PRE – OPERATORIO

GRUPO: Eriegly Santos

Ramon Moraes de SouzaBruno Dall Pizzol Moreira

Estelaine Rosa da Silva

Santa Cruz - Bolivia

PRE-OPERATORIOPRE-OPERATORIO

Definición.- Es el periodo de tiempo transcurrido desde el diagnóstico de una entidad patológica, en la que se presume como única o principal alternativa de tratamiento mediante el acto quirúrgico (operación) y concluye con la incisión de la herida operatoria.

Periodo Pre -operatorio

Este periodo de tiempo se puede prolongar desde unos pocos minutos, hasta varios días, dependiente del mayor o menor grado de compromiso de salud del enfermo; Así pues el cirujano deberá determinar el momento operatorio clasificando como cirugía de: emergencia, urgencia o programada.

INDICACION QUIRURGICA

Significa el conocer cuando debe optarse por la terapéutica quirúrgica frente a la médica o conservadora.

La indicación quirúrgica es un proceso que trata de llegar a una decisión final (operar o no) a través de una secuencia lógica en un proceso clínico concreto, a partir de los datos de la historia clínica ;esto se conoce como “algoritmo o árbol de decisiones”.

JUSTIFICACION DE LA INDICACION QUIRURGICA

Se justifica con un análisis suficiente delpaciente que incluye:

  Diagnóstico preciso de la lesión y del momento evolutivo.

 Comprobación de la escasa o nula respuesta al tratamiento médico.

Valoración de los riesgos que para el paciente supone la persistencia y progresión hacia la irreversibilidad de su estado.

 Valoración de los riesgos y beneficios de la operación propuesta.

Clasificación según el momento operatorio: 1) Cirugía de Emergencia:Ejemplo: Abdomen agudo hemorrágico grave, hemotórax grave

en progresión, etc.

2) Cirugía de Urgencia:Ejemplo: Patologías inflamatorias agudas o crónicas

reagudizadas, vasculopatías, traumas menores, etc.

3) Cirugía Programada o electiva:Ejemplo: Colecistolitiasis, Colon chagásico, Tumores,

correctivas y ortopédicas, etc.

4) Cirugía innecesaria:Ejemplo: Plastías innecesarias (nariz, mama, etc.), por error

diagnóstico, etc.

Protocolo Preoperatorio

Procedimientos a realizar en

el Periodo Preoperatorio:

LA HISTORIA CLINICA EN CIRUGIA

Anamnesis:

Enfermedad actual: es indispensable preguntar....Qué?, Cómo?, Dónde?, Cuando?

Antecedentes personales: Nos puede aclarar datos de la enfermedad actual y nos informa de posibles enfermedades y de los factores de riesgo.

Antecedentes familiares :de gran significación en muchas enfermedades como poliposis cólica, cáncer de mama, etc.

LA HISTORIA CLINICA EN CIRUGIA. (VIENE DE LA ANTERIOR)

Exploración física: inspección, palpación, percusión y auscultación.

“El cirujano no debe olvidar la exploración física de los orificios corporales (oídos, boca, recto y vagina)”.

LA HISTORIA CLINICA EN CIRUGIA. (VIENE DE LA ANTERIOR)

Diagnóstico presuntivo:

Concluido el interrogatorio y examen físico, el cirujano deberá emitir su impresión diagnóstica o diagnóstico presuntivo y pasar a la siguiente etapa en la que solicita los exámenes complementarios de diagnóstico.

METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICOS

Nos permiten: Conocer de manera general y específica

sobre el estado de salud del paciente.Aclarar dudas respecto a diagnóstico

diferencial. Confirmar o rechazar el diagnóstico

presuntivo.Crear nuevas hipótesis diagnóstica o un

diagnóstico definitivo.

CLASIFICACION DE LOS METODOS

DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS.

Métodos no invasivos:1.Diagnóstico mediante pruebas

analíticas de laboratorio clínico.

2.Diagnóstico por imagen.

3.Endoscopia.

Diagnóstico mediante pruebas

analíticas de laboratorio clínico:

Hematología: hemogramas, coagulogramas, Factor Rh y grupo sanguíneo, etc.

  Química sanguínea: Glicemia, urea, creatinina, etc.

  Serología: Hepatitis, Chagas, HIV, etc.  Examen de orina (Físico, químicos,

microscopía y pruebas especiales).  Examen de heces (Físico, químicos,

microscopía y pruebas especiales).

Diagnóstico por imagen  Radiografía simple ,convencional

de tórax, abdomen, etc. Radiografía con contraste ; enema

opaco, colecistografía excretora, colangiografía (ERCP).

 Ecografía, eco-Doppler. TAC y RMN. Gammagrafía con isótopos.

EndoscopíaConsiste en el empleo de

instrumentos de fibra óptica para poder mirar dentro del organismo; al mismo tiempo permite la toma de biopsias, citologías, muestras para la determinación del Helicobacter Pilory, etc.

Métodos Invasivos Punción Biopsia con aguja fina (PBAF).Biopsia con aguja gruesa (BAG).Punción abdominal y lavado peritoneal.Toracocentesis.Laparoscopia y toracoscopia.Laparotomía y toracotomía.Técnicas de diagnóstico por imagen que

emplean contraste como la arteriografía, flebografía, urografía intravenosa, colangiografía transparietohepática, etc.

IMPORTANCIA DE LOS METODOS

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

Examen de laboratorio.- Estos exámenes consisten en analíticas de :

HEMOGRAMA BIOQUIMICA   ESTUDIO DE COAGULACION    ANALISIS DE ORINA (opcional)

Examen Radiológico

Rx simple (tórax, abdomen, etc.).

Rx contrastado (Abdomen, vejiga,etc.).

Pruebas especiales con ayuda de Rx.

Exámenes especiales

Endoscopia (esófago, estómago, duodeno, vejiga,etc.)

Gamma grafía (medicina nuclear).

Ecografías (hígado, páncreas, útero y anexos, etc.).

Estudios necesarios para una OPERACIÓN URGENTE

6 Horas de ayuno (o lavado gástrico).

Glicemia, urea, creatinina, ionograma. Hemograma: recuento y fórmula. Estudio de coagulación. ECG. Rx de tórax.

Estudios necesarios para OPERACIÓN PROGRAMADA.

6 horas de ayuno. Bioquímica completa. Análisis de orina completo. Hemograma completo. Estudio de coagulación. ECG. Rx de tórax, ecografía, etc. Preparación específica en función de la

enfermedad o factores de riesgo.

TIPOS DE DIAGNOSTICO.

DIAGNOSTICO NOSOLOGICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DIAGNOSTICO DE LOCALIZACION

DIAGNOSTICO DE EXTENSION

ANTECEDENTES y RIESGO QUIRURGICO.

Antecedentes: Acontecimientos médicos en el pasado del paciente.

Riesgo quirúrgico: En cirugía, puede definirse como la probabilidad de sufrir complicaciones o muerte como consecuencia del acto quirúrgico. Toda cirugía conlleva un riesgo, en tanto supone una agresión que modifica diversos acontecimientos biológicos. La respuesta es compleja y general, afectando a múltiples órganos en grado variable.

Clasificación de riesgo operatorio según el momento de presentación:

En función al momento de presentarse el riesgo operatorio se clasifica en:

Inmediato.- cuando se presenta en las primeras 48 horas de la cirugía.

Precoz.- si aparece entre los 3 y 30 días.

Tardio.- si lo hace un mes después de la intervención.

Factores de riesgo quirúrgico

Son factores de riesgo todos aquellos elementos que acentúan la agresión quirúrgica o que limitan la respuesta del organismo a la agresión, sea cual sea su mecanismo de acción.

Tienen tres orígenes: a) Enfermo. b) Enfermedad. c) Cirugía.

EL RIESGO QUIRURGICO EN FUNCION DEL ENFERMO

Edad Obesidad Desnutrición Estado de inmunidad Enfermo diabético Patología Cardiovascular Patología Respiratoria Patología Renal Patología Hepática Otros: Alcoholismo, tabaco, drogodependencia, etc.

Índice de Goldman

Evaluación de riesgo cardiaco en cirugías no cardiológicas.

Factores de riesgo CardiacoCriterios Puntaje

Historia Clínica

Edad > 70 a 5

IAM en 6 m previos 10

Examen Físico

Ruido de galope S3 con distensión de las yugulares 11

Estenosis valvular aortita relevante 3

EKG

Extrasístoles auriculares o ritmo diferente del sinusal 7

> 5 extrasístoles ventriculares/min. 7

Estado general 3

Gases sanguíneos anormales

Anomalías de K y HCO3

Función renal anormal

Enfermedad hepática o que obligue a guardar cama

Operación

Urgencia 4

Intraperitoneal, intratorácica o aórtica 3

Total posible 53

Interpretación

Grado Puntaje Morbilidad %

Mortalidad %

I 0 - 5 1 0.7

II 6 - 12 5 2

III 13 - 25 11 7

IV 26 - 53 22 56

RIESGOS DEPENDIENTES DE LA ENFERMEDAD

Tipo: a) Traumático, b) Neoplásico, c) Inflamatorio, d)

Infeccioso, e) DegenerativoÓrgano afectado:Aparato cardiovascularAparato respiratorioAparato digestivoAparato locomotorSistema nervioso

EL RIESGO QUIRURGICO EN FUNCION DE LA CIRUGIA

La intervención quirúrgica es origen de riesgo bajo tres aspectos diferentes:

a) Factores anestésicos: agentes anestésicos, tipo de anestesia.

b) Factores quirúrgicos: Indicación, posición, incisión, técnica, drenaje, cirujano, tiempo operatorio, etc.

c) Factores hospitalarios: Tiempo de internación, dotación tecnológica, unidades especiales (recuperación, UTI, etc.)

SISTEMA ASA DE VALORACIÓN

DEL RIESGO OPERATORIO

Grado I Ausencia de enfermedad sistémicaGrado II Enfermedad sistémica leve o

moderadaGrado III Enfermedad sistémica grave, no

incapacitanteGrado IV Enfermedad severa e

incapacitanteGrado V Enfermo moribundo

American Society of Anesthesiology

ASA I Paciente sano, cuya única alteración patológica es la quirúrgica

ASA II Paciente con una enfermedad sistémica leve, que se mantiene controlada con su tratamiento y no pone en peligro la vida

ASA III

Paciente con una enfermedad sistémica grave que no se mantiene controlada con su tratamiento y que limita su actividad pero no lo incapacita.

ASA IV

Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que pone en peligro la vida.

ASA V Paciente en muy mal estado general, que no se espera sobrevida > 24 hr. independientemente de que sea operado o no.

ASA VI

Paciente con muerte cerebral, que esta siendo operado para remover organos para transplante

SISTEMA APACHE II VALORACIÓN DEL RIESGO

TemperaturaPresión arterial mediaFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaPaO2

pH arterialSodio séricoCreatinina séricaValor hematocritoCifra de leucocitosPuntuación de coma de GlasgowEdad**APACHE( Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

Insuficiencia Cardiovascular (1 o +)

FC < 54/´

PA media < 49 mmHg (Sistólica < a 60 mmHg)

Aparición de TV o FV

pH sérico < 7,24 con pCO2 < 40 mmHg

Insuficiencia Respiratoria (1 o +)

FR < 5/´ o > 45/´

PCO2 > 50 mmHg

CO2 > 350 mmHg

Dependencia de ventilación mecánica o CPAP al 2º día de haberse iniciado insuficiencia de algún órgano o sistema

Insuficiencia Renal (1 o +)

Gasto urinario < 479ml/24 hr, o ≤ 159ml/8 hr

BUN > 100mg/dl

Creatinina > 3,5mg/dl

Insuficiencia Hematológica (1 o +)

Leucocitosis < 1000

Plaquetopenia < 20 000

Hematocrito < 20%

Insuficiencia neurológica

Glasgow < 6 puntos

Insuficiencia Hepática (ambos)

Bilirrubinemia > 6mg/dl

TP 4´´ > que valor testigo

Preparación Pre - operatoria

Buscaremos las medidas que reduzca al máximo los riesgos.

Los cuidados deben ir encaminados a mejorar y normalizar el estado general del paciente, a corregir sus déficit y carencias orgánicas y metabólicas, a mantener y recuperar el estado nutritivo, prevenir la infección y a plantear la indicación quirúrgica correcta, eligiendo el momento y la técnica adecuada para cada caso.

Preparación Psicológica

Se apoya en el establecimiento de una comunicación médico-enfermo basada en la descripción clara y veraz del proceso, de las posibilidades de tratamiento, de la recuperación postoperatoria y de su futuro.

También en el control adecuado del dolor y de la ansiedad.

Preparación fisiológica

Busca la recuperación o normalización de los volúmenes sanguíneos, celulares, proteicos e hidro-iónicos y del estado calórico-nutritivo; mediante la administración de sangre, de líquidos e iones si procediera, y con la instauración de una alimentación adecuada, enteral o parenteral según los casos.

Además, se adoptarán todas las medidas que permitan mejorar, siempre que sea posible las funciones respiratoria, renal y cardiaca.

INTERCONSULTA CON OTRAS

ESPECIALIDADES Y JUNTAS MÉDICAS.

En patologías asociadas o concomitantes, se debe requerir de la participación del médico clínico y/o cirujano con especialidad, para establecer un mejor diagnóstico, manejo y tratamiento médico preoperatorio, pudiendo incluso asistir en el transoperatorio y postoperatorio en beneficio del paciente y equipo quirúrgico.

En situaciones de pacientes críticos y con alto riesgo, la indicación y momento operatorio será una decisión de Junta Médica, con la aprobación de familiar responsable.

AUTORIZACION PARA EL ACTO

OPERATORIO:

Todo paciente debe ingresar a quirófano con un diagnóstico preoperatorio definido y con previa autorización firmada por el paciente o en su defecto por familiar o acompañante responsable.

Deben ser concientes del procedimiento operatorio y riesgos consiguientes.

Conociendo La Diferencia

MEDICO-CIRUJANO: Científico que trabaja en la cirugía, con actitud reflexiva y lógica, en virtud de un interés por buscar el mejor resultado después de un análisis del trabajo cotidiano realizado con calidad.

OPERADOR: Médico o persona con entrenamiento que realiza el acto de operar con destreza, de manera repetitiva, dominando bien el arte de operar.

Estimados Amigos: