preeklampsi, en uppdatering? - sfai.se · 2017. 5. 16. · • mortalitet pga preeklampsi kan...
TRANSCRIPT
-
Preeklampsi, en uppdatering?
SFOAI Vårmöte 2017
Ove Karlsson Sahlgrenska Universitetssjukhuset
-
• Göteborg, Sverige • 11.000 förlossningar • 3 förlossningar
• 2 normal • 1 special
-
32-årig kvinna Obesitas
Ej svensktalande 2 gravida, 0 para
Gravid vecka 33+5
-
En natt
• Klockan 01 – Telefonsamtal förlossning
– Kräkningar och diarré
– Svår huvudvärk
• Klockan 04 – Telefonsamtal förlossning
– Fruktansvärd huvudvärk
– Kräkningar och diarré
– Hänvisning akuten
• Klockan 05 – Akuten
– 160/100
• Klockan 10 – Kramp
– Kontakt obstetriker
– Ordination • Trandate/Magnesium
• Klockan 11 – Kramp vid slutet av transport
till förlossning
– Ej fri luftväg - larm
– Ordination ej utförd
• Bedömning – Svår preeklampsi
– Eklampsi
-
Samma dag
• Klockan 11 – Ordination utförd
– Ultraljud – placenta
– Betapred
• Klockan 12.24 – Prover
• Transaminaser förhöjda
• Hemostaprover ok
• D-dimer > 20
• Klockan 14 – CTG patologiskt
– Misstänkt ablatio
• Akutsnitt – brådskande – Spinal
– Lätt blödande
– Tranexamsyra
– Oxytocin x 2
– Partiell ablatio
• KK-UVA – Högt blodtryck
– Anuri
• Klockan 16 – Överföres IVA
– Ny kramp
-
Samma kväll och dagen efter
• Klockan 19 – CT hjärna
– Förändringar occipitalt
• Klockan 20 – Oliguri
– Neurologkonsult
– Sinustrombos?
• Klockan 22 – CT angio
– PRES?
• Klockan 11 – Stabilare
– Neurologkonsult • MR
• Klockan 15 – MR: PRES
• IVA 18-20/7
• Hem 1/8
• Reflektioner?
-
42 % av fallen bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet!
8,5 per 100.000 maternities
-
MBRRACE-UK 2012-2014
-
Vad är den vanligaste orsaken till direkt mödradödlighet i Sverige?
1. Tromboembolism
2. Preeklampsi
3. Blödning
4. Infektion
-
Mödradödlighet Sverige 2007-2015
0
2
4
6
8
10
12
14
-
13 av 14 fall bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet!
-
• Mortalitet pga preeklampsi kan minskas. • Gravid kvinna med hypertoni ska följas upp. • Blodtryck och urinprover vid varje besök. • Blodtryck alltid under 150/100. • Agitation och oro, symtom på allvarlig sjukdom vid PE. • Vid intubation ska blodtrycksstegring motverkas. • Akut radiologisk utredning hos pat med fokalneurologi
alt. ej återhämtning efter eklampsi.
93 % av fallen bedömda att ett bättre omhändertagande skulle gjort skillnad för utfallet!
-
Top 10 Recommendations 2006-8
1. Pre-conception counselling 2. Interpretation services 3. Communication & referral 4. Multidisciplinary specialist care 5. BACK TO BASICS: Clinical skills and training 6. Recognising and managing sick women 7. Treat systolic HT 8. Sepsis 9. Incident reporting 10. Pathology
-
Tar vi hand om våra patienter med preeklampsi på bästa sätt?
-
Bedömning inför anestesi
• Indikation och skyndsamhetsgrad? – Regional anestesi/generell anestesi?
– Larmsnitt kan utsätta mamman för livsfara!
• Hemostas
• Cirkulation / blodtryck
• Respiration / luftväg
• Vätskebalans
-
Hemostas
• Hemostaspåverkan
– Trombocytopeni – Leverpåverkan – ASA profylax
• TPK < 100, kontrollera PK och APTT • Provtagning inom:
– Lätt preeklampsi 6 timmar – Svår preeklampsi 2 timmar
• Samma regler inför dragning av kateter!
-
Trombocytantal Chestnut’s Obstetric Anesthesia 2014 • > 100: regionalanestesi • > 75 - 80: överväg regional anestesi
SSAI’s riktlinjer “In emergency Cesarean Sections, the risk of neuroaxial complications should be weighted against the risk of general anaesthesia in a particular patient. SPA may be considered if the LMWH dose is ≤ 2500 every 12 h and the platelet count is > 50”
SFOAI riktlinjer 2013 www.sfai.se • > 100: regional anestesi • 80 - 100: överväg regional anestesi om PK och APTT är normala
http://www.sfai.se/
-
Cirkulation / blodtryck
Artärnål indicerat vid
• Svår reglerat tryck
• Lungödem
• Terapiresistent oliguri
• Multipel organsvikt
Bra
• Artärnål
• Ultraljud hjärta
• CO mätning, LidCo
Ej vetenskapligt stöd
• CVK
• PA-kateter
-
Oxytocin 2,5 E iv
-
• Vänster sidloläge • Vätska + Fenylefrin • Vissa patienter ev NA • Tidig preeklampsi
• Högre SVR • Lägre CO
• Benlyftstest: vätsketerapi • Lungultraljud • Artärnål/CO
-
• Före eklampsi • Avsaknad bltr mätning >50% • Högt blodtryck vaksamhet
• Före transport, Mg terapi • Key member?
• Anestesiologen! • För att få adekvat terapi
-
Respiration / luftväg
Risk för svår luftväg och för misslyckad intubation
Orsaker
• Generell ödem i luftväg
• Försämras förlossning
• Isolerat larynxödem
• Intubation kan orsaka lungödem
Risk för lungödem och lungödem har ökad mortalitet
Orsaker
• Kolloidosmotiskt tryck
• Kapillär läckage
• VK dysfunktion
• Vätsketillförsel
• Monitorering
-
• Vätskerestriktion – 2000 ml/dygn – 80 ml/timma
• Urinproduktion – 40 - 100 ml/4 timmar okej – Postpartum
• Vätskebalans senaste dygnet • > 750 ml – furosemid 10-20 mg iv • < 750 ml – vätskebolus 250 – 500 ml iv • Hemodynamisk monitorering vb
Observera • Oxytocin, antidiuretisk • NSAID, stor försiktighet
-
Multidisciplinärt lagarbete
Stabilisera instabil patient inför op
Svår preeklampsi hanteras av specialister
-
Förlossning
• Uppmuntras till tidig epiduralbedövning
• Speciellt vid:
– Svår behandlat blodtryck
– Obesitas
– Svår luftväg
• Ingen plasmavolymexpansion
– Risk lungödem
-
Förlossningsepidural • Bättre blodtryckskontroll • Reduktion preload och afterload • Förbättrat uteroplacentärt blodflöde • Förbättrade navelsträngsblodgas • Kan användas för anestesi till kejsarsnitt
-
• Spinal • EDA vs spinal • Spinal vs GA • Hemodynamik
• Artärnål • CO
• Hemostas • TPK > 75-80 • Om TPK < 100 • PK APTT
-
Försöker du minska blodtrycket vid induktion av patient med preeklampsi?
1. Aldrig
2. Ibland
3. Alfentanil
4. Remifentanil
5. Xylocain
6. Nitroglycerin
7. Kombinationer
-
Generell anestesi • Ökad risk • Både morbiditet
och mortalitet • Cerebrala
katastrofer
-
Stabilisering inför operation: 1. Inj Labetalol 50 mg iv, tot 200 mg 2. Inf Hydralazin enligt rutin 3. Inf Magnesium enligt rutin
Minska risk vid intubation 1. Inj Remifentanil 1 ug/kg 2. Inj Alfentanil 10 ug/kg 3. Inj Xylocain 1,5 mg/kg 4. Inj Nitroglycerin 100-300 ug 5. Inj Magnesium 45 mg/kg
Vetenskapligt stöd minimalt, det ena jmf ngt annat!
• Esmolol 2 mg/kg • Nicardipine 15-30 ug/kg
-
Booth et al, IJOA;2010:20(1):102-103
-
Perioperativt
• Försiktighet
– Vätska • Lungödem • Njursvikt mindre riskökning jmf lungödem
– Muskelrelaxantia potentieras av Mg
• Uterotonika – Oxytocin, ytterligare vätskeretention – Metylergometrin kontraindicerat
• NSIAD – Med stor försiktighet – Svår preeklampsi, kontraindicerat initialt?
-
• Högt systoliskt blodtryck • Labetalol iv • Nifedipine po • Nicardipine iv (Rycarden®) • Refraktär hypertension
• Diazoxide (Hyperstat®) • Nitroprussid
• Hydralazin ej första hand
• Eklampsi profylax MgSo4 • Ultraljud hjärtfunktion • Njursvikt, alltid kontroll hjärtfunktion • Organsvikt
• Avsluta graviditet • Vaginal förlossning första hand • Tidig EDA
• Generell anestesi, ge remifentanil
-
Multidisciplinärt lagarbete Överväg • Artärnål • CO/UCG
Samarbete anestesi-obstetrik
Generell anestesi och intubation
Behandla högt blodtryck!
Tidig EDA, möjlig att ”Top-up”
Vätskerestriktion ABCDE
MEOWS
Utbilda! Akutmott! Andra!