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Première crise chez l’enfant: quand et comment traiter?
Semaine européenne de l’épilepsie
12 février 2015
Dr Pervillé, Dr VerheulpenNeuropédiatres, Hôpital d’Enfants
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Ne pas sous-estimer la peur de la crise… même chez les
médecins• Comparaison avec l’asthme
• Maladie chronique avec des périodes d’exacerbations pouvant mettre en jeu le pronostic vital
• Caractère imprévisible
• Toutes les crises d’asthmes ne sont pas gérées par le pneumologue• … quid des crises d’épilepsie?
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L’épilepsie n’est pas une maladie rare
Asthme: Prévalence: 7%
Enfants Réunion: 12%
Épilepsie: Prévalence: 0,5%
Enfants: 1%
Diabète traité :Prévalence : 4,4%
Réunion: 8,8%Enfant Réunion : 0,1%
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Incidence de l’épilepsie• Crise convulsive: 10% au cours de la vie• Convulsion fébriles: 5% des enfants• Chaque année, ≈ 120 enfants < 10 ans débutent une
épilepsie à la Réunion• > 50% des épileptiques sont des enfants
Hauser WA et al Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota:1935-1984 Epilepsia 1993, 34:453-468Mignard C et al Incidence of newly diagnosed epileptic seizures in a French South Indian Ocean Island, La Réunion; Epilepsia, 50(10), 2009
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L’épilepsie est-elle une maladie particulièrement
dangereuse?• Surmortalité liée à l’épilepsie…
comme à l’asthmeo Asthme: 1,3 à 2/100 000 o Epilepsie: 1 à 2 /100 000
• Surmortalité dans l’épilepsieo Liée à l’étiologieo Surtout pour épilepsies pharmaco-résistantes et
épilepsie symptomatiqueso SUDEP: rare chez enfants sauf Dravet
• Pas de surmortalité pour les épilepsies idiopathiques
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Cause de mortalité dans 3 cohortes prospectives pédiatriques (Arts, 2012)
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Et pour l’état de mal?• Pronostic des états de mal (Maegaki, 2014)
o Mortalité: 2/230: 0,8% (dt 1 Prader Willi)
o Séquelles neurologiques graves: 14/230 soit 6%
• Récupération 3/14 soit 21%
o Facteur de risque de mauvais pronostic• Âge < 24 m, EM > 90 min, pharmacoR, anomalie glc, ↗CRP, ↗ASAT
Etiologie de l’état de mal
230 enfants de 1 m à 16 ans entre 2005 et 2010
Nombre de
patients (%)
Mauvais
pronostic (Décès hospitalier)
Etat de mal fébrile 112 (55,7%) 0EM fébrile sur une lésion cérébrale fixée 19 0
Agression cérébrale aigue 33 (16,4%) 16 (2)Encéphalopathie aigue avec EM inflammatoire 21 13 (2)Méningite et encéphalite infectieuse 9 1AVC 3 0
Encéphalopathie progressive 1 (0,5%) 0Symptomatique d’une lésion cérébrale fixée 32 (15,9%) 0Cryptogénique 23 (11,4%) 0
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Est-ce une maladie difficile à traiter?
• 70 à 90% de pharmaco-sensibilitéo … quel que soit le traitement
• Épilepsie « active »: 30%o > 1 crise dans les 5 ans
• Évolution spontanément favorableo Épilepsie absence de l’enfanto Épilepsie à paroxysme rolandiqueo Convulsions fébriles
• Même pour certaines épilepsies sévèreso Doose, POCSo Questions des séquelles cognitives
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Pourquoi tant de réticences face à l’épilepsie?
• Poids des préjugés bien ancrés dans la sociétéo « Mal divin », Possession, Mauvais esprits,
Mauvais sort, Malédiction ….
o Nombreux tabous
o Stigmatisation
• Caractère très impressionnant de la criseo Transformation corporelle
o Peur de la mort, notamment phase post-critique
o Difficultés à estimer la durée de la crise
• Distance entre le vécu des familles et des professionnelso Convulsions fébriles++
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Conduite à tenir en urgence:
Quand et comment traiter?
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Que faire face à une crise?• Protéger
o Allonger, dégager chaises et tables…
o Mettre un vêtement sous la têteo Détacher vêtements trop serrés
• Ne rien mettre dans la
bouche!
• Dès que possible: o Mettre sur le côté gauche en
Position Latérale de Sécurité
• Appel secours: 15, médecin o Si 1er épisode ou inquiétudeo Si convulsion prolongée ou
inhabituelle
• Et si possible…o Noter l’heureo Bien regarder pour expliquer
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Durée moyenne des crises chez l’enfant (Shinnar, 2001)
• Durée moyenne 1ère crise non provoquéeo 3,6 min dans 76% des cas
o 31 min dans 24% des cas
• Plus la crise dureo moins il est probable qu’elle
s’arrête spontanément dans les minutes suivantes
• La durée de la 2nde crise est corrélée à la 1ère
o Susceptibilité individuelle aux crises prolongées
Τ1: 3.6 min τ2:31 min
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Traitement des crises prolongées de l’enfant
• Clonies > 5 min ou > 3 crises en 1ho Ne pas compter phase post-critique !o Sinon ↗ morbidité
• DIAZEPAM / VALIUM ® intra-rectalo 0,5 mg/kg, maximum 10 mgo Possibilité seconde dose après 10 minutes
• MIDAZOLAM / BUCCOLAM® entre joue et genciveo 2,5 mg: nourrisson de 3 mois à 1 an
• Entre 3 et 6 mois, exclusivement hospitaliero 5 mg: enfant de 1 à 5 anso 7,5 mg: enfant de 5 à 10 anso 10mg: enfant de 10 à 18 ans
• Pas d’AMM pour les adultes!o Pas de 2ème dose sans avis médical
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Ne pas céder à la facilité du Buccolam®
• Nombreux freins à la délivrance du Valium ®o Liés à la voie IR
o Ecole, lieux public, âge…
• Facilité d’administration du Buccolam ®o Mais indications restes limités aux crises d’épilepsie prolongées
o Majorité des enfants ne nécessitent pas de traitement d’urgence
o Trop de demandes de PAI pour du Buccolam® non justifiés
o Risques d’effets secondaires graves si usage inapproprié
• Limitations à la prescription du Buccolam®o Prescription sur ordonnance sécurisée + Prescription initiale et annuelle
par pédiatre ou neurologue
o Utilisation possible par tout médecin dans le cadre de l’urgence
o Frein du coût: 86 € les 4 seringues préremplies
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Se méfier des crises non épileptiques
• Surtout devant une crise prolongée• Crise non-épileptique psychogène
o 10 à 50 % des adultes consultant en épileptologie et 5 à 20% des enfantso Associé à crises d’épilepsie dans 15 à 20% des cas
• Aussi chez patients avec déficience cognitive• Diagnostic pas toujours simple
o Description des manifestationso EEG vidéo
Epilepsie
confirmée
Epilepsie non
confirmée
Doutes sur le diagnostic d’épilepsie: 17% 7 (18%) 32 (82%)Pas de doute sur le diagnostic d’épilepsie 83% 129 (70%) 55 (30%)
Evolution du diagnostic chez 223 enfants dans un centre d’épileptologie pédiatrique. Uldall, 2006
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Nabil, 16 ans• 9 ans
o Myoclonies discrèteso Rares anomalies EEG o Fonctions intellectuelles normaleso Réfractaire aux traitements antiépileptique
• Années suivanteso Majoration progressive des myoclonieso Apparition de crises tonico-cloniques généraliséeso Développement d’une ataxieo Diagnostic d’épilepsie myoclonique progressive
• Epilepsie myoclonique progressiveo Syndrome épileptique sévère secondaire à un nombre limité de causes
génétiques ou métaboliques connues
o Diagnostic de maladie d’Unverricht-Lundborg
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Nabil, 16 ans• Maladie d’Unverricht-Lundborg
o Forme la moins sévère d’épilepsie myoclonique progressiveo Pas de déficit cognitif, stabilisation à l’âge adulteo Autosomique récessiveo Particulièrement présente dans certains isolats (Finlande, Réunion) ou
dans un contexte de consanguinité (Maghreb)
• Adolescenceo Majoration des myoclonies, quasi-permanentes, handicapanteo Régression cognitive modérée (anxio-dépressive?)o Nombreuses crises TCGo Etats de mal réfractaire, multiple hospitalisations en réa
• 15 anso Constatation d’une poursuite oculaire pendant les criseso Crises liées au contexte psychologiqueo EEG « ictal » : anomalies intercritiqueso Diagnostic de crises non-épileptiques
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Nabil, 16 ans
• Evolutiono Décès à 16 ans des suites
d’un « état de mal »o Iatrogène ?
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Thomas, 12 ans• Ancien grand prématuré
o Leucomalacie périventriculaire avec lacune para ventriculaire droite
o Troubles des apprentissages, scolarisé en CLISS
o Pas de traitement
• Consultation pour un « malaise »o Dans la cour de récréation, a besoin de s’assoir puis est « figé » sans pouvoir
bouger ou répondre. Est conscient
o Cède rapidement
o Pas de témoin adulte
• Antécédent: o 1 crise convulsive hémicorporelle gauche 5 mois auparavant, non traitée
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Thomas, 12 ans• Anamnèse très riche
o Épisodes très fréquents : son bras gauche ne bouge pas comme il le veut pendant quelques minutes. Surtout après réveil, aussi en journée. Pas de mouvements anormaux
o Pour sa mère: « est dans son monde », ne répond pas aux questions sans modifications du regard ni de la mimique.
o Dit qu’il lui arrive de voir son esprit quitter son corps quand il est dans la lune
• Epilepsie lésionnelleo Épilepsie partielle symptomatique
o Début traitement par Oxcarbazépine
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Thomas, 12 ans• 3 mois plus tard
o « Ah lala, ça ne va pas du tout, il n’arrête pas de me faire des crises »
o Se retrouve figé pendant plusieurs minutes sans pouvoir bouger ni parler, sans troubles de conscience ni amnésie des faits
o Toutes les semaines, que à l’école, surtout si de mauvaise humeur ou si a été grondé par la maitresse
o « La maitresse, elle me bloque »
o Plus aucune autre manifestation
• Evolutiono Arrêt des manifestations psychogènes au changement de maitresse
o Arrêt Oxcarbamazépine après 2 ans sans crises
o Pas de récidive convulsive après 1 an d’arrêt
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Quand débuter un traitement antiépileptique?
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Quand débuter un traitement antiépileptique?
• Pour les épilepsies …pas crises occasionnelleso Après le 2ème épisode !
• Risque de récidive après une première crise chez l’enfant (Arts, 2008): 50%o 70% si anomalie EEG + anomalie examen neuro +/- E.
symptomatique
o 30% dans les autres cas
o Même pronostic à long terme avec ou sans traitement
• Pas + de récidive si début par crises sérielleso Convulsions liées à GEA bénigne entre 6 mois et 3 ans
• Et si la 1ère crise est un état de mal?o Risque de nouvel état de mal après un 1er : 32 à 51%
o Récidive faible si idiopathique
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En pratique• Prendre le temps de faire le bilan
o EEG de bonne qualité, avec sommeilo Imagerie si nécessaire
• Obtenir une description précise des criseso Tous les types de crises sont possibles mais pas
n’importe quoi!o Yeux fermés dans crises non-épileptiques
• Rechercher à l’anamnèse des crises passées inaperçueso Myoclonies matinales de EMJo Douleur épigastrique ascendante, mâchonnements,
déjà-vus de Epi. temporale mésialeo Ruptures de contacto Troubles du sommeil
• Cliniqueo Examen neurologiqueo Développement psychomoteur, résultats scolaires
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Savoir ne pas traiter!
• Une fois instauré, traitement pour 2 à 3 ans minimumo Être sur du diagnostic!
o Aucun traitement n’est totalement anodin
• Aphorismes « épileptiques »o Il est plus grave de considérer (et de traiter) comme épileptique quelqu’un
qui ne l’est pas que de ne pas traiter un épileptique
o On peut être épileptique et avoir un EEG normal
o On peut avoir des pointes sur son EEG sans être épileptique
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Comment débuter le traitement?
• Conditionne l’observance future!
• Paliers par 1/3 de doseo Par 3 jours en hospitalisation
o Par semaine si épilepsie active
o Par 15 jours sinon (Tjs lent pour Lamotrigine)
• Couverture par Benzodiazépine si besoino Clobazam / Urbanyl®: 0, 5 mg/kg/j en 2 fois
• max 20 mg enfant, 30 mg adulte
• Hors AMM
o Clonazépam / Rivotril®: 0,05 à 0,1 mg/kg/j en 3 fois• AMM, ordonnance sécurisée
• + sédatif, + agitation paradoxale que Clobazam
o Diazépam / Valium® gttes: 0,15 à 0,30 mg/kg x4/j• AMM pour prévention crises fébriles: peu efficace
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Choix des antiépileptiques• 1920: Gardénal®
• 1941: Dihydan ®
• 1964: Tégrétol ®
• 1967: Dépakine ®
• 1953: Mysoline ®
• 1965: Zarontin ®
• Benzodiazépines: Rivotril ® (1979), Urbanyl ® (1983), Valium ®(1964)
• 1995: Sabril ®
• 1995: Neurontin ®
• 1996: Taloxa ®
• 1997: Gabitril ®
• 2000: Epitomax ®
• 2001: Trileptal ®
• 2003: Keppra ®
• 2004: Lamictal ®
• 2005: Micropakine®
• 2006: Zonégran ®
• 2006: Lyrica ®
• 2007: Diacomit ®
• 2008: Vimpat ®
� 2010: Inovelon ®� 2011: Trobalt ®� 2012: Zébinix®� 2013: Buccolam ®� 2014: Fycompa ®� ATU: Ospolot ®
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Choix des antiépileptiques
• Pas de révolution des nouveaux antiépileptiqueso Nouveaux antiépileptiques aussi efficaces mais mieux tolérés
• Choix du traitement (Tassinari et Roger, 1975)
o « est fonction de tendances locales dépendant des pays, de la publicité des firmes pharmaceutiques, des écoles et de la spécialité des médecins »
• Pharmaco-résistance: 10 à 30%o 70 à 90% de sensibilité… quel que soit le traitement!
• Connaitre bien quelques traitements
Stephen, Antiepileptic drug combinations: Have newer agents altered clinical outcome? Epilepsy Research, 2012
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Quelques traitements à bien connaître
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Valproate de sodium• Antiépileptique « généraliste »
o E. partielle, E. généralisée, E. absence, myoclonies…o AMM: adulte et enfant
• pour crises partielles +/- généralisation • Pour crises généralisées et absences• En monothérapie et en association• + Convulsion fébriles chez enfant
o CI chez le nouveau-né
• Galénique o Sirop, soluté buvable, granulés, comprimés, solution injectable
• Posologie: 20 à 30 mg/kg/jo En 1 à 2 fois pour formes LPo En 2 à 3 fois pour sirop et soluté buvable
• Principaux effets secondaireso Asthénie, ↗ Appétit: prise de poids, perte de cheveux, o Irritabilité, agitation, apprentissages o Embryo-fœto-toxicité +++
• 10% malformations congénitales, - 10 pts QI, ↗ autisme, ↗ TDAH
• Ne pas prescrire chez adolescentes et femmeso Restriction de prescription ANSM 12/2014
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Lévétiracétam• Le nouvel anti-épileptique « généraliste »
o E. partielles, E. généralisées, myoclonieso AMM:
• Adulte > 16 ans: E. partielle +/- généralisation, en monothérapie
• NRS, enfant, adulte: E. partielle +/- généralisation en association
• E. myoclonique: adulte, enfant > 12 ans, en association• E. généralisée: adulte, enfant> 12 ans, en association
o Hors AMM• Nouveau-né, état de mal
• Galénique:o Comprimés, sirop, solution injectable
• Posologie: 30 mg/kg/j en 2 fois• Principaux effets secondaires
o Comportement : agitation, irritabilitéo Décompensation psychiatrique chez adulte
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Lamotrigine• Crises partielles et généralisées
o Risque d’aggravation si myoclonieso AMM pour NRS > 24 mois, enfants et adultes,
• En monothérapie et en association• E. Partielle +/- généralisation• E. généralisée et E. absence
• Galéniqueo Cp à 2, 5, 25, 50, 100, 200 mg
• Interactions médicamenteuses ++o Contraception hormonaleo Antiépileptiques inducteurs /inhibiteurs enzymatiques
• Posologieo En monothérapie: 1 à 15 mg/kg/jo Avec Valproate: 1 à 5 mg/kg/jo Avec inducteur enzymatique: 5 à 15 mg/kg/j
• Principaux effets secondaireso Allergie cutanée, Lyell � toujours paliers lents par 15 jourso Insomnie � prise matinale unique o Le + sûr des AE pendant la grossesse
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Carbamazépine et Oxcarbazépine
• Antiépileptiques partielso AMM Carbamazépine
• E. partielle enfant et adulte +/- généralisation• E. généralisée enfant et adulte +/- généralisation
o AMM Oxcarbazépine• E. partielle enfant > 6 ans et adultes +/- généralisation
o Aggravation fréquente EPR, CI myoclonies, absences
• Galéniqueo Carbamazépine: soluté 20mg/ml, cp 200 mg, LP: 200 et 400 mgo Oxcarbazépine: soluté 60 mg/ml, cp 150, 300, 600 mg
• Posologieo Carbamazépine: 10 à 20 mg/kg/j en 2 à 3 foiso Oxcarbazépine: 8 à 30 mg/kg/j en 2 fois
• Principaux effets secondaireso Asthénie, instabilité, vertiges, diplopieo Marge thérapeutique étroite
• Interactions médicamenteuses +++o Inducteur enzymatique (CBZ > OXC)o Contraception orale, antalgiques, AVK, pamplemousse, Josacyne,
Clarythromycine
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Que traiter au cabinet du pédiatre ou du généraliste?
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Les convulsions fébriles• Convulsion fébrile simple
o Entre 1 en 5 ans, durée < 5 min, pas de déficit post-critique
o Pas d’indication à EEG ni imagerie
• Traitement à discuter après 3 épisodeso Lévétiracétam: 20 à 30 mg/kg/j en 2 fois
o Valproate: 20 à 30 mg/kg/j en 2 à 3 fois
• Convulsion fébrile complexeo Discussion au cas par cas
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Épilepsie absence de l’enfant
• Enfant âge scolaireo Bon développement, examen
normal
• Rupture de contact pluriquotidienneo Pas de crises généralisées
• EEG: absences• Pas indication à IRM
• Traitement:o Ethosuximide: 20 à 30 mg/kg/j en
2 prises, pdt repaso Lamotrigine: 3 à 5 mg/kg/j en 2
priseso Valproate : 20 à 30 mg/kg/j en 2
prises
• EA de l’adolescento Absences moins fréquentes,
crises généralisées associées
o Traitement: LTG ou VPA
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Épilepsie absence de l’enfant
Décharges de PO généralisées à début et à fin brusque à 3 Hz
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Epilepsie bénigne à pointes centro-temporales
• La + fréquente des EI
• Enfant d’âge scolaireo Pas d‘antécédent, examen normal
• Crise brachio-faciale nocturne
• EEG: Pointes centro-temporales au sommeil
• Pas d’indication à IRM
• Crises rares le + souvent
• Traitement:o Abstention thérapeutiqueo Lamotrigine: 3 à 5 mg/kg/j en 2 priseso Valproate: 20 à 30 mg/kg/j en 2 prises
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Épilepsie bénigne à pointes centro-temporales
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Épilepsie myoclonique juvénile
• Adolescent ou adulte jeune
• Crise tonico-clonique généralisée
• + myoclonies matinales
• EEG: o PPO généralisées +/- myoclonies
o Rythme de fond normal
• Traitement :o Lévétiracétam: 20 à 30 mg/kg/j
o Valproate: 20 mg/kg/j
• Pharmacosensible mais pharmaco-dépendant
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Épilepsie généralisée idiopathique
• Adolescent ou adulte jeune
• Crises généralisées
• EEG: « trait d’EGI »
• Traitement:o Lévétiracétam: 20 à 30 mg/kg/j
o Valproate: 20 mg/kg/j
o Lamotrigine: 2 à 15 mg/kg/j en 1 à 2 fois
• Attention interactions médicamenteuses!
• Penser à une future grossesse chez la jeune filleo Eviter le valproate!
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Épilepsie partielle symptomatique
• IRM cérébrale indispensable
• Oxcarbamazépine : o 20 à 30 mg/kg/j en 2 prises
• Carbamazépine : o 10 à 20 mg/kg/j en 2 prises
• Topiramate :o 5 à 9 mg/kg/j en 2 prises
• Valproate : o 20 à 30 mg/kg/j en 2 fois
• Lévétiracétam : o 20 à 30 mg/kg/j en 2 fois
• Lamotrigine:o 1 à 15 mg/kg/j en 2 fois
• Si échec: observance?, crises non-épileptiques? • Puis avis spécialisé
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Quand demander un avis spécialisé?
• Pharmaco-résistance• Le 1er traitement tenté est efficace dans 2/3 des cas.
• Plus le nombre de traitement tenté augmente, plus la chance de maitriser l’épilepsie diminue
• Après 2 échecs de traitement
• Mauvaise tolérance des traitements
• Difficultés scolaires ou cognitives
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Indications à un traitement (et à un avis spécialisé) urgent
• Epilepsies avec retentissement cognitifo Encéphalopathies épileptiques
• Nombre restreint d’épilepsies (10 à 15%)o Westo Dravet ou épilepsie myoclonique sévère du nourrisson o Doose ou épilepsie astato-myocloniqueo Lennox-Gastauto POCS: pointes ondes continues du sommeilo + certaines épilepsies symptomatiques
• Evolution rapide: o Crises fréquentes, détérioration cognitiveo Escalade thérapeutique rapideo Aggravations médicamenteuses
• Pronostic péjoratifo Lié à rapidité d’introduction d’un traitement efficace
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Savoir arrêter le traitement
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La plupart des épilepsies de l’enfant guérissent
• Comment prédire l’évolution? (Mac Donald,2000)
o Si < 2 crises dans les 6 premiers mois, 95 % sans crise à 6 ans
o Si >10 crises dans les 6 premiers mois, 75% sans crise à 6 ans
• Récidive de crises après arrêt TTT (Camfield, 2007)
o Enfants: 31% ; Adultes: 39 %
o Le + souvent dans les 2 anso ↗ Risque si
• E. adolescent > E. enfant
• E. symptomatique > E. idiopathique
• Anomalie EEG
47%
17%
36%
> 5 ans sans crise sanstraitement
> 5 ans sans crise avectraitement
Persistance de crises
Évolution à l’âge adulte (Sillampää, 1999)
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Et si les crises reviennent?• Risque de récidive même sous
traitement (1991)o Étude sur 1013 patients (85%> 18 ans), libres de
crises depuis 2 à 6 ans• 48% de récidive à 5 ans si arrêt de traitement• 33% de récidive à 5 ans avec traitement
• Quel est le risque de pharmaco-résistance si récidive?o Étude sur 284 adultes avec chirurgie épilepsie
(Berg, 2003)
• 23% : libre de crise de 1 à 28 ans• 8,5% ont eu > 5 ans sans crises
o Suivi cohorte 392 enfants avec crises convulsives (Camfield, 2005)
• 97% de réponse après reprise du TTT• 7% pharmacoR/dépendance en fin de suivi• Cauchemar de pharmacoR < 1%
110; 28%
200; 51%
82; 21%
Epilepsie active: poursuite TTT
Pas de crise après arrêt TTT
Crise après arrêt TTT
Evolution crises convulsives de l’enfant
(Camfield, 2005)
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Savoir arrêter le traitement• Si un traitement semble
aggravanto Tous les AE , intérêt
classification syndromique
o Écouter les familles!
• Si un traitement est mal toléré� Asthénie, fatigabilité
� Troubles de mémoire, difficultés attentionnelles
� Vertiges, instabilité
� Comportement : excitabilité, irritabilité
• Après 2 à 5 ans sans criseso Proposer sevrage lent par mois
• D’autant plus lent que traitement ancien et épilepsie active
o Essayer de simplifier traitement
o En commençant par TTT le –efficace ou le + sédatif
• Selon syndromeo Après l'âge de 5 ans pour
convulsions fébriles
o A adolescence pour EPR…
o Avant âge adulte si possible
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Conclusion• L’épilepsie est une maladie
comme les autres!o La plupart des épilepsies sont gérables au
cabinet
o Avoir conscience des représentations autour de l’épilepsie
• Ne pas avoir peur des crises o pour dédramatiser auprès des familles
• Passer la main sio Echec de 2 traitements bien conduits
o Mauvaise tolérance des traitements
o Retentissement cognitif
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Merci de votre attention