PREKONSEPSİYONEL İZLEM

(GEBELİK ÖNCESİ BAKIM-GÖB)

Prof. Dr. Sebahat ATAR GÜREL

ORDU ÜNİVERSİTESİ

• İlk kez tanımlayan: Chamberlain, 1980

• DÖB’ın perinatal bakım üzerine etkisi

sınırlı

• Yeterli DÖB’a rağmen erken doğum DDA

oranında anlamlı azalma yok

o Alexander GR, Kotelchuck M, 2001

• Olumsuz etkilenme gebelik öncesi ve

gebeliğin erken döneminde olabilmekte

o Ör. Folik asit kullanımı

GÖB-GAB AMACI

• Sağlıklı kadında amaç

• Yüksek risk grubundaki kadında amaç o anne ve bebeği riske atan her türlü tıbbi ve

sosyal durumun saptanılarak gerekli danışmanlık,

tanı, tedavi, takibin yapılmasıdır

GÖB-TANIM

• Gebelik öncesi bakım

(Prekonsepsiyonel bakım)

• Gebelik öncesi ve erken gebelikte

bakım (Perikonsepsiyonel bakım)

• Gebelikler arasında bakım

(İnterkonsepsiyonel bakım)

o Bhutta ve ark, 2011

• 15-49 yaş arası herkesi kapsar

GÖB’ın TEMEL BİLEŞENLERİ

• Risk skorlaması) o Aile içi şiddet

o Enfeksiyonlar

o Beslenme

o Depresyon

o Stress

o Kr hastalıklar

o Diğer

• Klinik girişimler

• Psikososyal

girişimler

• Sağlığın

geliştirilmesi o Emzirme

o Uyku

o Egzersiz

o Zararlı etmenlerden uzak

durma

o Aile planlaması

o Folik asit kullanımı

GÖB’ın İÇERİĞİ

• CDC Perinatal Sağlık ve Bakım Çalışma

Grubu

• GÖB içeriğini oluşturan 14 bölüm o Sağlığın geliştirilmesi -Beslenme

o Aşılama -Çevresel maruziyet

o Enfeksiyöz hastalıklar -Psikososyal riskler

o Tıbbi durumlar -İlaçlar

o Psikiyatrik durumlar -Üreme hikayesi

o Parental maruziyet -Özel Gruplar

o Aile ve Genetik öykü -Erkek

SAĞLIĞIN GELİŞTİRİLMESİ

BESLENME

• Beslenme o Yeterli beslenme durumu

o Multivitamın kullanımı

• Folik asit alımı o Folik asitten zengin sağlıklı

beslenme

o 400 mcg/gün folik asit

• Sigara içme o Sorgulama-danışmanlık

• Alkol alımı o Yıllık sorgulama-

danışmanlık

• Aile planlaması o AP danışmanlığı

o Doğurganlık planı

• Fiziksel aktivite o Egzersiz konusunda

danışmanlık

• Kilo durumu o Yılda bir kez VKİ

hesaplanmalı

o VKİ ≤ 19.8 kg/m² ve VKİ ≥

26 kg/m² olanlara

danışmanlık

o İleri merkeze yönlendirme

AŞILAMA

• Kızamık/kabakulak

/kızamıkçık o Kızamıkçık bağışık

olmayanlara aşılama

o Aşıdan sonra 3 ay korunma

• Grip o Gebeler ve riskli grupta

Grip sezonundan önce

aşılama

• Difteri/tetanoz/boğ

maca o Tetanoz aşısı güncel olmalı

• Aşılama o DTB/kızamık/kızamıkçık/ka

bakulak/suçiçeği

o Diğer aşılar

• HPV o Sitolojik takip

o Risk grubunda aşılama

• Hepatid B o Risk grubunda aşılama

o Kr taşıyıcılara danışmanlık

• Suçiçeği o Bağışıklık olmayanlara

aşılama

ENFEKSİYON HASTALIKLARI-1

• Tüberküloz o Yüksek risk grubunda

tarama-ted

• Toksoplazmozis o Rutin tarama ?

o Test +/- danışmanlık

• Sitomegalovirus o Rutin tarama ?

o Test +/- danışmanlık

• Gonore o Yüksek risk gr tarama ve ted

• HIV o HIV durumunu öğrenme

o Güvenli seks-danışmanlık

o Gebelikte geçişten

korunma

• Hepatid C o Rutin tarama ?

o Virüs yükü ile YD geçiş

arasında ilişki

o Hepatotoksik ilaçlardan

kaçınma

o Kr KC hastalığı riski

o Ted sırasında etkili korunma

ENFEKSİYON HASTALIKLARI-2

• Periodontal

hastalıklar o Çalışma yok

o Rutin tarama/ted

önerilmiyor

• Bakteriyel vajinozis o Çalışma yok

o Semptomatik: ted verilir

o Asemptomatik rutir tarama

önerilme

o Erken doğum öyküsü

olanlarda tarama?

• Gr B Streptekok o Rutin tarama önerilmez

• Klamidya o Tarama önerilir:

o 25 yaş ve altı cinsel aktif

o Yüksek risk

• CYBH öyküsü

• Yeni cinsel partner

• Çok sayıda partner

• Düzenli kondom kullanmama

• Seks işçisi

• Sifiliz o Yüksek risk gr tarama/ted

o ABD’de rutin tarama

• Asemptomatik bakteriüri o Rutin tarama önerilme

TIBBİ HASTALIKLAR DİYABET

• VKİ ≥ 25 kg/m² + 1 riksk faktörü: GTT o Diabetes Care, 2008

• GDM doğumdan 6-12 hf sonra GTT

• Gerekli danışmanlık verilmeli o Kan şekeri kontrolü -Uygun kilo

o Kan şekeri takibi -Egzersiz

o Tedavinin düzenlenmesi -sigara, alkol kullanmama

o Vasküler komplikasyonlar -Sosyal destek

• AP etkili kullanımı

• HbA1C düzeyi normale yakın olmalı

TİROİD HASTALIKLARI

• Gebelikte erken tanı ve ted ile

sonuçlar iyi

• Rutin tiroid taraması önerilmez

• Uygun danışmanlık verilir.

• Hipertiroidi: ilk ted seçneği

propylthiouracil

• Radyoaktif iyot ted izleyen ilk altı ay

içinde gebelik önerilmez.

NÖBET HASTALIKLARI

• Gebelik öncesi danışmanlık

• Etkili aile planlaması o OK (50 mcg EE)

• Nörolojik muayene

• Tedavinin yeniden düzenlenmesi o Tek ilaç

o En düşük doz

o Folik asit 400 mcg/gün

o Tedavinin kesilmesi

KRONİK HİPERTANSİYON

• Uygun danışmanlık

• Aile planlaması önemli o OK uygun değil

o Orta-ciddi HT varlığı (Kan B > 160/100 mm Hg)

o Kontrolsüz/takipsiz HT

o Cu RİA

• Uzun süreli HT varlığında hedef organ

hasarı açısından değerlendirme

• Tedavi yeniden düzenlenir.

ÇEVRESEL ZARARLI ETKİLER

• Çevresel zararlı etmenler konusunda

toplumda bilinçlenme o İçme suyu, hava kirliliği

o Çalışma ortamı ile ilgili

o Ev ortamı ile ilgili

o Diğer çevresel

• Uzak durma

• Kurşun emilimin azalması için demir-

kalsiyum alımının arttırılması

LABORATUVAR İNCELEME

• Gerekli durumlarda

• Enf taraması o Rubella Sifilis

o Hepatid B HIV

o Gonore Klamidya

• Diyabet

• Simir

• Tiroid testleri

• Tam kan sayımı

• İdrar testi

• Kan grubu

HEDEF KİTLE ve HİZMETİN VERİLMESİ

• Gebelik öncesi tek muayene

VEYA

• Sağlam kadın muayeneleri

• Diş dahil diğer klinik muayeneler

• Diğer uygulamalar

• Gebe kalma planı

olan gebeler

VEYA

• Üreme

dönemindeki tüm

kadınlar ve eşleri

ZAMANLAMA KİM VERECEK

• Planlanan

gebelikten önceki o Üç ay içinde

o Altı ay içinde

o Bir yıl içinde

• Gebelikler arası

bakım o Doğumdan 2 hf sonra

o Doğumdan 6 hf sonra

o Doğumdan 6 ay sonra

o Yıllık rutin takip

• Tıp dışı alanlar

• Hemşire/ebe

• Aile hekimi

o 15-49 yaş arası

kadın muayenesi

• Kadın Doğum

Uzmanı o Simir takibi

o GÖB içih başvuru

• İlgili klinisyenler

• Öneminin

farkında %98.6

• Bilgilendirme

gebelikten önce

yapılsın: %75

• Bilgilendirmeyi

yapan o %51 Aile Hekimi

o %44 Kadın Doğum Uzm

GÖB VERİLME DURUMU

• Kadınlar GÖB’ın önemimin farkında o Frey ve Files, 2006 -Coonrod DV ve ark, 2009

• Hekimler GÖB önemli olduğuna

inanıyor o Morgan ve ark, 2006

• Çoğu hekim rutin GÖB vermiyor o Williams ve ark, 2006

• Kadın Hast ve Doğum Uzm/Aile

Hekimlerinde GÖB verme oranı 1/6 o Henderson ve ark, 2002

GÖB ÖNÜNDEKİ ENGELLER

• GÖB’a en çok ihtiyacı olanlar bu hizmetlerden en az yararlananlar

• GÖB veren yerler çok parçalı

• Yüksek riskli grup için tedavi hizmetleri yetersiz

• Saptanılan riskin giderilmesi ve sağlığın geliştirilmesi çalışmalarının yetersiz olması

• Hitap ettiği grup motive olmadıkça sağlığı geliştirici mesajların etkili olmaması

• Sadece az sayıda durum için erken gebelik yerine gebelik öncesi müdahaleyi destekleyen verinin olması

• Çoğu klinik eğitim programlarında risk tayini ve sağlığın geliştirilmesi girişimlerinin vurgulamaması o Jack ve Culpepper, JAMA, 1990

SAĞLIK BAKANLIĞI-GÖB

• Evlilik ve Gebelik Öncesi

Danışmanlık Programı o Akraba evliliği

o Sık doğum

o Erken ve geç yaşta yapılan doğumlar

o Aile planlaması

o Cinsel yolla geçen hastalıklar

• 15-49 yaş kadın muayenesi

MACARİSTAN GÖB MODELİ

• 1984’de araştırma projesi olarak başladı.

• 1984-2010 (27 yıl), 25 313 olgu çalışma o (Czeizel AE, 2012)

• GÖB üç aşamada veriliyor

• 1. Üreme ile ilgili risk faktörlerinin

belirlenmesi

• 2. 3 aylık sürede gebelik için hazırlık

yapılması

• 3. En uygun koşullarda gebeliğin

sağlanması-erken gebelik mua

• 4. Çıkış özeti ile birlikte DÖB içen sevk

MACARİSTAN GÖB

MODELİNİN SONUÇLARI

• Erken doğum sıklığında azalma

o%9.2’e karşılık %5

• Konjenital anomali sıklığında

azalma

o%4’e karşılık %2.9

• Kadın sigara içme oranında azlma

• Eşin AP hizmetlerinde yer alması

DOĞUM ÖNCESİ BAKIMA GEBELİKTEN ÖNCE BAŞLANILMASININ ETKENLERİ

• Gebelik öncesi mua sıklığı: %13.8

• GÖ mua oranı daha yüksek o Yaş ortalaması yüksek

o Yüksek sosyoekonomik düzey

o DÖB’yi doktordan alanlar

o DÖB’yi sıklıkla hastaneden alanlar

• GÖ muayeneye gelmeme nedenleri o İhtiyaç hissetmeme

o Maddi imkansızlık

o İstenmeyen/planlı olmayan gebelikler

o Bu konuda bilgisiz olma

• Atar Gürel S ve ark, 10. Ulusal Perinatoloji Kongresi 2005

SONUÇLAR

• Perinatal sonuçların iyileştirilmesinde tek

başına DÖB yeterli değil

• GÖB, tek muayene olarak görmek doğru

değil

• GÖB tıbbi, davranışsal, sosyal yönleri ile

birlikte geniş kapsamlı ele alınması gerekiyor

• GÖB ile ilgili bilimsel araştırmalara ihtiyaç

var.

• GÖB ile ilgili ülkemize yönelik düzenlemelere

ihtiyaç var