pre zentare de caz
DESCRIPTION
PRE ZENTARE DE CAZ. P.G., 69 ani, mediul rural M.I.: Dispnee la eforturi minime Astenie fizică şi psihică marcate, vertij Rectoragii, 2-3 scaune/zi Se adresează la UPU – ex. g astro-enterologic infirmă o cauză activă de sângerare şi îl orientează în clinica medicală de gardă. APP: - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/1.jpg)
PREZENTARE DE CAZ
![Page 2: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/2.jpg)
• P.G., 69 ani, mediul rural
• M.I.:– Dispnee la eforturi minime– Astenie fizică şi psihică marcate, vertij– Rectoragii, 2-3 scaune/zi
Se adresează la UPU – ex. gastro-enterologic infirmă o cauză activă de sângerare şi îl orientează în clinica medicală de gardă
![Page 3: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/3.jpg)
• APP:– RAA – la 15 ani– Boală mitrală reumatismală– IA reumatismală 1994– Fibrilaţie atrială– Proteză valvulară mecanică în poziţie mitrală şi
aortică, anticoagulare permanentă – 1998– Boală cronică de rinichi st. II– Trombocitopenie
![Page 4: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/4.jpg)
• Medicaţie de fond:– Sintrom, 26 mg/săptămână– Aspenter, 75 mg/zi, de 3 zile– Digoxin, 1.25 mg/săptămână– Diurex 50, 1 tb/zi– Carvedilol, 12.5 mg/zi
Ex. clinic obiectiv la prezentare: în limite normale!
La câteva ore de la internare prezintă rectoragii
![Page 5: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/5.jpg)
• Am examinat un pacient cunoscut cu importantă patologie cardio-vasculară şi renală, care se prezintă pentru o simptomatologie polimorfă la care asociază rectoragii/melenă cu debut recent.
• Diagnosticul se va axa pe depistarea cauzei rectoragiilor/HDS şi efectul asupra bolilor de bază
![Page 6: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/6.jpg)
Sindrom anemic de cauză probabil post-hemoragică acută
• Neoplasm tub digestiv• Supradozaj de anticoagulant• Hemoroizi interni/externi• Diverticuloza• Polipi colonici• Ulcer peptic• Angiodisplazie (diagnostic de excludere)
![Page 7: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/7.jpg)
EXPLORĂRI PARACLINICE
• Hb = 7.1 g/dl 6.0 mg/dl (în 12 ore)• Trombocite= 195 000/mm3
• INR = 4.74 1.79 (în 12 ore)
• Bilirubina indirecta: 0.52 mg/dl
• ECG: Fba, semne de ischemie miocardică în teritoriul lateral
![Page 8: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/8.jpg)
Data Hemoglobina Hematocrit
18.03 7,1 g/dl 22,6 %
19.03 6 g/dl 21,1 %
20.03 7 g/dl(dupa C.E.) 24,1 %
22.03 7,9 g/dl(dupa C.E.) 26 %
26.03 9 g/dl(dupa C.E.) 29,4 %
![Page 9: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/9.jpg)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18.03 19.03 20.03 22.03 26.03
Hb(g/dl)
![Page 10: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/10.jpg)
• Ecocardiografie: proteza mecanica in pozitie aortica cu
dinamica normala; fara regurgitari paraprotetice
semnificative; gradient mediu= 7 mm Hg;proteza mecanica
in pozitie mitrala normofunctionala; gradient corespunzator
SOM= 2,75 cm2; dilatare reziduala biatriala; AS= 58 mm;
Ao asc= 43 mm; SIV= 14 mm; DDVS= 50 mm;
PPVS= 13,5 mm; FE= 55%; regurgitare tricuspidiana
usoara-medie; gradient mediu= 45 mm Hg; VCI colaps
inspirator < 50%.
![Page 11: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/11.jpg)
TRATAMENT ÎN URGENŢĂ
• Transfuzie de ME, 200 ml• DILEMA: menţinem tratamentul anticoagulant sau
nu?– Factori pro-coagulanţi:
• Protezele mecanice
• Prezenţa FbA
– Supradozaj anti-vitamină K cu anemie post-hemoragică acută
Se opreşte tratamentul cu Sintrom şi se iniţiază heparină cu GM mică în doze profilactice pentru TE
![Page 12: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/12.jpg)
EVOLUŢIE
• Persistenţa melenei şi scăderea Hb cu 1 g în 24 de ore impune continuarea investigaţiilor
• Examenele endoscopice, colonoscopice şi urologice au fost normale
• Diagnostic de excludere ca etiologie a HD: Angiodisplazie
![Page 13: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/13.jpg)
DILEME TERAPEUTICE
• Anticoagulăm cronic sau nu
• Care este raportul risc/beneficiu– Risc embolic mare: TEP, AVC– Risc hemoragic mare prin prezenţa unei afectări
vasculare datorate în principal înaintării în vârstă si trombocitopeniei in APP
• Ce presiune pune prezenţa protezelor valvulare asupra atitudinii terapeutice ulterioare
![Page 14: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/14.jpg)
Angiodisplazia tractului gastrointestinal
- anomalii vasculare a str. peretelui organelortubului digestiv
- sunt dobandite- produse prin ectazia venelorsubmucoase intestinale cu sau fara ectazia capilarelor mucoasei supraiacente
- cea mai frecventa anomalie vasculara a T.D.
- a patra cauza de sangerare digestiva
![Page 15: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/15.jpg)
- mec. fiziopatologice implicate- incomplet elucidate
- obstructia venoasa cronica – rol principal
- prevalenta ridicata- colon drept→ legea Laplace
- tensiunea de perete este cea mai mare in seg. intestinale cu diametru mare
- episoade repetate de distensie- ↑ tranzitorii aletensiunii lumenului si dimensiunii- ↑ obstructia fluxuluivenos submucos
![Page 16: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/16.jpg)
- manifestari clinice apar frecvent dupa 60 ani
- 80% din sangerari se opresc spontan, riscul
resangerarilor- semnificativ
- 50% din pacienti prezinta un nou episod hemoragic
in decurs de 3 ani de la sangerarea initiala
Diagnostic: - endoscopie digestiva superioara
- colonoscopie
- enteroscopie cu videocapsula/ balon
- scintigrafie cu hematii marcate
- angiografie cu subst. contrast- “golden standard”
![Page 17: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/17.jpg)
Algorithm for acute gastrointestinal (GI) bleeding. CBC = complete blood cell count; CXR = chest x-ray; EKG = electrocardiography; IVF = intravenous fluid; NG = nasogastric.
![Page 18: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/18.jpg)
Clasificare (Camillieri):
Tipul I: cuprinde malformatii arteriovenoase cu predominanta venelor displazice cu perete gros sau subtire
Tipul II: cuprinde pacientii cu boala Osler-Webber-Rendu.
Tipul III: include leziuni vasculare hamartomatoase întâlnite însindromul Peutz-Jeghers, angioamele venoase intestinale (bluerubber bleb nevus) si sindromul Klipper-Trenaunay.
Tipul IV:se referã la angiodisplazia gastrointestinalã (localizatã predominat pe colonul drept) asociatã cu stenoza aorticã -sindrom Heyde
Tipul V: este reprezentat de sângerarea gastrointestinalã masivã cauzatã de o leziune submucoasã localizatã cu vas mare- leziune Dieulafoy
![Page 19: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/19.jpg)
- asocierea angiodisplaziei intestinale cu stenoza aortica
→ sindrom Heyde
- fortele de forfecare la care e supus sangele prin valva
aortica stenotica- boala Von Willebrand tip 2 dobandita
- inlocuirea valvulara- corectarea fct. trombocitare
- stenoza aortica degenerativa→ hipoxie mucoasa
intestinala →angiodisplazie
![Page 20: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/20.jpg)
Diagram representing Heyde’s syndrome (HS) as an overlap of aortic stenosis (AS), intestinal angiodysplasia(IA) and acquired von Willebrand’s syndrome (vWS). Each condition may be
either symptomatic (shaded) or asymptomatic (unshaded)
![Page 21: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/21.jpg)
Angiodisplazie la nivelul cecului- colonoscopie
![Page 22: PRE ZENTARE DE CAZ](https://reader033.vdocuments.pub/reader033/viewer/2022061418/568158ca550346895dc6130b/html5/thumbnails/22.jpg)
Tratament
- stabilizare hemodinamica
- tehnici endoscopice obliterative
- embolizari supraselective
- talidomida- optiune terapeutica la terapia clasica
(analogi de somatostatina)
- talidomida- antiangiogenic; ef. secundare multiple
- rezectie chirurgicala