prematurez amenaza de parto prematuro prof. dr. alfredo bunader 2011
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PREMATUREZ
Amenaza de parto prematuro
Prof. Dr. Alfredo Bunader2011
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PARTO PRETERMINODefinición
Según la OMS y FIGO es el parto que se produce entre las 22 y las 37 semanas de gestación.
- Prematurez extrema= 22 a 28 semanas (parto inmaduro)
- Prematurez intermedia= 29 a 33 sem.
- Prematurez moderada= 34 a 37 sem.
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PREMATUREZImportancia Epidemiológica
• 10% de los partos se producen antes del término
• Es la responsable del 70% de la mortalidad neonatal
• Del 50% de las complicaciones neurológicas.
• A pesar de los avances tecnológicos y terapéuticos estos porcentajes se mantienen bastante estables en los países en desarrollo.
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Ant. de r.n. < 2500 gr.
Ant. de feto muerto
Falta de control prenatal
Talla menor de 1.50 m
Peso materno menor de 45 kg
Bajo nivel socioeconómico
Etnia
Edad materna < 17 y > 35
Actividad física excesiva
Tabaquismo – Drogadicción
Anemia
Hemorragia en el primer trimestre
Anomalías uterinas
PREMATUREZ Factores de riesgo
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Embarazo múltiple RR 5RPMPolihidramnios RR 3Metrorragia del 3º trimestre RR 5.5Infecciones urinarias RR 1.5DiabetesHipertensiónIncompetencia ístmico cervical RR 6Infección genital baja
PARTO PRETERMINO Factores desencadenantes
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Parto pretermino relacionado a RPM 30%
Parto pretermino espontáneo 40%
Parto pretermino iatrogénico (electivo) 30%
PARTO PREMATUROEtiopatogenia
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PARTO PRETERMINOIdentificación de pacientes de riesgo
Adecuada evaluación de factores de riesgo relacionado a APP
Historia clínica perinatal - Antecedentes de parto pretermino - Contracciones uterinas - Hemorragia del 1er trimestre - Modificaciones cervicalesMarcadores bioquímicos - Fibronectina fetal cervicovaginales - Proteasas sericas y cervicovaginales - Estriol salival Marcadores ecográficos - Modificaciones en la longitud del cervix - Identificación de la incompetencia cervical
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Prevención primaria:Eliminación de factores de riesgo Embarazos en < de18 años Tabaquismo - Drogadicción Enfermedades de transmisión sexual Vaginosis bacteriana Evitar embarazos múltiples por FIV, etc.
Prevención secundariaTratamiento de gestantes con riesgo elevado Infecciones urinarias Incompetencia istmico cervical
Prevención terciaria:Tratamiento de la APP
PARTO PRETERMINOPrevención
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Enfermedad de las membranas hialinas (SDR)
Infección e inflamación (38% de los RN)
Enterocolitis necrotizante
Complicaciones neurológicas (hemorragias, leucomalacia periventricular)
Secuelas y discapacidades a largo plazo.( relac. con las HIC.)
PREMATUREZComplicaciones neonatales
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Edad gestacional comprendida entre 22 y 37 semanas
Contracciones uterinas persistentes (3 en 30’)
Modificaciones cervicales (borramiento y dilatación hasta 2-3cm)
Acentuación de las modificaciones cervicales con el transcurso del tiempo.
PARTO PRETERMINOCriterios Diagnósticos de APP
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Internación de la paciente
Reposo en DLI
Hidratación rápida
Tocolísis
Corticoterapia
Profilaxis infección por estreptococo B
Descartar ITU
Descartar infección intraamniótica
Ultrasonido y vigilancia antenatal
PARTO PRETERMINOManejo de APP
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Preparación para traslado a centros de 3º nivel
Implementar los recursos humanos y físicos con experiencia en el manejo de prematuros.
Implementar corticoterapia (maduración pulmonar)
PARTO PRETERMINOObjetivo de la Tocolísis
Retrazar el momento del parto al menos por 48 hs. Para
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PARTO PRETERMINOCondiciones para la útero- inhibición
Diagnostico cierto de amenaza de parto pretermino
Edad gestacional entre 22 y 36 semanas
Ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas para útero inhibir
Ausencia de contraindicaciones para el uso de los agentes tocolíticos
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Anomalías congénitas incompatibles con la vidaCorioamnionitisSufrimiento fetal severoFranco trabajo de parto (dil >5cm)HIE – Preeclamsia severas. EclampsiaDiabetes materna inmanejableHemorragias severas ( DPPNI- Placenta Previa)
CONTRAINDICACIONES DE LA TOCOLISIS
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CONTRAINDICACIONES PARA UTERO INHIBICION
Absolutas: -Infección ovular -Óbito fetal -Malformación fetal incompatible con la vida -Patología materna grave -Sufrimiento fetal -Trabajo de parto avanzado -Hemorragia grave
Relativas: -RCIU -Dilatación mayor de 4 cm -HT severa -Metrorragia moderada
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AMENAZA DE PARTO PRETERMINOTratamiento
•Medidas Generales
-Internación-Reposo en DLI-Hidratación-Evaluación del bienestar fetal-Laboratorio
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AMENAZA DE PARTO PRETERMINOTratamiento
• Tocolíticos
- ß 2 Simpático-miméticos (Isoxuprina, Ritodrine, Fenoterol, Terbutalina, etc)
- Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas (Indometacina) - Sulfato de magnesio - Bloqueantes de los canales de calcio (Nifedipina) - Antagonistas de la oxitocina (Atosibán)
• Corticoides - Betametasona - Dexametasona
• Antibióticos - Vaginosis Bacteriana - Infecciones urinarias - Estreptococo del grupo B
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Receptor ß 2
Disminuye actividad uterinaDisminuye tono broncomotor Disminuye tono vascularDisminuye motilidad intestinalAumenta glicogenolisisAumenta lactato
Receptor ß 1
Aumenta frecuencia cardiacaAumenta volumen de eyecciónAumenta flujo renalAumenta lipólisisDisminuye HCO3Disminuye K intracelular
EFECTOS SISTEMICOS DE LOS ß AGONISTAS
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Cardiopatía materna sintomática ArritmiaHipertiroidismo maternoDiabetes materna mal controladaDiuréticos depletores de potasioGlaucoma
CONTRAINDICACIONES DE TOCOLISIS CON ß AGONISTAS
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PARTO PRETERMINOAgentes ß miméticos
Isoxuprina
• 10 ampollas de 10 mg.en 500 cm3
de dextrosa = 10 gotas inicialmente =100ug por min
• No sobrepasar los 400 ug o fc materna de 120 lat/min
Ritodrine
• Dosis inicial de 50 ug y hasta 300 ug
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Antagonista de la oxitocina
Atosibán
• Monopéptido que compite por los receptores de la oxitocina
• Dosis inicial de 6.75 mg IV en bolo
• Continuar perfundiendo 300 ug/min por 3 hs
• Luego con 100 ug/min por 18 hs
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PARTO PRETERMINOInhibidores de la prostaglandina
• Indometacina se utiliza en supositorios de 100 mg.(dosis media)
• No se debe administrar mas allá de las 32 sem. y no mas de 3 dias
• Disminuye el flujo renal fetal oligoamnios
• Puede producir cierre precoz del ductus HPF
• Se debe controlar ecograficamente LA y doppler cardíaco
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PARTO PRETERMINO Objetivo de la corticoterapia
- Inducir la maduración pulmonar fetal
- Disminuir la incidencia de SDR
- Disminuye la incidencia de HIC
- Disminuye la incidencia de enterocolitis necrotizante
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PARTO PEMATUROMaduración pulmonar fetal
• Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por dos días. 1a elección
• Dexametasona 6 mg.IM cada 12 hs. Por dos días.
• El efecto madurativo es óptimo a las 48 hs y hasta 7 días de la aplicación
• No se deben aplicar sistemáticamente repiques semanales
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PARTO PRETERMINOVía de terminación
• Cuando la presentación es podálica, la vía de elección es la cesárea
• En las presentaciones cefálicas de vértice, no hay consenso y depende de cada caso en particular y de la experiencia del operador
• Se recomienda respetar la integridad de la bolsa de las aguas hasta la dilatación completa (menor trauma fetal)
• La episiotomía se efectuará evaluando cada caso en particular, no en forma sistemática
• Se puede realizar analgesia epidural evitando la hipotensión materna
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CONCLUSIONES I
• Es una situación obstétrica delicada
• El 10% de los nacidos son pretérminos
• Responsable del 70% de las muertes neonatales
• La inmadurez expone al RN a : EMH, HIC,que producen gran hipoxia
• La EG es el criterio pronóstico predominante
• La prevención de la prematurez es el objetivo fundamental
• El uso de uteroinhibidores puede demorar el parto por lo menos 48 hs para permitir realizar maduración pulmonar
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• La corticoterapia y la atención en centros de alta complejidad son las
únicas medidas de probada eficacia para disminuir la morbimortalidad.
• La vía de finalización del embarazo, es aún discutida
• La profilaxis antibiótica en caso de sospecha o confirmación de
colonización por estrepto del grupo b es ampliamente aceptada
• En caso de diagnóstico de incompetencia o de antecedentes de PP el
cerclaje es una indicación apropiada
CONCLUSIONES II