preeclampsia - informacionsinfronteras.orginformacionsinfronteras.org/aula/pluginfile.php/596... ·...

PREECLAMPSIA

Dr. P. Jiménez Hernández

Unidad de Ecografía y Diagnóstico Prenatal

Prevalencia 2 – 3 %. Causa mayor de morbimortalidad materna y perinatal.

A nivel global es la segunda causa de muerte (18%) en la gestante, después de

la hemorragia.

Diagnóstico complejo Se ha ampliado el Dx. Presencia de HTA con signos de

disfunción orgánica materna independientemente de la proteinuria.

HTA + Proteinuria

HTA + lesión órgano terminal

Desde el principio hay afectación multisistémica

INTRODUCCIÓN

Presentación y evolución clínica VARIABLE

PE severa de inicio temprano y rápida progresión.

…….

PE de inicio tardío y parto a término

Asociación a CIR Incremento de morbimortalidad neonatal.

Disfunción placentaria PE, CIR y Abruptio

INTRODUCCIÓN

Patogenia de la enfermedad: •Disfunción placentaria de origen precoz (alteración en la migración trofoblastica)

que se asocia a la aparicion de PE, CIR y Abruptio.

•Alteracion endotelial (factores angiogénicos y antiangiogénicos)

•Existencia de un preexistente patrón inflamatorio materno, en relación con síndrome

metabólico (dislipemia,…)

•Mecanismos de adaptación materna.

ESTADO ACTUAL

La utilización de biomarcadores permite anticiparse al diagnóstico clínico de la PE

y de otras complicaciones relacionadas con la disfunción placentaria. Esto conlleva:

Intensificar controles de bienestar fetal solo en aquellas pacientes con alteración de los

marcadores, evitando ingresos e intervenciones innecesarias en pacientes que no lo necesitarían.

Administración de corticoides (maduracion pulmonar) solo a aquellas pacientes que realmente lo

necesitaran , evitando de esa forma la disminución de eficacia de las dosis repetidas y sus efectos

secundarios. Evtariamos tambien la prematuridad yatrogenica

Neuroprotección con sulfato de magnesio solo en aquellas pacientes que lo necesiten.

Marcadores

Disbalance factores antiangiogénicos /proangiogénicos.

• ↑ producción de sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinasa receptor) que antagoniza el VEGF

(vascular endotelial growth factor) y PlGF (placental growth factor)

•El incremento del cociente sFlt-1/PlGF es mas importante en PE precoz y esta en

relación con un incremento de la severidad clínica.

Definiciones

HTA TAS ≥ 140 mmHg o TAD ≥ 90 mmHg, en dos tomas separadas 4- 6 horas, después

de 10 minutos de reposo con la gestante sentada y el brazo a la altura del corazón

Proteinuria: Presencia de: >300 mg (0.3g) de proteínas en orina de 24 horas o un

ratio proteína/creatinina ≥ 0.3 mg proteínas/mg creatinina (ambos en mL).

Este hallazgo se suele correlacionar, en ausencia de infección urinaria, con ≥ 30 mg/dl en una muestra

aleatoria de orina (1+ en tira reactiva).

EDEMAS X

Doppler uterino patológico: IP medio > percentil 95

Preeclampsia (PE): HTA + proteinuria o lesión de órgano terminal incluido estudio

Doppler uterino patológico.

-> 20 semanas en paciente normotensa previamente.

-Puede desarrollarse postparto.

- Normalización antes de 12 semanas postparto

-Podemos considerar por su diferente fisiopatologia y diferente repercusión PE

precoz (<32 - 34 sem) y tardía (> 32 -34 sem).

Definiciones

Eclampsia: Aparición de convulsiones del tipo gran mal o coma no atribuibles a otras causas.

Sd. de HELLP: Anemia hemolítica microangiopática:

Aumento LDH>600 UI/l

Bilirrubina total>1,2 mg/dl

Esquistocitos

Fallo hepático: GPT >70 UI ( GOT o GPT x2 veces el límite superior de normalidad.

Plaquetas < 100.000/μl

El síndrome se considera incompleto cuando falta alguno de los tres criterios.

Hipertensión crónica: HTA antes de la gestación o que se diagnostica < semana

20 de gestación o persiste > 12 sem postparto

Definiciones

PE sobreañadida o injertada: Empeoramiento brusco de la HTA o aparición o

empeoramiento de proteinuria o aparición de signos o síntomas de afectación multiorgánica en una

paciente con HTA crónica o proteinuria previa..

Hipertensión gestacional: HTA que aparece después de las 20 semanas de gestación.

Resolución < 12 sem postparto. No otros signos de PE ( 10 – 25 % pueden desarrollar signos de PE)

SIGNOS DE MAL PRONÓSTICO EN PREECLAMPSIA

TAS≥160 y/o TAD≥110

•Afectacion renal : Oliguria: ≤ 500ml en 24h o < 90 ml/ 3h o insuficiencia renal (Cr>1,2

mg/dl, urea>40mg/dl

•Clinica hipertensiva: Nauseas, , vómitos, dolor precordial, disnea.

Afectacion SNC : Cefaleas (intratables), alteraciones

visuales (escotomas, amaurosis, visión borrosa),

acúfenos, alteración del nivel de conciencia

•Clínica de afectación orgánica:

Alteración hepática: dolor en hipocondrio derecho, epigastralgia, alteraciones

de pruebas funcionales hepáticas

Alteración de coagulación: hemorragia vaginal, petequias, equímosis.

Edema de pulmón, cianosis

Hematológicas

Manejo de la paciente

MANEJO EN URGENCIAS

La paciente vendrá remitida desde consulta o desde su domicilio por detección de cifras

tensionales elevadas.

Exploración general: síntomas prodrómicos ECL, focalidad neurológica, nivel de

conciencia, signos EAP, petequias, edemas

Exploración obstétrica

Registro cardiotocográfico

Control TA. Si TA<140/90 Alta y recomendaciones: Control de TA 2v/sem

(Acudir a urg si≥ 140/90 o síntomas de mal pronóstico). Se citará en consulta medio

riesgo.

Si TA≥140/90 Control TA,, Canalizar vía,

Analítica: Bioquímica de sangre y orina (DRAS y

proteínas/creatinina), hemograma con coagulación

MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN (Hipertensión gestacional/Preeclampsia)

Medidas generales: reposo relativo, dieta normocalórica, normosódica y normoproteica.

Control de TA 1 o 2 veces x turno (respetar descanso nocturno).Balance.Peso

Estudio analítico (2 veces x semana): Hemograma y coagulación,Urocultivo según

sedimento realizado en urgencias.Bioquímica: perfil hepatorenal con orina de 24 h (GPT,

GOT, GGT, FA, LDH, bilirrubina, iones, urea, ac. Úrico, creatinina, acl creatinina y

proteinuria 24h.). Si LDH>600 UI/l pedir haptoglobina (N>0,3 g/l) y frotis para ver

esquistocitos.

La proteinuria solo es necesaria para el Dx, no es necesario realizar proteinurias seriadas (no

relación con pronóstico)

RCTG diario,

Ecografía al ingreso (biometría, ILA, doppler fetal y uterino) repetir según hallazgos

(doppler+ILA/72h, biometría/2 sem.).

Si conseguimos control de TA daremos alta a las pacientes con proteinuria negativa (HG), no así

a las pacientes diagnosticadas de preeclampsia, no serán susceptibles de mejoría al avanzar la

gestación.

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO

Objetivo Mantener la TAS 130-155 y TAD 80 -105 (Si comorbilidad TAS

130 – 145 y TAD 80 - 95 )

Procurar comenzar tratamiento por vía oral. El tto iv se realizará si no se

consigue un control de TA o si se realiza terminación de gestación.

Fármacos V.O.

Labetalol 50 -100-200 mg /6-8h Dosis max 2400 mg/día

Alfa-metildopa 250 mg/8h - 12 Dosis max 2-3 gr/día.

Nifedipino 20 mg/12h (nunca sublingual) (10 mg/6-8h) Dosis max 60 mg/día

Hidralazina 25-50 mg/6h - 8 h Dosis max 200mg/ día


Tratamiento IV PE severa

Labetalol (alfabeta bloqueante)

Bolo iv 20 mg en inyección lenta (1-2 min.)

TA en 10 min (no control) 40 mg



No sobrepasar 220 mg

Estabilización: Perfusión continua 100 mg/6h. (es posible doblar perfusión cada 15 minutos hasta

dosis máxima de 600 mg/6h., 2400 mg/24 h.).Si se requieren dosis > de 300 mg/6h mejor asociar

Hidralazina.

Contraindicaciones : ICC, bradicardia materna por debajo de 60 lpm y asma

Efectos adversos: bradicardia fetal leve, hipotensión postural, congestión nasal.


Tratamiento IV PE severa

Hidralazina (acción directa sobre musculo liso de arterias)

Bolo iv 5 mg en inyección lenta (1-2 min.)




No sobrepasar 20 mg

Estabilización: Perfusión continua 3-8 mg/h (Dosis máx 200 mg/24h.).

Contraindicaciones: taquicardia, enfermedad coronaria, cardiopatía.

Efectos adversos: taquicardia materna, cefalea, hipotensión, depresión respiratoria.


PE severa

Nifedipino (antagonista canales del Ca++)

Dosis inicial 10 mg (vo o masticada) no sublingual.


Estabilización: 10 – 20 mg/6- 8 h (Dosis máx 60 mg/24h.).

Efectos adversos: cefalea, rubor, taquicardia

Contraindicación relativa: Estenosis intestinal.


PE severa //2ª línea

Nitroglicerina

5 mcg/min y aumento gradual doblando la dosis cada 5 minutos si precisa (dosis máxima de 100 mcg/min)

Buena opcion si EAP

Contraindicación : encefalopatia hipertensiva.

Nitroprusiato sódico:

Posología: 0.25 mcg/kg/min aumentando la dosis 0.25 mcg/kg/min cada 5 minutos si

precisa (dosis máxima 10mcg/kg/min)

Sólo indicado si han fracasado los otros tratamiento ya que es fetotóxico por acumulo de

cianida si se utiliza más de 4 horas. Por lo tanto, se trata de un agente de último recurso

para el control urgente de la HTA severa y refractaria y un máximo de 4 horas.

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE (profilaxis de convulsiones)

SO4Mg: Sulmetin ® (1 amp= 10 ml= 1,5gr).4g iv inyección lenta(5 – 10 min),

y luego perfusión 1-2 g/h.(objetivo niveles plasmáticos 3,5 – 7 mEq/L /4,2 -8,4

mg/dl); mantener 24-48 h postparto.

Indicaciones:

Si existe sospecha de riesgo de convulsión (clínica hipertensiva, PAS≥160 y/o

PAD≥110) y/o decisión de terminar la gestación.

No niveles de magnesemia.

Vigilar cada 2- 3h: reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria (>14 rpm),

diuresis (>25-30 ml/h), sat O2.

Antídoto: Gluconato cálcico 1 g iv en 3-4 min.

Vía del parto preferiblemente vaginal, siempre que no comporte inducciones largas de más de

24 horas. Realizar una cesárea electiva si edad gestacional < 32 semanas y Bishop < 5.

FINALIZACION GESTACION

< 24 sem Finalizar por indicación materna

24 sem – 34 sem Tto conservador .Control intensivo

> 34 sem Conducta activa

>32 sem PIERS(PE Integrated Estimate of Risk)(Clinic)

< 5%(7 días) Actitud expectante

> 5% Finalizar

Protocolo Clinic Barcelona •Riesgo inferior al 5%

•No otros criterios de finalización

Conducta expectante

Reevaluar en 7 dias.

FINALIZACIÓN independiente de edad gestacional

Indicaciones maternas

•Trombocitopenia progresiva

•Persistencia de HTA severa pese al tratamiento (2 fármacos a dosis

máximas)

•Eclampsia o signos prodrómicos

•Deterioro de función hepática o renal

•Complicaciones: EAP, DPPNI, hemorragia cerebral, rotura hepática

Indicaciones fetales

•RCTG patológico

•Oligoamnios o CIR severo

•Alteraciones graves del doppler fetal

•Maduración pulmonar confirmada

Tto puerperio

Control estricto 48h( riesgo

EAP e HTA)

Limitar líquidos (1 ml/kg/h)

SO4Mg 24 – 48 h.

Analítica con Orina 24 h

Balance y peso diario

Si cesarea heparinización

profilactica

Objetivo:

Mantener TA < 140/90

Enalapril 10 -20 mmg/12h

Labetalol 100-200 mg/6-8 h

Nifedipino 20 mg/12h

ALTA

Control TA por MAP

Cita en Nefro (12 sem) (acudiran con analitica hecha)

¿?

¿?

Objetivos Prevenir la hipoxia y trauma materno.

Prevención de recurrencias.

Evaluación de extracción fetal.

ECLAMPSIA. Tto

1.Asistencia multidisciplinar (obstetricia, anestesiología , UCI y enfermería).

2. Evitar el traumatismo materno, proteger la lengua y mantener via aerea permeable (Guedel)

3. Iniciar la administración de oxígeno a razón de 6 L/min (mascarilla al 30%)

4.Tratamiento anticonvulsivante:

Sulfato de magnesio 4 – 4,5 gr bolo iv( 1 – 1,5 gr /5 min) + perfusión continua 2gr/h

Si no respuesta 2 gr en bolo o perfusion continua a 4 gr/h.

Si no respuesta:

Diacepam 5 – 10 mg iv (1 ó 2 min) hasta dosis máxima de 30 mg.

ó Fenitoina 15 mg/kg iv en 1 hora. Mantenimiento 250 – 500 mg/12 h vo ó iv

Si no respuesta : Barbituricos de acción corta Thiopental 50 – 100 mg iv ó intubar y

curarización.

5. Tratamiento hipotensor (igual que en PE severa)

Estabilización.

ECLAMPSIA. Tto

6.Monitorización estado materno – fetal ( las alteraciones que aparecen en el RCTG deben

desaparecer en 3 – 15 min)

7. Rx torax (descartar broncoaspiración)

8. Finalizar gestación en la primeras 24 horas postconvulsion.

9.Los estudios de imagen dependeran del cuadro de la paciente

SINDROME DE HELLP. Tto

•Profilaxis de las convulsiones, tratamiento antihipertensivo y manejo de líquidos como en PREE

•Control bienestar fetal

•Corticoterapia anteparto si < 100.000 plaquetas:

Si maduración pulmonar fetal: Dexametasona 10mg/12h durante 48h o betametasona 12mg

/24 h y pasar después a Metilprednisolona 40 mg/12h iv hasta aumento de plaquetas >150000. Si no

respuesta después de 8-10 horas del inicio del tratamiento, aumentar la dosis a 40mg/6h iv.

Si no maduración pulmonar fetal: Pauta con metilprednisolona

•Transfusión de plaquetas (1 U terapeútica de adulto) justo antes del parto ó en las primeras 24h

postparto si: <40.000 en caso de cesárea

<20.000 si parto vaginal.

•Finalizar gestación:

-Independiente de EG , si plaquetas < 50.000 ó igual que en PEE

. -Si cesárea es necesario drenaje subaponeurótico.

-La retirada del catéter epidural tras normalización de pruebas de coagulación y con una

cifra de plaquetas >80.000 μl.

•Escasa evidencia disponible actualmente sobre el beneficio del tratamiento con corticosteroides durante el

puerperio

•Mantener unicamente durante las primeras 48h postparto, independientemente de la cifra de plaquetas:

Dexametasona 10mg/12h (dos dosis) y luego 5mg/12h (dos dosis)

Algoritmo Hospital Clinic. Barcelona

Clínica HELLP % Higado graso agudo

del embarazo % PTT % S H U %

HTA 85 50 20 – 75 80 -90

Proteinuria 90 – 95 30 -50 + hematuria 80 - 90

Fiebre No 25 - 32 20 - 50 -

Nauseas y vomitos 40 50 – 80 Comun Comun

Dolor abdominal 60 – 80 35- 50 Comun Comun

SNC 40 - 60 30 – 40 60 – 70 -

Ictericia 5 – 10 40 – 90 Rara Rara

↑ Br 50 -60 100 - -

↓Glucosa - 61 - -

↑LDH (UI /L) ≥ 600 Variable > 1000 >1000

Anemia % < 50 - 100% 100%

CID% < 20 73 Rara Rara

Trombopenia/mm3 >20.000 >50.000 < 20.000 >20.000

Insuficiencia renal% 50 90 -100 30 100

Diagnóstico diferencial.

Riesgo de recurrencia

semanas %

> 37 20

34 – 37 30

28 - 34 40

< 28 50

HELLP 20 (Hellp 3%)

Eclampsia 20 (Eclampsia 2%)

Herraiz y cols. HU 12 de octubre

Dx Precoz

ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography

in obstetrics..Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239

UTERINA

Transabdominal I trim

-Corte medio sagital y vejiga vacia.

-Desplazar sonda lateralmente y localizar con color la rama ascendente uterina a nivel

istmo.

Transabdominal II trim

-Colocar sonda sagital desplazar lateralmente hasta localizar punto donde cruza la Arteria

uterina a la iliaca externa (1 cm por encima del cruce). A medida que avanza EG la

dextrorotación uterina hace que el trayecto de la uterina izq no sea tan lateral como el de la

derecha.

Transvaginal I trim

-Desplazar la sonda lateralmente para visualizar el plexo paracervical.

-Diferenciar la a uterina de la cervicovaginal mediante la dirección del flujo y de la arcuata por

la velocidad (I trimestre velocidad 50 cm/sg en uterinas)

Cribado de CIR y Preeclampsia

Herraiz y cols. HU 12 de octubre

Edad gestacional

(semanas + días)

Punto de corte para

IPmAUt ≥p75

Punto de corte para

IPmAUt ≥p95

19+0 1.36 1.69

19+1 1.35 1.68

19+2 1.34 1.67

19+3 1.33 1.66

19+4 1.32 1.65

19+5 1.31 1.64

19+6 1.31 1.62

20+0 1.30 1.61

20+1 1.29 1.60

20+2 1.28 1.59

20+3 1.27 1.58

20+4 1.26 1.57

20+5 1.26 1.56

20+6 1.25 1.55

21+0 1.24 1.54

21+1 1.23 1.53

21+2 1.22 1.52

21+3 1.22 1.51

21+4 1.21 1.50

21+5 1.20 1.49

21+6 1.19 1.48

Gómez O et al. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11-41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;

32: 128-32.

Puntos de corte (p95) del índice de pulsatilidad medio en las arterias uterinas

(IPmAUt) entre las 25+0 - 28+6 semanas de gestación

Referencia: Gómez O et al. Reference ranges for uterine artery mean pulsatility

index at 11-41 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128-32.

Edad gestacional

(semanas + días)

Punto de corte para

IPmAUt ≥p95

Edad gestacional

(semanas + días)

Punto de corte para

IPmAUt ≥p95

25+0 1.30 27+0 1.21

25+1 1.30 27+1 1.20

25+2 1.29 27+2 1.20

25+3 1.28 27+3 1.19

25+4 1.27 27+4 1.19

25+5 1.27 27+5 1.18

25+6 1.26 27+6 1.18

26+0 1.25 28+0 1.17

26+1 1.25 28+1 1.16

26+2 1.24 28+2 1.16

26+3 1.23 28+3 1.15

26+4 1.23 28+4 1.15

26+5 1.22 28+5 1.14

26+6 1.22 28+6 1.14

Reducir prevalencia de la enfermedad mediante intervención farmacológica (Problema ------desconocimiento de la etiología). Hay 75 ensayos randomizados que han

mostrado que la aspirina reduce de forma segura el riesgo de PE en mujeres con riesgo alto

o moderado (53% disminución riesgo relativo, comienzo entre 12 y 16 sem).

Valorar posibilidad de recurrencia :

Antecedentes de EHE

Enfermedad renal crónica, enfermedad autoinmune, DM .

Alteración de velocimetria uterina a partir de 24 semanas)

Evaluacion en Pacientes que en CAR o en Urgencias sean sospechosas de PE:

-Condiciona seguimiento, ingreso,…

-Diagnóstico diferencial con procesos que imita PE.

Gestacion de alto riesgo 25 – 26 sem ( v. justificación biomarcadores)

Valoración de la severidad de la enfermedad:

Determinación basal de marcadores.

Repetición a las 48 horas (si estable repetir a las 2 semanas)

OBJETIVOS de la actuación médica

Alto VPN.

En II y III trimestre.

Estratificación de pacientes:

• Doppler Aa. Uterinas (IP)

• Ratio sFlt-1/PlGF,

Semana S (%) E (%) LR VPP(%)

11 – 14 40 - 50 90 – 95 5 - 6 15

18 – 22 75 – 80 90 – 95 10 - 15 15

26 – 28

+ marcadores

80 – 100 89 - 100 50%

Presintomaticas

Doppler Arteria uterina

Marcadores bioquimicos

•sFlt-1(receptor de tirosina quinasa 1 similar a fms soluble)(antagonista del

factor de crecimiento endotelial vascular)

•PlGF(factor de crecimiento placentario)

Patologico: sFlt-1

PlGF

sFlt-1/ PlGF

•Detección 2ª mitad de embarazo

•Cambios sobre todo en PE precoz

•Se asocian con la severidad del trastorno

•Detectable antes de aparición de clínica

Marcadores bioquimicos

Poblaciones:

1.Mujeres con signos y síntomas de PE

2.Mujeres con riesgo elevado de PE

preeclampsia - informacionsinfronteras.orginformacionsinfronteras.org/aula/pluginfile.php/596... ·...

Documents