PREEKLAMPSIA BERAT

PREEKLAMPSIA BERATDicky Nanda Kharisma (1002005178)Joice Sari Tampubolon (1002005183)

Pembimbing:dr. I Gede Parwata Yasa, Sp.OG

OUTLINEPENDAHULUANPreeklampsia ibu hamil meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas. Preeklampsia adalah sindrom spesifik pada kehamilan berupa peningkatan tekanan darah lebih dari atau sama dengan 140/90 mmHg dan ditemukannya proteinuria. Proteinuria yang dimaksud jika pada sampel urin yang diambil secara acak terdapat protein sejumlah 30 mg/dL atau dengan tes dipstick +1.Preeklampsiaa terjadi pada umur kehamilan diatas atau sama dengan 20 minggu.Insiden terjadinya preeklampsia di dunia yaitu sekitar 2-8% dari seluruh kehamilan di dunia. (WHO, 2011) Di USA insiden terjadinya preeklamsi sekitar 5-8% pada seluruh jumlah kehamilan yang ada di negara tersebut. Di Indonesia, (RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta) tahun 2007-2009 angka prevalensi terjadinya preeklampsia/eklampsi yaitu 118 (3,9%) dari 3036 kehamilanTINJAUAN PUSTAKADefinisi

Preeklampsiaumur kehamilan 20 minggupeningkatan tekanan darah lebih dari atau sama dengan 140/90 mmHg dan ditemukannya proteinuria (30 mg/dL atau dengan tes dipstick +1)

Epidemiologi

Menurut WHO tahun 2011, insiden terjadinya preeklampsia di dunia sekitar 2-8% dari seluruh kehamilan di dunia.Di USA insiden terjadinya preeklamsi sekitar 5-8% pada seluruh jumlah kehamilan.Di Indonesia, penelitian tentang prevalensi terjadinya preeklampsia/eklampsi yang dilakukan di RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta tahun 2007-2009 menyatakan, angka prevalensi terjadinya preeklampsia/eklampsi yaitu 118 (3,9%) dari 3036 kehamilan, dimana dikategorikan 64,4% usia ibu 20-30 tahun, primigravida 69,5%, pemeriksaan antenatal care < 4 kali, dan pasien yang tidak mengenyam pendidikan sebesar 63,5%.4

Faktor PredisposisiFaktor risiko tersebut meliputi riwayat keluarga dengan preeklampsia, primigravida, kehamilan ganda, umur maternal, dan riwayat penyakit tertentu meliputi hipertensi kronik, diabetes militus, obesitas, dan penyakit ginjal.

Patogenesisdiseases of theoryBeberapa teori patogenesis:Teori kegagalan invasi tropoblas (kegagalan remodeling arteria spirales) Teori iskemik plasenta, radikal bebas, dan kerusakan endotelTeori maladaptasi imunologikTeori defisiensi mikronutrienGambaran Klinisnyeri kepala yang hebat pandangan kaburmual, muntah nyeri perutbengkak pada wajah dan tangan, danPeningkatan berat badan yang drastis

DiagnosisDitemukan hipertensi yang disertai proteinuria pada kehamilan di atas 20 minggu preeklampsia.

PreeklampsiaPreeklampsia BeratPreeklampsia RinganDiagnosis pre eklampsia ringan ditegakkan jika terdapat gejala sebagai berikut.HipertensiTekanan darah 140/90 mmHg dan kurang dari 160/110Kenaikan tekanan darah sistolik 30 mmHg Kenaikan tekanan darah diastolik 15 mmHgProteinuria 0,3 g/L dalam 24 jam atau secara kualitatif sampai +2

Pre eklampsia berat didiagnosis bila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini.Tekanan darah sistol 160 mmHg dan diastol 110 mmHg. Tekanan darah ini tidak turun meskipun ibu hamil sudah dirawat dan menjalani tirah baring.Proteinuria lebih dari 5 g/L dalam 24 jam atau kualitatif +4.Oligouria. Jumlah produksi urine kurang dari 500 cc dalam 24 jam yang disertai kenaikan kadar kreatinin darah.Adanya keluhan subjektifGangguan visus: mata berkunang-kunangGangguan serebral: kepala pusingNyeri epigastrium pada kuadran kanan atas abdomenAdanya sindroma HELLP, Sianosis, dan tanda-tanda pertumbuhan janin tergangguDiagnosis BandingHipertensi gestasionalSuperimpose preeklampsiaHipertensi kronisPenyakit ginjal kronisPenatalaksanaanPenatalaksanaan Pre Eklampsia RinganRawat jalan (pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu)Banyak istirahat (berbaring/tidur miring)Diet biasaDilakukan pemeriksaan fetal assessment (USG dan NST) setiap 2 minggu.Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, homosistein, urin lengkap, fungsi ginjal, gula darah acak.Kunjungan ulang setiap 1 minggu.Jika terdapat peningkatan proteinuria dirawat sebagai pre eklampsia berat.

Rawat tinggal (pada umur kehamilan lebih dari 37 minggu)1,5,7Kriteria untuk rawat tinggalHasil fetal assessment meragukan atau jelek sehingga dalam hal ini harus dilakukan terminasi.Kecenderungan menuju pre eklampsia berat.Bila dalam dua kali kunjungan tidak ada perbaikan (2 minggu).Evaluasi atau pengobatan selama rawat tinggalTirah baring totalPemeriksaan laboratorium: darah lengkap, homosistein, fungsi hati/ginjal, urin lengkap.Dilakukan fetal assessment Dilakukan pemeriksaan indeks gestosis.Evaluasi hasil pengobatanJelek, dilakukan terminasi kehamilan.Ragu-ragu, dilakukan evalasi ulang NST kesejahteraan janin, 1 hari kemudian.BaikPenderita dirawat sekurang-kurangnya 4 hari.Bila preterm penderita dipulangkan.Bila aterm dengan PS baik (lebih dari 5), dilakukan terminasi dengan drip oksitosin .Bila didapatkan keluhan subjektif seperti di bawah ini, dirawat sebagai pre eklampsia berat.Nyeri ulu hatiMata berkunang-kunangIritabelSakit kepalaBila umur kehamilan aterm (lebih dari 37 mg) langsung dilakukan terminasi kehamilan.

Penatalaksaaan Pre Eklampsia BeratPerawatan konservatifBila umur kehamilan kurang dari 37 minggu tanpa adanya keluhan subjektif dengan keadaan janin baik.Pengobatan dilakukan di kamar bersalin (selama 24 jam).Tirah baringInfus ringer laktat yang mengandung 5% dekstrose, 60-125 cc/jam.Pemberian MgSO4 Pemberian antihipertensiDilakukan pemeriksaan laboratorium tertentu (fungsi hati dan ginjal), dan jumlah produksi urine 24 jam.Konsultasi dengan bagian penyakit dalam, bagian mata, bagian jantung, dan yang lain sesuai dengan indikasi.Pengobatan dan evaluasi selama rawat tinggal di ruang bersalin (selama 24 jam diruang bersalin).Tirah baringMedikamentosaPemerikaan laboratorium: darah lengkap dan hapusan darah tepi, homosistein, fungsi ginjal dan hati, urine lengkap, produksi urine 24 jam, penimbangan berat badan setiap hari dan indeks gestosis.Diet biasaDilakukan penilaian kesejahteraan janin (USG/NST/Doppler USG).Perawatan konservatif dianggap gagal bila:Adanya tanda-tanda impending eklampsia (keluhan subjektif).Kenaikan progresif dari tekanan darah.Adanya sindroma HELLPAdanya kelainan fungsi ginjalPenilaian kesejahteraan janin jelekPenderita boleh pulang bila penderita sudah mencapai perbaikan dengan tanda-tanda pre eklampsia ringan, perawatan dilanjutkan sekurang-kurangnya selama 3 hari lagi.Bila keadaan penderita tetap, dilakukan pematangan paru dilanjutkan dengan terminasi.

Perawatan aktifPengobatan medikamentosaSegera rawat inap.Tirah baring miring ke satu sisi.Infus ringer laktat yang mengandung dekstrose 5%, 60-125 cc/jam.Pemberian anti kejang MgSO4, dosis awal MgSO4 20%, 4 gr (iv) dan MgSO4 40% 10 gr (im), dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan MgSO4 40% 5 g (im) setiap 6 jam s/d 24 jam pasca persalinan.Pemberian anti hipertensi berupa clonidine (iv) dilanjutkan dengan nifedipine 3 x 10 mg atau metildopa 3 x 250 mg, dapat dipertimbangkan bila sistolik 180 mmHg dan diastolik 110 mmHg.Pengobatan obstetrikSedapat mungkin sebelum perawatan aktif setiap penderita dilakukan pemeriksaan kesejahteraan janin.Induksi dengan drip oksitosin dikerjakan dengan NST baik dan PS baik.Tindakan seksio sesaria dilakukan bila:Hasil kesejahteraan janin jelekPenderita belum inpartu dengan PS jelek (kurang dari 5)Kegagalan drip oksitosinPada pre eklampsia berat persalinan harus terjadi dalam 24 jam.KomplikasiEklampsiSindroma HELLPStrokeGangguan pada organGangguan pada janinPrognosisDengan penanganan preeklampsia yang tepat, kebanyakan ibu hamil memberikan hasil yang baik pada kehamilannya. Hipertensi yang terjadi biasanya akan hilang dalam waktu 2 minggu setelah kelahiran bayi. Pada bayi yang lahir sebagian besar menunjukan hasil yang baik. Bayi yang lahir premature akan dirawat inap lebih lama di rumah sakit hingga keadaan bayi stabil.LAPORAN KASUSIdentitas PasienNama : NNSUsia : 32 tahun Alamat: Seraya Tengah, KarangasemAgama : HinduPendidikan : Tamat SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus: Menikah Tanggal MRS : 30 Maret 2015

AnamnesisKeluhan Utama : kontrol kehamilanPerjalanan Penyakit:Pasien datang untuk kontrol kehamilan membawa rujukan dari Puskesmas Karangasem II. Tekanan darah pasien didapatkan tinggi yaitu 140/90 mmHg pada saat ANC di bidan tanggal 26/03/15 yaitu pada umur kehamilan 33-34 minggu. Riwayat keluar lendir dan darah disangkal oleh pasien. Riwayat keluar air disangkal oleh pasien. Gerakan anak dikatakan masih baik. Keluhan nyeri kepala, pandangan kabur dan gangguan penglihatan lainnya, nyeri ulu hati, nyeri perut kanan atas disangkal. Keluhan lain disangkal.

Riwayat MenstruasiMenarche: 15 tahun, siklus menstruasi dikatakan pasien teratur 28 hari dan lamanya menstruasi rata-rata 4-5 hari. Volume menstruasi rata-rata 40 50 cc. Dismenorrhea disangkal oleh pasien. Keluhan lainnya saat menstruasi disangkal oleh pasien. Hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui tanggal 5 Agustus 2014 dengan tafsiran partus tanggal 12 Mei 2015.

Riwayat PernikahanPasien menikah satu kali selama kurang lebih 4 tahun.Riwayat OperasiRiwayat operasi sebelumnya disangkal oleh pasien.Riwayat Obstetri1. Abortus; umur kehamilan 1,5 bulan; kuretase di rumah sakit 3,5 tahun yang lalu.2. Hamil iniRiwayat Antenatal CareKontrol di bidan teratur sebanyak > 3 kali, kemudian di rumah sakit sebanyak 1 kali untuk cek lab dan USG. PPT (+) 1x pada awal bulan Oktober 2014. Selama kehamilan berat badan pasien terus meningkat dari berat badan 40 kg sebelum hamil menjadi 50 kg. Denyut jantung janin dan tekanan darah pasien selama kontrol dikatakan normal. Pasien juga mengatakan telah diberikan imunisasi TT sebanyak 2 kali di lengan. Tablet SF diminum teratur. Pasien sudah pernah melakukan pemeriksaan dengan USG selama kehamilan di rumah sakit dan didapatkan janin tunggal dengan keadaan baik.

Riwayat Penggunaan KontrasepsiPasien tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun saat itu.Riwayat Penyakit SebelumnyaRiwayat kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal, asma disangkal oleh pasien. Riwayat tekanan darah tinggi sebelumnya disangkal.Riwayat Penyakit dalam KeluargaRiwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, asma pada keluarga disangkal oleh pasien.Pemeriksaan FisikStatus PresentKesadaran: Compos Mentis GCS: E4V5 M6Tekanan Darah: 160/100Nadi: 84 kali / menitRespiratory Rate: 20 kali / menitTenperatur Axilla: 36,5 C

Status GeneralKepala : Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+)THT: Kesan tenangThorax : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Po : Vesikular (+/+), Rhonci (-/-), Wheezing (-/-)Abdomen ~ Status Obstetri Ekstremitas : Akral hangat +/+ Edema -/- +/+ -/-

Status ObstetriAbdomen : Tinggi Fundus Uteri 4 jari bawah processus xiphoideus (24 cm)HIS (-), DJJ (+) 145 x/menitVagina: Inspeksi : flx (-), fl (-)p (-), livide (+)perdarahan aktif (-)VT: flx (-), fl (-)p (-), perabaan fornix kesan kepala, bantalan (-)

Pemeriksaan Laboratorium (31 Maret 2015) :Darah LengkapWBC: 15,1 x 103 /uLRBC: 4,44 x 106 /uLHGB: 13,9 g/dLHCT: 39,1 %PLT: 258Urine LengkapAlbumin : +3Bilirubin ()Urobilinogen : normalpH : 6,5Diagnosis KerjaG2P0A1 33-34 minggu T/H + ROB (Riwayat Obsetri Buruk) + PEB (Preeklapmsia Berat)PBB : 1252 gramPenatalaksanaanRencana Diagnosis : Cek DL, UL, kimia, CM-CK @ 24 jamTerapi : MRSMgSO4 40% 4gr dalam RL 100cc habis dalam 15-20 mnt ~ dilanjutkan MgSO4 40% 10gr dalam RL 500cc, 33 tetes per menit sampai dengan 24 jamNifedipin 3x10 mg p.o. (jika MAP 125 mmHg)Dexamethasone 1x12 mg i.m. (2 hari)SF 1x1 tab p.o.Pemasangan DCMonitor : Observasi keluhan, vital sign, DJJTanda impending eklampsiTanda intoksikasi MgSO4KIE : Pasien dan keluarga tentang kondisi pasien termasuk diagnosa dan rencana terapi yang akan dilakukanFollow Up PasienTglSOAP31/03/1505.00 WITAKeluhan subjektif (-)Sakit perut (-)Blood slym (-)Keluar cairan (-)Gerak anak (+)KU : baikSt. present : T: 160/100 mmHg N : 84 x/mntTax: 36,5oC R : 20 x/mntSt. general :Mata: an-/-, ikt-/-Thorax: cor & pulmo~ dbnEkst: reflex patella +/+, edema -/-St. Obst : Abd : - TFU 4jari bpx, - His (-) - Djj (+) 148 x/mntVag :perdarahan aktif (-)VT: tidak dikerjakanG2P0A1 33-34 minggu T/H + ROB + PEB Pdx : -Tx : -Tirah baring-MgSO4 40% 10gr dalam RL 500cc, 33 tetes per menit sampai dengan 24 jam-Nifedipin 3x10 mg p.o. (jika MAP 125 mmHg)-Dexamethasone 1x12 mg i.m. (hari ke-II)-SF 1x1 tab p.o. Mx : -Observasi keluhan, vital sign, DJJ-Tanda impending eklampsi-Tanda intoksikasi MgSO4KIE31/03/1516.00 WITAEvaluasi pasca pemberian MgSO4KU : baikSt. present : T: 150/100 mmHg N : 72 x/mntTax: 36,5oC R : 20 x/mntSt. general :Mata: an-/-, ikt-/-Thorax: cor & pulmo~ dbnEkst: reflex patella +/+, edema -/-St. Obst : Abd : - TFU 4jari bpx, - His (-) - Djj (+) 154 x/mntVag :perdarahan aktif (-)VT: tidak dikerjakan

G2P0A1 34 minggu T/H + ROB + PEB Pdx : -Tx : -Tirah baring-IVFD RL 33 tpm-Nifedipin 3x10 mg p.o. (jika MAP 125 mmHg)-SF 2x1 tab p.o. -DC (CM-CK)Mx : -Observasi keluhan, vital sign, DJJ-Tanda impending eklampsi-Tanda intoksikasi MgSO4KIE01/04/1505.00 WITAKeluhan subjektif (-)Sakit perut (-)Blood slym (-)Keluar cairan (-)Gerak anak (+)KU : baikSt. present : T: 160/100 mmHg N : 80 x/mntTax: 36,3oC R : 20 x/mntSt. general :Mata: an-/-, ikt-/-Thorax: cor & pulmo~ dbnEkst: reflex patella +/+, edema -/-St. Obst : Abd : - TFU 4jari bpx, - His (-) - Djj (+) 138 x/mntVag :perdarahan aktif (-)VT: tidak dikerjakanG2P0A1 34 minggu T/H + ROB + PEB Pdx : -Tx : -Tirah baring-Nifedipin 3x10 mg p.o. (jika MAP 125 mmHg)-SF 2x1 tab p.o. -Aff DCMx : -Observasi keluhan, vital sign, DJJ-Tanda impending eklampsi-Tanda intoksikasi MgSO4KIE01/04/1508.30 WITAPemeriksaan USGKU : baikSt. present : T: 160/100 mmHg N : 80 x/mntTax: 36,3oC R : 20 x/mntSt. general :Mata: an-/-, ikt-/-Thorax: cor & pulmo~ dbnEkst: reflex patella +/+, edema -/-St. Obst : Abd : - TFU 4jari bpx, - His (-) - Djj (+) 138 x/mntVag :perdarahan aktif (-)VT: tidak dikerjakanG2P0A1 28-29 minggu T/H + ROB + PEB Pdx : USG ulang 2 minggu lagiTx : -Diet rendah garam-Nifedipin 3x10 mg p.o. (jika sistolik 140 mmHg & diastolic 90 mmHg)-MobilisasiMx : -Observasi keluhan, vital sign, DJJ-Tanda impending eklampsi-Observasi CHPBKIE02/04/1505.00 WITAKeluhan subjektif (-)Sakit perut (-)Blood slym (-)Keluar cairan (-)Gerak anak (+)KU : baikSt. present : T: 160/100 mmHg N : 80 x/mntTax: 36,3oC R : 20 x/mntSt. general :Mata: an-/-, ikt-/-Thorax: cor & pulmo~ dbnEkst: reflex patella +/+, edema -/-St. Obst : Abd : - TFU 4jari bpx, - His (-) - Djj (+) 138 x/mntVag :perdarahan aktif (-)VT: tidak dikerjakanG2P0A1 28-29 minggu T/H + ROB + f.u. PEB PER hr IPdx : Tx : -Diet rendah garam-Nifedipin 3x10 mg p.o. (jika sistolik 140 mmHg & diastolic 90 mmHg)-MobilisasiMx : -Observasi keluhan, vital sign, DJJ-Tanda impending eklampsi-Observasi CHPBKIE03/04/1505.00 WITAKeluhan subjektif (-)Sakit perut (-)Blood slym (-)Keluar cairan (-)Gerak anak (+)KU : baikSt. present : T: 140/90 mmHg N : 80 x/mntTax: 36,3oC R : 20 x/mntSt. general :Mata: an-/-, ikt-/-Thorax: cor & pulmo~ dbnEkst: reflex patella +/+, edema -/-St. Obst : Abd : - TFU 4jari bpx, - His (-) - Djj (+) 138 x/mntVag :perdarahan aktif (-)VT: tidak dikerjakanG2P0A1 29-30 minggu T/H + ROB + f.u. PEB PER hr IIPdx : Tx : -Nifedipin 3x10 mg p.o. (jika sistolik 140 mmHg & diastolic 90 mmHg)-Mobilisasi- Tx lain ~ TS internaMx : -Observasi keluhan, vital sign, DJJ-Tanda impending eklampsi-Observasi CHPBKIE04/04/1505.00 WITAKeluhan subjektif (-)Sakit perut (-)Blood slym (-)Keluar cairan (-)Gerak anak (+)KU : baikSt. present : T: 14/90 mmHg N : 80 x/mntTax: 36,3oC R : 20 x/mntSt. general :Mata: an-/-, ikt-/-Thorax: cor & pulmo~ dbnEkst: reflex patella +/+, edema -/-St. Obst : Abd : - TFU 4jari bpx, - His (-) - Djj (+) 138 x/mntVag :perdarahan aktif (-)VT: tidak dikerjakanG2P0A1 29-30 minggu T/H + ROB + f.u. PEB PER hr IIIPdx : Tx : -Diet rendah garam-Nifedipin 3x10 mg p.o. (jika sistolik 140 mmHg & diastolic 90 mmHg)-Mobilisasi- Tx lain ~ TS internaMx : -Observasi keluhan, vital sign, DJJ-Tanda impending eklampsi-Observasi CHPBKIEPEMBAHASAN

TeoriKasusDiagnosisPenegakan diagnosis berdasarkan: Usia Kehamilan > 20 mingguTekanan darah 160/110 mmHgProteinuria 5 g/L dalam 24 jam atau kualitatif +4.Oligouria + kreatinin darahKeluhan subjektif (mata berkunang-kunang, kepala pusing, nyeri epigastrium)Sindroma HELLPSianosisPertumbuhan janin tergangguPada pasien ditemukan :Tekanan darah 160/100 mmHgProteinria +3Usia kehamilan 33-34 minggu tanpa riwayat hipertensi29TeoriKasusPenatalaksanaanPerawatan konservatifUK < 37 mingguTidak ada keluhan subjektifKeadaan janin baikPerawatan AktifHasil penilaian kesejahteraan janin jelek.Adanya keluhan subjektif.Adanya sindroma HELLP.Kehamilan atermApabila perawatan konservatif gagalPasien dengan UK 33-34 mingguKeluhan subjektif (-)Sehngga dilakukan Perawatan konservatifTeoriKasusPenatalaksanaanTirah baringInfus ringer laktat yang mengandung 5% dekstrose, 60-125 cc/jam.Pemberian MgSO4 Pemberian antihipertensiDilakukan pemeriksaan laboratorium tertentu (fungsi hati dan ginjal), dan jumlah produksi urine 24 jam.Konsultasi dengan bagian penyakit dalam, bagian mata, bagian jantung, dan yang lain sesuai dengan indikasi.MRSTirah baringMgSO4 40% 4gr dalam RL 100cc habis dalam 15-20 mnt ~ dilanjutkan MgSO4 40% 10gr dalam RL 500cc, 33 tetes per menit sampai dengan 24 jamNifedipin 3x10 mg p.o. (jika MAP 125 mmHg)Dexamethasone 1x12 mg i.m. (2 hari)SF 1x1 tab p.o.Pemasangan DCMonitor keluhan, vital sign, DJJ, tanda impending eklampsi, tanda intoksikasi MgSO4KIE kondisi pasien, diagnosa dan rencana terapi.Cek DL, UL, kimia, CM-CK @ 24 jam

SIMPULAN

Pasien NNS merupakan rujukan dari puskesmas dengan peningkatan tekanan darah. Pasien tidak mengeluh adanya gejala-gejala seperti mual-mual, muntah, pusing, dan nyeri ulu hati. Dari pemeriksaan fisik ditemukan peningkatan tekanan darah 160/100 mmHg dan ditemukan proteinuria +3.Penegakkan diagnosis preeklampsiaa berat dilakukan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dalam hal ini adalah pemeriksaan urinalisis. Setelah diagnosis tegak pasien diberikan terapi konservatif berupa tirah baring dan medikamentosa.TERIMA KASIH