prelegere rom
DESCRIPTION
patologia eruptiei dentareTRANSCRIPT
-
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Catedra de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial
PATOLOGIA ERUPIEI DENTARE
-
Erupia dentar (ultima etap a odontogenezei) - este un proces fiziologic complex n cursul cruia, odat cu dezvoltarea sa, dintele migreaz de la locul de formare spre creasta alveolar, n cavitatea bucal, se aliniaz pe arcad i realizeaz raporturi de vecintate i antagoniste potrivit unui cod genetic caracteristic fiecrui individ.
*n mod normal acest proces ncepe n jurul vrstei de 6 luni, odat cu erupia primilor dini temporari i se termin la 2 ani i jumtate, pentru dinii temporari i n jurul vrstei de 18-25 de ani, pentru cei permaneni, odat cu erupia molarului de minte. Acesta, ns, n mod excepional poate s erup i dup vrsta de 60 de ani sau n faza de edentat, cnd presiunile protezei adjuncte i resorbia crestei alveolare faciliteaz exteriorizarea sa.Erupia dentar se deruleaz n trei perioade:Perioada dentaiei temporare;Perioada dentaiei de nlocuire i completare (dentaia mixt);Perioada dentaiei permanente.
-
Factorii care influeniaz momentul erupiei dinilor permanenisexul (apariia mai devreme cu 3-5 luni a dinilor permaneni la fete);clima;factorii socio-economici;urbanizarea;diferenele rasiale.
*
-
Factorii care pot produce variaii patologice n erupia dinilor permaneni Factorii generali:endocrinopatiile;bolile genetice:
- sindromul Down; - sindromul Turner.deficienele nutriionale i metabolice.
-
Factorii locali:
- angioamele feii;- obstacole n calea erupiei dentare;- gangrena complicat a dinilor temporari;- extracia precoce a dinilor temporari.
-
Tulburrile de erupie dentar Sunt sistematizate n funcie de:Vrsta de erupie;Ordinea de erupie;Ritmul de erupie;Poziia de erupie.
-
Tulburrile legate de vrsta de erupieErupia prelacteal apariia unor formaiuni epiteliale dure la nivelul crestelor alveolare la unii copii imaturi.
-
Erupia prematur apariia pe arcadele dentare, nainte de termenul normal de erupie, a unor dini incomplet formai.
*Dinii respectivi provoac jen n alimentaie sau ulceraii ale limbii i buzelor. n alte cazuri ei snt mobili. Cauza acestei tulburri ale erupiei este idiopatic. Dar snt i cauze relativ cunoscute:
-
Erupia precoce apariia anticipat pe arcad a unor dini normal conformai. Factorii de ordin general: - factorii de mediu, - sexul, - unele stri patologice endocrine sau boli febrile, - disendocriniile ( hipersecreia de hormoni somatotropi, hipertiroidismul i hipercorticismul). Factori locali: - extracia unui dinte temporar cu 6-12 luni nainte de perioada de erupie a dintelui permanent.
-
Erupia ntrziat (tardiv) apariia pe arcade a dinilor dup un interval de timp ce depete intervalele considerate ca medii pentru timpul rasial sau regional al copilului. Poate interesa toi dinii, un grup dentar sau un dinte.
-
ntrzierea de cauz fiziologicdiscordana ntre vrsta fiziologic i cea cronologic;asincronism ntre creterea rapid la un moment dat a scheletului facial; persistena pe arcad a dinilor temporari peste limita normal de timp; apoziia osoas i periostal n exces;formarea unui esut dens greu de strbtut; diminuarea spaiului de erupie.
*Fenomenul este caracteristic ndeosebi dinilor permaneni, mai cu seam premolarilor i caninilor. Cauzele pot fi:discordana ntre vrsta fiziologic i cea cronologic;asincronism ntre creterea rapid la un moment dat a scheletului facial, care influeneaz germenii dentari ce nu si-au putut gsi att de rapid poziia de erupie fiziologic;persistena pe arcad a dinilor temporari peste limita normal de timp. n acest caz este necesar de a face extracia dintelui decidual.apoziia osoas i periostal n exces;formarea unui esut dens greu de strbtut, care apare ca consecin a extraciei dinilor temporari cu mai mult de doi ani nainte de nlocuirea fiziologic. n acest caz se intervine chirurgical prin incizia circumscris a mucoasei care acoper coroana dintelui ce urmeaz s erup. Aceast intervenie se face ntre 6 i 12 luni dup momentul n care dintele ar aprea normal pe arcad.diminuarea spaiului de erupie ca urmare a migrrii dinilor spre spaiul liber al breei. Spaiul liber trebuie meninut sau creat prin tratament ortodontic.
-
ntrzierea de cauz patologicObstacole gingivale:esuturi cicatriciale gingivale posttraumatice sau postoperatorii Fibromatoza gingival. Hiperplazia gingival medicamentoas.Hipertrofia exagerat a frenului.
*Determinate mai frecvent de cauze locale obstacole n calea de erupie a dintelui i mai rar ca urmarea unor cauze generale, sistemice. Obstacole gingivale:esuturi cicatriciale gingivale posttraumatice sau postoperatorii de la nivelul rebordului alveolar, mai ales al celui superior. Se indic intervenie chirurgical care const n expunerea chirurgical a coroanei dintelui.Fibromatoza gingival. O boal transmis ca o trstur dominant-autosomal, deseori are antecedente familiale. Afeciunea se caracterizeaz printr-o gingie hipertrofic. esutul conjunctiv al submucoasei gingivale este de tip cheloid, format din fibre colagene hialinizate, pe care dintele nu le poate strbate. Este necesar abordarea chirurgical a fibromutozei pentru a facilita erupia.Hiperplazia gingival medicamentoas.Hipertrofia exagerat a frenului. Se recomand frenectomia.
-
Obstacole tumorale
Chistul de erupie; Chisturile foliculare (dentigere, pericoronare);Odontoamele;Adamantinoamele;Epulisul congenital al nou nscutului; Tumorile benigne i maligne ale prilor moi.
*
-
Chist folicular
-
Chist folicular
-
Chist folicular
-
Obstacole dentareDevierea poziiei mugurilor dentari;Malformaia germenilor dentari;Persistena dinilor temporari traumatizai n antecedente; Anchiloza netraumatic a dintelui temporar;Dinii supranumerari;Gigantismul dinilor de lapte.
*Devierea poziiei mugurilor dentari printr-un traumatism sau printr-o cretere anormal a dinilor vecini.Persistena dinilor temporari traumatizai n antecedente. Dinii intrudai posttraumatic, care nu au fost redui la momentul respectiv; dinii care prezint cuduri coronoradiculare posttraumatice; rdcinile temporarilor rmase postextracional.
-
Dinte supranumerar inclus 2.1
-
Obstacole osoase - osteoscleroze;- osteodistrofii;- displazia fibroas a osului.
-
Cauzele generale Cauze genetice: trisomia 21;Boala Turaine: hipotricoza, absena glandelor sudoripare, retardarea sau agenezia dentar;Cauzele careniale: carene n vitamina A sau B;Cauze endocrine: hipotiroidismul, hipofuncia suprarenalelor sau a gonadelor, hipofuncia antehipofizar.
-
Tulburri legate de ordinea de erupieCel mai frecvent apar n zona frontal, cnd incisivii laterali erup naintea celor centrali sau cnd unii premolari erup naintea incisivilor laterali.
-
Tulburri legate de poziia de erupieMalpoziiile (ectopii, endopii, versiuni, egresiuni, rotaii);Transpoziiile inversarea ntre doi dini vecini a locului de pe arcad;Heterotopiile prezena dintelui la distan de locul normal de erupie.
* Malpoziiile (ectopii, endopii, versiuni, egresiuni, rotaii) afecteaz cu predelecie caninii superiori, premolarii 2 i ultimii molari. Transpoziiile inversarea ntre doi dini vecini a locului de pe arcad. Heterotopiile prezena dintelui la distan de locul normal de erupie. Ex: prezena suborbital a caninului sau molarului 3 superior, precum i a molarului de minte inferior sub incizura sigmoid, n apofiza coronoid, n cea condilar sau n marginea bazilar a mandibulei, n poziia invers sau rdcinile spre creasta alveolar.
-
Incluzia molarului 3 inferior n apofiza coronoid
-
Incluzia molarului 3 inferior n marginea bazilar a mandibulei
-
Accidentele dentaiei permanenteAria accidentelor de erupie a dentaiei permanente este restrns din urmtoarele motive:erupia dinilor permaneni se face treptat, ntr-un spaiu deja pregtit de dinii temporari;maturizarea organismului este mult mai avansat, sistemul nervos este mielinizat, reaciile compensatorii neurovegetative snt mai adecvate;sistemul imunologic de aprare a copilului este n msur s participe efectiv la protecia organismului.
*Practic se rezum la cele provocate de molarii de minte i mai puin la molarii de 16 i 12 ani Din aceste considerente, n cazul erupiei dinilor permaneni practic ne ntlnim numai cu complicaii locale sau loco-regionale, cele generale fiind doar ntmpltoare. Erupia primilor 24 de dini decurge de obicei uor, deoarece osul din jurul lor este mai maleabil, esuturile supraiacente foliculului dentar snt mai subiri i mai permiabile, iar durata erupiei este mai rapid dect a urmtorilor doi molari permaneni. Totui n timpul oricrei erupii dentare sacul pericoronar este expus infeciei. Consecutiv se produce o inflamaie a sacului pericoronar, care este de scurt durat i trece neobservat. Nici molarul doi nu creaz probleme deosebite, deoarece creterea maxilarelor n aceast perioad este intens, ceea ce face ca dintele s beneficieze nu numai de un spaiu adecvat, dar i de o plasticitate osoas i gingival crescut, ceea ce-i faciliteaz erupia. Cele mai mari probleme de erupie le creaz molarii de minte i n deosebi cei inferiori.
-
Accidentele de erupie a molarilor de minte inferioriSe datoreaz condiiilor: filogenetice; odontogenetice (embriologice); anatomice.
*Condiiile filogeneticeAa cum apreciaz antropologii, snt reprezentate de creterea constant a activitii cerebrale a omului, care-i mrete cutia cranian n detrementul maxilarelor. Prepararea actual a alimantelor diminu rolul de masticaie a dinilor. Aa se explic tendina filogenetic de dispariie a molarului 3 i a locului lui pe arcade.Condiiile odontogenetice (embriologice)Molarul trei se formeaz din aceiai lam dentar care a format molarul doi. Astfel molarul de minte inferior apare ca un dinte de nlocuire a molarului de 12 ani. ns, molarul de 12 ani nu este temporar i nu cedeaz locul su, obligndul pe molarul de minte s evolueze n spatele su. n mod normal molarul de minte evolueaz de jos n sus i dinainte napoi urmnd direcia gubernaculum-lui dentis i descriind n micarea sa o curb n concavitatea posterioar curba de redresare Capdepont. Micndu-se pe aceast curb molarul de minte ar trebui s ajung n poziia vertical exact cnd s-ar situa superficial la nivelul crestei alveolare (submucos). La nivelul unghiului mandibulei se produce alungirea osoas. Creterea napoi n direcia gonionului mandibulei antreneaz i rdcinile necalcificate ale molarului de minte accentund oblicitatea axului coroanei lui fa de dintele 7. Aa se face c suprafaa ocluzal a ultimului molar privete spre faa distal a celui de-al doilea. De aceia i rdcinile molarului de minte snt orientate accentuat distal.
-
Condiiile anatomice:insuficiena de spaiu retromolar, prin diminuarea progresiv a dezvoltrii mandibulei n cursul evoluiei filogenetice;independena genetic ntre dimensiunile maxilarelor i cele ale dinilor. Un copil poate moteni un maxilar mic de la un printe i dinii mari de la altul;esuturile osos i gingival ale crestei alveolare structurate, dense, rezistente, pe care molarul de minte le are de traversat n momentul cnd trebuie s erup.
-
Factorii favorizani capionul - elementul principal n apariia i dezvoltarea complicaiilor septice, datorit traumatismelor permanente, discontinuitii i reteniilor alimentare care creeaz condiii pentru dezvoltarea germenilor patogeni;opografia locului de erupie i morfologia molarului.
*Accidentele de erupie a molarului de minte inferior se petrec n prezena a dou categorii de factori: favorizani i determinani.
-
Factorul determinant -microbianInfecia sacului folicular se poate realiza pe dou ci:Endogen pe cale vasculo-sanguin, de la un focar oarecare din organism (este rar ntlnit).Direct deschiderea sacului folicular, de la un proces septic periapical sau periodontal al molarului 2 sau dup alveolita postextracional a acestuia.
-
Diseminare posibil a infeciei n regiunea molarului trei inferior afectat de pericoronarit (aspect vestibular)
-
Diseminare posibil a infeciei n regiunea molarului trei inferior afectat de pericoronarit (aspect lingual)
-
Accidentelor provocate de erupia molarului 3 inferior Accidente (complicaii) septice;Accidente (tulburri) nervoase;Accidente (tulburri) mecanice;Accidente (tulburri) trofice;Accidente (complicaii) tumorale.
-
Accidentele septice ale erupiei molarului de minte inferiorPericoronarita (denumit de Laskin i operculit) inflamaia esuturilor moi pericoronare.
*Ptrunderea infeciei n sacul pericoronar se poate face dup fisurarea capionului:datorit traumatismului ocluzal provocat de ctre antagonist; fie prin desprinderea capionului de faa distal a molarului 2.
-
ClasificareaPericoronarita acut:
- congestiv;- supurat.Pericoronarita cronic
-
Pericoronarita congestiv
-
Clinic Semne subiectivela nceput senzaie de tensiune local;apoi dureri spontane sau provocate n regiunea retromolar;dureri n timpul vorbirii, masticaiei i deglutiiei;n faze mai avansate, dureri iradiate n regiunea auricular.
-
Semne obiective congestie i edem local a mucoasei situate distal de molarul 2;uneori amprente ocluzale ale antagonistului;o fisurare a capionului;la palpare prin fisur cu o sond butonat se percepe suprafaa dur a molarului de erupie;de sub capion apare o secreie serosanguinolent;adenopatie subangulomandibular.
-
Starea general uor alterat;Indispoziie;subfebrilitate;fatigabilitate.
-
Evoluie - fenomenele inflamatorii se pot remite spontan sau printr-un tratament antiseptic i antibiotic local. Sau poate evolua prin accentuarea fenomenelor inflamatorii spre pericoronarita supurat.
-
Pericoronarita supurat
-
Pericoronarita supurat
-
Semne subiective durere vie n zona molarului de minte; dureri pulsatile;dureri iradiate de-a lungul mandibulei i n regiunea auriculo-temporal sau periamigdalian;dificulti masticatorii;disfagie (prin extinderea procesului inflamator spre pilierii vlului palatin, regiunea amigdalian, vlul palatin i 1/3 posterioar a planeului bucal.
-
Semne obiective Exooral:- edem; - congestia tegumentelor regiunii periangulomandibulare;- palpator o ngroare periostal la nivelul unghiului mandibulei;- limfadenit subangulomandibular;- micrile de deschidere a gurii limitate (trismus);Endooral:edem i congestia capionului mucos i a mucoasei din jur, n vestibul sau la nivelul pilierului amigdalian;secreia purulent de sub capion.
-
Starea general febr pn la 38 - 39,5;puls accelerat;dificulti de alimentaie;salivaie reflex;agitaie;oboseal;insomnie.
-
Evoluie - dac dintele este n poziie vertical submucos i are spaiu suficient pentru erupie, episodul inflamator se poate remite prin drenajul puroiului. De multe ori ns procesul inflamator se poate extinde n spaiile anatomice nvecinate att pe faa intern ct i faa extern a mandibulei i duce la:
-
- abces buccinato-maxilar;- supuraii ale planeului bucal;- abces maseterin;- abces latero-faringian;- abces al lojei submandibulare;- abces pterigo-mandibular.
-
Pericoronarita cronicCnd molarul de minte ocup o poziie relativ favorabil erupiei, dar mucoasa este mai groas, prile moi vecine a obrazului i pilierului amigdalian nu au raporturi ideale cu suprafaa ocluzal a lui, are loc o erupie parial a dintelui. Rmn ns condiii anatomice care ntrein infecia local, croniciznd-o. n aceste condiii abcesul submucos se dreneaz spontan, dar incomplet. Simptomele snt atenuate
-
Simptomejen local, uneori se intensific pn la durere;iradierea durerii spre ureche;perioade de uoar limitare a micrilor de deschidere a gurii;adenopatie submandibular cronic;limfonoduli mrii n volum, mobili, nedureroi.
-
Starea general tulburri digestive datorit nghiirii permanente a salivei septice; astenie; paloare.
-
Evoluie - provoac gingivite cronice i halen fetid, hiperplazie amigdalian, cu angine repetate i faringite cronice. Pe de alt parte ntre molarul 3 parial erupt i molarul adiacent secund se ntreine o inflamaie cronic a osului din jur, care duce la o liz osoas. Punga osoas duce la pierderea implantrii osoase a molarului 2 i a stabilitii lui. n cazuri avansate infecia se extinde n jurul apexului molarului secund, dnd periodontit.
-
Tratamentul pericoronariteiMedicamentosChirurgical:Conservativ:incizia i drenajul;decapionarea.Radical:extracia dintelui cauzal.
*Se stabilete n funcie de bilanul clinic i radiologic prin care se va preciza:amploarea fenomenului inflamator;gradul de erupie a dintelui;poziia coroane raportat la prile moi vecine;poziia coroanei fa de structurile dure osoase: ram ascendent, marginea osoas vestibular sau oral;raporturi dentare fa de molarul secund.Bilanul radiologic se face pe baza radiografiilor retroalveolare, panoramic, ortopantomografie i excepional pe baza tomografiei. Cu ajutorul lor se precizeaz: poziia dintelui n maxilar, raporturile lui cu elementele anatomice de vecintate i procesele patologice osoase care nsoesc molarul n erupie.
-
Tratamentul medicamentos splturi cu soluii antiseptice slabe, cldue sau cu ser fiziologic;pulverizri cu ap oxigenat;cauterizare cu acid tricloracetic.
*Acestui tratament i se mai adaug analgetice, antiinflamatorii, vitaminoterapie, diet bogat n proteine, la nevoie fizioterapie cu ultrasunete sau diatermie.Tratamentul local antibiotic nu se recomand din urmtoarele motive:sensibilizeaz pacienii la antibiotice;provoac prin mecanism de mutaii o rezisten a germenilor sau o selecie a lor, n favoarea celor mai viruleni.Tratamentul antibiotic general pentru o pericoronarit acut congestiv nu este necesar. El se instituie doar la pacienii cu o rezisten slab, cu afeciuni ale SNC i cardiovascular. La fel se instituie tratamentul antibiotic i n pericoronaritele supurate.n unele cazuri de pericoronarit acut congestiv i n majoritatea cazurilor de pericoronarit supurat tratamentul medicamentos nu este suficient, fiind necesar tratament chirurgical.Tratamentul chirurgical n pericoronarita congestiv poate fi conservativ prin suprimarea capionului mucos (decapionarea) sau radical prin extracia dintelui.
-
Decapionarea Snt puine cazuri cnd se face decapionare, aplicarea ei fr a fi indicat poate duce la accidente grave:diseminarea infeciei n lojile vecine;necroza osoas cnd se folosete incorect termocauterul sau bisturiul electric;lezri ale nervului lingual;recidive dup decapionri incomplete.
-
Indicaiile decapionrii dinii dispun de spaiu suficient ntre molarul 2 i ramul mandibulei;dintele s fie erupt din structura osoas cel puin pn la ecuatorul coronar;s prezinte orientare vertical;rdcini drepte sau uor curbate distal;capion subire, dispus orizontal pe suprafaa ocluzal a dintelui ca o fa de mas.
-
Contraindicaiile decapionrii recidive infecioase frecvente;capion de mucoas groas care cade vertical pe suprafaa ocluzal ca o cortin;spaiu retromolar insuficient;anomalii de poziie; incluzii osoase pariale;incluzii ectopice.
-
Tehnica decapionriiantiseptizarea cavitii orale;anestezie prin infiltraie;incizie care circumscrie coroana dintelui care ncepe din unghiul disto-oral al molarului 2 spre posterior, ntorcndu-se distal de dintele cauzal, urmnd faa vestibular pn n unghiul disto-vestibular a molarului 2;ndeprtarea capionului cu o pens chirurgical;tamponarea plgii cu me iodoformat (care se schimb la 2-3 zile).
*Pentru intervenie se utilizeaz bisturiul nr.15, 11, 19 sau 42. Imediat dup intervenie apare durerea i disfagia, urmate de edem i trismus, dar acestea dispar treptat sub influena tratamentului local antiseptic i analgetic.Evoluia postoperatorie. Dac s-au respectat indicaiile i tehnica, molarul de minte i va continua erupia.
-
Tratamentul chirurgical conservativ n pericoronarita acut supurat 1)Drenajul sacului pericoronar splturi locale sub presiune cu soluii antiseptice i aplicarea unei mee iodoformate sub capion;2) Incizia capionului:anestezie prin infiltraie;incizie anteroposterioar la nivelul bombrii maxime a coleciei cu bisturiul sau cu foarfecele;splarea plgii cu soluii antiseptice;drenaj cu mea iodoformat care trebuie schimbat zilnic;paralel tratament antibiotic sau chimioterapic general.
*n continuare dintele i desfoar erupia. Dac nu erupe, facilitm erupia lui prin suprimarea capionului mucos. Dac dintele nu se impune la tratament conservativ, se recurge la tratament chirurgical radical extracia dintelui
-
Tratamentul pericoronaritei croniceCondiiile anatomice care favorizeaz apariia pericoronaritei cronice contraindic tratamentul conservativ. Meninerea strii de infecie cronic pericoronar supune bolnavul unor riscuri septice locale, regionale i generale. Tratamentul n pericoronaritele cronice este:
radical extracia dintelui.
-
Complicaiile pericoronariteiApar n urmtoarele cazuri:lipsa instituirii unui tratament;instituirea tardiv a tratamentului;tratament necorespunztor;reactivitatea slab a organismului.
-
Complicaiile septice de vecintateLocalizate ale prilor moi:abcesul migrator (abces buccinato-maxilar); abcesul lojii sublinguale; abcesul lojii submandibulare;abcese parafaringiene (paraamigdaliene, subamigdaliene, ale pilierului anterior);abcesul lojii maseterine.
-
Abcesul migrator (abces buccinato-maxilar)
-
Abcesul lojii maseterine
-
Complicaii difuze ale prilor moi Apar:la o depresie imunitar;n urma tratamentului antibiotic greit.Ele pot fi: flegmonul difuz a planeului bucal;flegmonul difuz hemifacial.
-
Complicaii osoase Difuzarea infeciei de la sacul pericoronar la os se poate face n urmtoarele moduri:- prin infiltraie bacterian periostal;- prin difuzarea puroiului din sacul pericoronar de-a lungul ligamentului alveolodentar;- pe cale direct, de la sacul pericoronar la os.Pot fi:osteit i osteomielit clasic;osteit hipertrofiant sau hiperostozant cu caracter clinic tumoral.
-
Complicaii ganglionareLimfonodulii snt afectai n urmtoarele condiii:- persistena pericoronaritei;- decapionarea necorespunztoare;- meninerea traumatismului ocluzal al capionului din partea antagonistului.Formele clinice cu care se prezint aceste adenite secundare snt:limfadenitele acute congestive sau supurate;limfadenitele subacute sau cronice.
-
Limfadenit acut supurat
-
Complicaiile septice la distantromboflebita sinusului cavernos;pneumonii sau gangrene pulmonare;septicemii i septicopioemii.
-
Accidentele nervoase ale erupiei molarului de minte inferiorTulburri motorii:contracturi ale musculaturii faciale (ticuri);trismus;spasme ale buzei;paralizii faciale tranzitorii sau paralizii oculare.
Tulburri senzitive:durere;algii faciale cu caracter de nevralgie simptomatic sau esenial de trigemen;algii asociate cu tulburri vasomotorii reflexe;nevralgii dentare i otice;sinalgii dentodentare sau dentocutanate;deficite de sensibilitate, mai ales n teritoriul nervului mentonier;tulburri vegetative reflexe secretorii cu sialoree sau asialie.
-
Accidentele mecanice ale erupiei molarului de minte inferiorDeterminate de poziii vicioase a molarului de minte sau incluzii n poziii anormale:ulceraii jugale sau linguale;carii ale molarului 2; resorbii radiculare ale molarului secund; deplasri dentare;tulburri de ocluzie.
-
Carie a molarului 2
-
Resorbie radicular a molarului secund
-
Accidente trofice ale erupiei molarului de minte inferiorGingivostomatita odontiazic, este rezultatul impulsurilor nociceptive care pleac din zona de erupie spre nucleii bulbari i mai departe. Ca rspuns feed-back au loc tulburri trofice locale, la care se suprapune infecia. Anatomopatologic parcurge urmtoarele stadii: gingivostomatita eritematoas, ulceroas, ulceromembranoas i chiar ulceronecrotic.Gingicostomatita odontiazic se localizeaz n jurul molarului de minte, cu intensitate maxim la acest nivel. ns leziunile se ntind n vestibul spre anterior spre regiunea canin, pot apare i pe mucoasa obrazului sau limbii, sau se pot extinde napoi i medial spre vlul palatin i amigdal.Tratamentul gingivostomatitei odontiazice este cel al stomatitelor n general.
-
Complicaii tumoralechisturi foliculare;chisturi marginale;keratochisturi;adamantinoame.
-
Accidentele de erupie a molarului de minte superiorParticularitile anatomice ale zonei n care erupe dintele:structura osoas mai spongioas, deci, mai uor de penetrat;raportul anatomic strns cu sinusul maxilar;raportul de vecintate cu spaiul infratemporal;raportul de vecintate cu elementele vasculonervoase extrem de importante;poziia decliv a sacului pericoronar care faciliteaz drenajul puroiului n cazul unor procese septice pericoronare.
*Patologia de erupie a molarului de minte superior este mult asemntoare cu cea a omonimului inferior, dar cu unele particulariti.
-
Particularitile accidentelor Pericoronarita: durerea iradiaz retromolar, n zona posterioar a obrazului i vlului palatin;trismusul mai rar;tratamentul medicamentos sau chirurgical nu comport dificulti deosebite, cu excepia faptului c poate s fie o comunicare oro-sinusal care poate fi tratat numai dup cura radical a sinusului.
*Particulariti a incidentelor i accidentelor legate de erupia molarului de minte superiori:a) Pericoronarita este mult mai rar ntlnit:
-
Complicaiile septice locale i la distansupuraia fosei infratemporale;celulite i abcesul vlului palatin snt mai frecvente;celulita maseterin este posibil dar n partea superioar a regiunii maseterine;celulitele geniene snt mai rare i mai puin grave;sinusita maxilar;osteitele i osteomielitele maxilei snt aproape excepionale;tromboflebitele, ca rezultat al supuraiilor din spaiul pterigomaxilar.
*) Complicaiile septice locale i la distan au anumite particulariti:
-
Ulceraia mucoasei obrazului. Este mai frecvent, are un caracter aftoid, care agraveaz leucoplazia i lichenul plan.Stomatita odontiazic. Prezint o simptomatologie mai atenuat.Accidentele nervoase algiile. Durerile snt foarte intense i iradiaz frecvent pe zone largi.Accidente tumorale. Determin apariia unor accidente tumorale chistice care evolueaz n spre sinusul maxilar sau groapa zigomatic.
-
Incluzia dentarIncluzia dentar rmnerea unui dinte intraosos sau submucos dup periooda sa normal de erupie. Pentru a fi considerat inclus, dintele trebuie s aib sacul pericoronar integru.Incluzia total sau complet dintele inclus se afl n ntregime intraosos.Incluzia parial cnd coroana dintelui nu este nconjurat de os, fiind separat de cavitatea oral de sacul pericoronar i de fibromucoas.
-
La dinii permaneni, n ordinea frecvenei, incluzia se constat la:molarii de minte inferiori;caninii superiori;molarii de minte superiori;caninii inferiori;premolarii superiori i inferiori;incisivii superiori i inferiori.
-
Cauzele generale:- Factori genetici:disostoza cleidocranian;hipertrofia gingival ereditar.- Rahitismul;- Hipoavitaminozele C i D;- Sifilisul;- Insuficiena tiroidian sau hipofizar.
*Etiopatogenie. Snt o serie de cauze generale i locale. Dup Litle, cauzele generale favorizeaz incluzii multiple, iar cauzele locale, incluzii unice sau simetrice.
-
Cauzele locale:Cauze n legtur cu germenul dentar:germen dentar situat prea profund n os;germen dentar deformat, situat transversal fa de direcia de erupie.Cauze n legtur cu dintele nsui:malformaii radiculare: rdcini curbate, rdcini deformate,malformaii coronare: coroane voluminoase.
-
Cauze care in de esuturile i structurile din vecintate:- persistena dintelui temporar peste limita normal;- lipsa de spaiu, datorit cderii precoce a dintelui temporar;- prezena unor dini supranumerari n calea erupiei dinilor permaneni;- prezena unor formaiuni tumorale n calea dintelui ce urmeaz s erup (chisturi, adamantinoame, odontoame);- tulburri de dezvoltare a maxilarelor (compresie de maxilar, micrognaie);- traumatisme accidentale sau interveniile chirurgicale (plastia despicturilor labio-maxilo-palatine);- radiaii ionizante.
-
Clinica incluziei dinilor permaneni:dinii inclui, perioade lungi de timp pot s nu provoace tulburri;pot fi descoperii ntmpltor cu ocazia unui examen radiologic;poate s fie prezent dintele de lapte sau absent cel permanent.
*Absena molarilor de minte nu nseamn neaprat existena lui n incluzie, germanul lor fiind absent la 40% din populaie. Cel mai frecvent dinii inclui snt descoperii datorit unor complicaii loco-regionale.
-
Complicaii mecanice: Deplasri ale dinilor vecini (mezializri, vestibularizri, incongruene dentoalveolare, dezechilibre ocluzale i chiar parodontopatii marginale);Devitalizri ale dinilor vecini (caninii superiori inclui);Resorbii ale rdcinilor cu care snt n contact dinii inclui;Neadaptarea protezelor la edentaii totali din cauza exteriorizrii coroanei dintelui inclus.
-
Complicaii infecioase Se produc prin deschiderea sacului pericoronar al dintelui inclus ca rezultat al:proceselor periapicale sau parodontale marginale a unui dinte vecin;de la alveolita postextracional suprainfectat.
Procesul septic depete sacul pericoronar difuznd n os, prile moi perimaxilare sau n limfonoduli.
-
Complicaii tumorale:chist folicular sau dentiger;keratochisturi;ameloblastom;excepional carcinoame.
-
Complicaii nervoase Sunt cele mai frecvente:nevralgii;spasme a nervului facial;tulburri senzoriale, de obicei oculare care pot merge pn la cecitate.
-
Favorizarea producerii fracturilor de mandibul Se constat n incluzia dinilor inferiori, prin cderea rezistenei osului, datorit sediului profund, la care se pot aduga osteolize inflamatorii sau tumorale.
*Pentru a stabili atitudinea terapeutic i tehnica operatorie este necesar ca prin examen radiologic s se precizeze:sediul dintelui inclus;poziia i direcia n care este dispus;forma coroanei i a rdcinii; rapoartele cu elementele anatomice nvecinate;Prezena unor leziuni asociate (osteit, tumori).Pe lng radiografia retroalveolar se fac radiografii exofaciale n mai multe incidene, n special ortopantomograme, dar i tomodensitometrii (scanner) sau rezonana magnetic nuclear.
-
Atitudinea fa de dinii inclui:dinii inclui descoperii accidental pot oricnd provoca diverse tulburri i complicaii deaceia ei trebuie nlturai;este preferabil ca extracia s se fac nainte de apariia complicaiilor deoarece intervenia se desfoar n condiii chirurgicale optime, iar riscul accidentelor intraoperatorii i a complicaiilor postoperatorii este redus la minim;bolnavilor care nu accept extracia profilactic li se vor arta complicaiile care pot aprea;
-
dintele inclus care a provocat complicaii i ntreine procese patologice evolutive, trebuie ndeprtat ct mai urgent;n cazul proceselor supurative acute se temporizeaz intervenia pn ce fenomenele loco-regionale i generale diminu, pentru a nu exacerba evoluia acestora.
Pentru extracia dinilor inclui se folosete termenul odontectomia.
*n mod normal acest proces ncepe n jurul vrstei de 6 luni, odat cu erupia primilor dini temporari i se termin la 2 ani i jumtate, pentru dinii temporari i n jurul vrstei de 18-25 de ani, pentru cei permaneni, odat cu erupia molarului de minte. Acesta, ns, n mod excepional poate s erup i dup vrsta de 60 de ani sau n faza de edentat, cnd presiunile protezei adjuncte i resorbia crestei alveolare faciliteaz exteriorizarea sa.Erupia dentar se deruleaz n trei perioade:Perioada dentaiei temporare;Perioada dentaiei de nlocuire i completare (dentaia mixt);Perioada dentaiei permanente.*
*Dinii respectivi provoac jen n alimentaie sau ulceraii ale limbii i buzelor. n alte cazuri ei snt mobili. Cauza acestei tulburri ale erupiei este idiopatic. Dar snt i cauze relativ cunoscute:*Fenomenul este caracteristic ndeosebi dinilor permaneni, mai cu seam premolarilor i caninilor. Cauzele pot fi:discordana ntre vrsta fiziologic i cea cronologic;asincronism ntre creterea rapid la un moment dat a scheletului facial, care influeneaz germenii dentari ce nu si-au putut gsi att de rapid poziia de erupie fiziologic;persistena pe arcad a dinilor temporari peste limita normal de timp. n acest caz este necesar de a face extracia dintelui decidual.apoziia osoas i periostal n exces;formarea unui esut dens greu de strbtut, care apare ca consecin a extraciei dinilor temporari cu mai mult de doi ani nainte de nlocuirea fiziologic. n acest caz se intervine chirurgical prin incizia circumscris a mucoasei care acoper coroana dintelui ce urmeaz s erup. Aceast intervenie se face ntre 6 i 12 luni dup momentul n care dintele ar aprea normal pe arcad.diminuarea spaiului de erupie ca urmare a migrrii dinilor spre spaiul liber al breei. Spaiul liber trebuie meninut sau creat prin tratament ortodontic.*Determinate mai frecvent de cauze locale obstacole n calea de erupie a dintelui i mai rar ca urmarea unor cauze generale, sistemice. Obstacole gingivale:esuturi cicatriciale gingivale posttraumatice sau postoperatorii de la nivelul rebordului alveolar, mai ales al celui superior. Se indic intervenie chirurgical care const n expunerea chirurgical a coroanei dintelui.Fibromatoza gingival. O boal transmis ca o trstur dominant-autosomal, deseori are antecedente familiale. Afeciunea se caracterizeaz printr-o gingie hipertrofic. esutul conjunctiv al submucoasei gingivale este de tip cheloid, format din fibre colagene hialinizate, pe care dintele nu le poate strbate. Este necesar abordarea chirurgical a fibromutozei pentru a facilita erupia.Hiperplazia gingival medicamentoas.Hipertrofia exagerat a frenului. Se recomand frenectomia.*
*Devierea poziiei mugurilor dentari printr-un traumatism sau printr-o cretere anormal a dinilor vecini.Persistena dinilor temporari traumatizai n antecedente. Dinii intrudai posttraumatic, care nu au fost redui la momentul respectiv; dinii care prezint cuduri coronoradiculare posttraumatice; rdcinile temporarilor rmase postextracional.* Malpoziiile (ectopii, endopii, versiuni, egresiuni, rotaii) afecteaz cu predelecie caninii superiori, premolarii 2 i ultimii molari. Transpoziiile inversarea ntre doi dini vecini a locului de pe arcad. Heterotopiile prezena dintelui la distan de locul normal de erupie. Ex: prezena suborbital a caninului sau molarului 3 superior, precum i a molarului de minte inferior sub incizura sigmoid, n apofiza coronoid, n cea condilar sau n marginea bazilar a mandibulei, n poziia invers sau rdcinile spre creasta alveolar. *Practic se rezum la cele provocate de molarii de minte i mai puin la molarii de 16 i 12 ani Din aceste considerente, n cazul erupiei dinilor permaneni practic ne ntlnim numai cu complicaii locale sau loco-regionale, cele generale fiind doar ntmpltoare. Erupia primilor 24 de dini decurge de obicei uor, deoarece osul din jurul lor este mai maleabil, esuturile supraiacente foliculului dentar snt mai subiri i mai permiabile, iar durata erupiei este mai rapid dect a urmtorilor doi molari permaneni. Totui n timpul oricrei erupii dentare sacul pericoronar este expus infeciei. Consecutiv se produce o inflamaie a sacului pericoronar, care este de scurt durat i trece neobservat. Nici molarul doi nu creaz probleme deosebite, deoarece creterea maxilarelor n aceast perioad este intens, ceea ce face ca dintele s beneficieze nu numai de un spaiu adecvat, dar i de o plasticitate osoas i gingival crescut, ceea ce-i faciliteaz erupia. Cele mai mari probleme de erupie le creaz molarii de minte i n deosebi cei inferiori.*Condiiile filogeneticeAa cum apreciaz antropologii, snt reprezentate de creterea constant a activitii cerebrale a omului, care-i mrete cutia cranian n detrementul maxilarelor. Prepararea actual a alimantelor diminu rolul de masticaie a dinilor. Aa se explic tendina filogenetic de dispariie a molarului 3 i a locului lui pe arcade.Condiiile odontogenetice (embriologice)Molarul trei se formeaz din aceiai lam dentar care a format molarul doi. Astfel molarul de minte inferior apare ca un dinte de nlocuire a molarului de 12 ani. ns, molarul de 12 ani nu este temporar i nu cedeaz locul su, obligndul pe molarul de minte s evolueze n spatele su. n mod normal molarul de minte evolueaz de jos n sus i dinainte napoi urmnd direcia gubernaculum-lui dentis i descriind n micarea sa o curb n concavitatea posterioar curba de redresare Capdepont. Micndu-se pe aceast curb molarul de minte ar trebui s ajung n poziia vertical exact cnd s-ar situa superficial la nivelul crestei alveolare (submucos). La nivelul unghiului mandibulei se produce alungirea osoas. Creterea napoi n direcia gonionului mandibulei antreneaz i rdcinile necalcificate ale molarului de minte accentund oblicitatea axului coroanei lui fa de dintele 7. Aa se face c suprafaa ocluzal a ultimului molar privete spre faa distal a celui de-al doilea. De aceia i rdcinile molarului de minte snt orientate accentuat distal.*Accidentele de erupie a molarului de minte inferior se petrec n prezena a dou categorii de factori: favorizani i determinani.*Ptrunderea infeciei n sacul pericoronar se poate face dup fisurarea capionului:datorit traumatismului ocluzal provocat de ctre antagonist; fie prin desprinderea capionului de faa distal a molarului 2.
*Se stabilete n funcie de bilanul clinic i radiologic prin care se va preciza:amploarea fenomenului inflamator;gradul de erupie a dintelui;poziia coroane raportat la prile moi vecine;poziia coroanei fa de structurile dure osoase: ram ascendent, marginea osoas vestibular sau oral;raporturi dentare fa de molarul secund.Bilanul radiologic se face pe baza radiografiilor retroalveolare, panoramic, ortopantomografie i excepional pe baza tomografiei. Cu ajutorul lor se precizeaz: poziia dintelui n maxilar, raporturile lui cu elementele anatomice de vecintate i procesele patologice osoase care nsoesc molarul n erupie.*Acestui tratament i se mai adaug analgetice, antiinflamatorii, vitaminoterapie, diet bogat n proteine, la nevoie fizioterapie cu ultrasunete sau diatermie.Tratamentul local antibiotic nu se recomand din urmtoarele motive:sensibilizeaz pacienii la antibiotice;provoac prin mecanism de mutaii o rezisten a germenilor sau o selecie a lor, n favoarea celor mai viruleni.Tratamentul antibiotic general pentru o pericoronarit acut congestiv nu este necesar. El se instituie doar la pacienii cu o rezisten slab, cu afeciuni ale SNC i cardiovascular. La fel se instituie tratamentul antibiotic i n pericoronaritele supurate.n unele cazuri de pericoronarit acut congestiv i n majoritatea cazurilor de pericoronarit supurat tratamentul medicamentos nu este suficient, fiind necesar tratament chirurgical.Tratamentul chirurgical n pericoronarita congestiv poate fi conservativ prin suprimarea capionului mucos (decapionarea) sau radical prin extracia dintelui.*Pentru intervenie se utilizeaz bisturiul nr.15, 11, 19 sau 42. Imediat dup intervenie apare durerea i disfagia, urmate de edem i trismus, dar acestea dispar treptat sub influena tratamentului local antiseptic i analgetic.Evoluia postoperatorie. Dac s-au respectat indicaiile i tehnica, molarul de minte i va continua erupia.*n continuare dintele i desfoar erupia. Dac nu erupe, facilitm erupia lui prin suprimarea capionului mucos. Dac dintele nu se impune la tratament conservativ, se recurge la tratament chirurgical radical extracia dintelui *Patologia de erupie a molarului de minte superior este mult asemntoare cu cea a omonimului inferior, dar cu unele particulariti.*Particulariti a incidentelor i accidentelor legate de erupia molarului de minte superiori:a) Pericoronarita este mult mai rar ntlnit:*) Complicaiile septice locale i la distan au anumite particulariti:*Etiopatogenie. Snt o serie de cauze generale i locale. Dup Litle, cauzele generale favorizeaz incluzii multiple, iar cauzele locale, incluzii unice sau simetrice.*Absena molarilor de minte nu nseamn neaprat existena lui n incluzie, germanul lor fiind absent la 40% din populaie. Cel mai frecvent dinii inclui snt descoperii datorit unor complicaii loco-regionale.*Pentru a stabili atitudinea terapeutic i tehnica operatorie este necesar ca prin examen radiologic s se precizeze:sediul dintelui inclus;poziia i direcia n care este dispus;forma coroanei i a rdcinii; rapoartele cu elementele anatomice nvecinate;Prezena unor leziuni asociate (osteit, tumori).Pe lng radiografia retroalveolar se fac radiografii exofaciale n mai multe incidene, n special ortopantomograme, dar i tomodensitometrii (scanner) sau rezonana magnetic nuclear.