preeclampsia, eclampsia
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UMF NO. 28 “GABRIEL MANCERA”
EMBARAZO DE ALTO RIESGO; PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA
R3 LOPEZ HERRERA MONSERRATR2 FLORES GONZALEZ ARIADNA
R1 HERNANDEZ MARTINEZ MARIANAR1 HERNANDEZ LIRA IDALIA
MPSS JIMENEZ MARTINEZ ISABEL
INTRODUCCION
Las principales causas directas de defunciones maternas son las hemorragias, las infecciones y los trastornos hipertensivos, estos últimos se consideran a nivel mundial como causas del 12% al 25% del total de defunciones.
Las enfermedades hipertensivas del embarazo y en especial la preeclampsia son las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna.
GUIA DE PRACTICA CLINICA: DETECCION Y DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO. MEXICO: SECRETARIA DE SALUD 2010.
FACTORES DE RIESGO
James M. R., Phyllis A. A.,Bakris A. et al. Hypertension in Pregnancy Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 5 noviembre 2013; 122(5):1122-1131.
Primigesta
Preeclapmsia en gestación previa (7
VECES EL RIESGO)
HAS, ERC o ambas Trombofilia
Embarazo múltiple o
Fertilización in vitro
Historia familiar de
preeclampsia (2 A 4 VECES EL RIESGO)
DM2, Obesidad Lupus
Edad materna > 40
años
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOSHIPERTENSION GESTACIONAL Presencia de hipertensión arterial mayor o
igual de 140/90 mm Hg después de la semana 20 de gestación en ausencia de proteinuria. Desaparece en menos de 12 semanas posparto.
PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA Se presenta después de la semana 20 de la gestación durante el parto o en las primeras 6 semanas después de éste. El cuadro clínico se caracteriza por hipertensión arterial ≥140/90 mm Hg acompañada o no de proteinuria, es frecuente que además se presente cefalea, acúfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio
PREECLAMPSIA AGREGADA A HIPERTENSION CRONICA
Ocurre cuando en pacientes con hipertensión conocida antes de la gestación, se agregan datos del síndrome de preeclampsia después de la semana 20 del embarazo
HIPERTENSION CRONICA Presencia de hipertensión arterial mayor o igual de 140/90 mm Hg antes de las 20 semanas de gestación o la que persiste después de doce semanas posteriores al nacimiento.
LAGUNES-ESPINOSA AL ET AL. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO. REV MED INST MEX SEGURO SOC 2014; 49 (3): 213-224
PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD DE ACUERDO A LA ACOG
Hipertension sistolica igual o mayor a 160 y diastolica Igual o mayor a 110 mmhg en dos ocasiones por lo menos con 4 horas de diferencia mientras que el paciente esta en cama o en reposo
Trombocitopenia menor a 100 000
Función hepática dañada (elevación de transaminasas al doble), persistencia del dolor en CSD o epigastrio sin respuesta al tratamiento
Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN,
Insuficiencia Renal Progresiva, elevacion de
creatinina serica mayor a 1.1 mg/dl o elevacion al doble de creatinina en
ausencia de otra enfermedad renal.
Edema pulmonar
Nueva aparicion de desordenes visuales
Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN,
ETIOLOGIA
Su frecuencia oscila entre 1-5% de embarazos Etiología desconocida, 2 grupos: Factores placentarios: Defecto en la placentación y un fallo en la reorganización de las
arterias espirales. Origen inmunológico/tamaño excesivo de la placenta Factores maternos: nuliparidad, obesidad, antecedentes familiares, preeclampsia en
gestación previa, la hipertensión crónica, ERC, DM, gestación multiple y presencia de trombofilias
LAGUNES-ESPINOSA AL ET AL. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO. REV MED INST MEX SEGURO SOC 2014; 49 (2): 213-224
Preeclampsia
HTA Lesión glomerular proteinuria
Trombocitopeniahemolisis Isquemia hepática Isquemia
SNC/Eclampsia
Patología palcentaria. Liberación de
factores tóxicos circulantes
Disfunción endotelial
Vasoconstricción e hipercoagulabilida
d
FISIOPATOLOGIA
LAGUNES-ESPINOSA AL ET AL. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO. REV MED INST MEX SEGURO SOC 2014; 49 (5): 213-224
CONSULTA PRENATAL
Calcular la edad gestacional
Investigar presencia de cefalea, acúfenos y fosfenos
Peso de la paciente y Medición de la presión arterial
Medición de la altura del fondo uterino
Auscultación de la frecuencia cardiaca fetal
Valorar reflejos osteotendinosos e Investigar presencia de edema
Analizar estudios básicos de laboratorio (BH, glicemia, EGO)
GUIA DE PRACTICA CLINICA: DETECCION Y DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO. MEXICO: SECRETARIA DE SALUD 2010
En las consultas se debe:
CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN LA DETERMINACION DE LA PROTEINURIA POR TIRA REACTIVA DURANTE LA ATENCION PRENATAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIONCaracterísticas de las
pacientesTira reactiva Conducta a seguir
Bajo riesgo para desarrollar preeclampsia, sin signos o síntomas
Negativa
Trazas o positiva +
Positiva ++
Positiva +++
Continuar atención prenatal
Repetir tira reactiva en 24 hrs
Determinación de proteína en orina de 24 hrs o envío a segundo nivel si no se cuenta con el recurso
Envío a segundo nivelRiego moderado para desarrollar preeclampsia
Negativa
Trazas o positiva +
Positiva ++ o más
No descarta el diagnóstico de preeclampsia, continuar con vigilancia estrecha
Determinación de proteína en orina de 24 hrs
Envío a ginecoobstetriciaDiagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynecology Canada 2013; 30(3): s1-s48.
DIAGNOSTICO:PREECLAMPSIA
DESPUES DE LA SEMANA 20 DE LA GESTACION O PRIMERAS SEIS SEMANAS POSTPARTO
PRESION ARTERIAL > 140/90 MMHG
PROTEINURIA > O IGUAL A 300MG/DL EN UNA COLECCIÓN DE ORINA DE 24 HRS O 30 MG/DL EN TIRAS REACTIVAS, PROPORCION PROTEINA/CREATININA > O = A 0.3
Lineamiento Tecnico de Preeclampsia / Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica Diagnostico y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo parto y puerperio. Peninatol. Reprod.Hum. 2013 Vol 27 N4./ Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. /Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN, Diagnostico y tratamiento de preeclampsia- Eclampsia Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525
EN AUSENCIA DE PROTEINURIA UNO DE LOS SIGUIENTES
TROMBOCITOPENIAPlaquetas < 100
000
INSUFICIENCIA RENAL
Concentraciones de Creatinina Serica >
1.1mg/dl
DAÑO A LA FUNCION DEL
HIGADOConcentraciones de
transaminasas hepaticas al doble
de lo normal
EDEMA PULMONARSINTOMAS
CEREBRALES O VISUALES
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ECLAMPSIAPRESION
ARTERIAL > 185/115 MMHG
PROTEINURIA MAYOR O IGUAL A 5 GRAMOS
HIPERREFLEXIA
GENERALIZADA
ESTUPOR
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PREECLAMPSIA AGREGADA A HASPresencia de
proteinuria en pacientes
previamente hipertensas y sin proteinuria (<20
semanas de gestación)
Aumento súbito de proteinuria en
pacientes previamente con
hipertensión arterial y con proteinuria.
Incremento súbito de la TA cuando
estaban previamente controladas.
Trombocitopenia < 150000 mm3
Incremento de los valores de TGO/AST
o TGP/ALT.
Elevación de niveles de ácido úrico ≥6
mg/dl
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
HIGADO GRASO DEL EMBARAZO APENDICITIS TROMBOCITOPENIA IDIOPATICA ULCERA PEPTICA PIELONEFRITIS LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Lineamiento Tecnico de Preeclampsia / Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica Diagnostico y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo parto y puerperio. Peninatol. Reprod.Hum. 2013 Vol 27 N4./ Fescina R, De Mucio B, Ortiz E, Jarquin D. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas. Montevideo: CLAP/SMR; 2012. /Hypertension in Pregnancy (Report of the ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy) Obstetrics & Gynecology, Vol. 122, No. 5, November 2013 Leis MMT,, Rodriguez BMN, Diagnostico y tratamiento de preeclampsia- Eclampsia Ginecol Obstet Mex 2010;78(6):S461-S525
USO DE VELOCIMETRÍA DOPPLER DE LA ARTERIA UTERINA
Se aprecia como: aumento de la resistencia o del índice de pulsatilidad
O por la persistencia de un Notch diastólico unilateral o bilateral
Tiene un bajo valor predictivo para el desarrollo de preeclampsia
Tamizaje y prevención de preeclampsia guiado por Doppler de arterias uterinas: revisión sistemática de la literatura. Nicolás Sáez O., Jorge Carvajal C.., PhD. REV CHIL OBSTET GINECOL 2012; 77(3): 235 - 242
Tamizaje 1 etapa:18 y 23 SDG
Tamizaje 2 etapas:20 y 24 SDG
PREDICTORES DE PREECLAMPSIA
MARCADORES BIOQUIMICOS
Tirosin cinasa 1 ( sflt-1) es el más útil llega a predecirla hasta 4 – 5 semanas
(Factor de crecimiento placentario ) PIGF Factor de crecimiento placentario , antes de 9 – 11 sem
Proteína de la placenta 13 sus niveles disminuyen en el primer trimestre en las pacientes que evolucionan a preeclampsia
Ácido úrico >5.2 mg/dl
James M. R., Phyllis A. A.,Bakris A. et al. Hypertension in Pregnancy Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 5 noviembre 2013; 122(5):1122-1131.
TRATAMIENTO PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
Preeclampsia sin datos de severidad
seguridad de la madre y el feto,
determinar maduración del
producto
valorar uso de medicamentos
antihipertensivos
prevenir complicaciones ICC,
IRA, ISQUEMIA O HEMORRAGIA
CEREBRAL
signos y síntomas de vasoespasmo persistentes
referencia de la paciente a 2o nivel
de atención
px c/antecedente de eclampsia,
preeclampsia con datos de severidad y otras complicaciones seguimiento en 2o
nivel Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico ; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica; American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
TRATAMIENTO EN 2º NIVEL DE ATENCIÓN
Dieta normo sódicaTA c/4 horas, Peso diarioVigilancia de Sx vasculo espasmódicoEdema , ROT´SBH, QS, EGOTP y TPTPrueba de función renal Gpo sanguíneo y RhAplicar esquema de madurez pulmonar entre las 24-34sdg
Movilidad fetalValorar crecimiento uterinoAuscultación FCFRegistro cardiotocográfico en embarazos ≥ 32 semanasUSGPerfil biofísicoValorar interrupción del embarazo de acuerdo a condiciones obstétricas
Aten
ción
Mat
erna
Atención Fetal
Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico, actualizacón 2012 ; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica .
HOSPITALIZACION:>37 SDG Sospecha de DPPNI, > 34 +: TDP o RPM o Peso fetal estimado por USG < percentil 5 u Oligohidramnios (ILA <5cc)o PBF 6/10 o menos
SE SUGUIERE• Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas• Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 horas. • Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr.
Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico ; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica, American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
Tratamiento 2do Nivel Preeclampsia con datos de severidad
referencia y traslado urgente. El embarazo se deberá interrumpir
en 2o nivel de atención en un plazo no mayor a 6 horas
AHNOReposo decúbito lateral
izquierdoCanalizar vena :
carga rápida 250 cc de solución mixta, fisiológica o
Hartmann en 10 a 15 minutos.
Continuar solución 1000 cc para pasar en 8 horas.
sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y
proteinuria tira reactiva. Medición de la PA c/10 min
y FCF
Hidralazina. bolo inicial 5 mg IV, continuar bolos de 5
a 10 mg c/20 min. Dosis máxima: 30 mg.
Labetalol: 20 mg IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg.
C/10 min. Hasta una dosis acumulada máxima de 220
mg. Nifedipina: 10 mg. VO
simultáneamente carga de sol cristaloide ( continuar PAD mayor o igual de 110
mm Hg) repetir dosis cada/30 min Dosis máxima:
50 mg. Estabilizada Px (cifra diastólica ≤ 100 mm Hg) continuar tx mantenimientoAlfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas max 2grsHidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 a 8 horas. Max 200mgNifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr. Max 1200mg
Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Técnico, actualización 2012 ; Hernández Pacheco- José A et al: Instrumentos de la Guía de practica clínica
PROFILAXIS CON SULFATO DE MAGNESIO
Mujeres con preeclampsia con TA < 160/110 sin sintomatología se sugiere no administrar sulfato de magnesio para prevenir eclampsia
Presencia de cefalea, alteración del estado mental, visión borrosa, escotoma, clonus y dolor en cuadrante superior derecho del abdomen pueden orientar al desarrollo de convulsiones, se sugiere considerar el inicio del sulfato de Mg intra parto o post partoMujeres con preeclampsia sin datos de severidad en trabajo de parto pueden progresar a enfermedad severa, en cuyo caso se recomienda iniciar el Sulfato de Mg
James M. R., Phyllis A. A.,Bakris A. et al. Hypertension in Pregnancy Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists' Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 5 noviembre 2013; 122(5):1122-1131.
ABCD Mismas medidas de 1er
nivel .
Control de crisis convulsivas Sulfato de Magnesio 1ª Opción
Impregnación :4 gr IV diluidos en 250 ml de
solución glucosa, pasar en 20 minutos.
El gluconato de calcio 1 gr. IV si existen datos
de toxicidad por sulfato de magnesio
1 gr/ hora, continuar si reflejo patelar esta
presente, FR> 12 por minuto y uresis >100
ml en 4 horas.
Tratamiento en Eclampsia
Prevención, Diagnóstico y Manejo de La Preeclampsia/ Eclampsia : Lineamiento Tecnico, actualización 2012; Hernandez Pacheco- Jose A et al: Instrumentos de la Guia de practica clinica
ESQUEMAS DE SULFATO DE MG1. SULFATO DE MAGNESIO
ESQUEMA IM PRITCHARDI: 4g IV en 5mins + 10g IM.M: 5g IM c/4hr (en concentración al 50%)
ESQUEMA INTRAVENOSO ZUSPANI: 4g IV 5mins + 10g IM.M: 1-2g IV por hora
ESQUEMA INTRAVENOSO SIBAII: 6g IV en 10 mins.M: 2-3g IV por hora.
ESQUEMA INTRAVENOSO ZUSPAN MODIFICADOI: 4g IV en 250ml Sol Glu 5% para pasar en 20minsM: 1-2g IV por hora en infusión IV continua.
Instrumentos de la guia de practica clinica. Diagnostico y tratamiento de la preeclampsia y eclampsia en el embarazo parto y puerperio. José A Hernández-Pacheco, Salvador Espino-y Sosa, Ariel Estrada-Altamirano, Miguel A Nares-Torices,, Verónica M de J Ortega Casitillo, Sergio A Mendoza-Calderón, Carolina D Ramírez Sánchez. Perinatol Reprod Hum 2013; 27 (4): 262-280.
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
INDICACIONES MATERNAS• Hipertensión severa persistente• Síntomas persistentes de
preeclampsia • Falla renal progresiva• Persistencia de trombocitopenia
o Sx HELLP• Edema pulmonar • Eclampsia• Sospecha de DPPNI
INDICACIONES FETALES• RCIU severo• Oligohidramnios (20cc)• PBF 4/10 en 2 ocasiones en 6
hrs• Flujo diastólico reverso en art.
Umbilical• Desaceleraciones variables o
tardías en el RCTG• Muerte fetal
American College of Obstetricians anf Gynecologists. Task Force on Hypertension in pregnancy. Hypertension, Pregnancy-Induced-Practice Guideline. 2013
EVOLUCION
Al 6to día de internación y debido a que la paciente se
encuentra refractaria al tratamiento se decide culminar la gestación por vía abdominal obteniéndose un R.N. vivo de sexo masculino de 2.250gr. de
36 semanas por capurro.
En el alumbramiento se constata un desprendimiento del 15% de
la totalidad placentaria. La paciente pasa a sala con 140/80
mmHg. de TA.
Al 5to día de postoperatorio la paciente es dada de alta ya que evolucionó favorablemente y se
encuentra sin medicación antihipertensiva manejando cifras tensionales de 120/90
mmHg.