pre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolas

CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1

Des études spécifiques pour modifier mes pratiques ? Des études spécifiques pour modifier mes pratiques ?

Dr Nicolas Dr Nicolas PESCHANSKIPESCHANSKIUrgences Adultes Urgences Adultes –– SAMU 76ASAMU 76A

U1096

Intervenant :

Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé enrapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :

L ’ orateur nesouhaite pasrépondre.

Consultant ou membre d’un conseil scientifique OUI NON

Titre :

Nicolas PESCHANSKI

SCA ST+ : Quelle prise en charge anti-thrombotique à la phase aiguë ?

Consultant ou membre d’un conseil scientifique

Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articlesou documents

Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement oud’inscription à des congrès ou autres manifestations

Investigateur principal d’une recherche ou d’une étudeclinique

OUI NON

OUI NON

OUI NON

Lilly, Daiichi-Sankyo, Astra-Zeneca, SANOFI

The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, Astra-Zeneca, SANOFI

The Medicines Company, Lilly, Daiichi-Sankyo, SANOFI

Merci Tahar…

Mais tu es un ALIEN = un urgentiste qui SAIT !?!

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

Merci Tahar…

Alors j’ai fait appel à une équipe SMUR… particulière


Merci Tahar…

Pour repartir sur des bases saines…


Pourquoi…?

Homme de 51 ans

Douleur thoracique inaugurale depuis 50’


Diagnostic…

Douleur infarctoïde

TNT sensible

Nombreux FDR CV

ECG : ST+ isolé en V1

Diagnostic = SCA ST -


Thérapeutique…

Orientation USIC avec CathLab

TNT 2 bouffées SL

AAS 250 mg IV

HNF 5000 UI IV Bolus

EFIENT 10 mg x 6 PO

Mais anatomie coronaire ?


Mais anatomie coronaire ?

Nouvelle indication ?

Recos SFC/SFMU 2015 ?

Tahar…

Comme tu es un urgentiste éclairé et avisé…


Des recommandations… SCA ST+


Des recommandations… SCA non-ST+


Et en pratique, avant la cardiologie ?

Choix d’une filière

Stratégie de reperfusion

Angioplastie coronaire

Chirurgie de pontage

Thrombolyse

ThérapeutiqueRisque ischémique

Traitement médical

Âge, comorbidités…

Filières non-cardiologiques


Thérapeutique

Anti-ischémiques

Antiagrégants

Anticoagulants

Thrombolytiques

Stratégie thérapeutique multidisciplinaire !!!

Risque hémorragique

Quel médicament utiliser ?Quand le donner ?

ThrombinThrombin

ThromboxaneThromboxane

AA 22

5HT5HT

P2Y

ADPADP ADPADPADPADP

5HT5HT

PLATELETPLATELET

P2Y 15HT 2A

PAR1

PAR4

Dense

granule

TP a

GPVI

CollagenCollagen

ATPATPATPATP

P2X 1

ASPIRINASPIRIN

x TICLOPIDINETICLOPIDINE

CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

PRASUGRELPRASUGREL

ACTIVE ACTIVE

METABOLITEMETABOLITE

x TICAGRELORTICAGRELOR

CANGRELORCANGRELOR

Parfois un peu complexe…

x

BIVALIRUDINBIVALIRUDIN

xCoagulationCoagulation

UFH/LMWHUFH/LMWH


P2Y 12PLATELETPLATELET

ACTIVATIONACTIVATIONThrombinThrombin

generationgeneration

ShapeShape

changechange

aIIb

b3

aIIb

b3

FibrinogenFibrinogena

IIbb

3

AggregationAggregation

AmplificationAmplificationAlpha

granule

Coagulation factorsCoagulation factors

Inflammatory mediatorsInflammatory mediators

xCANGRELORCANGRELOR

GP IIb/IIIa ANTAGONISTSGP IIb/IIIa ANTAGONISTS

xx

Storey RF. Curr Pharm Des. 2006;12:1255-59.

Alors finalement… l’urgentiste

Doit établir le diagnostic

SCA ST+ : ECG

SCA non-ST+ : ECG + Troponines HS/US

+/- imagerie : échocardiographie, coro-scanner, angioIRM

Evaluer les risques

Risque ischémique : Scores TIMI STEMI, GRACE, TIMI NSTEMI/UA,


Risque ischémique : Scores TIMI STEMI, GRACE, TIMI NSTEMI/UA,

Risque hémorragique : comorbidités, score CRUSADE ?

Engager le traitement médical initial

AAS

Inhibiteurs P2Y12 : Plavix, Ticagrelor ou Prasugrel, (…Cangrelor)

Anticoagulants : HNF, Enoxaparine, Fondaparinux, Bivalirudine, (…Rivaroxaban)

Thrombolytiques : Ténectéplase, Altéplase

En tenant compte de considérations particulières

Personnes âgées, femmes, insuffisance rénale, diabète, anémie, insuffisance cardiaque…

Pas toujours facile…

Antiagrégants plaquettaires et SCA non-ST+


Voire encore moins simple…

Anticoagulants et SCA non-ST+

Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours2 of 3: Age>60, ST Segment ∆, ↑ cardiac markers

Patients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hoursPatients with NSTE ACS, Chest discomfort < 24 hours2 of 3: Age>60, ST Segment 2 of 3: Age>60, ST Segment ∆∆ , , ↑↑ cardiac markerscardiac markers

Fondaparinux2.5 mg sc once daily

FondaparinuxFondaparinux2.5 mg sc once daily2.5 mg sc once daily

Study Design: Randomized, Double Blind

ASA, Clop, GP IIb/IIIa, planned Cath/PCI as per

local practice

ASA, Clop, GP ASA, Clop, GP IIb/IIIaIIb/IIIa, , planned planned CathCath/PCI as per /PCI as per

local practicelocal practice

RandomizeRandomize

Enoxaparin1 mg/kg sc twice daily

EnoxaparinEnoxaparin1 mg/kg sc twice daily1 mg/kg sc twice daily

Primary: Efficacy : Death, MI, refractory ischemia at 9 days Safety : Major bleeding at 9 daysRisk benefit : Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 days

Secondary : Above & each component separately at day 30 & 6 monthsHypothesis : First test non-inferiority, then test superiority

Primary:Primary: EfficacyEfficacy :: Death, MI, refractory ischemiaDeath, MI, refractory ischemia at 9 days at 9 days SafetySafety :: Major bleeding at 9 daysMajor bleeding at 9 daysRisk benefitRisk benefit :: Death, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 daysDeath, MI, refractory ischemia, major bleeds 9 days

SecondarySecondary :: Above & each component Above & each component separatelyseparately at day 30 & 6 monthsat day 30 & 6 monthsHypothesisHypothesis :: First test nonFirst test non--inferiority, then test superiorityinferiority, then test superiority

Outcomes

PCI< 6 hPCI< 6 h ,, No additional UFHNo additional UFHPCI >6 hPCI >6 h ,, IV UFHIV UFHWith With IIb/IIIaIIb/IIIa 65 U/kg65 U/kgWithout Without IIb/IIIaIIb/IIIa 100 U/kg100 U/kg

PCI <6 hPCI <6 h :: IV Fonda 2.5 mgIV Fonda 2.5 mgwithout without IIb/IIIaIIb/IIIa, 0 with , 0 with IIb/IIIaIIb/IIIaPCI> 6 hPCI> 6 h :: IV Fonda 2.5 mg withIV Fonda 2.5 mg withand 5.0 mg without and 5.0 mg without IIb/IIIaIIb/IIIa

ExcludeAge < 21Any contra-ind to EnoxHem stroke< 12 mo.Creat> 3 mg/dL/265 umol/L

N=20,000


Designs pas vraiment pré-cardiologie…


Chouihed ?

Steg ?

Goldstein ?

Mme Soleil ?

Appel à un

ami ?


Vous prenez en charge un SCA ST +, que faites vous ?

ASA + PRASU + HBPM + anti IIb IIIa

ASA et Basta !Une écho, une Coro et dodo

ASA + BIVA + TICA

Heureusement, les registres…

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19Hanssen, Fast-MI 2010, Heart 2012

Fibrinolyse+angioplastieAngioplastie seule

20

15

10

Mor

talit

é(%

)

SCA ST +(n= 1667)

SCA ST +(n= 1667)

ATL seule(n=838)

ATL seule(n=838)

TNK+ATL(n=829)

TNK+ATL(n=829)

18,8 %18,8 % 13,7 % 13,7 % p=0,0055p=0,0055

Méthode : Analyse prospective• Étude randomisée

Évaluation• Critère composite à 90 j

• 1667 patients• IdM< 6 h

• Mortalité à 90 j

Méthode : Analyse prospective• Étude randomisée

Évaluation• Critère composite à 90 j

• 1667 patients• IdM< 6 h

• Mortalité à 90 j

6.0% (50/828 )

Fibrinolyse + Angioplastie vs Angioplastie seule

Regardons il y a quelques années…


5

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Nombre de jours de suivi

Mor

talit

é

4.13.1Ambulances

4.85.3Hôpital sans ATL

5.28.5Hôpital avec ATL

ATL seule(%)

TNK+ATL (%)

Lieu de randomisation

Taux de mortalité en fonction du lieu de randomisation

18,8 %18,8 %

6,7 %6,7 %

13,7 % 13,7 %

5,0 %5,0 %p=0,141p=0,141

p=0,0055p=0,0055

Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet. 2006

6.0% (50/828 )

3.8% (32/835 )

p=0,042

Fibrinolyse + Angioplastie vs Angioplastie seule

Et aujourd’hui…?

MéthodeAnalyse prospective• Etude randomisée• 1892 patients• STEMI < 3 h• PCI impossible < 1 h

Evaluation• Critères composites 30 j• Mortalité 30 j


Fibrinolysis or Primary PCI in patients with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STREAM) NEJM 2013

La fibrinolyse par ténecteplase administrée avant le transport à vers un centre de coronarographie• est aussi efficace que l’angioplastie primaire chez les patients atteints de STEMI se présentant dans les 3

heures suivant l'apparition des symptômes qui ne peuvent pas bénéficier d’une angioplastie primaire dans l'heure suivant le premier contact médical.

• est associée à une légère augmentation du risque d'hémorragie intracrânienne.

EUROMAX

Exemple d’évolution des études…

EMS/MedEMS

Studies

Bivalirudine

Anticoagulant

Inhibiteur direct de la thrombine

Comparée à HNF +/- AntiGpIIbIIIaSAMU

Urgences


EUROVISION

Diversity

across PCI

patients

BATACUITY-PCI

REPLACE-2

HORIZONSAMI

Meta-analyses

Time

SCAAR

Real World

Studies

Cardiology Studies

HEAT-PPCICathLab

USIC

En conclusion… Tahar tu as tort !

Car les études de cardiologie…

Ne sont pas ou peu dessinées pour l’inclusion de patients de la vraie vie,

donc nos populations du SAMU/SMUR et des Urgences

Excluent trop souvent les patients > 75 ans

Elles identifient les patients candidats à une stratégie invasive


Il nous faut des études pré-cardiologiques…

Car nous n’avons pas de biais de recrutement aux urgences

Nous pouvons inclure des patients qui échappent aux registres de

cardiologie : ReSCue, RESUVAL…

Nous pouvons aider encore plus nos collègues cardiologues

Et l’industrie ne doit pas être frileuse…

En conclusion… Tahar tu as tort !

Cependant, j’accepte tes excuses… car mettre en place des

études sur le SCA ST+ à la phase pré-cardiologique…

Cela nécessite une prise en charge pluridisciplinaire qui implique en

tout premier lieu les cardiologues

Avec des protocoles communs intéressant toute la filière

Extra-hospitalière : SAMU, SMUR, Ambulances, SDIS


Extra-hospitalière : SAMU, SMUR, Ambulances, SDIS

Hospitalières : Urgences, Services hospitaliers, USIC sans et avec Cath-Lab.

A l’échelon régional, départemental et local…

Et pourquoi pas national : RFE ?!? SFMU/SFC – EuSEM/ESC

Et puis, tu es mon ami… alors

Il faut s’appuyer sur les recommandations de cardiologie

En essayant d’infiltrer les études et les sociétés savantes

Afin d’y retrouver quelques urgentistes passionnés

Urgences

SCA


pre0611 urg2013 themedcopeschanski nicolas

Health & Medicine