premiere consultation gynecologique dune adolescente
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PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTED’UNE ADOLESCENTE
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PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTE D’UNE ADOLESCENTE
A/ L’accueil *Prise de RV *Salle d’attente *Accueil fait par le consultant +/- accompagnatrice
B/ Entretien *Assurance de la confidentialité et du secret professionnel *3 Types:Information,un SF,Contraception *Ecoute qui retrouve le réel motif …Apprivoiser et rassurer,parfois mettre en garde,parler de prévention. *Entretien semi directif:Age,ATCD perso,med,chir,gynéco-obst,vie social affective,Addictions et C/I de la CO.
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PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTE D’UNE ADOLESCENTE
C/Examen clinique De préférence en présence d’une tierce personne,tjs chez une mineure. *Ex général:poids taille IMC,TA
*Ex clinique:Peau Acné Pilosité Tanner Seins Tanner et symétrie Abdomen
*Ex gynéco:Vulve:hymen,urètre,leucorrhées Spéculum et TV:proposé jamais systématique
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D/ Ex complémentaires
*Echographie pelvienne ou mammaire
*RIG
*PV:préciser si gono ou chlamydiae
*FCV si activité sexuelle :intérêt papilloma virus
*Bilan biologique Fct du contexte
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PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTE D’UNE ADOLESCENTE
Cette première consultation a valeur de rite de passage de l’enfance à l’age adulte
Des documents explicatifs peuvent être remis srt si CO
Permet l’information et rassurance,dépistage de la maltraitance,violences sexuelle et du mal être
Bien conduite=adhésion à la démarche de prévention et de contraception
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PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE PREMIERE CONSULTATION GYNECOLOGIQUE D’UNE ADOLESCENTE D’UNE ADOLESCENTE
SYMPTOMATOLOGIEAménorrhées,hémorragie douleurs fièvre angoisse
ENTRETIEN(rapports sexuels)
EX CLINIQUE (adapté)
EX COMPLEMENTAIRES (éventuels)
DIAGNOSTICGrossesse,Difficulté tampon,PI herpes,Risque VIH/Viol
Rupture hémorragique hymen,salpingite aigue,suspicion GEU
Torsion/rupture kyste,malformation
EXPLICATION (sur solutions possibles)
TRAITEMENT (ou orientation service spécialisé)
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GYNECOLOGIE DE L ’ADOLESCENCEGYNECOLOGIE DE L ’ADOLESCENCE
1/INFECTIONS GÉNITALES ET MST
2/LES TROUBLES DU CYCLE MÉTRORRAGIES,SPANIOMÉNORRHÉE,AMÉNORRHÉE DYSMÉNORRHÉES, KYSTES FONCTIONNELS, DES.
3/HYPERANDROGENIE ET ACNÉ
4/MALFORMATIONS UTERO-VAGINALES
5/PATHOLOGIE MAMMAIRE
6/CONTRACEPTION
7/LA GROSSESSE
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INFECTIONS GENITALESINFECTIONS GENITALES
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INFECTIONS GENITALESINFECTIONS GENITALES
1/ I BASSES BACTERIENNES: cervicite,vaginites,vulvites. Leucorrhées,prurit,brûlures Récidives fréquentes , Facteurs favorisants.
Agents commensaux ou saprophytes *Vaginose Bactérienne: Gardenerella,Mycoplasme,Bactéroïdes. Cette prolifération tend à faire disparaître le Doderlein (lactobacille) et il y a une augmentation du pH > 5 L.Abondantes nauséabondes,blanc grisâtre, fluides Muqueuses non inflammatoires Tt local Flagyl:1 ovule 7j ou 2g Pos en une prise
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INFECTIONS GENITALESINFECTIONS GENITALES
*Vaginose germes opportunistes: Strepto,staphylo,perfringens L.jaunâtres sans odeur Vagin érythémateux Tt local: Colposeptine
*Mycoses vaginales: Candida albicans L.Blanches épaisses lait caillé TtLocal:Monodose:Gynopévaryl,Lomexin,Fongarex, Monozol,Gynotrosyd :Journaliers:Gynopévaryl 150,Terlomexin, Gynodaktarin 400,Fazol G :Crèmes Tt des récidives > 3ou 4 par an:Beagyne 150 monodose
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INFECTIONS GENITALESINFECTIONS GENITALES Agents Spécifiques:MST classiques +Tt partenaire
*Chlamydia trachomatis: Endocervicite,I haute et Urétrite. L.Purulentes parfois sanglantes +Dysurie+D.pelviennes Doxy 100x2,10J ou Zythromax 250X4,10J
*Trichomonas Vaginalis: vulvovaginite et urétrites L.verdâtres abondantes fluides bulleuses + brûlures Tt local:Flagyl ovules 10j+ 4cp en 1 prise (2ème cure après 10J)
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INFECTIONS GENITALESINFECTIONS GENITALES Agents Spécifiques:MST classiques +Tt partenaire(suite)
*Gonococcies: Endocervicite brûlures +dysurie+doul pelviennes L.Jaunes épaisses crémeuses Déclaration obligatoire +++ Tt Doxy 100x2 10j efficace aussi sur la syphilis
*Syphilis: Chancre=exulcération sur vulve ou col+ggl inguinal Déclaration obligatoire +++ Tt Extencilline IM 2,4 M si allergie Doxy
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INFECTIONS GENITALESINFECTIONS GENITALES
2/LOCALISATIONS GENITALES BASSES DES MST VIRALES: **Papillomavirus humains (HPV) 10-20% en général 20% femmes de 20 à 30 ans 50% prostituées et femmes VIH
*Condylomes acuminés=crètes de coq=végétations vénériennesVulve, périnée ,anus ,vagin .Tt Condyline ou LaserRisque contamination Nné=Papillomatose laryngée
*Condylomes plan sont découverts par FCV ou Colposcopie.Rôle oncogène des types 16,18,45,46. Tt =celui des CIN
*Vaccination actuellement sur le marché mais l’indication est encore à évaluer +++
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INFECTIONS GENITALESINFECTIONS GENITALES
**Herpes Génital (HSV 1,HSV 2)Séroprévalence 10 à 15 %Primo infection svt bruyante. Récidives fréquentesLes excrétions virales sont svt asymptomatiquescontagiositéL’herpès néonatal est redoutable - Primo infection: Zélitrex 500 2 cPj /10j - Récidives:Zélitrex 500 1 cpj/5j
**Virus de l’immunodéficience humaine (VIH)La primo infection est symptomatique dans 50% des cas etSe manifeste 2 à 6 semaines après la contamination.Mycoses sont fréquentes de même les poussées d’herpes,les lésions à HPV.
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PATHOLOGIE CERVICO VAGINALEPATHOLOGIE CERVICO VAGINALE
Faut -il faire des frottis de dépistage et quand?Etude épidémiologique réalisée en France en 1992 sur 800 000 femmes.
*Lésions condylomateuses=2,19% tranche age des 15-19 ans
*Carcinomes invasifs=0 dans cette même tranche d ’age
*Les lésions de dysplasie légères (facteur de risque) commencent à naître après les premiers rapports alors que les lésions invasives apparaissent plus de 10 ans après le premier facteur de risque.
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PATHOLOGIE CERVICO VAGINALEPATHOLOGIE CERVICO VAGINALE
Faut -il faire des frottis de dépistage et quand ? (suite)
*Les atypies cytologiques ne dépassent pas 1,6% des Ado avec une mauvaise corrélation cyto-histo (pas de colposcopie)Il s ’agit essentiellement de lésions de bas grade avec un évolution orientée vers la régression spontanée.
Néanmoins le rajeunissement de l ’âge moyen des lésions précancéreuses fait qu ’il est logique de débuter le dépistage à partir de l ’âge de 20 ans.
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INFECTIONS GENITALES
3/ I. GENITALES HAUTES= SALPINGITES *F Aigues 60% dues à une MST bactérienne ou virale 40% dues IVG,DIU,manœuvres endo-utérines.
Complication : Infertilité , GEU, Douleurs pelviennes chroniques. *F.Chroniques:Douleurs,GEU, Infertilité. Dg svt confirmé par la coelio
Tt:Augmentin + Oflocet +/-anti-inflammatoires 21j+Repos Parfois solution chirurgicale
INFECTIONS GENITALES
3/ I. GENITALES HAUTES= SALPINGITES *F Aigues 60% dues à une MST bactérienne ou virale 40% dues IVG,DIU,manœuvres endo-utérines.
Complication : Infertilité , GEU, Douleurs pelviennes chroniques. *F.Chroniques:Douleurs,GEU, Infertilité. Dg svt confirmé par la coelio
Tt:Augmentin + Oflocet +/-anti-inflammatoires 21j+Repos Parfois solution chirurgicale
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INFECTIONS GENITALESINFECTIONS GENITALES
3/ I. GENITALES HAUTES= SALPINGITES
*F.Aigue :Douleurs pelviennes+Leucorrhées + fièvre
*F. Sub aigues:D’emblée +/-décapitée par AB
Coelioscopie Dg systématique srt si femme jeune Dg+ bilan lésions et prélèvements(avant toute traitement)Lavage de la cavité .Faire séroDG chlamydia (+ si >= 1/64)Recherche syphilis si gonoccocie ,VIH si patiente à risqueEvolution immédiate favorable le + svt
CPL:Pyosalpinx ,Abcès douglas,Péritonite, Péri hépatite(S de Fitz-Hugh-Curtis) Récidive.
INFECTIONS GENITALESINFECTIONS GENITALES
3/ I. GENITALES HAUTES= SALPINGITES
*F.Aigue :Douleurs pelviennes+Leucorrhées + fièvre
*F. Sub aigues:D’emblée +/-décapitée par AB
Coelioscopie Dg systématique srt si femme jeune Dg+ bilan lésions et prélèvements(avant toute traitement)Lavage de la cavité .Faire séroDG chlamydia (+ si >= 1/64)Recherche syphilis si gonoccocie ,VIH si patiente à risqueEvolution immédiate favorable le + svt
CPL:Pyosalpinx ,Abcès douglas,Péritonite, Péri hépatite(S de Fitz-Hugh-Curtis) Récidive.
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LES TROUBLES DU CYCLE MENSTRUELLES TROUBLES DU CYCLE MENSTRUEL
SpanioménorrhéesMétrorragies
DysménorrhéesAménorrhées
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LES TROUBLES DU CYCLE MENSTRUELLES TROUBLES DU CYCLE MENSTRUEL
PHYSIOPATHOLOGIE:Age de la Ménarche = 12 ans et 8 moisAu décours de la Ménarche 50% des ado présentent des troubles tels:Spanioménorrhée, :Métrorragies, :Aménorrhée :Dysménorrhée
La ménarche survient 2 à 3ans après la pubarche et la thélarche.La maturation de l ’axe hypothalamo hypophysaire n ’est achevée que 2 ans après l ’installation de la ménarche.Possibilité de CO si utile…(14 ans et 8 mois) La survenue des règles implique un axe gonadotrope fonctionnel ,une réserve de follicules ovariens et un utérus en place
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LES TROUBLES DU CYCLE MENSTRUELLES TROUBLES DU CYCLE MENSTRUEL
PHYSIOPATHOLOGIE:Les premiers cycles sont anovulatoires durant la 1ère année dans 50% des cas et irréguliers dans 80%.L ’insuffisance lutéale est à l ’origine des Tr des règles qui sont des Tr fonctionnels.
Des cycles irréguliers plus de 4 ans après la ménarche sont svt l ’expression d ’une patho sous jacente:SOPK, Hyper andro bloc21 OH Hyper PRLEchographie:Volume (6cm3) > ceux de l ’ovaire adulte Multifolliculaires (<10mm) également répartis
Cet aspect très fréquent dans l ’année des premières règles il va progressivement régresser et les cycles devenir ovulatoires.
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LES TROUBLES DES REGLESLES TROUBLES DES REGLES
Les cycles longs=spanioménorrhée=>35J
Ex clinique :ex physique,+/- acné,hirsutisme, Tr comportement alimentaire (boulimie ou anoréxie) contexte psychologique,ex physique Mld chronique. Ex CO: Echo (volume ovaires) DH:FSH,LH,E2,PRL 170HP,TESTO
* * OrganiquesOrganiques Kystes organiques
Insuffisance ovarienne primitive congénitale (dysgénésie) ou acquise (RT,Chimio,Mld autoimmune)
T Hypophyse:Adénome à PRL
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LES TROUBLES DES REGLESLES TROUBLES DES REGLES
Les cycles longs=spanioménorrhée=>35J(suite)
*Fonctionnelles*Fonctionnelles Hyperandrogénie ovarienne: SOPK
associe à acné,hyperséborrhée,hirsutisme.Gros ovaires(>10 cm3)à l ’écho multikystiques en périphérie et stroma central dense. Tt Acétate de cyprotérone(50 mg) + estradiol(2 mg) 20/28j.
S.Fonctionnelles:isolées et transitoires
2 ovaires globalement multikystiques de taille Nle et stroma nl
Contemporaine de la maturation de l ’axe hypothalamo-hypophysaire.
C’est le plus fréquent C’est le plus fréquent Tt Progestatifs Tt Progestatifs 10j /mois10j /mois
Duphaston ou Luteran.
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LES TROUBLES DES REGLESLES TROUBLES DES REGLES
LES METRORRAGIES PERI PUBERTAIRES
Hémorragies utérines trop abondantes ,trop fréquentes ou trop prolongées (en principe sur des cycles courts < 25J)
Ex Clinique:Abondance spoliation,Mld Hémorragique.(Nl= < 7j, < 6 garnitures/j et délai > 21j)Ex gynéco:élimine T col, vagin,traumatisme, vulvo vaginite, ectropion infecté ,corps étranger,Adénose ou adénok à cell claires compliquant un DES .
Ex Co:NFS et PL, Fer sérique, bilan hémostase avec TS, TP, TCK , Fibrine.L ’écho élimine une Grossesse,et une tumeur de l ’ovaire.
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LES TROUBLES DES REGLESLES TROUBLES DES REGLES
LES METRORRAGIES PERI PUBERTAIRES
EtiologiesEtiologies
1% organiques:T cervico-vaginales et ovariennes . 20% hémato:Tr facteur de la coagulation (Willebrand) thrombopathies ou thrombopénie (idiopathique PL <20 000)Tt idem :dans formes graves --->Aménorrhée thérapeutique
80% fonctionnelles C ’est le cas le plus C ’est le cas le plus fréquent.fréquent.Tt antifibrinolytiques en 1er intention + Tt martialSi échec:Progestatifs 10j /mois si <15 ans et OP si >15 ans .Si C/I estrogènes -Androcur
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LES TROUBLES DES REGLESLES TROUBLES DES REGLES
Les dysménorrhées:=Algoménorrhées 2 ado sur 5
Ex Clinique: Douleurs hypogastriques irradiant vers périnée,le rectum,lombes et abdomen. S ’installent après qq cycles indolores S ’accompagne de sg digestifs et neuro végétatifs.
Facteurs favorisants: Ménarche précoce,durée et abondance des règles Atcd familiaux, Statut socio-économique et profil psychologique, Tabac.
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LES TROUBLES DES REGLESLES TROUBLES DES REGLESLes dysménorrhées:D .EssentielleL ’ex clinique est Nl. Elle est d ’intensité stable.Survient dans un contexte psycho affectif et socio culturel particulier. Etio(CU,Vasculaire=ischémie,Pg) Tt:Antispasmodiques,antiprostaglandines (AINS)++ ou progestatifs ou Contraception orale OP si elle est utile.
D. Organique*Endométriose:Greffe hétérotopique endomètre et chorion cytogène hors de l ’utérus. Favorisé par un reflux menstruel une Malf obstructive ou DES --->D.résistant aux Tt habituelsCoelio fait le DG et le stagging: Tt adapté à l ’étiologie*Autre:Malformations utéro vaginales -->D.progressive, :Séquelles d ’infection génitale.
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LES TROUBLES DES REGLESLES TROUBLES DES REGLES
Les Aménorrhées PrimairesLes Aménorrhées Primaires 15 ans +Thélarche +Age osseux >13 ans sans Ménarche
Gonadotrophines élevées Gonadotrophines basses ou Nle
Caryotype Chromatine sexuelle
Dysgénésie gonadique XX XY Turner testicule féminisant
Hyperprolactinémie malformations Mld HCS SportLésions hypophyse utéro-vaginales Géné Anoréxie mentale et surtout simple retard pubertaireet surtout simple retard pubertaire
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EXPOSITION IN UTERO AU DISTILBENEEXPOSITION IN UTERO AU DISTILBENEDESDES
Prescrit en France jusqu ’en 1977 (1971 aux USA) Donc plus d’Ado…………..(30 ans)*Adénose cervico vaginale:30% des patientes exposéesAsymptomatique,Dg par la colposcopie,et confirmée par la cytoElle régresse dans 50% des cas et disparaît dans 30% des cas.
*Dépistage Cancer vagin et col: Dépistage annuel et colposcopie si métrorragies -->Adénocarcinome à cellules claires:1/1000 adénoses.
*Anomalies morphologiques du col: hypoplasique, en casquette
*Anomalies utérines: Hypoplasie avec réduction taille cavité:70% -->retentissement sur la fertilité: Infertilité,FCS à répétition,GEU,Accouchements prématurés.
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KYSTES OVARIENS EN PERI PUBERTAIREKYSTES OVARIENS EN PERI PUBERTAIRE
Clinique Clinique : Douleurs,masse pelvienne (exept S.Endocriniens)
Kystes organiques:T germinales 70 à 80 %=Kyste dermoïde (tératome mature) :T épithéliales 30%=cystadénomes séreux ou mucineux et les cystadénocarcinomes (except à cet age)
Kystes fonctionnels: Bénins mais peuvent se compliquer d’une torsion de l ’annexe K.fonct simple ou hémorragique et endométriomes
L ’écho est le maître examen +++L ’écho est le maître examen +++Ne proposer la coelio que devant une tumeur organique .Eviter les sur-traitements chirurgicaux « Pitié pour les ovaires »« Pitié pour les ovaires »
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HYPERANDROGENIHYPERANDROGENIEE
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L ’HYPERANDROGENIE DE L ’ADOLESCENTEL ’HYPERANDROGENIE DE L ’ADOLESCENTE
*Production excessive d ’androgènes par l ’ovaire et/ou les surrénales*Transformation périphérique d ’androgènes et/ou production exagérée de déhydroT(DHT) par les cellules cibles =follicules pileux,glandes sébacées et la peau.
Expressions cliniques: *Dermatologiques:Acné,Hirsutisme.
*Gynécologiques:Spanioménorrhée,Aménorrhée,Métrorragies
*Endocrinienne:développement masses musculaires,voix rauque
*Métaboliques:Obésité,Hyperinsulinisme
*Echographiques:Deux gros ovaires
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Bilan endocrinien:Testostérone,S-DHA,17OHP,LH (+échographie)Dosages à faire le matin en première partie de cycleSi Aménorrhée le faire après règles déclenchées par progestatifs.*Testo>2ng/ml et S-DHA très élevé =T.Surrénales ou Ovaires(toutes deux très rares)*Testo>0,7ng/ml et S-DHA peu élevé:* SOMPK (85%) *Bloc en 21 hydroxylase(AR)(5%)--->test au synacthène:17OHP>12ng/ml *Testo Nle le plus souvent :Hirsutisme idiopathique=10%
Conduites thérapeutiques:*Etio: Bloc en 21: Androcur+ 17bE2,Spironolactone+ P ou OP SOMPK=F.à minima :Progestatifs F.complète:Androcur 20j+17bE2 20j*Symptomatique:Androcur+/=Tt cosmétique de l ’hirsutisme
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ACNE DE L’ADOLESCENTEACNE DE L’ADOLESCENTE
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ACNE DE L ’ADOLESCENTEACNE DE L ’ADOLESCENTE
DEF:Atteinte hormono dépendante du follicule pilo-sébacé. = Hyper production de sébum (due à l ’excès d ’androgènes surrénaliens) + Hyper kératinisation + Prolifération d ’agents microbiensTraitements.*Comédons isolés:Vit A=Locacid ou Différine +hydratationC/I chez la femme enceinte--->Ac de fruits=Kéracnyl*Comédons +lésions érythémateuses=Péroxyde de benzol=Effacne +/- Erytrogel (AB)*Extension dos et poitrine=Cyclines 3 mois PosSi échec--->Roacutane Le plus efficace.C/I=Grossesse et Allaitement Contraception obligatoire après information écrite et signée de la patiente.Durée 3 à 6 mois(dose totale=120 à 150 mg/kg) B Hcg /mois --->Diane 35 ou Holgyème ( également contraceptif)
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MALFORMATIONS UTERO VAGINALESMALFORMATIONS UTERO VAGINALES
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CLOISONS LONGITUDINALES DU VAGINCLOISONS LONGITUDINALES DU VAGIN
Diagnostiqué lors difficultés à la pose d ’un tampon50% complètes:deux vagins capaités variables incomplètes:vers le haut ou le bas Rechercher malf utérine:Bicorne bicervical 25% Cloisonné 60% Communicant 5% Normal 10%Prise en charge résection de la cloison si gène les rapports ou si son caractère épais fait craindre une dystocie à l ’accouchement.
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HEMI-VAGIN BORGNEHEMI-VAGIN BORGNE
Cette anomalie vaginale s ’accompagne tjs d ’un utérus malformé et d ’une aplasie rénale homolatérale Bicorne-bicervical +++ Bicorne bicervical communicant isthmique Cloisonné total (exept)Dg:Dysménorrhée dès les règlesSpéculum:bombement antéro latéralTR:Masse pelvienne antEcho:hématocolpos =masse finement échogène rétro vésicale +utérus malformé IRM:peut compléter l ’échoCoelio:Nécessite une grande habitude Tt:Il est chirurgical et difficile :à réserver à des équipes entraînées
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APLASIES VAGINALES TOTALESAPLASIES VAGINALES TOTALES
1/5000Aménorrhée primaire avec tous les signes d ’une puberté installée Ex vulve normal mais cupule vaginale (3à4 cm)et pas d ’utérus derrière.Seul Dg différentiel :Testicule féminisant(insensibilité périphérique aux androgènes .Caryotype XXEcho:Ovaires présents (en situation ectopique)Echo rénale:35%malf associéeCoelio:Aplasie utéro-vaginale(S. Rotytansky)2 Cornes rudimentairesTt:Création d ’un néo-vagin
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Anomalies müllériennes