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INDICE
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
T E S I S
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:
SUBESPECIALISTA EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA
PRESENTA:
DR. PABLO CÉSAR HERRERO GALLARDO
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
CURSO DE ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA
PREDICTORES DE RESECABILIDAD EN SARCOMAS DE RETROPERITONEO
DR. ANGEL HERRERA GOMEZ
DIRECTOR DE TESIS
PROFESOR TITULAR DEL CURSO
MÉXICO, D.F. 2013
DR. MARIO CUELLAR HÜBBE
ASESOR DE TESIS
DR. PABLO CÉSAR HERRERO GALLARDO
2
TABLA DE CONTENIDO
RESUMEN………………………………………………………………………………..….……03
INTRODUCCION………………………………………………...…………...…….….………...04
MARCO TEORICO…………….……………………………….............………….……….…….11
OBJETIVOS….………………………….………….……………………..……….……….…….15
JUSTIFICACION………………………………...……………………………….…..…….….…16
MATERIAL Y METODOS……………….…….……………………..……….……..………..…17
Diseño del estudio………………………………………….…………………...…..…….….…17
Limitantes……………………………………………………...……………..…….…………..18
Descripción general del estudio...………………………………………….………...…………19
Análisis estadístico…………………….…………………..…………….…..……………….…20
Recursos…………………………………………………...…………….………..………….…21
Aspectos éticos………….…………………………………………..…………………….…….22
RESULTADOS…………………………………………………………….………….…….….…23
DISCUSION………………………………………….……………...…………….……….…..…30
CONCLUSIONES…………………………………….………….……..………………….…..…32
BIBLIOGRAFIA……………………………………....………………….……………….………33
3
RESUMEN
Introducción.
Los sarcomas representan solo el 1% de los cánceres humanos, de estos los retroperitoneales son
el 15%, y el 20% de estos no serán resecables. A pesar de representar un grupo muy pequeño de
pacientes, para los grupos quirúrgicos dedicados al manejo de los sarcomas, representan un
problema particularmente frustrante. En el presente estudio se busca determinar si es posible
predecir la irresecabilidad de estos tumores en un intento de evitar procedimientos quirúrgicos
innecesarios y sus riesgos potenciales.
Material y métodos.
Se incluyeron para su análisis los pacientes con sarcomas retroperitoneales, llevados a cirugía con
intención resectiva en el Instituto nacional de cancerología de México, desde Enero del 2010 a
Mayo del 2013, de quienes se contara con expediente y estudios completo y se realizó un análisis
de las variables relacionadas con la resección, entendido como R2 aquellas en que se dejó
enfermedad macroscópica, R1 aquellos en quienes se dejó enfermedad microscópica, y R0
aquellos sin enfermedad residual. Basado en los reportes quirúrgicos y de patología.
Resultados.
Se analizaron un total de 50 pacientes, de los cuales 24 fueron mujeres y 26 hombres, con una
edad promedio de 49.6 años con un rango de edad de 18 a 75 años. El tiempo de evolución en
promedio fue de 8.2 meses, El síntoma inicial más común fue tumor abdominal o aumento de
volumen en un 68% de los casos, seguido de dolor abdominal en el 54%. Tras analizar los
parámetros clínicos así como radiológicos y quirúrgicos, solo se encontró relación
estadísticamente significativa entre la afección duodenal, que estuvo presente en el 6% de los
pacientes y resecciones R2 en la totalidad de los casos (p 0.002, IC 1.052 -2.143)
Discusión
El único factor que pudo asociarse a la irresecabilidad por una asociación del 100% de enfermedad
residual (R2) fue la afección tomográfica del duodeno, por lo que se deberá realizar una
planeación quirúrgica cuidadosa y un procedimiento agresivo si queremos ofrecerle a estos
pacientes el beneficio de la resección R0.
4
INTRODUCCION
La palabra sarcoma deriva del griego Sarx “σάρκα“ que significa carne, lo que se interpreta
como tumor carnoso o derivado de la carne. Son tumores originados de los tejidos que provienen
del mesodermo embrionario en su mayoría1, aunque algunos también provienen del ectodermo,
pero por su comportamiento clínico y manejo similar, también se incluyen en el grupo de los
sarcomas. Fueron descritos por primera vez por Theodore Virchow en 18572.
Representan menos del 1% de las neoplasias en adultos3, y en los centros de concentración
de nuestro país como el Instituto Nacional de Cancerología, representa un porcentaje mayor4. Con
una relación Hombre mujer de 1.07:15.
La gran mayoría son esporádicos, pero hasta en el 10% de los casos pueden identificarse
factores de riesgo asociados6 (Tabla 1), hereditarios como el síndrome de Li Fraumeni, síndrome
de Gardner, retinoblastoma, neurofibromatosis; o ambientales como, radiación7 (Tabla 2),
alquilantes, cloruro de vinilo, VIH y virus del Herpes tipo 8 en el caso del sarcoma de Kaposi8.
Las mutaciones encontradas con mayor frecuencia en este grupo de tumores, son en el P53,
N-Myc, C-Erb B2, RB y NF1; así como múltiples translocaciones descritas para subtipos
específicos9.
5
Se han descrito más de 50 subtipos diferentes de sarcomas10 (Tabla 3), de los cuales las
variantes más comunes en adultos, son en histiocitoma fibroso maligno, el liposarcoma y el
leiomiosarcoma11. En retroperitoneo el 50% son liposarcomas, el 29% son leiomiosarcomas y el
resto una variedad heterogénea de tumores como el histiocitoma fibroso maligno, el sarcoma
sinovial, el tumor maligno de vaina de nervio periférico y otros. En edades pediátricas, el
rabdomiosarcoma embrionario es el tumor más común.
Localmente este grupo de tumores se extiende siguiendo los trayectos de la fascia y fibras
musculares, así como de nervios y vasos sanguíneos. La diseminación linfática es poco frecuente,
y se asocia en particular a algunos tipos histológicos como el sarcoma de células claras, sarcoma
epiteloide, sarcoma sinovial, angiosarcoma y rabdomiosarcoma12. Y la diseminación hematógena
6
va de la mano del grado histológico, siendo poco común en sarcomas de bajo grado y frecuente en
los de alto grado13.
La mayoría de los sarcomas se localizan en las extremidades inferiores 41%, en el tronco
19%, en extremidades superiores 15%, en retroperitoneo 15%, en cabeza y cuello 9% y en
mediastino el 1%8.
Se manifiestan habitualmente como una masa indolora que en algunas localizaciones como
retroperitoneo y muslo puede adquirir gran tamaño antes de ser clínicamente evidentes, en
retroperitoneo en un 80% de los casos se manifiesta como una masa abdominal, en un 60%
acompañada de dolor y hasta el 35% de los pacientes manifiestan pérdida de peso14.
Como parte de la evaluación diagnóstica tras la sospecha inicial, son muy valiosos los
estudios de imagen como la tomografía y la resonancia magnética, para la determinación de la
extensión local del tumor así como su relación con estructuras adyacentes15, además nos permite
descartar o confirmar la presencia de enfermedad metastásica, la cual está presente al momento del
diagnóstico hasta en el 25% de los casos16.
En el caso de los sarcomas de extremidades, tronco y cabeza y cuello, la obtención de
tejido para confirmación histológica a través de una biopsia incisional o con aguja de corte, se
considera indispensable antes de instituir tratamiento17. La toma de biopsia deberá realizarse de
forma meticulosa, de preferencia por el mismo equipo que llevará a cabo el tratamiento definitivo,
ya que existe evidencia que una biopsia mal realizada puede comprometer los resultados
funcionales y oncológicos finales18. Sin embargo en los sarcomas de retroperitoneo no solemos
requerir confirmación histológica al menos que se tenga una duda diagnóstica razonable de que
pueda tratarse de un linfoma o un tumor germinal, o que se considere irresecable y se considere la
aplicación de tratamiento de inducción14.
Para la etapificación de los sarcomas de tejidos blandos utilizamos el sistema TNM de la
American Joint Committe on Cancer, 10 ed 201019 (Tablas 4 y 5), aunque, para la etapificación
de sarcomas retroperitoneales también utilizamos la clasificación holandesa (Tabla 6) que utiliza
los el grado histológico, la resección completa y la presencia de metástasis para definir la etapa
clínica y el pronóstico20.
7
Los factores más fuertemente asociados a recurrencia local son los márgenes quirúrgicos,
mientras que a recurrencia a distancia así como para mortalidad, el alto grado tumoral en primer
término y en segundo el tamaño tumoral mayor a 10 cm11.
8
Tradicionalmente y hasta hace 4 décadas los pacientes con este grupo de tumores eran
sometidos a procedimientos quirúrgicos radicales, frecuentemente con malos resultados
oncológicos y peores resultados funcionales, que actuaban en detrimento de la calidad de vida del
paciente21. Sin embargo, hoy en día se dispone de una mayor comprensión de este grupo de
enfermedades, de su comportamiento y sus factores pronósticos, así como de avances tecnológicos
que han permitido ofrecer tratamientos más conservadores y funcionales sin afectar los resultados
oncológicos mejorando la calidad de vida de nuestros pacientes2.
En etapas tempranas la resección quirúrgica suele ser suficiente siempre que se logren
márgenes apropiados es decir de 1 cm o mayores22, dado que el margen muestra una asociación
fuerte con las recurrencias23 (Tabla 7), sin embargo en tumores de alto grado de mayor tamaño o
en que no logren obtenerse márgenes apropiados, el tratamiento deberá consolidarse con
radioterapia para mejorar el control local sin necesidad de realizar tratamientos con alto impacto
funcional24,25.
En tumores irresecables de inicio surge la perfusión aislada de extremidad como una
modalidad terapéutica de gran utilidad con tasas de preservación de extremidad hasta del 81%26.
9
En el caso de los sarcomas de retroperitoneo, la resección quirúrgica completa es el único
tratamiento que ofrece posibilidades de curación, así como de sobrevidas prolongadas para estos
pacientes, siendo la sobrevida media de 103 meses para aquellos que son llevados a resección
completa, vs. 18 meses cuando esta no fue posible27.
Existen varios conceptos de acuerdo a los tipos de resecciones aceptadas para los sarcomas
retroperitoneales (Cuadro 1). Algunos grupos han demostrado que con resecciones extendidas, es
decir que involucran los órganos adyacentes al tumor independientemente de que estén
involucrados o no, confiere mejor control local con una disminución del riesgo absoluto para
recurrencias locales de un 21% y un incremento en la sobrevida a 5 años de 18% en los tumores de
grado bajo e intermedio28.
Existe evidencia también, aunque esta deriva de un estudio retrospectivo29, de que el
involucro vascular no necesariamente significa irresecabilidad, y si es factible deberá plantearse
la resección con reconstrucción vascular, dado que si se logra la resección completa del tumor con
márgenes libres, la sobrevida a 5 años puede alcanzar hasta el 66%, comparado con una sobrevida
media de 21 meses y 8 meses cuando hay márgenes microscópicos positivos o enfermedad
macroscópica residual respectivamente.
La Radioterapia intraoperatoria parece conferir un mejor control local en este grupo de
neoplasias independientemente del grado histológico, reduciendo las recurrencias locales de un
80% a un 40% con un seguimiento medio de 8 años30.
Cuadro 1. Resecciones retroperitoneales
• Simple: Incluye solo el tumor. • Amplia: Incluye el tumor y órganos adyacentes involucrados. • Compartamental: Incluye órganos contiguos no involucrados. Puede mejorar el control local y la sobrevida inclusive en recurrencia. • Resecciones vasculares: Si son necesarias para dejar al paciente sin enfermedad deberán realizarse.
10
En cuanto a la presencia de sarcomatosis peritoneal, hay un estudio publicado por Carlo
Rossi y Marcello Deraco31, en el que 60 pacientes con sarcomatosis peritoneal, de los cuales 57%
eran sarcomas retroperitoneales, el resto GIST y sarcomas uterinos; fueron llevados a
citorreducción y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal intraoperatoria, y con un seguimiento
medio de 28 meses, logrando sobrevida a largo plazo de 47%, de los cuales 27% no tienen
evidencia de enfermedad al cierre del estudio. Aunque prometedor, se trata de una cohorte
prospectiva, sin grupo control, por lo que este tratamiento aún se considera experimental.
El seguimiento dependerá de la localización del tumor, el subtipo y el grado histológico,
así como de la etapa clínica de este, en tumores superficiales el seguimiento podrá ser clínico, sin
embargo en tumores profundos deberemos de apoyarnos con estudios de imagen, del mismo modo
en tumores de bajo grado y tamaño pequeño pueden no ser necesarios los estudios de imagen para
determinar enfermedad metastásica, sin embargo en tumores iniciales de gran tamaño o de alto
grado estos estudios son obligados32.
11
MARCO TEORICO
Los sarcomas de retroperitoneo representan el 15% de los sarcomas, que a su vez
representan alrededor del 1% del total de neoplasias en adultos lo que les ubica como un grupo de
tumores relativamente infrecuentes33.
La incidencia en hombres y mujeres es la misma, se presentan habitualmente en la 6ta
década de la vida, producen pocos síntomas al inicio por lo que se presentan generalmente cuando
han adquirido grandes dimensiones, en promedio 15 cm. y ocasionan dolor, saciedad temprana,
obstrucción intestinal y edema de miembros inferiores34.
La principal herramienta en la evaluación de estas neoplasias es la tomografía
computada35, que nos ofrece información crucial, como el tamaño localización, relación con los
órganos abdominales, la invasión de estos, la presencia de tumores múltiples y las posibilidades de
resección, nos permite además una adecuada planeación quirúrgica.
Las histologías más frecuentes son el liposarcoma en primer término, luego el
leiomiosarcoma y por último el histiocitoma fibroso maligno, sin embargo se han reportado
múltiples tipos de sarcomas en el retroperitoneo36,37. Habitualmente no se requiere de toma de
biopsia para instituir manejo, salvo que se sospeche se trate de un linfoma, un tumor germinal o
estemos frente a un tumor irresecable.
La presencia de metástasis a distancia en sarcomas de retroperitoneo al menos de manera
inicial es infrecuente por lo que con una radiografía de tórax basta la mayoría de las ocasiones
para descartarlas.
La invasión vascular ha sido reportada hasta en el 34% de los sarcomas de retroperitoneo38,
y esta es tradicionalmente aceptada como un indicador de irresecabilidad, junto con la afección del
retroperitoneo, la presencia de enfermedad extensa, o diseminada en el peritoneo en forma de
implantes, la enfermedad metastásica y la invasión de la medula espinal39.
Hasta hoy la principal modalidad de tratamiento y la que ofrece las mejores probabilidades
de curación es la resección completa, la cual solo se consigue en alrededor del 43-86% de los
casos40,41. Se ha comentado extensamente que las resecciones R2, es decir con tumor
macroscópico residual, no parecen conferir ningún beneficio respecto a no someterles a
tratamiento quirúrgico alguno, salvo, tal vez en un contexto paliativo, sin embargo en el estudio de
David Shibata del Maryland medical center, con 51 pacientes, se comenta que la detumorización
en liposarcomas irresecables, parece conferir beneficio en sobrevida media42, siendo esta de 26
12
meses, comparada con 4 meses en casos solo de biopsia.
La recurrencia locorregional es la principal causa de morbilidad y mortalidad en los
sarcomas retroperitoneales, lo que ha llevado inclusive a ofrecer radioterapia neoadyuvante43,44,
intraoperatoria45,46, postoperatoria y resecciones compartiméntales con abordajes muy agresivos47
en
un intento de mejorar el control local, lo cual si se ha logrado pero aún sin los resultados que nos
gustaría tener.
Uno de los reportes más optimistas sobre el valor de la radioterapia es el de Lien Van De
Voorde, de la Universidad Ghent en Bélgica, quien publica su revisión sistemática sobre este tema en
Cancer en el 201148. Se utilizaron 9 estudios prospectivos y 10 retrospectivos con un total de 1426
pacientes, en que a pesar de la heterogeneidad de los estudios es posible atribuir a la Radioterapia mejora
el control local pero no se puede asegurar una mejoría en la sobrevida, un aspecto controversial de este
análisis es que parece conferir ventajas a la radioterapia preoperatoria sin incremento aparente en
morbilidad.
En el estudio de Erzen et al. Publicado en el 2005 en el Journal of surgical oncology49, se
llevaron a resecciones agresivas a 97 pacientes, logrando llevar a R0 a 55 de estos con sobrevidas
a 5 y 10 años de 75% y 64 %, comparado con 25% y 8% para los que se llevaron a R1 (p 0.004).
En un reporte de serie de casos de liposarcomas retroperitoneales50 se encontró que la
SV5a en los 21 pacientes llevados a R0 fue de 85.7% y de los 6 pacientes llevados a R1 la
sobrevida a 5ª fue de solo el 33.3%(p 0.002).
Tradicionalmente se acepta que cuando nos enfrentamos a una recurrencia, la dificultad
quirúrgica se incrementa y las posibilidades de lograr la resección completa, así como el control
local y sobrevida, se ven disminuidas, respecto a cuándo estamos frente a un tumor primario, sin
embargo, en la revisión de Lehnert, de Heidelberg, Alemania, publicada en el European Journal of
Surgical oncology en el 200951, con 110 pacientes de los cuales 39 eran tumores recurrentes, se
demostró, que la morbilidad, mortalidad, sangrado, tiempo quirúrgico, tiempo de hospitalización,
no fueron diferentes en los tumores primarios, respecto a las recurrencias. Sin embargo el control
local a 5 años se vio fuertemente deteriorado, siendo en el caso de los tumores primarios de 59%
contra 9% en los tumores recurrentes (p <0.001), la sobrevida a 5años no fue muy diferente, 51%
vs 43% (p 0.39). Y el factor que más fuertemente determino la SV fue la resección completa en
cuyo caso la SV a 5ª fue de 65% contra 4% en resección incompleta (p<0.001). La sobrevida a 5
13
años oscila entre el 36 y 63% y 15 a 50% a 10 años, el control local a 10 años va del 18 al 40%8.
En la actualización del estudio de Gronchi et al. del istituto nazionale tumori en Milan,
publicado en annals of oncology en julio del 201152, en que se analizaron 330 casos consecutivos
de sarcomas retroperitoneales llevados a resección quirúrgica de los cuales los operados antes del
2002 fueron llevados a cirugías menos radicales y los operados posterior a esta fecha a cirugías
más agresivas, con resecciones orgánicas en las palabras del autor resecciones más liberales. La
sobrevida a 5 años en quienes se operaron en el periodo menos radical fue de 48% y en el periodo
mas radical, es decir a partir del 2002 fue de 66% y recurrencias locales de 49% vs 28% en el
grupo radical, y el porcentaje de metástasis a distancia fue de 25% en el grupo más radical, esto se
atribuye a que como mejora la sobrevida global, estos pacientes tienen mayor probabilidad de
recurrir con enfermedad metastásica. El 31% de los pacientes recibieron RT y el 33%
quimioterapia.
En el mismo tenor el Dr. Silvio Bonvalot del Institut Gustave Roussy, cercano a Paris,
publicó en el 200953 en el Journal of clínical oncology, su experiencia con 382 pacientes con
sarcomas retroperitoneales, llevados a resecciones quirúrgicas, de las cuales 120 fueron
compartamentales, con un seguimiento medio de 4.4 años, demostrando una disminución del
riesgo de recurrencia local 3.29 veces, comparado con una resección simple, es decir el 10% vs el
50% de recurrencias locales a 3 años, no hubo diferencias en SV, atribuible de acuerdo a los
autores, a que los pacientes que recurrían fueron resecados nuevamente. La utilidad de este tipo de
resecciones permanece en debate y es sujeto frecuente de acalorados debates en la literatura de
sarcomas, y en congresos oncológicos, se concluye que será difícil llegar a una verdad definitiva,
debido a la poco común de estas neoplasias y la dificultad para llevar un estudio prospectivo,
aleatorizado y multicéntrico en este sentido, como lo aclara el Dr. Pisters del MD Anderson en las
cartas al editor54,55 mantenidas con los Drs. Bonvalot del Gustave Roussy y el Dr. Gronchi del
Istituto nazionale tumori.
Sobre la radioterapia en sarcomas de retroperitoneo, sabemos que la singularidad de la
localización y a veces el tamaño de estos tumores es una limitante para la aplicación de una dosis
alta, a diferencia de lo que ocurre en sarcomas de extremidad, sin embargo, se ha empleado en el
contexto preoperatorio, intraoperatorio y adyuvante, en este sentido, se revida la experiencia
reportada por Sampath et al, quien publica en el Journal of surgical oncology en el 201056, la
experiencia interinstitucional con 261 pacientes con sarcomas retroperitoneales, utilizando la base
de datos oncológica nacional de los estados unidos, en que se siguieron por una media de 59
14
meses, encontrando que 6 pacientes recibieron radioterapia preoperatoria, 51 postoperatoria y 16
en secuencia no especificada. La dosis media fue de 50.2 Gy con un rango de 20 a 75.2 Gy. El
control local a 5 años fue significativamente mayor para quienes recibieron radioterapia
independientemente de si fue pre o postoperatoria siendo de 79% versus 64% con p <0.05, es de
llamar la atención sobre este estudio, en que se analizó también la extensión de la cirugía, la
resección extendida no correlaciono con mayor control local a 5 años, al contrario, este fue de
62%, comparado con 78% en el grupo de resección simple con valor de p de 0.19. Otro estudio,
publicado en el 201057 en Archives of surgery por Zhou et al. En que se utilizó la base de datos
SEER de los Estados Unidos, y se evaluaron 1901 pacientes con sarcomas de retroperitoneo en un
periodo de 1998 al 2005, de los cuales 23.5% recibieron radioterapia. Aunque en la publicación no
se dan las cifras de SV global, si se menciona que el adicionar radioterapia a la resección,
disminuye el riesgo de muerte en etapa clínica I de la AJCC, a un HR de 0.49 y a 0.78 en Etapas II
y III.
En el estudio del Dr. Gary Nathan publicado en Annals of Surgery en el 200958, que tiene
base poblacional y analiza un total de 1365 pacientes se describen como los factores más
importantes para sobrevida el subtipo histológico, el grado, la invasión a estructuras adyacentes, el
tamaño tumoral no se mostró por si mismo como un factor pronóstico importante.
15
OBJETIVOS
Identificar predictores de resecabilidad en pacientes que fueron sometidos a resección
quirúrgica por sarcomas de retroperitoneo, tomando en consideración variables.
• Epidemiológicas
• Clínicas
• Serológicas
• Radiológicas
16
JUSTIFICACION
Cuando operamos a un paciente por un sarcoma retroperitoneal primario, las posibilidades
de resección completa son del 80%, cuando se trata de un sarcoma recurrente, lo logramos en un
52% de los casos, esto significa que entre un 20% y un 48% de los pacientes no se pueden resecar
completamente25, lo que significa que estamos sometiendo a estos enfermos a un procedimiento
quirúrgico muchas veces mórbido, sin ningún beneficio clínico.
Buscamos con la presente investigación determinar si es posible identificar a un grupo de
pacientes que tiene altas probabilidades de no poder ser llevado a resección quirúrgica completa.
Si es factible determinar irresecabilidad de manera preoperatoria, esto abre posibilidades
para ofrecer a estos pacientes tratamientos de inducción, con lo que podrían obtenerse mejores
resultados quirúrgicos y oncológicos, aunque esto no ha podido ser demostrado aún.
17
MATERIAL Y METODOS
Diseño del estudio:
a. Tipo de estudio: Retrospectivo - Descriptivo
b. Grupo de estudio: Pacientes con diagnóstico de sarcoma retroperitoneal primario o
recurrente, llevados a resección quirúrgica en periodo comprendido Enero del 2010
a Mayo del 2013
Criterios de inclusión:
a. Pacientes con diagnóstico de sarcoma retroperitoneal
b. Con diagnóstico primario o recurrente
c. Llevados a cirugía con intención de resección total
d. Tratados en el instituto nacional de cancerología entre el 01 de Enero del 2010 y el
30 de Mayo del 2013
Criterios de exclusión:
a. Expediente clínico o radiológico incompleto
b. Diagnóstico definitivo distinto de sarcoma
c. Pacientes operados fuera del Instituto
d. Información incompleta
18
Limitantes:
Debido a la naturaleza del estudio, muchos de los pacientes fueron excluidos por ausencia
de acceso a estudios de imagen, en particular aquellos operados antes del 2010, además no se
disponía de datos sobre peso y talla hasta mediados del 2012, fecha en que a los pacientes inician
valoraciones nutricionales de forma estandarizada, los datos clínicos no son completos ni precisos
en todos casos, los reportes de patología muchas veces son poco específicos, en particular respecto
a la esencia de invasión, inclusive en la mayoría de los casos no se menciona el grado tumoral, lo
que se ve reflejado en el análisis final.
19
Descripción general del estudio:
Se realizó revisión de expedientes clínicos de pacientes con sarcomas de retroperitoneo
tratados en el Instituto Nacional de Cancerología México tratados con laparotomía con intento
exitoso o fallido de resección total en el periodo de Enero del 2010 a Mayo del 2013.
Se consideraron las siguientes variables: sexo, edad, tiempo de evolución, síntomas,
parámetros de laboratorio (Hemoglobina y albúmina), manejo preoperatorio con RT, en caso de
recurrencia el número de cirugías previas, si se realizó resección completa, el periodo libre de
enfermedad, si se empleó o no radioterapia y el tipo histológico características tomográficas del
tumor, como su morfología, localización, tumor único o múltiple, si se trata de un tumor
homogéneo ó heterogéneo, presencia de infiltración de órganos adyacentes. Finalmente se
incluyeron las variables sobre el último procedimiento quirúrgico, tipo de resección en cuanto a
presencia o ausencia de enfermedad residual y si se dejó enfermedad microscópica, el tiempo
quirúrgico y sangrado, la mortalidad operatoria el tipo histológico y la presencia de invasión
microscópica.
Finalmente se realizo la determinación de medidas de tendencia central para el análisis
descriptivo, y el análisis estadístico con su interpretación apropiada.
20
Análisis estadístico:
Se realizó determinación de medidas de tendencia central para el análisis descriptivo,
utilizando el paquete estadístico de Microsoft Excel 2011.
Para la determinación de asociaciones estadísticas, se utilizó el software de análisis SPSSS
v. 20.0. Realizando Chi cuadrada para variables no paramétricas y U de Man Whitney para
variables paramétricas.
21
Recursos:
a. Humanos
• Médico adscrito Servicio Piel y Partes Blandas
• Médico residente de Servicio de Radiología
• Médico residente de Cirugía Oncológica
• Personal de archivo clínico
b. Materiales
• Expedientes clínico y radiológico electrónico
• Equipo de oficina
• Equipo de computo
22
Aspectos éticos:
Para el desarrollo de esta investigación, consideramos que no representó ningún tipo de
riesgo para el paciente, ya que solo se realizó un análisis retrospectivo y descriptivo de la
información que existe en los expedientes clínicos electrónicos. Se mantendrá el anonimato de los
pacientes estudiados.
23
RESULTADOS
Se analizaron un total de 50 pacientes, de los cuales 24 fueron mujeres y 26 hombres, con
una edad promedio de 49.6 años con un rango de edad de 18 a 75 años y un IMC de 25.9.
Características clínicas (Ver Tabla 8):
El tiempo de evolución en promedio fue de 8.2 meses, y los síntomas con los que
debutaron los pacientes fueron (Ver gráficos 1-7) tumor abdominal o aumento de volumen en un
68% de los casos, el dolor abdominal fue el segundo síntoma más común, presentándose en el
54% de los pacientes, síntomas obstructivos intestinales en un 22%, pérdida de peso en el 16% ,
edema de miembro pélvicos en un 10% e infecciones urinarias en el 4%. Presentaban enfermedad
metastásica el 14%.
Se había realizado biopsia antes de llevarles a cirugía con intención resectiva en 11
pacientes (22%), generalmente en su hospital de referencia o cuando existía duda diagnóstica.
Se trató de tumores primarios en 26 casos (52%) y recurrencia en 24 casos (48%), el
promedio de recurrencias fue de 2.5 con un rango de 1 a 8, y el periodo libre de enfermedad fue de
un promedio de 21 meses con un rango de 1 a 26 meses. Un total de 12 pacientes (24%) habían
recibido RT y solo un paciente (2%) había recibido QT.
En todos estos parámetros no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al
compararles basados en el tipo de resección, a decir, resecciones R0 en las que no se dejó tumor
macroscópico y en el reporte de patología no se reportó tumor en los márgenes al estudio
microscópico, resecciones R1 en las que no se dejó tumor macroscópico durante la cirugía pero en
el reporte de patología se describe tumor microscópico en los márgenes de resección, y resección
R2, en las que durante la cirugía se dejó tumor macroscópico.
24
25
Tabla 8. Características clínicas en todos los pacientes y basados en la resección, así como el valor de p en el análisis estadístico. Todos R0 R1 R2 p n / (%) 50 (100%) 27(54%) 13(26%) 10(20%) Hombres 26 (52%) 13 (48%) 6(46%) 7(70%) 0.441 Mujeres 24 (48%) 14 (52%) 7(54%) 3(30%) Edad promedio (años) 49.6 47.5 53.7% 50.1 0.345 Tiempo de evolución (meses) 8.2 9.8 7.0 5.3 0.105 Dolor 54% 48% 62% 60% 0.665 Tumor palpable 68% 70% 69% 60% 0.830 Obstrucción intestinal 22% 11% 38% 30% 0.117 Edema de miembros inferiores
10% 7% 15% 10% 0.733
Perdida de peso 16% 19% 8% 20% 0.633 Enfermedad metastásica 14% 11% 23% 10% 0.546 Biopsia previa 22% 22% 23% 20% 0.984 RT Neoady 4% 4% 8% 0% 0.424 QT Neoady 2% 0% 8% 0% Primarios 52% 59% 38% 50% 0.463 Recurrentes 48% 41% 62% 50% No de recurrencias (Promedio)
2.5 1.6 3.1 3.2 0.624
PLE (Promedio en meses) 21 26 26 6.2 0.687 Total que recibieron RT preQX
28% 19% 54% 20% 0.089
26
Características radiológicas (Tabla 9):
Se encontró que en el 72% de los casos el tumor era único, y múltiple en el 28%, siendo
unilobulado en el 52% de los casos y multilobulado en el 48%, de aspecto homogéneo en el 34% y
heterogéneo en el 66%. A pesar de que en las resecciones R2 era más la presencia de tumor
múltiple fue del 40%, de multilobulación en un 70% y heterogénea en un 80%, no se encontró que
la diferencia fuera estadísticamente significativa.
Se encontró que el 42% ocupaban exclusivamente la cavidad abdominal, el 28% la cavidad
pélvica y el 30% ambas, del mismo modo, se encontró que el tumor estaba lateralizado a la
izquierda en un 38%, a la derecha en un 24%, central en un 22% y ocupaba todo el abdomen en
sentido horizontal en un 16% de los casos, respecto a los compartamentos retroperitoneales
afectados, en el 36% el tumor era anterenal, solo en el 10% era retrorenal, y ocupaba ambos
espacios renales en un 10% de los casos, el espacio prevesical se encontró involucrado en un 20%,
el espacio anterior al psoas en un 6% y el fondo de saco posterior en un 4%, el tumor estaba en la
cavidad peritoneal en un 20% de los casos generalmente asociado a recurrencias; siendo que
ninguno de estos parámetros mostró significancia estadística en cuanto a la calidad de la resección
(Ver gráficos 8 y 9)
La presencia de dilatación ureteral fue del 26% y la presencia de líquido libre de solo el
4%. Nos encontramos con bordes infiltrantes en un 38% de los casos y borde mal definido en el
30%
La presencia de invasión radiológica a órganos adyacentes se presentó en 29 pacientes
(58%) con un rango de 0 a 4 órganos afectados, y el más comúnmente afectado fue el psoas con
un 18%, seguido de la vejiga con un 14%, el riñón y colon con un 12% cada uno, el bazo y el
duodeno en un 6%, es decir tres pacientes en cada grupo, 2 pacientes tuvieron invasión a vena
cava inferior (4%) y 2 a uréter (4%), la invasión de hígado, aorta y páncreas solo se presentó en un
2% es decir un paciente en cada caso. El único parámetro que correlaciono con resección
incompleta, es decir R2, fue la invasión duodenal (p 0.002, IC 1.052 -2.143), dado que los tres
pacientes que presentaron la invasión a este órgano no pudieron ser llevados a resección completa.
27
Tabla 9. Características Radiológicas en todos los pacientes y basados en la resección, así como el valor de p en el análisis estadístico. Todos R0 R1 R2 p Tumor Múltiple 28% 19% 38% 40% 0.269 Volumen (Promedio cc) 297 277 140 555 0.365 Abdominal 42% 37% 31% 70% 0.132 Pélvico 28% 30% 46% 0% Abdomino -pélvico 30% 33% 23% 30% Dilatación ureteral 26% 26% 23% 30% 0.932 Infiltra riñón 12% 11% 8% 20% 0.652 Infiltra colon 12% 7% 15% 20% 0.526 Infiltra páncreas 2% 0% 0% 10% 0.130 Infiltra duodeno 6% 0% 0% 30% 0.002 Infiltra uréter 4% 4% 8% 0% 0.643 Infiltra bazo 6% 4% 0 20% 0.102 Infiltra hígado 2% 0% 0 10% 0.130 Infiltra vejiga 14% 11% 23% 10% 0.546 Infiltra vena cava 4% 0% 15% 0% 0.520 Infiltra aorta 2% 0% 0% 10% 0.130 Infiltra psoas iliaco 18% 19% 15% 20% 0.955 Infiltra hueso púbico 2% 0% 8% 0% 0.234 Infiltra pared abdominal 4% 4% 8% 0% 0.643
28
Características de la cirugía (Ver Tabla 10)
El sangrado trasoperatorio promedio fue de 1539cc no habiendo diferencia significativa
entre los grupos, y con un rango de 10cc hasta 15000cc, el tiempo quirúrgico promedio fue de
195cc con un rango de 60 a 540 minutos, se presentaron 3 muertes postoperatorias, es decir en los
primeros 30 días posteriores a la cirugía, todas por complicaciones respiratorias, sepsis y falla
multiorgánica.
Tabla 10. Características de la cirugía en todos los pacientes y basados en la resección, así como el valor de p en el análisis estadístico. Todos R0 R1 R2 p Sangrado (ml) 1529 1345 2103 1276 0.783 Tiempo (Minutos) 195 195 227 156 0.654 Muertes 6% 7.4% 0% 10% 0.547
Características histológicas (Ver Tabla 11)
En el estudio definitivo de la pieza se encontró que el 48% de los tumores eran de alto
grado y el 52% de bajo grado, la histología más común fue el liposarcoma (Ver Gráfico 10),
encontrándolo en el 66% de los casos, seguido por el leiomiosarcoma en el 10%, el sarcoma
sinovial en el 6%, el tumor fibroso solitario, el Schwanoma y el sarcoma fusocelular en un 4%
cada uno, el tumor maligno de vaina de nervio periférico, el carcinoma sarcomatoide y
angiomiolipoma en un caso (2%) cada uno.
29
Tabla 11. Características Histológicas Todos R0 R1 R2 p Alto Grado 48% 33% 31% 60% 0.72 Bajo Grado 52% 67% 69% 40% Liposarcoma 66% 67% 62% 70% 0.292 Leiomiosarcoma 10% 7% 15% 10% Sarcoma sinovial 6% 7% 0% 10% Tumor fibroso solitario 4% 0% 0% 0% Schwanoma 4% 7% 0% 0% Sarcoma fusocelular 4% 7% 15% 0% TMVNP 2% 0% 8% 0% Carcinoma sarcomatoide 2% 0% 0% 10% Angiomiolipoma 2% 4% 0% 0%
30
DISCUSIÓN
Existe poca información sobre predictores de resecabilidad en sarcomas de retroperitoneo,
a diferencia de otros tumores como ovario, en que se ha logrado codificar con cierta seguridad que
factores nos indican pocas probabilidades de una resección completa, a decir, Ca 125 mayor a
1000, ascitis a tensión, afección del ligamento hepatoduodenal y afección de la raíz del
mesenterio; en el caso de los sarcomas retroperitoneales las recomendaciones en este sentido se
basan más en la experiencia quirúrgica que en la realización de estudios apropiados para
determinar resecabilidad.
Tradicionalmente se han aceptado la sarcomatosis peritoneal, la afección de la aorta o la
vena cava inferior, la afección de la raíz del mesenterio como marcadores de irresecabilidad en
sarcomas de retroperitoneo, aunque afortunadamente estos hallazgos son poco frecuentes, pero a
pesar de eso, dependiendo las series, un porcentaje alto de pacientes no pueden llevarse a
resección completa con márgenes negativos, y como ha quedado demostrado con cierta claridad
en la revisión sistemática de Anaya y colaboradores59 del M.D. Anderson en que el estado de los
márgenes fue importante en toda la literatura revisada por lo menos en control local.
Como bien sabemos las recurrencias locales son la principal causa de muerte en estos
pacientes y se han intentado diversas estrategias para tratar de mejorar el control local, entre ellas
la radioterapia externa y más recientemente la radioterapia intraoperatoria, con modestos
resultados.
La otra estrategia que se ha planteado por algunos grupos es la realización de resecciones
compartamentales. Las resecciones compartamentales suponen la resección de los órganos
adyacentes del tumor que no estén afectados, con el mayor interés de realizar una resección
completa con márgenes negativos R0, sin enfermedad residual y evitar la manipulación del tumor
que podría ocasionar implantes, porque sabemos que la mejor oportunidad para lograr un control
local duradero es la resección R0 que con tumorectomías simples o resecciones ampliadas, es
decir cuando se resecan órganos adyacentes invadidos, es difícil de obtener.
Sin embargo, aunque las resecciones compartamentales parecen conferir mejoría en el
control local e inclusive en pacientes con tumores de grado bajo e intermedio un posible beneficio
en sobrevida, estas resecciones de órganos aparentemente sanos, no han logrado convencer a todos
31
los grupos que tratan sarcomas de retroperitoneo y queda claro que esta información tendrá que
validarse. Inclusive de acuerdo a algunos autores como Chandrajit P. Raut60, queda pendiente la
estandarización del manejo patológico de las piezas quirúrgicos, la definición apropiada de los
márgenes y de la calidad de las resecciones.
A diferencia de los tumores de ovario y otros tumores abdominales, los sarcomas de
retroperitoneo son poco sensibles a tratamiento con quimioterapia y radioterapia, lo que convierte
el tratamiento de inducción con quimioterapia o radioterapia, más una medida desesperada en
nuestro intento de ofrecerle un tratamiento al paciente, que una medida objetiva con buenas
probabilidades de éxito, por esa razón parece prudente en la mayoria de los casos ofrecer el
beneficio de una exploración quirúrgica y resección de ser factible, debido a que además sabemos
que los estudios de imagen no son infalibles, y un tumor que tomográficamente parece resecable
en la cirugía podría no serlo y viceversa.
Sin embargo, parece sensato también en un paciente que muestre múltiples datos que nos
hagan sospechar de pobres posibilidades de resección exitosa, intentar algún tratamiento de
inducción o mejor soporte médico, que aunque no hay nada escrito en este sentido, es lo que en la
practica diaria se realiza.
Los esfuerzos en tratar de entender la biología de estos tumores y el desarrollo de nuevas
modalidades ó técnicas de tratamiento, son los que podrían aportar algún beneficio en el
pronóstico de estos tumores que hasta el día de hoy no hemos logrado manejar de forma
satisfactoria.
La gran coincidencia en las guía y los autores61,62 además del eminente manejo quirúrgico
que requieren estos tumores, es la recomendación del manejo multidisciplinario y en centros de
alto volumen de este grupo de neoplasias.
32
CONCLUSIONES
A pesar de que en el presente estudio muchos factores mostraron tendencia hacia la
probabilidad de irresecabilidad como la presencia de tumores múltiples, el mayor volumen
tumoral, el único factor que fue significativo estadísticamente fue la presencia de afección
duodenal por tomografía, lo que deberá alertar al cirujano tratante en el sentido de una planeación
quirúrgica mas compleja e inclusive plantear manejo de inducción, o en algunos casos con pobre
estado funcional y pocas posibilidades de resección exitosa con morbilidad aceptable, ofrecerles
mejor soporte médico.
De confirmarse y repetirse esta observación en nuevas series, podría considerarse la
afección duodenal como un marcador de irresecabilidad, como lo son la afección de la raiz del
mesenterio, de los grandes vasos abdominales y la presencia de sarcomatosis peritoneal.
La naturaleza retrospectiva del estudio y la falta de estandarización en la terminología y
procedimientos es una limitante que nos deberá sugerir cautela en la interpretación de los
resultados obtenidos. Sin embargo debido a la baja frecuencia de este tipo de tumores, la gran
mayoría de los estudios que se han publicado han tenido este diseño lo que limita la calidad de las
conclusiones y más aún de las recomendaciones.
33
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