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* Especialistas em Prótese Dentária pela Universidade Federal de Uberlândia, Professores do Curso de Especialização em Dentística da ABO, Seção de Goiás, Goiânia
** Mestre em Reabilitação Oral pela Universidade Federal de Uberlândia, Professor do Curso de Especialização em Dentística da ABO, Seção de Goiás, Goiânia
*** Especializandos em Dentística pela Associação Brasileira de Odontologia, Seção de Goiás, Goiânia
**** Mestre em Dentística Restauradora pela São Leopoldo Mandic, Campinas, Professor do Curso de Especialização em Dentística da ABO, Seção de Goiás, Goiânia
***** Doutora, Mestre e Especialista em Dentística pela Universidade Federal de Santa Catarina, Professora do Curso de Especialização em Dentística da ABO, Seção de Goiás, Goiânia
Rafael de Almeida DecurcioAvenida Itália, 1184, 74325-110, Goiânia, GO
Data de recebimento: 02/11/2013Data de aprovação: 05/01/2014
Maria Geovânia Ferreira *Altamiro Flávio Pacheco *
Rafael de Almeida Decurcio **Morgana Belém Rosa ***
Thayane Cotrim Mariano ***Lúcio José Elias Monteiro ****
Paula de Carvalho Cardoso *****
Matriz Metálica Pré-formada – Simplificando o Resultado das Facetas em Resina Composta em Dentes Anteriores
Pre-Formed Metallic Matrix - Simplifying the result of Facets in Composite Resin Teeth in Previous
RESUMOEstratégias reabilitadoras para correção de desgastes
dentais incluem o uso de compósitos com ênfase no mínimo
desgaste e máxima conservação de estrutura dental,
conhecimento e aplicação dos avanços da odontologia adesiva.
Dessa forma, no presente relato de caso, foram executados
procedimentos clínicos diversos para diferentes objetivos: facetas
com compósitos para instituir dominância dos incisivos centrais,
correção do corredor bucal e melhoria da harmonia do sorriso.
O protocolo restaurador utilizado difere dos convencionais pela
utilização de matriz metálica pré-formada para confecção da face
proximal das facetas. Tal procedimento é inovador e apresenta
relevante facilidade em virtude da rigidez e possibilidade de
estabelecimento da forma do dente já na etapa restauradora.
O clímax da técnica consiste na minimização das etapas de
acabamento e polimento, possibilidade de padronização da
espessura da resina de dentina e controle da técnica.
PALAVRAS-CHAVEFacetas dentárias. Resinas compostas. Materiais
dentários.
ABSTRACTRehabilitation strategies for correction of dental wear
include the use of composites with emphasis on minimum
wear and maximum preservation of tooth structure, knowledge
and application of advances in adhesive dentistry. Thus, in the
present case report various clinical procedures were performed
for different purposes: with composite veneers to establish
dominance of the central incisors, buccal corridor correction
and improved smile harmony. The restorer protocol differs from
the conventional use of preformed metal matrix to construct
the proximal surface of the facets. This procedure is novel
and presents a significant feature because of the rigidity and
the possibility of establishment of the tooth shape as in step
restorative. The climax of the technique consists in reducing the
steps of polishing and finishing, the possibility of standardization
of thickness of resin and dentin control technique.
KEYWORDS Dental veneers. Composite resins. Dental materials.
Matriz Metálica Pré-ForMada - SiMPliFicando o reSultado daS FacetaS eM reSina coMPoSta eM denteS anterioreS
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INTRODUÇÃOA reprodução das características dos dentes naturais
sempre foi um dos grandes objetivos das técnicas e dos materiais
restauradores. Essa busca promove a evolução continuada
de técnicas adesivas avançadas e formulações poliméricas e
cerâmicas, garantindo ao clínico e ao paciente a oportunidade
para alcançar resultados funcionais e estéticos a longo prazo.1-3
Dessa forma, a indicação entre o uso de compósitos ou
cerâmicas é de responsabilidade do profissional, em vista de
cada situação clínica, que é extremamente particular, e com
base em conhecimentos técnicos e científicos.4 Dentro dessa
abordagem, o limite entre as indicações para facetas diretas e
indiretas é tênue, variando de acordo com o caso clínico em
questão.
O tratamento restaurador direto tem a grande vantagem
de ser unicamente dependente do profissional. O resultado será,
portanto, diretamente proporcional à técnica e ao conhecimento
daquele que a executar, a respeito de materiais e morfologia
dental, podendo proporcionar ou devolver a harmonia do sorriso
de forma excepcional.5-9
Atualmente, os princípios orientadores relacionados ao
protocolo restaurador para facetas de resina composta não
exigem a confecção de preparos com redução vestibular, proximal
e incisal. Exigem, simplesmente, adequado condicionamento
ácido do substrato, sendo a resistência e retenção providas
apenas pela adesão ao esmalte. Os desenhos dos preparos são
orientados exclusivamente pelo defeito preexistente no dente a
ser restaurado, como, por exemplo, correções de forma e bordo
incisal, dentes fraturados, conóides e diastemas.10-11
REVISÃO DA LITERATURANa composição dos dentes anteriores, os incisivos
centrais superiores são os elementos mais representativos,
tanto em posição quanto em tamanho, portanto, sua devida
dominância deve ser assegurada.12 Com o paciente sorrindo e
observado de frente, as bordas incisais devem apresentar curva
convexa e paralela ao contorno do lábio inferior.13 Quando os
lábios estão em repouso, a borda incisal dos incisivos centrais
deve permanecer visível. Isso pode variar de 1mm a 5mm,
dependendo da idade e do gênero do paciente.14-15
Tendo em vista que a previsão do resultado final
do tratamento é essencial quando um planejamento de
reabilitação estética é realizado, um ensaio restaurador intraoral
após o planejamento em modelos de estudo permite ao
profissional trabalhar com maior previsibilidade de resultados
e, consequentemente, com menor margem de erro, em casos
mais difíceis, sobretudo quando múltiplas alterações devem ser
realizadas. É importante salientar que esses ensaios intraorais
ou “restaurações de diagnósticos” devem ser realizados
sem o condicionamento dos tecidos dentais, para posterior
remoção das restaurações após cumprida sua finalidade de
diagnóstico. Dependendo da situação clínica apresentada e dos
conhecimentos e habilidades do profissional, essa simulação
pode ser realizada diretamente sobre os dentes, inserindo
resinas compostas em áreas específicas, para obtenção do
melhor resultado estético e funcional.16-20
RELATO DO CASOPaciente R.R., masculino, 23 anos, compareceu à
clínica do Curso de Especialização em Dentística da ABO-
Goiás, queixando-se da desarmonia de seu sorriso, devido a
restaurações deficientes na região anterior superior e dentes
desgastados (Fig. 1-7). A Figura 1 revela a exposição dental
com os lábios em repouso. Nessa fotografia, avaliou-se uma
exposição dental mínima, contrariando princípios estéticos
que preconizam exposição de aproximadamente 1,9mm de
incisal para homens.13 Após anamnese, exame clínico, análise
radiográfica e protocolo fotográfico inicial (Fig. 1-7), iniciou-se a
elaboração do planejamento restaurador.
Nas figuras de 6 a 8, observam-se os detalhes da
composição dental: dentes 11 e 21 com desgaste incisal, falta
de dominância dos elementos centrais, presença de recessão
gengival, sorriso gengival posterior e corredor bucal amplo.
Para confecção do mapa de cor, o paciente foi levado
sob luz natural para análise detalhada do incisivo central
superior esquerdo, possibilitando a seleção adequada da
cor de esmalte e dentina, assim como a anatomia primária e
secundária. Após a coleta de dados referentes à cor e anatomia
primária e secundária, o mapa de cor foi confeccionado na
forma de desenho, em folha de papel branco, utilizando-se lápis
de cor, grafite e corretivo de caneta. Inicialmente, confeccionou-
se o esboço do formato do incisivo central e, em seguida,
desenharam-se as características incisais, bem como halo
opaco, mamelos dentinários e detalhes anatômicos.
Após elaboração de desenho do mapa cromático,
foram confeccionadas restaurações de diagnóstico (prova)
para a confirmação das resinas, cores, forma e dos detalhes
superficiais sugeridos no mapa de cor, sem os procedimentos
adesivos prévios, possibilitando noção mais clara do provável
resultado e possíveis ajustes (Fig. 8-11).
Após o enceramento em modelo de gesso e com base
nas restaurações de diagnóstico, confeccionou-se uma guia
Ferreira MG, Pacheco AF, Decurcio RA, Rosa MB, Mariano TC, Monteiro LJE, Cardoso PC.
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Figura 1: Fotografia protocolar inicial da face em repouso.
Figura 5: Desarmonia do sorriso inicial. Figura 6: Presença de restaurações deficientes na região anterior superior e dentes desgastados.
Figura 7: Detalhe do desgaste e ausência de dominância dos elementos centrais. Figura 8: Restauração de diagnóstico em posição para avaliação da seleção das resinas, cor, forma e detalhes anatômicos determinados pelo mapa de cor e enceramento dental.
Figura 2: Fotografia protocolar inicial da face com sorriso espontâneo.
Figura 3: Fotografia protocolar inicial da face com sorriso espontâneo e entreaberto.
Figura 4: Fotografia protocolar inicial da face em perfil direito.
com silicona de condensação laboratorial Zetalabor (Zermach,
Itália). A partir da inserção de resina Bis-acryl Systemp c&b
(Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) na porção interna da guia e
posicionamento na boca do paciente, estabeleceu-se o mock-
up. O paciente avaliou o mock-up, demonstrando alto grau de
satisfação e aprovação do resultado provisório imediato.
Com a aprovação do resultado provisório e autorização
para prosseguimento do planejamento reabilitador, moldou-
se novamente o modelo encerado com silicona polimerizada
por condensação, de uso laboratorial, Zetalabor (Zermach),
e confeccionou-se nova guia de orientação. Após a presa do
material de moldagem, o molde foi retirado e, com auxílio de
uma lâmina de bisturi 12, recortou-se no sentido mesiodistal,
removendo-se apenas a porção vestibular, de modo que o
rebordo incisal fosse preservado e, consequentemente, obteve-
se a matriz restauradora. Na sequência, a matriz foi posicionada
intraoralmente para verificar e testar o assentamento correto.
Após profilaxia com pedra-pomes e água, realizou-se
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cuidadosa asperização das faces proximais subgengivais,
com tiras de lixa diamantada com inclinação de 45° de palatina
para vestibular, evitando-se sangramento gengival, seguida do
isolamento do campo operatório com lençol de borracha. Na
seqüência, realizou-se condicionamento com ácido fosfórico a
37% Power Etching (BM4, Brasil) por 30s, lavagem abundante,
secagem com jato de ar, seguida da aplicação de sistema
adesivo Adper Single Bond (3M ESPE, EUA), de acordo com
padrões científicos comprovados, e fotopolimerização por 20s
na fase vestibular e palatina, com fotopolimerizador Bluephase
(Ivoclar Vivadent).
Iniciou-se a etapa restauradora, com a aplicação da
resina Tetric N-Ceram, cor T, (Ivoclar Vivadent) na matriz, para
confecção do esmalte palatal, envolvendo todo o espaço
palatal a ser restaurado sem envolvimento da porção incisal.
Levou-se a matriz de silicona em posição e, no espaço incisal
Figura 9: Restauração de diagnóstico, revelando o provável resultado.
Figura 11: Análise do sorriso com restauração de diagnóstico posicionada.
Figura 13: Aspecto do esmalte palatal e halo opaco após a remoção da matriz.
Figura 10: Restauração de diagnóstico em posição, com exposição dental ideal em repouso.
Figura 12: Posicionamento e aplicação da resina Tetric N Ceram, cor T, na matriz e no halo opaco com resina Body W (Z350 XT).
Figura 14: A matriz metálica pré-formada Unimatrix foi posicionada subgengivalmente na face proximal.
Ferreira MG, Pacheco AF, Decurcio RA, Rosa MB, Mariano TC, Monteiro LJE, Cardoso PC.
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Figura 15: Aspecto lateral da matriz metálica pré-formada Unimatrix posicionada subgengivalmente na face proximal.
Figura 16: Aplicação da Resina Tetric N-Flow, cor T, entre a matriz metálica pré-formada e a face proximal a ser restaurada.
Figura 17: Inserção da resina composta XWE, Z350 XT contra a matriz metálica e condensada com espátula Sofia, até ocorrer o extravasamento palatal.
Figura 18: Aspecto lateral após completa inserção da resina na fase proximal.
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preservado, foi confeccionado o halo opaco com resina Body
W, Z350 XT (3M ESPE) (Fig. 12). Polimerizou-se o conjunto com
fotopolimerizador Bluephase (Ivoclar Vivadent) e removeu-se
cuidadosamente a matriz (Fig.13).
O protocolo para confecção das faces proximais seguiu
os seguintes passos:
- A matriz metálica pré-formada Unimatrix (TDV, Brasil) foi
posicionada subgengivalmente na face proximal (Fig. 14 e 15);
- Resina Tetric N-Flow, cor T (Ivoclar Vivadent), foi aplicada
entre a matriz metálica pré-formada e a face proximal a ser
restaurada (Fig. 16);
- A resina composta XWE, Z350 XT (3M ESPE) foi inserida contra
a matriz metálica e condensada com espátula Sofia (Golgran,
Brasil) até ocorrer o extravasamento palatal (Fig. 17 e 18);
- Os excessos foram removidos com a própria espátula, e
condensou-se até o ponto de uniformização da face entre
resinas vestibular e proximal;
- Com pincel de ponta fina, finalizou-se o processo de
adaptação das resinas;
- Fez-se fotoativação.
Após o fechamento individual das faces proximais
(Fig. 19 e 20), o isolamento absoluto foi removido. A Figura
21 demonstra o fechamento de todas as faces proximais e a
finalização do isolamento relativo com fio retrator Ultrapack 000
(Ultradent, EUA). Em seguida, foi inserida na face vestibular a
camada de resina de dentina Empress Direct, cor A1 (Ivoclar
Vivadent), confeccionando-se os mamelos (Fig. 22 e 23). A
dentina foi caracterizada com tinta ocre, Tetric Color (Ivoclar
Figura 19: Posicionamento da matriz metálica pré-formada Unimatrix subgengivalmente na distal do dente 11.
Figura 22: Confecção da resina de dentina Empress Direct, cor A1.
Figura 20: Detalhe do fechamento fases proximais dos centrais.
Figura 21: Aspecto do fechamento de todas as faces proximais e a finalização do isolamento relativo com fio retrator Ultrapack 000 (Ultradent, EUA).
Figura 23: Mamelos confeccionados com resina de dentina Empress Direct, cor A1.
Ferreira MG, Pacheco AF, Decurcio RA, Rosa MB, Mariano TC, Monteiro LJE, Cardoso PC.
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Vivadent), na ponta dos mamelos mesiais, tinta marrom na
cervical e a mistura de tintas azul e preta entre os mamelos
mesiais. Finalizando-se os efeitos incisais, depositaram-se
fusos, finas pontes entre mamelos e halo opaco, na cor Body W,
Z350 XT (3M ESPE) e fotoativou-se (Fig. 24).
Na sequência, inseriu-se resina composta BT, Z350XT
(3M ESPE, EUA) na incisal com esculpidor n.ᵒ 6, promovendo-
se concavidade (Fig. 25a). Na Figura 25b, observa-se o detalhe
da resina de efeito inserida nos dentes. Após finalização da
acomodação da resina de efeito, aplicou-se, em camada única,
a resina de esmalte A1, Z350 XT (3M ESPE), e fotoativou-se (Fig.
26). Na lingual, aplicou-se resina de cor T, Tetric N-Flow (Ivoclar
Vivadent), para correção de irregularidades de acomodação
da resina de esmalte palatal e fotoativou-se. Procederam-se os
ajustes oclusais e funcionais.
Na sessão seguinte, iniciou-se o processo de
acabamento e polimento. Na face vestibular, delimitaram-se com
lápis vermelho e azul as arestas verticais e concavidades (Fig.
27a), realizou-se anatomia secundária e terciária com pontas
diamantadas (Fig. 27b). Para suavizar os desgastes promovidos
pelas pontas diamantadas, utilizou-se disco Sof-Lex Pop-On (3M
ESPE, EUA) (Fig. 27c) seguido do FlexiCup (Cosmedent, EUA)
na cor Azul (Fig. 27d) e Astropol (Ivoclar Vivadent) nas cores
verde e rosa (Fig. 27d e 27e). O polimento foi realizado com
roda de feltro FlexiBuff (Cosmedent, EUA), utilizando-se pasta
de polimento Enamelize (Cosmedent) (Fig. 27f) e, finalmente,
sem pasta de polimento, disco de pêlo de cabra Jiffy Goat Brush
(Ultradent), para finalizar o processo (Fig. 27g).
Figura 24: Pigmentação com tintas na cervical e incisal e confecção de fusos na cor Body W, Z350 XT.
Figura 25b: Detalhe da resina de efeito inserida nos dentes. Figura 26: Reprodução do esmalte vestibular com resina de esmalte A1, Z350 XT.
Figura 25a: Inserção da resina composta BT, Z350XT na incisal com esculpidor n.º 6.
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Figura 27a: Delimitação com lápis vermelho e azul das arestas verticais e concavidades.
Figura 27c: Suavização dos desgastes com disco Sof-Lex Pop-On.
Figura 27e: Astropol, nas cores verde e rosa.
Figura 27g: Brilho estabelecido com roda de pelo de cabra Jiffy Goat Brush.
Figura 27b: Realização de anatomia secundária e terciária com pontas diamantadas.
Figura 27d: Acabamento com FlexiCup, cor azul.
Figura 27f: Polimento realizado com roda de feltro FlexiBuff, utilizando-se pasta de polimento Enamelize.
Figura 28: Restabelecimento da dominância dos elementos centrais.
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Figura 29: Detalhes anatômicos em harmonia.
Figura 30: Fotografia intraoral lateral esquerda final.
Figura 32: Fotografia final em repouso, revelando correta exposição.
Figura 31: Fotografia intraoral lateral direita final.
Figura 33: Fotografia final do sorriso, demonstrando total harmonia.
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As figuras de 28 a 39 revelam a capacidade ótica e
funcional alcançada pelas resinas compostas, demonstrando
naturalidade.
DISCUSSÃOA longevidade das restaurações de resina composta
é sempre um tópico de discussão, principalmente com a
introdução de restaurações cerâmicas parciais sem preparo,
com as mesmas indicações para os compósitos.21 Na verdade,
a longevidade dessas restaurações de resina composta
do tipo facetas, incluindo-se a resistência ao lascamento e
manchamento, está diretamente ligada à área de adesão, ao
tipo de substrato envolvido, à seleção de matriz para confecção
da face proximal, inserção e acomodação dos incrementos de
resina, ao procedimento de acabamento e polimento, ajuste
oclusal e revisões periódicas.22
As taxas de sucesso das facetas com compósitos estão
diretamente associadas à adesão ao substrato dental, sobretudo
ao esmalte, o que explica a necessidade de se conservar
essa estrutura. O preparo para essa modalidade restauradora
deve estar confinado ao esmalte, ou exibir 70% de esmalte na
superfície, especialmente nas margens do preparo.23-25
O manchamento da face proximal na interface dente-
Figura 34: Fotografia protocolar final da face em repouso.
Figura 37: A odontologia proporcionando espontaneidade, autoestima e felicidade ao ser humano.
Figura 35: Fotografia protocolar final da face com sorriso espontâneo e entreaberto.
Figura 38: Completa satisfação com o resultado final do tratamento.
Figura 36: Fotografia protocolar inicial da face em perfil esquerdo.
Figura 39.
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restauração em restaurações de resina composta pode estar
associado à seleção da matriz. O uso da tira de poliéster sempre
foi tradição dessas restaurações, entretanto, a acomodação da
resina composta é totalmente dependente da movimentação
da tira pelo operador. Tal movimentação, por vezes, é ineficaz,
podendo acarretar manchamento prematuro de 6 a 12 meses
sucessivos à conclusão da restauração. Visando a evitar a
subjetividade na longevidade das restaurações de resinas
composta na proximal, atualmente, a utilização de uma matriz
metálica pré-formada para confecção da face proximal das
facetas de resina composta tem sido excelente alternativa, por
se manter estática. Tal procedimento é inovador e apresenta
relevante facilidade, em virtude da rigidez e possibilidade de se
estabelecer a face proximal (Quadro 1).26
na face proximal com o uso da matriz metálica, à exceção do
detalhe do ponto de contato descrito no esquema acima.
CONCLUSÃOO uso de matriz metálica pré-formada é uma etapa
inovadora no processo restaurador para confecção de facetas
em resina composta. A rigidez e consequente facilidade de
estabelecimento da forma do dente já na etapa restauradora,
a determinação previsível do ponto de contato, a definição do
volume de camada de resina de dentina vestibular e a imediata
determinação de acabamento e polimento interproximal
minimizam e facilitam as etapas clínicas e promovem resultados
de maior previsibilidade e longevidade.
AGRADECIMENTOSAo fotógrafo e autor do livro ClickDudu, Editora Ponto,
Dudu Medeiros, agradecemos a confecção das fotografias
protocolares iniciais e finais e as artísticas.
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Quadro 1: Comparação das características da matriz metálica pré-formada e tira de poliéster utilizadas para estabelecimento da face proximal de facetas com compósitos
Metálica
pré-forMada
Alta
Fácil
Favorável
Ideal
Simples e estática
Imediato
Improvável
Fácil
poliéster
Baixa
Difícil
Desfavorável
Dependente do operador
Difícil e Dinâmica
Difícil e Tardia
Provável
Difícil
rigidez da matriz
posicionamento na face proximal
delimitação da espessura de resina que reproduz a dentina
estabelecimento do ponto de contato
dificuldade da técnica
polimento proximal
possibilidade de manchamento na proximal (dente/restauração)
definição das arestas verticais
A longevidade das restaurações de resina composta
também pode sofrer influência da técnica de acabamento
e polimento. Uma superfície polida minimiza o acúmulo de
placa, irritação gengival, descoloração marginal e melhora a
performance clínica desses materiais. Um detalhe determinante
para o sucesso do acabamento e polimento é a técnica de
inserção da última camada de compósito (resina de esmalte).
Os clínicos, na ânsia de estabelecer polimerização eficiente,
inserem incrementos muito pequenos, que no momento do
acabamento podem apresentar riscos brancos que caracterizam
a união de um incremento com outro. Portanto, a última camada
sempre deve ser realizada em um único incremento.27
A técnica de acabamento é praticamente eliminada
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