;20:1501-1510

Anemi Önemlidir Anemi Önemlidir

Dokulara oksijen sunumununve kullanımının azalması

Kardiyak output artışı

Sol ventrikül hipertrofisi

Kalp büyümesi

Angina pektoris

Konjestif kalp yetersizliği

Bilişsel ve mental işlevlerinbozulması

Menstruasyon bozuklukları

Seksüel fonksiyonun azalması

İmmünitenin bozulması

Gelişme geriliği

Entellektüel performansın azalması

Yaşam kalitesinin azalmasıYaşam kalitesinin azalması

Yaşam süresinin azalmasıYaşam süresinin azalması

Kötü hasta rehabilitasyonuKötü hasta rehabilitasyonu

Diyalize başlayan hastalarda anemi sıklığı ve tedavisi

15,2

18,5

23,6

20,1

22,7

0

5

10

15

20

25

30

<24

24-27

27-30

30-33

>33

Hematokrit

Has

ta y

üzde

si

Obrador GT, et al. Kidney Int 2001;60:1875-1884

21,124,4

27,330,1

35

0

5

10

15

20

25

30

35

40

<24

24-27

27-30

30-33

>33

Hematokrit

EPO

ala

n ha

sta

yüzd

esi

Diyalize başlayan 64.077 hastaDiyalize başlayan 64.077 hasta

Pre-diyaliz anemi tedavisi

Valderrabano F, et al. NDT 2003;18:89-100

Diyalize başlayan 4333 hastaDiyalize başlayan 4333 hasta

Diyaliz Başlangıcında Diyaliz Başlangıcında

Ortalama Hb Ortalama Hb 9.5 gr/dl9.5 gr/dl

Anemik hasta oranıAnemik hasta oranı % 80% 80

Demir eksikliği oranıDemir eksikliği oranı

FonksiyonelFonksiyonel % 22% 22

Mutlak Mutlak % 39% 39

EPO kullanım oranı EPO kullanım oranı % 26.5% 26.5

EPO kullananlarda HbEPO kullananlarda Hb 10.3 gr/dl10.3 gr/dl

Demir kullanım oranı Demir kullanım oranı % 42% 42

0

2

4

6

8

10

12

<1 a

y

1-6 a

y

6-12 a

y

>12 a

y

Nefrolog izlem süresi

Hb

(gr/

dl)

Mortalite için bir risk çarpanı olarak anemi

3.6 3.7 3.7

DM

, K

BY v

e A

nem

i

DM

ve K

KY

KB

Y v

e A

nem

i

4.04.6 4.7

KK

Y v

e A

nem

i

DM

, K

KY v

e A

nem

i

KK

Y v

e K

BY

6.0 6.3

7.3

KK

Y, K

BY v

e A

nem

i

DM

, K

KY v

e K

BY

DM

, K

KY, K

BY v

e A

nem

i

1.5

DM

2.0 2.0

Anem

i

KB

Y

2.4D

M v

e K

BY

2.4

DM

ve A

nem

i

2.9

KK

Y1.0

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0Y

ok

Rel

a tif

ri sk

Medicare 5% Sample 1996–1997, 2 year follow-up

KORONER OLAY SIKLIĞIAtherosclerosis Risk In Communities

Study

3,05 4,07 3,98

18,45

5,487,26

0

5

10

15

20

25

Anemik grup Anemik olmayan

grup

Tüm grupKoro

ner

ola

y sı

klığ

ı/1000 h

asta

yılı

GFH >60 ml/dk GFH <60 ml/dk

GENEL POPÜLASYONGENEL POPÜLASYONOrta yaş grubu 13.716 birey – 9 yıllık izlemOrta yaş grubu 13.716 birey – 9 yıllık izlem

Jurkovitz CT, et al. JASN 2003;14:2919-2925

İNME SIKLIĞIAtherosclerosis Risk In Communities

Study

1,5 2,1 2,1

10,5

2,9 2,9

0

3

6

9

12

15

Anemik grup Anemik olmayan

grup

Tüm grup

İnm

e sı

klığ

ı/1000 h

asta

yılı

GFH >60 ml/dk GFH <60 ml/dk

AbramsonAbramson JL, et al JL, et al. Kidney Int 2003;64:610–15. Kidney Int 2003;64:610–15

GENEL POPÜLASYONGENEL POPÜLASYONOrta yaş grubu 13.716 birey – 9 yıllık izlemOrta yaş grubu 13.716 birey – 9 yıllık izlem

0 1 2 3 4

0 1 2 3 4

Hemoglobin (0.5 gr azalma) p=0.004 1.32

(1.10-1.59)

Sistolik KB (5 mmHg artma) p=0.015 1.11 (1.02-1.21)

Bazal SVKİ (10 gr/m2 azalma) p=0.011 0.85 (0.76-0.96)

Cinsiyet (erkek) p=0.396 1.40 (0.64-3.05)

Yaş (10 yıl) p=0.121 1.25 (0.94-1.65)

Irk (beyaz) p=0.966 0.98 (0.32-2.99)

Ağırlık (5 kg azalma) p=0.113 1.59 (0.89-2.84)

GFR (5 ml/dk azalma) p=0.493 1.10 (0.84-1.45)

Kreatinin klirensi 25-75 ml/dk arasında olan 246 hastaKreatinin klirensi 25-75 ml/dk arasında olan 246 hasta12 aylık sürede EKO ile sol ventrikül kitle indeksi değişimi12 aylık sürede EKO ile sol ventrikül kitle indeksi değişimi

Levin A, et al. AJKD 1999;34:125-134

Anemi kardiyovasküler hastalığın önemli bir habercisidir

Kronik böbrek yetmezlikli yaşlılarda anemi ile morbidite ve mortalite

ilişkisi

1,04 1,12 1,14 1,14 1,251,4

2,61

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

SVO PVH AMI KKY Hosp. Ölüm RRT

Ane

mi iç

in d

üzel

tilm

iş r

isk

p<0.05 p<0.001p<0.001 p<0.001p<0.001

p<0.001

p<0.001

Li S, et al. Int Urol Nephrol 2005;37:395-402

67 yaşından büyük KBY’li 41.522 hasta67 yaşından büyük KBY’li 41.522 hastaMEDICAREMEDICARE

Tip 2 DM ve nefropatili 1513 hastaTip 2 DM ve nefropatili 1513 hastaLosartan ile plasebonun karşılaştırıldığı 3.4 yıllık çalışmaLosartan ile plasebonun karşılaştırıldığı 3.4 yıllık çalışmaSonlanım noktaları serum kreatinininde iki kat artışSonlanım noktaları serum kreatinininde iki kat artışveya SDBY’ne progresyonveya SDBY’ne progresyon

Keane WF, et al. Kidney Int 2003;63:1499-1507

Süre (ay)Süre (ay)

Ola

y s

ıklığ

ıO

lay s

ıklığ

ı

QuartillerQuartiller Hb Hb (gr/dl)(gr/dl)

SayıSayı

Q1 <11.2 378

Q211.2-12.4

377

Q312.5-13.8

363

Q4 >13.8 395

RENAAL ÇALIŞMASI: Anemi kronik böbrek yetmezliğinin

progresyonunun önemli bir belirleyicisidir

Pre-diyaliz hastalarda eritropoetin tedavisinin progresyona etkisi

- 1

- 0,8

- 0,6

- 0,4

- 0,2

0

Önce Sonra

GFH

aza

lmas

ı (m

l/dk/

ay)

EPO + EPO -

63 pre-diyalitik hasta

24 ay

20 hasta

43 hasta

EPO +

EPO -

EPO + EPO - P

Bazal Hb 8.8 10.9<0.0

1

Son Hb 11.3 9.5<0.0

1

Son OKB 107 105>0.0

5

Diyaliz süresi

16.3 10.6<0.0

1

Jungers P, et al. NDT 2001;16:307-312

Pre-diyalitik hastalarda aneminin erken tedavisi renal fonksiyonda azalmayı

yavaşlatabilir

Erken Tedavi

Geç Tedavi

P

Hb 12.9 10.3 <0.001

Kreatinin

3.8 5.1 <0.001

Klirens 21.9 16.1 <0.001

Hb konsantrasyonu 9-11.6 gr/dl olan 88 pre-diyalitik hastaHb konsantrasyonu 9-11.6 gr/dl olan 88 pre-diyalitik hasta

Erken Tedavi Grubu – 45 hastaErken Tedavi Grubu – 45 hasta Hb ≥13 gr/dl olacak şekilde EPOHb ≥13 gr/dl olacak şekilde EPO

Geç Tedavi Grubu – 43 hastaGeç Tedavi Grubu – 43 hasta Hb <9 gr/dl ise EPO tedavisiHb <9 gr/dl ise EPO tedavisi

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

Erken Geç

Rel

atif

ola

y ri

ski

Gouva C, et al. Kidney Int 2004;66:753-760

12 AYLIK İZLEM SONUNDA12 AYLIK İZLEM SONUNDAp<0.01

Aneminin erken düzeltilmesinin progresyon üzerine etkisi

390 HASTA390 HASTA

Hedef Hb 13-15 gr/dl


EPO

- 0,1

- 0,08

- 0,06

- 0,04

- 0,02

0

Yüksek Hb Düşük Hb

GFH

'ınd

a az

alm

a hı

zı (

ml/

dk/a

y)

Rossert J, et al. AJKD 2006;47:738-750

8 AYLIK İZLEM

ANEMİ TEDAVİSİ PROGRESYON HIZINI YAVAŞLATABİLİR

Stone WJStone WJ,, et al. Am J Med Sci et al. Am J Med Sci 1 1988;31:171–9988;31:171–9..

The US Recombinant Human Erythropoietin The US Recombinant Human Erythropoietin Predialysis Study Group. Am J Kidney Dis 1991;18:50–Predialysis Study Group. Am J Kidney Dis 1991;18:50–99..

Austrian Multicenter Study Group of r-HuEPO in Austrian Multicenter Study Group of r-HuEPO in Predialysis Patients. Nephron 1992;61:399–403Predialysis Patients. Nephron 1992;61:399–403..

Kuriyama SKuriyama S,, et al. Nephron 1997;77:176–85 et al. Nephron 1997;77:176–85..

Roth DRoth D,, et al. Am J Kidney Dis 1994;24:777–84. et al. Am J Kidney Dis 1994;24:777–84.

603 HASTA603 HASTA


Hedef Hb 10.5-11.5 gr/dl

Drüeke TB, et al. NEJM 2006;355:2071-2084

3 YILLIK İZLEM

CREATE çalışması

Pre-diyaliz hastalarda anemi tedavisi ve mortalite ile ilişkisi

MEDICAREMEDICAREDiyalize yeni başlayan 89.193 yaşlı hastaDiyalize yeni başlayan 89.193 yaşlı hasta

Anemi sıklığıAnemi sıklığı % 60% 60

EPO kullanım oranıEPO kullanım oranı% 15.6% 15.6

1

1,46

0

0,4

0,8

1,2

1,6

2

EPO + EPO -

Rel

atif

ölü

m r

iski

p<0.0001

Xue JL, et al. Am J Kidney Dis 2002;40:1153-1161

EPO kullanım süresi ne kadar uzunsaEPO kullanım süresi ne kadar uzunsasağkalım avantajı o kadar fazlasağkalım avantajı o kadar fazla

DİYALİZ ÖNCESİ HASTALARDA ANEMİDİYALİZ ÖNCESİ HASTALARDA ANEMİ

KILAVUZLARA UYGUN ŞEKİLDEKILAVUZLARA UYGUN ŞEKİLDE

TEDAVİ EDİLMELİDİRTEDAVİ EDİLMELİDİR

Aneminin tanısı

Kronik böbrek hastalıklı tüm olgular böbrek hastalığının evresinden,Kronik böbrek hastalıklı tüm olgular böbrek hastalığının evresinden,

nedeninden ve renal replasman tedavi ihtiyacından bağımsız olaraknedeninden ve renal replasman tedavi ihtiyacından bağımsız olarak

anemi açısından (Hb ölçümü) incelenmelidir. anemi açısından (Hb ölçümü) incelenmelidir.

Hb konsantrasyonu aşağıdaki değerlerin altında ise anemi tanısıHb konsantrasyonu aşağıdaki değerlerin altında ise anemi tanısı

konulmalı ve ileri inceleme yapılmalıdır:konulmalı ve ileri inceleme yapılmalıdır:

EBPGEBPG K/DOQIK/DOQI

Erişkin kadınErişkin kadın <11.5 gr/dl<11.5 gr/dl Erişkin kadınErişkin kadın <12 gr/dl<12 gr/dl

Erişkin erkekErişkin erkek <13.5 gr/dl<13.5 gr/dl Erişkin erkekErişkin erkek <13.5 gr/dl<13.5 gr/dl

>70 erişkin erkek>70 erişkin erkek <12 gr/dl <12 gr/dl

Aneminin değerlendirilmesi

Hb (tam kan)Hb (tam kan)

Eritrosit indeksleriEritrosit indeksleri

Retikülosit sayımıRetikülosit sayımıTransferrin saturasyonuTransferrin saturasyonu

Serum ferritinSerum ferritin

Hipokromik eritrosit yüzdesiHipokromik eritrosit yüzdesiDemir parametreleriDemir parametreleri

CRPCRPRetikülosit Hb içeriğiRetikülosit Hb içeriği

İleri incelemeler

Klinik ve laboratuvar değerlendirme sonucunda gerekli ise dahaKlinik ve laboratuvar değerlendirme sonucunda gerekli ise dahaayrıntılı inceleme yapılabilirayrıntılı inceleme yapılabilir

Gaitada gizli kanGaitada gizli kan Serum vitamin BSerum vitamin B1212 ve eritrosit folat konsantrasyonları ve eritrosit folat konsantrasyonları Serum iPTH konsantrasyonuSerum iPTH konsantrasyonu Hemoliz için testler (haptoglobin, LDH, bilirübin, Coombs)Hemoliz için testler (haptoglobin, LDH, bilirübin, Coombs) Serum ve/veya idrar protein elektroforeziSerum ve/veya idrar protein elektroforezi Serum alüminyumSerum alüminyum Hb elektroforeziHb elektroforezi Kemik iliği incelemesiKemik iliği incelemesi

Hedef Hb konsantrasyonu

Kronik böbrek hastalıklı olgularda Hb konsantrasyonuKronik böbrek hastalıklı olgularda Hb konsantrasyonu11 gr/dl’nin üzerinde tutulmalıdır11 gr/dl’nin üzerinde tutulmalıdır

Hastanın eşlik eden sorunları hedef Hb konsantrasyonunuHastanın eşlik eden sorunları hedef Hb konsantrasyonunuetkileyebilir:etkileyebilir: NYHA III-IV kalp yetersizlikli hastalarda Hb 12 gr/dl’ninNYHA III-IV kalp yetersizlikli hastalarda Hb 12 gr/dl’nin altında tutulmalıaltında tutulmalı Diyabetik hastalarda Hb 12 gr/dl’nin üzerine çok dikkatliDiyabetik hastalarda Hb 12 gr/dl’nin üzerine çok dikkatli çıkarılmamalıçıkarılmamalı KOAH’lı hastalarda daha yüksek Hb yararlı olabilirKOAH’lı hastalarda daha yüksek Hb yararlı olabilir Orak hücre anemili hastalarda Hb düşük tutulmalıOrak hücre anemili hastalarda Hb düşük tutulmalı

Hb konsantrasyonu 13 gr/dl’nin üzerine çıkarılmamalıHb konsantrasyonu 13 gr/dl’nin üzerine çıkarılmamalı

Eritropoezi stimüle eden ajanlarla anemi tedavisi

Hb konsantrasyonu sürekli 11 gr/dl’nin altında olan ve diğerHb konsantrasyonu sürekli 11 gr/dl’nin altında olan ve diğeranemi nedenleri dışlanan kronik böbrek hastalıklı bütün anemi nedenleri dışlanan kronik böbrek hastalıklı bütün hastalara eritropoezi stimüle eden ajanlar verilmelidir.hastalara eritropoezi stimüle eden ajanlar verilmelidir.

BU ÖNERİ AŞAĞIDAKİ HASTA GRUPLARI İÇİN AYNIBU ÖNERİ AŞAĞIDAKİ HASTA GRUPLARI İÇİN AYNI ŞEKİLDE GEÇERLİDİRŞEKİLDE GEÇERLİDİR

Evre 1-5 kronik böbrek hastalıklı hastalarEvre 1-5 kronik böbrek hastalıklı hastalar Hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarıHemodiyaliz ve periton diyalizi hastaları Kronik allogreft disfonksiyonlu renal transplant alıcılarıKronik allogreft disfonksiyonlu renal transplant alıcıları

Eritropoezi stimüle eden ajanların uygulama yolu ve sıklığı

Eritropoetin-beta ve alfaEritropoetin-beta ve alfaBaşlangıç fazındaBaşlangıç fazında haftada 3 kez haftada 3 kezİdame fazındaİdame fazında haftada 1 kez haftada 1 kezSubkutanSubkutan

Darbepoetin alfaDarbepoetin alfaBaşlangıç fazındaBaşlangıç fazında haftada 1 kez haftada 1 kezİdame fazındaİdame fazında 2-4 haftada 1 kez 2-4 haftada 1 kezSubkutan yolSubkutan yol

Hb ölçümüHb ölçümü2-4 haftada bir2-4 haftada bir

Hb artışı <1 gr/dlHb artışı <1 gr/dl ESA dozu % 25 ESA dozu % 25

Hb artışı >2 gr/dlHb artışı >2 gr/dl ESA dozu % 25-50 ESA dozu % 25-50

BAŞLANGIÇ FAZIBAŞLANGIÇ FAZI

Hb ölçümüHb ölçümü2-3 ayda bir2-3 ayda bir

Hb düşüşü >1 gr/dlHb düşüşü >1 gr/dl ESA dozu % 25 ESA dozu % 25

Hb artışı >1 gr/dlHb artışı >1 gr/dl ESA dozu % 25 ESA dozu % 25

İDAME FAZIİDAME FAZI

Eritropoezi stimüle eden ajanların doz titrasyonu

Demir tedavisi

Eritropoezi stimüle eden ajanla tedavi edilen tüm kronikEritropoezi stimüle eden ajanla tedavi edilen tüm kronikböbrek yetmezlikli hastalarda diyaliz durumundan bağımsızböbrek yetmezlikli hastalarda diyaliz durumundan bağımsızolarak demir desteği yapılmalıdır.olarak demir desteği yapılmalıdır.

HD dışı kronik böbrek yetersizlikli hastalarda demir oralveya intravenöz yollardan uygulanabilir

Optimal demir uygulama sıklığına ilişkin kesin bir öneriyoktur

Hedef demir parametreleri

Transferrin saturasyonuTransferrin saturasyonu

Serum ferritinSerum ferritin

>% 20>% 20

>100 ng/ml>100 ng/ml

% 30-40% 30-40

200-500 ng/ml200-500 ng/ml

Hipokromik eritrositHipokromik eritrosit <% 10<% 10 <% 2.5<% 2.5

OPTIMALOPTIMAL

Retikülosit Hb içeriğiRetikülosit Hb içeriği >29 pg/hc>29 pg/hc 35 pg/hc35 pg/hc

Demir durumunun izlenmesi

4-6 hafta4-6 hafta

3 ay3 ay 3-6 ay3-6 ay

ESA kullanan hastaESA kullanan hasta ESA kullanmayan hastaESA kullanmayan hasta

Hb/Hct stabilHb/Hct stabil

Ferritin Ferritin 100 ng/ml100 ng/mlTSAT TSAT 20%20%

Hb <11 g/dlHb <11 g/dlHct <% 33Hct <% 33

Hb 11-12 g/dlHb 11-12 g/dlHct % 33-36Hct % 33-36

1-3 ay1-3 ay

Demir alanDemir alanhastahasta

Demir almayanDemir almayanhastahasta

Eritropoezi uyarıcı ajanlara yetersiz yanıtın nedenleri

Demir eksikliğiDemir eksikliği

İnfeksiyon/inflamasyonİnfeksiyon/inflamasyon

Kronik kan kaybıKronik kan kaybı

Osteitis fibrozaOsteitis fibroza

Alüminyum yüklenmesiAlüminyum yüklenmesi

Folat/Vitamin BFolat/Vitamin B1212 eksikliği eksikliği

HemoglobinopatilerHemoglobinopatiler

MalnütrisyonMalnütrisyon

HemolizHemoliz

Yetersiz diyalizYetersiz diyaliz

Multipl myelomMultipl myelom İlaçların yan etkisiİlaçların yan etkisi

Hb’ni hedef düzeyde tutmak için sürekli 300 Ü/kg/hf (20.000 Ü/hf)Hb’ni hedef düzeyde tutmak için sürekli 300 Ü/kg/hf (20.000 Ü/hf)[500 Ü/kg/hf] üzerinde dozda EPO veya 1.5 [500 Ü/kg/hf] üzerinde dozda EPO veya 1.5 μμg/kg/hf (100 g/kg/hf (100 μμg/hf) g/hf) üzerinde dozda darbepoetin kullanılması gereken olgularda eritropoeziüzerinde dozda darbepoetin kullanılması gereken olgularda eritropoezistimüle eden ajanlara dirençten şüphelenilmelidir.stimüle eden ajanlara dirençten şüphelenilmelidir.

BÖBREK TRANSPLANTASYONU SON DÖNEM BÖBREKYETMEZLİĞİNDE SEÇKİN TEDAVİ YÖNTEMİDİR

BAŞARILI BÖBREK TRANSPLANTASYONUNDAN SONRABÖBREĞİN SADECE ATILIM DEĞİL, AYNI ZAMANDAENDOKRİN İŞLEVİ DE GERİ DÖNER

ANCAK TRANSPLANTASYON YAPILAN HASTALARINÇOĞUNDA GREFT FONKSİYONU OPTİMAL DEĞİLDİR

BÖBREK TRANSPLANTASYONU YAPILAN HASTALARDAANEMİ GİBİ ENDOKRİN BOZUKLUKLAR SIK GÖRÜLÜR

6. ayda ortalama GFH 49.6 ± 15.4 ml/dk

Post-transplant anemi nedenleri:Erken Dönem

Yaygın kemik iliği baskılanmasıYaygın kemik iliği baskılanması İmmünsüpresif ilaçlar: İmmünsüpresif ilaçlar: AZA, MMF, sirolimusAZA, MMF, sirolimus Antibakteriyel/antiviral ilaçlar: Antibakteriyel/antiviral ilaçlar: Kloramfenikol, gansiklovir, TMP-SMXKloramfenikol, gansiklovir, TMP-SMX Viral infeksiyonlar: Viral infeksiyonlar: CMV, Epstein-Barr, HIV, parvovirus B19CMV, Epstein-Barr, HIV, parvovirus B19Pür red cell aplaziPür red cell aplazi İlaca bağlı: İlaca bağlı: AZA, MMF, tacrolimus, ACE inhibitörleriAZA, MMF, tacrolimus, ACE inhibitörleri İnfeksiyona bağlı: İnfeksiyona bağlı: Parvovirus B19Parvovirus B19Hemolitik üremik sendrom/Hemolitik anemiHemolitik üremik sendrom/Hemolitik anemi İlaca bağlı:İlaca bağlı: Siklosporin, tacrolimus, sirolimusSiklosporin, tacrolimus, sirolimus Hematolojik:Hematolojik: ABO uyuşmazlığı, orak hücreli anemi, G-6PDH eksikliğiABO uyuşmazlığı, orak hücreli anemi, G-6PDH eksikliğiAkut böbrek yetersizliğiAkut böbrek yetersizliği Akut tübüler nekrozAkut tübüler nekroz Akut rejeksiyonAkut rejeksiyonDemir eksikliğiDemir eksikliği Mutlak:Mutlak: Kan kayıpları, strese bağlı GIS kanaması, eksik demir depolarıKan kayıpları, strese bağlı GIS kanaması, eksik demir depoları Fonksiyonel:Fonksiyonel: Kronik inflamasyon, üremiKronik inflamasyon, üremiFolat ve vitamin BFolat ve vitamin B1212 eksikliği eksikliği

Post-transplant anemi nedenleri:Geç dönem

Yaygın kemik iliği baskılanmasıYaygın kemik iliği baskılanması İmmünsüpresif ilaçlar: İmmünsüpresif ilaçlar: AZA, MMF, sirolimusAZA, MMF, sirolimusPür red cell aplaziPür red cell aplazi İlaca bağlı: İlaca bağlı: AZA, MMF, tacrolimus, ACE inhibitörleriAZA, MMF, tacrolimus, ACE inhibitörleriHemolitik üremik sendrom/Hemolitik anemiHemolitik üremik sendrom/Hemolitik anemi İlaca bağlı:İlaca bağlı: Siklosporin, tacrolimus, sirolimusSiklosporin, tacrolimus, sirolimus Hematolojik:Hematolojik: ABO uyuşmazlığı, orak hücreli anemi, G-6PDH eksikliğiABO uyuşmazlığı, orak hücreli anemi, G-6PDH eksikliğiAkut böbrek yetersizliğiAkut böbrek yetersizliği Akut tübüler nekrozAkut tübüler nekroz Akut rejeksiyonAkut rejeksiyonKronik böbrek yetersizliğiKronik böbrek yetersizliği EPO eksikliğiEPO eksikliği EPO direnci:EPO direnci: Kronik inflamasyon, hiperparatiroidizmKronik inflamasyon, hiperparatiroidizmDemir eksikliğiDemir eksikliği Mutlak:Mutlak: Kan kayıpları, strese bağlı GIS kanaması, eksik demir depolarıKan kayıpları, strese bağlı GIS kanaması, eksik demir depoları Fonksiyonel:Fonksiyonel: Kronik inflamasyon, üremiKronik inflamasyon, üremiMalignitelerMalignitelerFolat ve vitamin BFolat ve vitamin B1212 eksikliği eksikliği

Transplantasyon sonrası anemi nedenleri

ERKEN DÖNEMERKEN DÖNEM Düşük transplantasyon öncesi Hb düzeyiDüşük transplantasyon öncesi Hb düzeyi Perioperatif kan kayıplarıPerioperatif kan kayıpları Gecikmiş greft fonksiyonuGecikmiş greft fonksiyonu Akut rejeksiyon ataklarıAkut rejeksiyon atakları Demir eksikliğiDemir eksikliği İmmünsüpresif ilaçlarİmmünsüpresif ilaçlar

GEÇ DÖNEMGEÇ DÖNEM Böbrek fonksiyon bozukluğuBöbrek fonksiyon bozukluğu Demir eksikliğiDemir eksikliği İmmünsüpresif ilaçlarİmmünsüpresif ilaçlar RAS blokajı yapan ilaçlarRAS blokajı yapan ilaçlar Azalmış eritrosit yaşam süresiAzalmış eritrosit yaşam süresi

Böbrek transplantasyonu sırasında anemi sıklığı

43

67

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Erişkin Çocuk

Ane

mi

sıkl

ığı

(%)

0

2

4

6

8

10

12

14

1995

1996

1997

1998

1999

2000

Ort

alam

a H

b (g

r/dl

)

Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2:429-435Yorgin PD, et al. AJKD 2002;40:1306-1318Gill JS, et al. Am J Transplant 2004;4:S484

Transplantasyon öncesi eritropoetin direncinin greft sağkalımına etkisi

9,7

11,9

0

2

4

6

8

10

12

14

EPO duyarlı EPO dirençli

100 h

asta

yılı

baş

ına

greft

kay

ıp s

ıklığı

15.051 renal transplant alıcısı15.051 renal transplant alıcısıTx öncesi EPO yanıt durumuna göre sınıflandırmaTx öncesi EPO yanıt durumuna göre sınıflandırma24 ay izlem24 ay izlem

Campise M, et al. NDT 2005;20(Suppl 8):8-12

TRansplant European Survey on Anemia Management (TRESAM)

61,418,4

11,68,5

Anemi yok Hafif anemik

Orta anemik Şiddetli anemik

16 ülkede 72 merkezden 4263 hasta 16 ülkede 72 merkezden 4263 hasta Kesitsel değerlendirme Kesitsel değerlendirme

Vanrenterghem Y, et al. Am J Transplant 2003;3:835-845

Hb Değeri Hb Değeri (gr/dl)(gr/dl)

ErkekErkek KadınKadın

Hafif anemi>12-≤13

>11-≤12

Orta anemi>11-=12

>10-=11

Şiddetli anemi

≤11 ≤10Anemik olguların % 10.4’ü, şiddetliAnemik olguların % 10.4’ü, şiddetlianemiklerin % 17.8’i EPO kullanıyoranemiklerin % 17.8’i EPO kullanıyor

Post-transplant anemi için risk faktörleri (TRESAM)

OR % 95 CI P Değeri

Kreatinin >2 mg/dl

3.48 2.92-4.14 <0.001

ACEi - ARB 1.55 1.34-1.80 <0.001

Donör yaşı >60 1.41 1.16-1.72 <0.001

Geçirilmiş infeksiyon

1.36 1.13-1.64 <0.001

MMF - AZA 1.24 1.05-1.47 <0.05

Polikistik böbrek 0.70 0.56-0.88 <0.01


Erişkin renal transplant alıcılarında geç post-transplant

anemi

43

12 1214

18

26

0

10

20

30

40

50

0 1 2 3 4 5

Posttransplant yıllar

Ane

mi

sıkl

ığı

(%)

Böbrek Tx yapılan 128 hastaBöbrek Tx yapılan 128 hastaRetrospektif değerlendirmeRetrospektif değerlendirmeAnemi: Hct <% 33 Anemi: Hct <% 33

Posttransplant herhangi bir zamanPosttransplant herhangi bir zamandiliminde olguların % 30’u anemikdiliminde olguların % 30’u anemik

AZA’dan MMF’e dönüşüm yapılanAZA’dan MMF’e dönüşüm yapılanolguların % 62.5’inde anemi gelişmişolguların % 62.5’inde anemi gelişmiş

5. yılda anemik 19 hastanın sadece5. yılda anemik 19 hastanın sadeceikisi demir alıyor, hiçbirinde EPOikisi demir alıyor, hiçbirinde EPOkullanılmıyorkullanılmıyor

Değişken P Değeri

Total CO2 <0.01

BUN <0.05

Kreatinin <0.05

ANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ

Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2:429-435

Böbrek transplantasyonundan sonra anemi sıklığı

45,448,2

354041,1

44,8

0

10

20

30

40

50

60

6. ay 12. ay

Ane

mi

sıkl

ığı

(%)

Siyah ırk Beyaz ırk Toplam

25,9 25

1012,5

19,3 19,8

0

5

10

15

20

25

30

6. ay 12. ayÖ

nem

li a

nem

i sı

klığ

ı (%

)

Siyah ırk Beyaz ırk Toplam

Shibagaki Y and Shetty A. NDT 2004;19:2368-2373

Böbrek transplantasyonu yapılmış 192 hasta – 1 yıllık izlemBöbrek transplantasyonu yapılmış 192 hasta – 1 yıllık izlem

Çok değişkenli analizde anlamlı anemiyi bağımsız olarak etkileyen

değişkenler

Değişkenler RR % 95 CIP

Değeri

Kadın cinsiyet 3.38 1.46-7.85 0.005

Yüksek kreatinin

2.30 1.22-4.32 0.010

Siyah ırk 2.18 0.94-5.02 0.068

Kadavra donörü 1.56 0.86-2.82 0.142

Düşük pre-Tx Hb

1.18 0.93-1.50 0.164

Shibagaki Y and Shetty A. NDT 2004;19:2368-2373

Anemi: Böbrek transplantasyonundan sonra

devam eden sorun

76

21

36

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Bazal 1. yıl 4. yıl

Ane

mi

sıkl

ığı

(%)

OR % 95 CI

Kadın cinsiyet

3.61 1.60-8.15

3. aydaki Hct

0.67 0.59-0.77

240 renal transplant alıcısı240 renal transplant alıcısıAnemi: Hct <% 36Anemi: Hct <% 36

Mix TC, et al. Am J Transplant 2003;3:1426-1433

OR % 95 CI

6. aydaki Hct

0.65 0.55-0.77

6. aydaki GFH

0.77 0.62-0.97

ANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ – 6.AYANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ – 6.AY

ANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ – 12.AYANEMİNİN BELİRLEYİCİLERİ – 12.AY

Çocuklarda transplantasyon sonrası anemi sıklığı giderek

artıyor

0

5

10

15

20

25

30

35

Ane

mi

sıkl

ığı

(%)

1978-

1985

1986-

1997

1998-

2003

Tüm

Grup

Mitsnefes MM, et al. Am J Transplant 2005;5:1713-1718

Böbrek transplantasyonu yapılmış 231 çocuk hastaBöbrek transplantasyonu yapılmış 231 çocuk hastaTransplantasyon sonrası 1. yılda değerlendirmeTransplantasyon sonrası 1. yılda değerlendirme

HemogloHemoglobinbin

Anemi Anemi (%)(%)

TacrolimTacrolimususMMFMMFPrednizoPrednizonn

11.5 11.5 ±± 1.61.6 39.239.2

SiklospoSiklosporinrinMMFMMFPrednizoPrednizonn

11.7 11.7 ±± 1.41.4 26.926.9

SikloporiSikloporinnAZAAZAPrednizoPrednizonn

12.2 12.2 ±± 2.02.0 29.929.9

AZAAZAPrednizoPrednizonn

13.2 13.2 ±± 1.51.5 5.75.7

Böbrek transplantasyonundan sonra anemi sıklığı ve nedenleri

42%58%

Anemik Anemik değil

Serum kreatinini <3 mg/dl olan187 renal transplant

Anemi Nedenleri %Demir eksikliği 34.6EPO eksikliği 16.7Demir + EPO eksikliği 14.1İnfeksiyon 11.6İmmünsüpresif ilaçlar 9.0Greft disfonksiyonu 5.1Gecikmiş greft fonk. 2.5Folat eksikliği 1.3Hepatik yetmezlik 1.3Bilinmeyen 3.8

Kim HC, et al. Transplant Proc 2003;35:302-303

Böbrek transplant alıcılarında anemi ve demir eksikliği

39,7

20,1

0

10

20

30

40

50

(%)

Anemi Fe eksikliği

Lorenz M, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:794-797

Böbrek transplantasyonu yapılmış 438 hastaBöbrek transplantasyonu yapılmış 438 hasta

OR % 95 CI P

Hipokrom eritrosit (>% 2)

2.35 1.48-3.75<0.00

1

Transferrin (<231 mg/dl)

1.96 1.23-3.11 <0.01

Serum demir (<62 μg/dl)

1.56 0.97-2.49 >0.05

TSAT (<% 16)

1.02 0.63-1.63 >0.05

Serum ferritin (<32 μg/l)

0.73 0.46-1.18 >0.05

Böbrek transplantasyonu hastalarında konjestif kalp yetersizliği için risk

faktörleriPosttransplant 1. yılda kalp hastalığı bulunmayan 638 hastaPosttransplant 1. yılda kalp hastalığı bulunmayan 638 hastaOrtanca izlem süresi 7 yılOrtanca izlem süresi 7 yıl

Yeni gelişen konjestif kalp yetersizliğiYeni gelişen konjestif kalp yetersizliği

MortaliteMortalite

Rigatto C, et al. J Am Soc Nephrol 2002;13:1084-1090

RR % 95 CI P

Yaş 1.43 1.16-1.77 0.001

Diyabet 2.30 1.43-3.69 0.001

Hemoglobin 1.24 1.10-1.39 0.001

Sistolik KB 1.29 1.10-1.50 0.001

Serum albümin 2.10 1.08-4.07 0.03

Kadavra donörü

3.18 1.24-8.18 0.02

Hemoglobin düzeyine göre konjestif kalp yetersizliği riski

3,67

2,55

1,64

1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

<11.4 11.4- 12.6 12.6- 13.8 >13.8

Hb Quartilleri

Rel

atif

kal

p ye

ters

izliğ

i ri

ski


*

*

* p<0.03

Mortalite için risk faktörleri

Değişkenler RR % 95 CI P Değeri

Yaş 1.51 1.31-1.73 <0.001

Diyabet 2.10 1.52-2.92 <0.001

Hemoglobin 1.16 1.07-1.26 0.001

Sistolik KB 1.14 1.03-1.27 0.009

Kadavra donörü 2.04 1.19-3.51 0.01

Allogreft rejeksiyonu

1.69 1.10-2.59 0.02

Sigara 1.47 1.04-2.06 0.03


Diyabetik böbrek transplantasyon hastalarında aneminin kardiyovasküler

riske etkisi

Değişkenler RR % 95 CI P

Hematokrit >% 30

0.65 0.33-0.91 0.02

Demir eksikliği 1.60 1.21-2.14 0.04

PreTx ASKH 3.80 3.10-5.30 0.01

Yaş 1.10 0.93-1.28 AD

Yalnız böbrek Tx 2.20 0.88-3.30 AD

Kadavradan böbrek veya böbrek + pankreas transplantasyonu yapılanKadavradan böbrek veya böbrek + pankreas transplantasyonu yapılanTip 1 diyabetli 404 hastaTip 1 diyabetli 404 hasta

Djamali A, et al. Transplantation 2003;76:816-820

İlk 30 gündeki hematokrit düzeyiİlk 30 gündeki hematokrit düzeyiİlk 6 aydaki kardiyovasküler olaylar İlk 6 aydaki kardiyovasküler olaylar

Kronik allogreft nefropatili hastalarda eritropoetin progresyonu

geciktirebilir mi?

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Bazal 100.

gün

200.

gün

300.

gün

GFH

Becker BN, et al. NDT 2002;17:1667-1673

EPO tedavisi başlanan 166 renal transplantEPO tedavisi başlanan 166 renal transplant

109 hasta erken EPO grubu109 hasta erken EPO grubu

57 hasta geç EPO grubu57 hasta geç EPO grubu

- 0,007

- 0,006

- 0,005

- 0,004

- 0,003

- 0,002

- 0,001

0

50.

gün

100.

gün

200.

gün

300.

gün

EPO

önc

esin

e gö

re k

reat

inin

değ

işim

i

GEÇ EPO GRUBUGEÇ EPO GRUBU

*

*

*

*p<0.05

Renal transplant alıcılarında EPO tedavisinin kardiyak fonksiyona

etkisi

29

30

31

32

33

34

35

36

Bazal 2 4 6 8

Aylar

Hem

atok

rit

(%)

Kreatinin düzeyi 2 mg/dl’nin, hematokriti % 33’ün altında olanKreatinin düzeyi 2 mg/dl’nin, hematokriti % 33’ün altında olan25 renal transplant alıcısı25 renal transplant alıcısı

Hematokrit % 33-36 arasında tutulacak şekildeHematokrit % 33-36 arasında tutulacak şekildehaftada bir kez 6000 Ü EPOhaftada bir kez 6000 Ü EPO

100

102

104

106

108

110

112

114

Bazal 8. ay

SV k

itle

ind

eksi

p<0.05

Kawaguchi T, et al. Transplant Proc 2004;36:1293-1296

Diyalize başlayan kronik allograft disfonksiyonlu hastalar

0

2

4

6

8

10

12

14

-12

-9

-6

-3

Diy

aliz

Non

-T

x

Aylar

Hb (

gr/d

l)

Diyalize yeni başlayanDiyalize yeni başlayan70 kronik allograft disfonksiyonlu hasta70 kronik allograft disfonksiyonlu hasta122 kronik böbrek yetmezlikli hasta122 kronik böbrek yetmezlikli hasta

57

29

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Tx Non- Tx

Ho

sp

ita

liza

sy

on

sık

lığı (

%)

Arias M, et al. Kidney Int 2002;61(Suppl 80:S85-S88

12

18

10

0

5

10

15

20

25

İ ncelenen Demir

alan

Epo alan

(%) 26

36

25

0

5

10

15

20

25

30

35

40

İ ncelenen Demir

alan

EPO alan

(%)

Mix TC, et al. Am J Transplant 2003;3:1426-1433

TÜM GRUPTÜM GRUP HCT <% 33 OLANLARHCT <% 33 OLANLAR

Anemi: Böbrek transplantasyonundan sonra

devam eden sorun

TRansplant European Survey on Anemia Management (TRESAM)

16 ülkede 72 merkezden 4263 hasta 16 ülkede 72 merkezden 4263 hasta Kesitsel değerlendirme Kesitsel değerlendirme


Anemik olguların % 10.4’ü, şiddetliAnemik olguların % 10.4’ü, şiddetlianemiklerin % 17.8’i EPO kullanıyoranemiklerin % 17.8’i EPO kullanıyor

Böbrek Tx yapılan 128 hastaBöbrek Tx yapılan 128 hastaRetrospektif değerlendirmeRetrospektif değerlendirmeAnemi: Hct <% 33 Anemi: Hct <% 33

5. yılda anemik 19 hastanın sadece5. yılda anemik 19 hastanın sadeceikisi demir alıyor, hiçbirinde EPOikisi demir alıyor, hiçbirinde EPOkullanılmıyorkullanılmıyor

Yorgin PD, et al. Am J Transplant 2002;2:429-435

Niçin kullanmıyoruz?

Tedavinin emniyeti ve etkinliğine ilişkin kuşkular olması.

Eritropoezi uyaran ajanlar, renal kan akımında değişiklik nedeniyle gecikmiş greft fonksiyonuna yol açabilir.

Eritropoezi uyaran ajanların vazokonstriktör, hipertansifve mitojenik etkileri vardır. Bu nedenle, renal fonksiyon kaybını hızlandırabilir ve kardiyovasküler riski arttırabilir.

PSİKOLOJİK FAKTÖR

Eritropoezi uyaran ajanlar transplantasyon sonrası aneminin

tedavisinde etkindir

Jindal KK, et al. NDT 1992;7:143-146

Muirhead N, et al. JASN 1994;5:1216-1222

Traindl O, et al. Clin Transplant 1994;8:45-48

Lezaic V, et al. Renal Fail 1995;17:705-714

Van Loo A, et al. NDT 1996;11:1815-1821

Becker BN, et al. NDT 2002;17:1667-1673

Rebollo P, et al. J Nephrol 2004;17:531-536

Kawaguchi T, et al. Transplant Proc 2004;36:1293-1296

McDevitt LM, et al. Am J Transplant 2005;5:1948-1956

Transplantasyondan hemen sonra başlanılan Eritropoetin tedavisinin

etkinliği

6

7

8

9

10

11

12

13

Bazal 15. gün 3. ay

Hb k

onsa

ntra

syon

u (g

r/dl)

EPO alan EPO almayan

Van Biesen W, et al. Transplantation 2005;79:367-368

Böbrek transplantasyonu yapılan 40 hastaBöbrek transplantasyonu yapılan 40 hasta

18 hastaya EPO uygulanmamış18 hastaya EPO uygulanmamış

22 hastaya EPO uygulanmış22 hastaya EPO uygulanmışHaftada 3 dozda 100 U/kg/hfHaftada 3 dozda 100 U/kg/hf

EPO (+) EPO (-) P

Hb’de artış (gr/dl)

4.1±1.1 3.2±1.1 0.02

Hb normalizasyon zamanı (gün)

52.6±23.7

66.5±14.5

0.05

Hedef Hb >12.5 gr/dlHedef Hb >12.5 gr/dl

GENİŞ OLGU SERİLİ ÇALIŞMALAR BULUNMAMAKLAGENİŞ OLGU SERİLİ ÇALIŞMALAR BULUNMAMAKLA

BERABER; BÖBREK TRANSPLANTASYONU YAPILAN BERABER; BÖBREK TRANSPLANTASYONU YAPILAN

HASTALAR ANEMİ AÇISINDAN İNCELENMELİ VEHASTALAR ANEMİ AÇISINDAN İNCELENMELİ VE

PRE-DİYALİTİK KRONİK BÖBREK YETERSİZLİKLİ PRE-DİYALİTİK KRONİK BÖBREK YETERSİZLİKLİ

HASTALAR GİBİ TEDAVİ EDİLMELİDİRHASTALAR GİBİ TEDAVİ EDİLMELİDİR

pre-dİyalİz ve post-transplant hastalarda anemİ tedavİsİne yaklaŞim

Documents