Université Claude Bernard

Lyon 1

Premiers Pas en obstétrique Année 2002

Docteur Jean-Charles Pasquier Université Claude Bernard Lyon 1 Docteur Nafissa Nasseri Docteur Zoubeida Jewak

Institut Médical de Kaboul

Avec le soutien de l’Ambassade de France à Kaboul

Institut Médical de

Kaboul

2002سال

يهـكـاسـارل پــيسور ژان شـروفـپ

1بـرنـارد لـيون دپــوهـنتون آلـو اصريـه نـسـيـفـر نـتـداآ

ده ژواكـيــر زبـتــداآ انـستيتوت طب آابل

به آمك و محايت سفارت فرانسه در آابل

انتستيتوت طب آابل

پوهنتون آلودبرنارد

1ليون

اظهار امتنان

:انستيتوت طب آابلسوولني حمرتم انستيتوت طب آابـل اظهار تشكر از م

آه جهت فـراهم آورى تسـهيالت بامـا مهكـارى داميـى .داشته واز ما پذيراىي منودند

:هريك پوهاند دآتور افضل انور، رييس انستيتوت طب - آابل دآتور حممد عثمان احسان ، معـاون انسـتيتوت -

طب آابل در خبش نشرات واستاد ديپارمتنت طب وقايوى ذا فعاالنه ايشان، آار پروژه ه دون حضور آه شايد ب

.به بن بست مى اجناميد :سفارت فرانسه

اظهار سپاس از سفارت فرانسه در افغانستان آه سـت يـاىب دجهت فراهم سازى در تسهيالت لوژسـتيكى،

وبر قرارى ارتباط مهكارى بني فاآولته هاى طب ليون .وآابل، تالش خستگى ناپذيرى به خرج دادند

:هريك دآتور فردريك تيسو- ) دلريى–شبديز ( دآتور شاه عبداللطيف -

:رياست حمرتم مالىل زيژنتون ابراز امتنان از حمرتمه رييس مـالىل زيژنتـون، -

دآرتيس فهيمه سكندرى آـه زمينـه پـذيرش مـارا در .شفاخانه مالىل فراهم آوردند

:دانشگاه آلود برنارد

:هريكس دانشـگاه آلـود اظهار شكران از آقاى ريـي -

برنارد آه براى ما اجازه دادند تا پروژه هذا را .به پيش بربمي

. استاد اينجانب پروفيسور ميليه-ابراز سپاس از پروفيسور هولـون آـه " وضمنا -

.تصاوير را در اختيارم گذاشته اند

پروفيسور ژان شارل پاسكيه 2002جوالى

ديباچـه

ار جممــو ذا نتيجه ومحصول ک ه در جوالی عه ه ؤلفين 2002گروهی ومشترکی است ک توسط مل، . مختلف افغان وفرانسوی انجام گرديد براساس تقاضای محترم رييس صاحب انستيتوت طب کاب

ه ری فعاالن ه کمک وسهم گي ه ب ل، ک ون وکاب ای طب لي وهنحی ه ين پ اری ب ه همک ق نام يک تواف .يده بود، به امضا رسيدسفارت فرانسه در افغانستان، سازمان دهی وتنظيم گرد

نجم طب رام مضمون والدی محصلين سال پ ه پروگ ن مجموعه، مطابق ب فصول مطرح بحث در ايه در سال دانشگاهی ودرسی " اين فصول مطروحه مستقيما . کابل ميباشد معلول دروسی ميباشند ک

. از طرف انستيتوت طب کابل پيشنهاد گرديده بودند2002د دريس شده ابت دا پروگرام ت ه وبع رار گرفت ؤلفين ق ه م دريس " أ تحت مناقشه جوانب مختلف رای ت ب

ع شده است د واق ورد تأيي نظر . پيشنهاد گرديده واز جانب آقای رييس صاحب انستيتوت طب کابل مبه موضوع پروگرام، برای هر مطلب تدريسی يک نفر مسوؤل تعيين گرديده تا با صالحيت واعتبار،

.يس نمايدموضوع انتخاب شده را تدرده واز جانب ی از نظر دور نمان ا از يکطرف مفروضات اساسی طب ود ت ن ب مشغله فکری دايمی اي

ه شود ل در نظر گرفت ی وپراکتيکی معمول ومروج والدی در کاب .ديگر موضوعات تأييد شده عملوارد، دايی مطابقت داشته ودر برخی م ا روش تريننگ اساسی وابت معذالک اين مجموعه درسی ب

رای محصلين معلومات کلينيکی را ارايه ميدارد که قابليت اجرايی وتطبيقی آن در شرايط افغانستان ب .ميتواند سالها متفاوت بوده ودوام يابد

: اين کار گروهی ومشترک برای ما اجازه حصول مسايل ذيل را ميدهد تثبيت اهداف پيداگوژيک دروس- انيول های مضمون والدی تحقق وانجام پذيری تحقيقات اسنادی از طر يق نوشتن م

.به زبان انگلوساکسون وفرانسوی . مناقشه وبحث در مورد پالن درسی وتبادله معلومات- .اجرای ترجمه های دروس به زبان دری به منظور ايجاد سهولت در استفاده

ر د ون ودر اخي ی زيژنت ر انستيتوت تدريس دروس والدی ابتدأ در شفاخانه علی آباد، بعد تر در مالل

ذيرفت ورت پ ل ص ب کاب ک . ط د از ي ارت بودن تفاده عب ورد اس داگوژيک م ی وپي واد درس مدو ويا سه . هر جلسه درسی دو ونيم ساعت دوام داشت . رتروپروژکتور همراه با ساليد های شفاف

م در هر جلسه نظر به تقاضای استاد مدرس، دو استاد ديگر ه . جلسه در بعد از ظهر ها ارايه گرديد د ه وحاضر بودن هم گرفت ود . س ده ب افی داده ش ت ک م وق لين ه ا محص واب ب وال وج رای س ه . ب کلي

ده ر در آم ه رشته تحري ان فرانسوی سيستماتيک ب ه زب دأ ب ه محصلين، ابت ه ب ل از اراي دروس، قبا " وبعدا هر مطلب درسی يا توسط محترمه ها هر يک داکتر نفيسه ناصری، وداکتر زبيده ژواک و يم ت يفیه ب اهللا س ر نجي داللطيفوسط داکت اه عب ر ش بديز( و داآت ري-ش د)دلي ه گردي ه دری ترجم . ب

.تکست های مذکور تايپ گرديده وباالخره برای آخرين کاپی قبل از چاپ اعتبار چاپ داده شدا ه تنه ع ن ه در واق ور نجيب اهللا سيفی ک ال ودايمی دوکت ری فع دون سهم گي اين کار گروهی شايد ب

ذا عمل منحيث ي ه مجموعه ه ؤلفين سه گان ين م اطی واقعی ب ک ترجمان، بلکه منحيث يک پل ارتب .کردند، امکان پذير نميبود

داللطيف " نهايتا ور شاه عب ری –شبديز (مجموع مطالب به طور دقيق از طرف دکت از ) دلي ورد ب م .خوانی قرار گرفته است

ا ری دروس، در جري را گي لين را در ف ه محص ا شوق وعالق وبی احساس م ه خ ات درسی ب ن جلسّوت حصول وتحصيل اساسات . کرديم رای محصلين ق د ب ن مجموعه کوچک بتوان آرزو منديم که اي

ردا، . رشته اختصاصی والدی را اعطأ نمايد وزاد ف ال ن ادران مريض واطف اگر روزی فرا برسد که م

وران ه دوکت ا ک ين محصلين امروزی م ع مورد توجه، دّقت ودلسوزی برحق هم ردا ميباشند، واق ف .شده وتداوی گردند، آنگاهست که اهداف ما برآورده شده است

ومن اهللا توفيق

Remerciements Institut médical de Kaboul Pour leur accueil et leurs efforts permanents afin que nous puissions travailler dans de bonnes conditions Prof. Afzal Anouar Doyen Assistant du doyen Dr. Osman Ehssan. Ambassade de France Pour la qualité du support logistique proposée, la disponibilité et l’enthousiasme face à ce projet entre les deux facultés Dr. Frédéric Tissot Dr. Shah Abdul Latif Shabdiz-Deliri Directrice et chefs de département Malalai pour leur accueil qui a permis une copréhension... Université Claude Bernard Monsieur le Président de l’université qui a permis la réalisation de ce projet Mon maitre le Pr Mellier Remerciements au Pr houlon pour les photos Dr. Pasquier

Introduction

Ce document est le résultat d’un travail commun mené en

juillet 2002. Une coopération entre les facultés de médecine de Lyon et de Kaboul a été relancée suite à la demande de Monsieur le Doyen de Kaboul et organisée grâce à la participation active de l’Ambassade de France.

Les chapitres abordés correspondent au programme d’obstétrique pour les étudiants de 5ème année de Kaboul. Il est issu directement des cours qui ont été proposés pendant l’année universitaire 2002.

Le programme a été discuté entre les différents auteurs puis

proposé et validé par le Doyen de la faculté de Kaboul. A partir du programme, un responsable a été choisi en fonction de ses compétences pour chaque cours. La préoccupation permanente a été de respecter d’une part les données de l’ « evidence base medecine » et de proposer d’autre part des données conformes à la pratique obstétricale actuelle sur Kaboul. Néanmoins ce cours s’inscrivant dans une démarche de formation initiale, il a parfois été présenté aux étudiants des informations dont l’applicabilité clinique pourrait être différée de quelques années en Afghanistan.

Ce travail commun a permis :

- de fixer les objectifs pédagogiques du cours,

1 ---گام های خنست در مسير زايمان

- de réaliser une recherche documentaire à partir de manuels d’obstétrique anglo-saxon et français,

- de discuter du plan du cours et des informations à transmettre,

- de réaliser les transparents du cours en Dari.

Les cours ont eu lieu d’abord à l’hôpital New Ali Abad puis à l’hôpital de Malalaï et enfin à la faculté de médecine. Le matériel pédagogique utilisé a été un rétroprojecteur avec transparents. Les sessions duraient 2h 30. Deux ou trois thèmes été abordés chaque après midi.

Les deux autres enseignants étaient présents et participaient à la demande de l’orateur principal. Une place importante a été laissée à l’interactivité avec les étudiants.

Le cours a été écrit en français avant d’être proposé aux étudiants. Après chaque cours le texte a été transcrit en dari par Mesdames les Dr Nafissa Nasseri, Zebaida Jewak, ou par les Dr Najibullah Saïfi et Latif Deliri.

Ces textes ont été tapés puis une dernière lecture a permit la validation du document avant l’impression. L’iconographie est celle des cours.

Ce travail commun n’aurait pas pu être possible sans la participation active et permanente du Dr Najibullah Saïfi qui fut bien plus qu’un traducteur, mais un véritable pont entre les différents auteurs de l’ouvrage.

L’ensemble des textes fut relu et corrigé attentivement par le

Docteur Latif Deliri.

2 ---گام های خنست در مسير زايمان

Nous avons ressenti un véritable enthousiasme de la part des étudiants lors des cours. Nous espérons que ce modeste document permettra aux étudiants de retrouver cette dynamique et d’acquérir les bases de notre spécialité. Si les patientes et les bébés de demain, soignés par nos étudiants devenus médecins rencontrent attention

et compétence, alors nos objectifs seront comblés.

3 ---گام های خنست در مسير زايمان

PLAN Chapitre 1 : Anatomie Obstétricale ----------------------------1

Dr Nafissa Nässeri Chapitre 2 : Première consultation en obstétrique------------5

Dr Jean Charles Pasquier Chapitre 3 : Le placenta-----------------------------------------13

Dr Jean Charles Pasquier Chapitre 4 : Incompatibilité rhésus ---------------------------20

Dr Nafissa Nässeri Chapitre 5 : Hypertension artérielle et grossesse------------27

Dr Zebaida Jewak Chapitre 6 : Métrorragies du second et troisième trismestre ---33

Dr Nafissa Nässeri Chapitre 7 : Hyperthermie et grossesse-----------------------43

Dr Zebaida Jewak Chapitre 8 : HIV et grossesse ---------------------------------51

Dr Jean Charles Pasquier Chapitre 9 : Pathologies de la grossesse----------------------56

Dr Zebaida Jewak Chapitre 10 : Prématurité --------------------------------66

Dr Jean Charles Pasquier Chapitre 11 : Première phase du travail------------------------74

Dr Nafissa Nässeri Chapitre 12 : Accouchement eutocique ------------------------85

Dr Nafissa Nässeri Chapitre 13 : présentation dystocique-------------------------------94

Dr Zebaida Jewak Chapitre 14 : Forceps et vacuum extractor ------------------101

Dr Nafissa Nässeri Chapitre 15 : Procidence du cordon et dystocie des épaules --------105

Dr Jean Charles Pasquier Chapitre 16 : césarienne---------------------------------------------110

Dr Jean Charles Pasquier Chapitre 17 : Troisième phase du travail -------------------------114

Dr Zebaida Jewak

Table des illustrations

Chapitre 1 Anatomie Obstétricale

1-1 Coupe sagittale du pelvis de la femme 1-2 Vulve 1-3 Vascularisation utérine 1-4 Moyens de fixité de l’utérus 1-5 Bassin osseux en trois dimensions 1-6 Diamètres du détroit supérieur

Chapitre 2 Première consultation en obstétrique 2-1 Mesure de la hauteur utérine 2-2 Photo de mesure de la hauteur utérine 2-3 Variation de la hauteur en fonction du terme Chapitre 3 Le placenta 3-1 Echanges gazeux materno foetaux 3-2 Circulation placentaire et foetale (1) 3-3 Circulation placentaire et foetale (2) 3-4 Production du liquide amniotique Chapitre 4 : Incompatibilité rhésus 4-1 Mécanisme de l’incompatibilité rhesus 4-2 Conséquence pour le foetus Chapitre 5 Hypertension artérielle et grossesse 5-1 Mécanisme de la fuite des protéines et de l’œdème Chapitre 6 Métrorragies du second et troisième trismestre

6-1 Différence entre placenta praevia et abruptio placenta 6-2 Classification placenta praevia Chapitre 7 Hyperthermie et grossesse 7-1 Infection urinaire et grossesse 7-2 Diagnostic de l’infection urinaire 7-3 Chorioamniotite

Chapitre 9 Pathologies de la grossesse 9-1 Conséquence de la grossesse sur la physiologie cardiaque Chapitre 11 Première phase du travail 11-1 Physiologie de la contraction 11-2 Différence de comportement du travail du col entre primipare et multipare 11-3 Toucher vaginal et dilatation 11-4 Différentes phase de la dilatation du col 11-5 Repérage de la présentation du fœtus 11-6 Réalisation de l’amniotomie 11-7 Partogramme de l’UNICEF Chapitre 12 Accouchement eutocique 12-1 Bassin osseux en 3 dimensions 12-2 Recherche de l’engagement de la présentation foetal : tête non engagée 12-3 Recherche de l’engagement de la présentation foetal : tête non engagée 12-4 Hauteur de la présentation par rapport aux épines sciatiques 12-5 Diamètres céphaliques du fœtus 12-6 Flexion du foetus 12-7 Accouchement (1)

12-8 Accouchement (2) Chapitre 13 Présentation dystocique 13-1 Différentes présentations céphalique postérieure, siège et transverse 13-2 Accouchement du siège selon Vermelin Chapitre 15 Procidence du cordon et dystocie des épaules 15-1 Procidence du cordon 15-2 Dystocie des épaules Chapitre 17 Troisième phase du travail 17-1 Délivrance artificielle 17-2 Compression bi manuelle

فهرست مطالب

1 :اناتومی والدی: فصل اول 5 : اولين معاينهء مريض والدي: فصل دوم 13 : پالسنتا: فصل سوم

20 : عدم تطابق فکتور ريزوس: فصل چهارم 27 : فرط فشار خون وحاملگی: فصل پنجم 33 : 3 و 2خون ريزی های تريمستر : فصل ششم 43 :هيپر ترمی وحاملگی: فصل هفتم 51 : ايدس و حاملگي: فصل هشتم 56 : تولوژی حاملگیپ:فصل نهم

66 : پره ماچوريتی يا والدت قبل از ميعاد: فصل دهم 74 ): والدت نورمال(فاز اول والدت: فصل يازدهم 85 : فاز دوم والدت: فصل دوازدهم 94 :والدت های مشکل: فصل سيزدهم 101 : فورسپس: فصل چهاردهم 105 : و ديستوسي شانه هاپروالپس حبل سروی: فصل پانزدهم 110 :سزارين: فصل شانزدهم 114 :فاز سوم والدت: فصل هفدهم

1 ---گام های خنست در مسير زايمان

اولفـصل

Anatomie obstétrique

اناتومي والديپوهنيار داآرت نامزد

نفيسه ناصري

شناخت اعضاي خمتلفه اناتومي باعث آن ميگردد تا داآرت در قسمت مراقبت محل مريض، تشخيص و

.ض به ساده گي آار آنداحتماًال عمليات مري

:مقطع طوالني حوصله

)1-1(شكل

Fallopian tubeOvary Sacrum

uterus cervix

Bladder Symphysis Pubis

Peritoneal Cavity

2 ---گام های خنست در مسير زايمان

عنصر مرآزي حوصله عبارت از عنق رحم بوده آه رمحي ودر Isthmusدر قسمت علوي با جسم رحم توسط در قدام رحم، . سفلي با غالف مهبلي مرتبط است

جسم و . موقعيت داردrectumمثانه و در خلف آن fundusبا ر بني جوف پريتوان واقع شده اند رحم د ،

استفاده از مقطع عمودي موقعيت اعضاي خمتلف را در از قدام به خلف .ناحيه فرجي ميتوان مالحظه آرد

Clitoris فوحه خروجي احليل، دهليز، مقعد موقعيت ، .دارند

:تفتيش فرج

)2-1(شكل

Mons Pubis

Clitoris

Ex. Meatus of urethra Labium major

Labium minor Hymen

Ex. Meatus of vagina

anus

3 ---گام های خنست در مسير زايمان

:ارواي رمحي

)3-1(شكل

در قسمت . منشا ميگيردhypo gastricشريان رحمي آه از شريان

paracervix بعدًا در دارد، طوريكه در باالي حالب قرار ميگيرد با حالب مجاورت .پهلوي وحشي رحم به طرف علوي سير ميكند

infundibulo pelvicشريان مبيضي از شريان ابحر منشا گرفته و دربين وتر مي آنند قسمت علوي مهبل توسط شريان تفمممي نمايد هر دو شريان باالخره سير

منشأ hypo gastric رحمي و قسمت هاي ديگر آن توسط شريان مهبلي آه از .ميگيرد اروا مي شود

:ساختمان هاي تثبيتيه رحم

Corpus of uterusTuba uterina Ovary

Art. Ovarica Vessel anastmosis

Vagina

Art. uterina

Art. Vaginal

4 ---گام های خنست در مسير زايمان

)4-1(شكل

خلفي مطالعه شده آه دو وتر رمحي هاز منظر اوتار . در قدم اول ديده ميشوند(utero sacral)عجزي

Cardinal راست و چپ عنق رحم را در حوصله تثبيت اين دو وتر شريان قسمت علوي تريندر . ميكنند

رمحي موقعيت داشته از سوي ديگر در بني شان حالب ها و اشجار عصيب به مالحظه مريسد جسم رحم توسط

مبيض ها در .چپ و راست تثبيت مي شودround اوتار و در خارج توسط utero ovarian داخل توسط وتر

. تثبيت ميگردد infundibulo pelvicوتر

Lig utero. ovarian

Broad lig

Lig. round

Lig. Utero sacral

Rectum

Lig Paracervix

5 ---گام های خنست در مسير زايمان

صل دومـف

ياولني معاينه مريض والد

پروفيســــور ژان شارل پاسكيه

ــه ــور : ترمج دآت ياهللا سيف جنيب

اولني متاس با مريض والدى يك مرحله خيلى مهم

هيچ موضوعى فراموش نگردد، براى آنكه. ميباشد در . معاينات بايد به صورت سيستماتيك صورت بگريد

اولني معاينه بايد آوشيد تا احتمال موجوديت محل را واضح ساخت، آنرا از نزديك تعقيب منوده و

در يك تعداد . باالخره طريق والدت را مشخص منودجوامع آه تعقيب ومراقبت مريضان حامله به صورت

ن صورت منيگريد، بايد داآرتى آه براى اولني منظم آبار اين نوع مريضان را معاينه ميكند، متام مراحل

امكان دارد آه اين . خمتلفه تشخيصى را بكار بربدداآرت يگانه داآرتى باشد آه مريض را در متام طول

پس . محل براى اولني وآخرين بار معاينه ميكند .فل خواهد بودتشخيص داآرت متضمن آينده مريض وط

: تشخيص مثبت محل-1

6 ---گام های خنست در مسير زايمان

:در مشاهده مريض بايد پرسيده شودنزد مريضاىن آه " توقف عادت ماهوار ، خصوصا

عادت ماهوار منظم دارند، عبارت از يك عالمه تاريخ آخرين " متاسفانه اآثرا. اساسى ميباشد

عادت ماهوار نزد زناىن آه عادت ماهوار غري منظم ادت ماهوار دارند، هرگز معني ويا خونريزى بني دو ع

امنوره يگانه عالمه محل نبوده در نزد . منيباشدبعضى مريضان احتمال به تعويق افتادن عادت ماهوار بدون آنكه محل داشته باشند، ميتواند

.تشخيص را مغشوش سازدعالمي ديگرى آه آنقدر امهيت ندارند، عبارت از

ىل وتغري مزه دلبدى، استفراغ، تغيريات مزاج، ىب حادهن در برابر بعضى از غذا ها ميباشند آه

متام . ميتوانند در ابتداى محل به مشاهده برسنددر صورت . اين عالمي در اخري ماه سوم از بني مريوند

محل هاى پيشرفته ممكنست آه مريض حرآات جنني را در بطن ويا تقلصات رمحى را براى اولني بار در ترميسرت

.يددوم احساس منا

:عالمي فزيكى ازدياد حجم رحم عالمه ايست آه به سادگى نزد مريضاىن آه از محل شان وقت زيادى ميگذرد پيدا

رنگ عنق رحم آبود بوده وقوام آن به سخىت . ميشود .نوك بيىن شباهت دارد

:عالمي عمومي به منظور گرفنت محل حتت هر گاه نزد مريضاىن آه

ر جه حرارت بدا شان صبحانه تداوى قرار دارند، د يك (Ovulation)گرفته شود، در اثناى ختمه گذارى

بلندى درجه حرارت بوجود آمده آه چندين روز طول ميكشد وشروع اين بلند رفنت درجه حرارت بدن عبارت

.از عالمى براى گرفنت محل ميباشد

:عالمي پاراآلينيك

7 ---گام های خنست در مسير زايمان

اولني آه بعد از HCGهورمون : عالمي بيولوژيكىروز غرس ختمه در رحم توسط تروفوبالست افراز

بعد از دوره 21ميشود، يا به عباره ديگر روز تعني " عادت ماهوار ميتوان اين هورمون را ذيال

:آرد بعد از روز هاى اول :در معاينه ادرار -

.توقف عادت ماهوار در صورت محل مثبت ميگردد حىت تعني هورمون مذآور در پالمسا:در پالمسا -

قبل از تاخري عادت ماهوار ميتواند موجوديت محل را .تشخيص منايد

بعد از هفته :اولرتاسوند ويا اآوگراىف - .پنجم ميتواند مثبت بودن محل را نشان بدهد

: محل نورمال ويا غري نورمال-2اآثر محل ها نورمال بوده آه ختمه در بني جوف

يت درد در صورت موجود. رحم غرس شده ومنو ميكندهاى حوصلى وخون ريزى ، موجوديت محل هاى خارج رمحى

بايد يك محل ....... در تارخيچه مريض، باآرتيها وخارج رمحى ديگر را جستجو منوده آه تداوى خمصوص خود

در اخري بايد مول ها، محل هاى چند . را دارد Non)مو ـگانگى، ومحل هاى بدون ارتقا ونشو ون

evolutive)را هم بايد تشخيص آرد داخل رمحى .

:(Term)تعريف اصطالح تيوريك محل -3تاريخ گذارى شروع محل خيلى ها مهم بوده زيرا

40" دوام محل تقريبا. ميتوان سن محل را تعني منودنقطه آغاز براى مشارش عبارت از . هفته ميباشد

نظر به متود . اولني روز آخرين عادت ماهوار استز را مجع تاريخ اولني روز هفت رو(Neagle)نيگل

سه ماه را از آن " آخرين عادت ماهوار منوده بعداآم آرده، تاريخ دريافت شده را در سال آينده

":مثال. ميشمارمي 3 منفى 1380 محل سال 8= روز 7 + 1380اول محل

).تاريخ تولد طفل (1381 جدى سال 8= ماه در صورت عالمي عدم دقت در تاريخ توقف عادت

صورت بگريد، 16ماهوار، اآوگراىف آه قبل از هفته .تشخيص را واضح ميسازد

:ارزياىب عواملي آه باعث خطر ميشوند -4

8 ---گام های خنست در مسير زايمان

از عوامل ذيل ي ناشى عموميخطر ها :ميباشند

آمرت از سن پانزده ساله احتمال : سن مريض - .والدت قبل از وقت را مينمايد

ساله احتمال تولد طفل با 38بيشرت از سن - .(Trisomie 21)نمايدـ را ميDawnروم سند

: مريضشرايط اقتصادي واجتماعيمريضان والدى با سويه پايني زندگى اجتماعى

سو تغذى، . واقتصادى به خطر بيشرت مواجه ميباشنددر باره مشكالت اجياد " عدم داشنت دانش آاىف خصوصا

.شده در زمان محل برايشان باعث ازدياد خطر ميشود مسلكى هرگز باعث خطر نشده بلكه اليتآار و فع

.آار هاى شاقه باعث والدت قبل از وقت ميگردد

: مريضخطرات ناشي از تارخيچه قبليامراض دوران محل، طرز : سابقه هاى والدى -

والدت، وزن طفل وخون ريزى در اثناى والدت هاى قبلى را بايد پرسيده وآوشش شود تا به اندازه

.رى شودآاىف معلومات مجع آواگر مريض در سابقه خود والدت قبل از وقت داشته باشد، ممكنست آه والدت تازه وى هم قبل از

.وقت اتفاق بيفتداگر مريض در والدت قبلى طفل با وزن آم به دنيا آمورده است، امكان دارد آه در والدت تازه

.هم طفل آم وزن به دنيا بياوردداشته باشد، اگر مريض در والدت قبلى خونريزى

.ممكنست در والدت تازه خود هم خونريزى پيدا آند

سابقه هاى جراحى ، تروماتيزم وامراض :داخله

:خطرات ناشى از حالت صحى فعلى مادر در صورتيكه محل، نزد مريضى صورت بگريد آه مبتال به امراض داراى سري وخيم ميباشد، پس دو موضوع

:را به دنبال خواهد داشت .ريضى او از اثر محل وخامت آسب آندشايد م - .شايد محل از اثر مرض متوجه خطر جدى گردد -

9 ---گام های خنست در مسير زايمان

در جريان تداوى امراض قلىب، عدم آفايه تنفسى، سندروم وعاىي آليوى، ديابت، صرع، تروماى حوصله، هپاتيت، ايدس وغريه، احتمال آن وجود دارد آه بعضى دوا هاىمورد استعمال اثرات تراتوژنيك

.دوارد آنن

:معاينه والدي -5هر معاينه والدى ضرورت به پاآى وسايل ودست

شسنت دست ها قبل از معاينه . هاى داآرتان داردمريض در حالت استجاع ظهرى ويا به . حتمى ميباشد

حالت ژنيكولوژيك قرار گرفته ومعاينه صورت .ميگريد

مورد " بايد منظما: اعراض عمومى :بازرسى قرار بگريند

. به خاطر آم خوىنمنظمه ها - .فشار خون به خاطر ازدياد فشار خون -اصغاى قلب ونظر به دريافت هاى آلينيكى -

.ميتوان درجه حرارت مريض را هم بررسى آرد

:اعراض فزيكي :(HU = UH)اندازه منودن ارتفاع رحم

اين معاينه بايد با يك مرت فيته اى صورت توسط انگشت گرفته طوريكه شروع آن باالى عظم عانه

دست راست گذاشته شده وآنرا تا به غور رحم رحم متوجه Dextro rotationبايد به . امتداد ميدهيم

.بود

10 ---گام های خنست در مسير زايمان

) 3-2 ,2-2 ,1-2 (شكل

هر گاه ارتفاع رحم آوچك باشد پس عبارت از - .تاخري نشوومنوى رحم است

گ باشد پس هرگاه ارتفاع رحم بسيار بزر -حكايه از طفل بزرگ يا چند گانگى يا

. ميكند(Hydramniosis)هايدرامنيوز :معاينه مهبلي

اين معاينه حهت ختمني زدن وضعيت عنق رحم درازى، : عنق رحم چهار خصوصيت دارد. ميباشد

.توسع، موقعيت وقوام

11 ---گام های خنست در مسير زايمان

.مريض را بايد وزن منود

: حياتيت جننييجستجويض راجع به حرآات جنني بدين منظور بايد از مر

بايد حرف مادران را در . در داخل رحم پرسيده شود .قسمت حترك ونظم آن قبول آرد

فتوسكوپ وسيله ديگرى براى شنيدن آواز قلب .جنني ميباشد

، تعقيب ومراقبت محل ه ريزيبرنام -6

:ووالدت بالخره در ختم معاينات مريضان را بايد نظر به

اطره حالت صحى شان تصنيف دريافت هاى آلينيكى وخممريضى آه در سابقه خود مريضى خاصى ندارد . منود

ودر معاينات آدام عرض مهمى پيدا منيشود، ايشان . از مجله مريضاىن اند آه خطر آم متوجه شان ميباشد

به مريض راجع به والدتى آه در پيش رو دارد بعضى چيز ها را واضح آرده وبرايش توصيه شود آه در

بوجود آمدن اعراض ذيل بايد نزد داآرت صورت :مراجعه منايد

.آم ويا معدوم شدن حرآات جنيىن در داخل رحم - .ازدياد درجه حرارت - . خونريزى هاى رمحى يا مرتوراژى -

:پيدا شدن اعراض ذيل در اواخر محي

.تشوش تنفسى در حالت اسرتاحت - .استفراغ - .سر دردى - .پاره شدن پوش مايع امنيوتيك - .درد هاى والدتشروع -

مريضى با يك خطر جدى عبارت از شخصى است آه . در نزد وى يك سلسله عالمي خصوصى تشخيص شده است

در اين صورت او را حتت مراقبت وبررسى قرار داده توصيه . وراجع به والدت برايش تصميم گرفته شود

هاى قبلى براى مريض با خطر آمرت نيزمهانقدر با .يض با خطر جدى ارزش داردارزش است آه براى مر

12 ---گام های خنست در مسير زايمان

صل سومــف

تاـنـالســپPlacenta

ــارل ــور ژان شـ پروفيسـ

پاسكيهــاه ــور شـ ــه دآتـ ترمجـ

)رييلد-شبديز(عبداللطيف

خلقت عضو پالسـنتا بـه منظـور حمافظـت، تغذيـه 9 طول جنني، در " وآآسيجن رساىن ابتدا رشيم وبعدا

يـن عضـو ا. رديده است ماه حيات داخل رمحى مقدر گ ــىن ــيىن يع ــاى جن ــمت از منش ــك قس ــمت، ي از دو قس

و قســمت ديگــر از منشــاى (trophoblaste)تروفوبالســت مادرى آه از تغيري شكل قسمت داخلى رحم مادر يعىن

به وجود مى آيد، تشكيل گرديده (endometer)آندومرت .است

خيلى مهم است تا بدانيم آه پالسنتا در وظيفـه ن جـنني سـهم مـيگريد، بـدون اتصال خون مادر وخـو

" اينكه اين دو سيستم دوراىن مادر وجنني مسـتقيما .با هم خملوط گردند

:تشكيل پالسنتا

تروفوبالست سر از روز پنجم محل شروع بـه تشـكل : وشامل دو قشر ميباشدآردهوتبارز

يـــــك قشـــــر داخلـــــى بـــــه نـــــام - (Cytotrophoblaste)سيتوتروفوبالست

13 ---گام های خنست در مسير زايمان

ن سيسيو تروفوبالسـت يك قشر خارجى به نام س -(Syncytiotrophoblaste)

به آمك يك سلسله انزامي هاى قابل دسـرتس، ايـن هفـت روز ( ل ـــ فتم مح ـــ تروفوبالست سر از روز ه

، ختمه ملقحه را در حمـل خـودش )بعد از عمل القاح تثبيت مينمايد آه اين عمل به نام آشيانه سـازى

(nidation)ياد ميشود . آه عبـارت از (villosités)دگى ها يك تعداد چني خور

تشكالت حجـروى طـوالىن ميباشـند، شـروع بـه تشـكل ايـن " بنا. وبعدتر شروع به سوراخ شدن مينمايند

. ( سوراخ ها به دوران خون مادر باز ميگردند واين سر آغـاز دوران خـون در ) : روزپانزدهم محل

.پالسنتا از طرف مادر ميباشديـرات وعـاىي مهـديگر را در حدود روز هژدهم، جز

يده وبـه متـاس سوراخ آرده وبعد تر با مهديگر چسپ وايـن : واقع ميگردند ((umbilical)دوران وعاىي سروى

). محل21روز (سرآغاز دوران از جانب جنني ميباشد خاليا با هم جتمع آرده وتشـكيل يـك اتاقـك بـني

برخى از اين التواآت يا چني . االلتواىي را ميدهند گى ها در رحم چسبيده وتثبيت ميگردند آه به خورد

(villosités crampon )نام التواآت چنگكى يا قـالب دار .ياد ميشوند

بني ماه هاى دوم تا چهارم محـل، ايـن التـواآت انكشاف يافته ومتامى قسمت هاى ختمه را ميپوشانند وبعد تر به آتالتـى متجمـع گرديـده وپالسـنتا را

روي ساير قسمت هاى سطح ختمـه واز . تشكيل ميدهند .معدوم گرديده وبه يك نسج لشم مبدل ميگردند

در ماه پـنجم حـاملگى اسـت آـه پالسـنتا شـكل .وساختمان عمومى خويش را به خود ميگريد

ــكوپيك ــاتومى مكروسـ Anatomie )انـ

Macroscopique): پالسنتاى پخته ومكمل در زمـان وضـع بـه موقـع

20 اسـت آـه داراى قرصـی ، عبارت از ) ترم(زاميان گرام 500 سانىت مرت ضخامت ميباشد و 3سانىت مرت قطر و

.وزن دارد

14 ---گام های خنست در مسير زايمان

شريان مادري

)II-2(شكل

_ _)11-2(شکل

سطح جنيىن پالسنتا لشم بوده وتوسط نسـج مشـيمى جنني پوشيده شده آه در هپناى آن اوعيه سـروى بـه

.ر داردمالحظه مريسند ودر مرآز آن حبل سروى قراسطح مادرى پالسنتا گوشىت بوده آه به آتالت گوشىت

( Cotylédons) تقسيم گرديـده آـه داراى شـيار هـاى .عميقى ميباشد

La circulation)دوران خــون پالســنتاىي

Placentaire): خون غري مشبوع جنني از طريـق دو شـريان سـروى مريسند آه در يك شبكه شعريوى بسـيار غـىن منتشـر

اين خـون دوبـاره بـه وسـيله . سيمات ميگردد وتقخـون مـادر از . وريد سروى اخذ ومجع آورى ميگردد

طريق شعبات شريان رمحى به حمل رسـيده وبـه داخـل " اتاقك هاى بني االلتواىي تقسيمات گرديـده وبعـدا

.دوباره به وسيله شعبات وريد رمحى مجع آورى ميگردد

جدار جنني پالسنتا

اورده مادري

15 ---گام های خنست در مسير زايمان

)1-3(شكل :خون وعاىي بني االلتواىي دوران

: اين دوران از اثر داليل ذيل به وجود مى آيد-70: پالسـنتاىي –تفاوت فشار بني شرايني رمحى -

80 mmHg تفاوت فشار بني اتاقك هاى وعاىي بني االلتواىي - :10 mmHg

. پالسنتاىي–تفاوت فشار بني اورده رمحى - فشار دوران خون جنيىن در صـورت عـدم موجوديـت

. ميباشد 35mmHg اىل 30mmHg تقلصات رمحى، بني

: (Role du Placenta)وظيفه پالسنتا : (Respiration Foetal )تنفس جنيىن

عبور . پالسنتا به مثابه شش هاى جنني عمل ميكندطرف جنني از طريق عمل آآسيجن دوران خون مادر به اين آآسيجن عبارت . ساده نفوذيه صورت مى پذيرد

ز آآسيجن منحل در پالزما ميباشد آه از طريق عمل ا .نفوذى وارد خون جنني ميگردد

(CO2 )در جهت معكوس، آاربن داى اآسايد يا ازت .از خون جنني وارد دوران خون مادر ميشود

شريان مادر

وريدمادر

احشايپالسنتا

Co2

o2

تبادالت بني مادر و جنني

16 ---گام های خنست در مسير زايمان

)3-2(شکل :(Eléments Nutritifs )عناصر تغذيوى

(Osmosis)ومسـوز آب ومواد معدىن به وسيله عمـل ا -

.از طريق پالسنتا عبور ميكنند .پروتني ها به امينواسيد ها جتزيه ميگردند -قنــديات يــا آاربوهايــدرت هــا بــه وســيله -

ناقل منتقل شده وبه شـكل گليكـوجن موليكول هاى(Glycogène)در پالسنتا ذخريه ميگردند .

شحميات يا ليپيد ها عبارت از مواد ترآيـب - . ميباشندآننده وساختماىن

Role protecteur) وظيفه حمافظوى پالسنتا

du Placenta): باآرتيهــا توســط مانعــه پالســنتاىي -

.متوقف ساخته ميشوندويروس ها بر عكس از مانعه پالسـنتاىي قابـل -

.عبور ميباشند

ريه قلب

Vena Ombilicalis

Art. Aorta شريان Art. Ombilicalis احبر

17 ---گام های خنست در مسير زايمان

برخى از ادويه جات هم مانعـه پالسـنتاىي را - .عبور مينمايند

Circulation Foeto) پالسـنتايی –دوران جنينی Placentaire):

)3-3ي مراجعه شود به شيما(

V. Ombilicalis Art. Ombilicalis

راسـت وچـپ در سـويه قلـب وجـود (Shunt)دوشنت

Botalثقبـه ( نات ـــ يک شنت در سـويه اذي : دارد .Foramen Oval)ويا

.يک شنت در کانال شريانی بني شريان ريوی واحبر :(Le liquide amniotique)يع امنيوتيک ما

سيستم های تعادل مايع امنيوتيک تا هنوز بـه در روی شـيما نقـاط . درستی شناخته نشـده انـد

توليد وجذب دو باره مايع امنيوتيک نشـان داده .شده است

:جهاز بولی يکی از مناطق مهم توليـد وسـاخته شـدن مـايع

گی ديـورز امنيوتيک بوده که در ختم دوران حـامل 60o0) ميلـی لـيرت در روز ميباشـد 600حـدود جنني

ml/24h).

Shuntقلب راست قلب چپ

18 ---گام های خنست در مسير زايمان

جلد

توليد مايع امينوتيك

پالسنتا غشاي امينوتيك

هضمي

تنفسي

Corde Ombilicale

ادرار30 -34 950 ml

:جهاز هضمی اين جهاز يک رول مهـم در جـذب دوبـاره مـايع

يعنـی جـنني مـايع . امنيوتيک از طريق دهـن دارد .امنيوتيک را مينوشد

:تنفسيجهاز .در توليد مايع امنيوتيک سهم دارد

:جلد توليـد : يکنـد جلد يک زون تبادلوی را بـازی م

.وجذب مايع امنيوتيک :حبل جنيين

.آنقدر امهيت در اين راستا ندارد :آغشيه

.در توليد مايع امنيوتيک رول معتدل دارندپالسنتا آب را هم بني مادر وجنني تبادلـه " ضمنا .ميکند

)4-3( شكل

19 ---گام های خنست در مسير زايمان

صل چها رمـف

R hعدم تطابق فكتور

RHESUS INCOMPATIBLITY

پوهنيار داآرت نفيسه ناصرينامزد

عبــارت از يــك تشــوش (Rh)عــدم تطــابق فكتــورimmunologic آه در نزد خامن حامله آه Rh منفي اسـت ــنني ــور Rhو ج ــود دارد ظه ــم خ ــت را در رح مثب در خون مـادر حاملـه انـيت در نتيجه آه .مينمايد

. بادي به مقابل انيت جن هاي خون جنني توليد گردد . باعث تشوشات شديد و مرگ جنني ميگردد

درين خبش دو حالت خون مادران را نظر به فكتور RH مطالعه مينمائيم :

آه درين صـورت در . مثبت است RH ايا مادر -1 .منيگردد مطالعه RHحبث عدم تطابق

مريض مورد نظـر . منفي است RH ايا مادر -2 .ما ميباشد

:ميكانيزم تاثري

20 ---گام های خنست در مسير زايمان

Mechanism us IncompatiblityRhes

)4 -1( شكل

در حالت نارمل از متاس مستقيم خون مادر و جنني جلـو گـريي بعمـل feto - placental barrierتوسـط مانعـه

و غشاي مذآور مانع متاس خون مادر و حـنني . ميايد اد واقعات شرايط براي متاس اما در يكتعد . ميگردد

مستقيم هر دو خون مساعد ميگردد مثال در خـونريزي هاي زمان والدت ، سقط ها، جدا آردن پالسنتا توسط

ها ، ختريبات درين عشـا وارد شـده و vertionدست ، قابليت نفوذيه ان تغـري مينمايـد در نتيجـه سـبب تشكل منفذ ها در عشا گرديده و خون از جنني بطـرف

RHچـون حـنني خـون . اوعيه مادر عبور مينمايد منفـي اسـت بنـابرين RHمثبت و مادر داراي خون

مثبت جنني در خون مادر جسم اجنيب تلقـي RHفكتور شده و در مقابـل ان توسـط سيسـتم معـافييت مـادر

انيت بادي توليـد ميگـردد آـه عكـس )لوآوسيت ها (ينمايـد العمل مذآور به شكل معافيت حجروي بروز م

21 ---گام های خنست در مسير زايمان

در صورتيكه انيت بادي تشكيل شده داخل جريان خون .جنني گردد به آريواب سرخ خون جنني چسـپيده و سـبب ليز خون جنني ميگردد در نتيجه آريوات سـرخ ختريـب

اد شـده واز تچزيـه ان ازHbشده مقـدار زيـاد مقدار زياد بلريوبني تشكيل شده آـه سـويه بلريوبـني

.خون جنني بلند مريود فكتور بـه دو RHاز نظر جنيتيك جن هاي مربوط

ا الي آرومـوزوم هـا در بdominant-D وressesive-dشكل RHپس خامنيكه . لوآس هاي مربوطه موقعيت دارند

: منفي است چنوتايپ ان طور ذيل ترسيم ميگردد

مادر

dd d D D d D D

Rh+ Rh-

و از طرف ديگر براي دانسنت ساختمان جنتيك جنني :بايد اول راجع به جنوتايپ پدر حبث منائيم مادر

dd d D D D

Rh- Rh+

مثبـت و مـادر rhصورتيكه پدر بنابرين در rh فاميل يكتعداد شان منفي باشد اطقالrh مثبـت

. منفي باشند rhو يكتعداد شان . مثبت ميباشد rhموضوع مورد حبث ما اطقال

بنابرين نظر بـه توضـيحات آـه در فـوق ذآـر گرديد انيت بادي ساخته شده توسط مادر داخل جريان

22 ---گام های خنست در مسير زايمان

ريب آريوات سرخ جنني گرديـده و خون جنني شده سبب خت anemia آـه . يا آم خوني نزد جنني تاسس مينمايد

آريوات سرخ proliferationبا ختريب آريوات سرخ حادثه تسريع شده و آبد بزرگ ميگردد از طرف جنني در آبد

جتمـع منـوده و جنني ديگر آريوات ختريب شده در طحال در عضو مذآور پروسه پروليفريشن آريوات سرخ جديد

صورت گرقته پس طحـال جـنني نيـز بـزرگ ميگـردد و آه جمموعـا . مهچنان پالسنتا بزرگرت از طبعي ميگردد

يـاد hydrops fetalisضي در نزد جـنني اين پروسه مر .ميگردد

Consequence of Fetus

)4 – 2( شكل نه سونوگرايف اين وضيعت جنني را ميتوان در معاي

.و يا در زمان والدت مشاهده منود فكتور نزد جنني آم خوني Rhدر صورت عدم تطابق

تاسس مينمايد آه نظر به شدت پروسه مرضي متفـاوت .است

Liver enlarged Proliferation of red cells

Spleen enlarged in destroying red cells and producing new cells Placenta

enlarged

23 ---گام های خنست در مسير زايمان

. نشان داده ميشودliley شدت مريضي توسط گراف

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.2

0.06

0.04

0.02

0.01 19 29 25 28 31 34 37 40

:تشخيص

ممكن مريض در مورد گـروپ خـون خـود معلومـات - منفـي معـريف Rhداشته و خود را مريض بـا گـروپ

.مينمايد و يا بعد از تكميل معاينات دريافـت ميگـردد -

. منفي است Rhآه مريض گروپ ــا - ــداد واقع ــا را در يكتع ــل م ــالوري مح ت پت

رهنمــائي مينمايــد آــه بــا معاينــه ايكــوگرايف hydramniosis مـادر يك جنني مـرده بـا ) اولرتاسوند (

poly تثبيت ميگردد .

24 ---گام های خنست در مسير زايمان

بعضــا تــا زمــان والدت حادثــه مرضــي تشــخيص - نگرديده اما بعـد از والدت طفـل اعـراض و عـالمي

hydrops fetalis د رنـگ را داشته و رنگ جلد آـامال زربوده و اآثر اين اطفال قبال مرده اند و بعضـا در

.روز اول و يا روز هاي بعدي فوت مينمايند

:ه ـايـوق نزد Rh هدف از وقايه حادثه عدم تطابق فكتور

منفي اند و شوهر شان داراي فكتور Rhخامن هائيكه Rh بنـابرين . مثبت جنات طفل هاي بعدي فاميل است

حادثه مذآور بايد از وقـوع عكـس جهت جلوگريي از العمل معافييت آه در مقابل آريوات سرخ خـون جـنني در جريان خون مادر بوجود ميايد جلوگريي بعمل ايد

ها صورت مـيگريد δ – globulin و اين عمل با تطبيق . .

گلوبوليين آه به اين منظور استفاده ميگردد به Rhيكـه يـاد شـده و بـراي خـامن هائ Rh0 GAMنام

فكتور خون شان منفي اسـت تطبـق ميگـردد صـرف در حاالتيكه بعد از والدت مسپل خون از حبل ثـروي جـنني

. مثبت باشد Rhهتيه شده خون نو زاد داراي فكتور اگر خون نوزاد منفي بود در انصورت ضـرورت بـراي

. تطبيق دوا منيباشد ساعت اول والدت و يـا 24امپول مذآور بايد در

ساعت اول بعـد از والدت از طريـق 72آثر در حد ا . عضلي زرق گردد

:تداوي

در تداوي مادران نكـات ذيـل مـورد :نظر باشد

آه در تشخيص جنني مصـاب : معاينه الرتاسوند -1 قبل از والدت به مـا آمـك منـوده و از hydropsبه

مادر را نشان داده و در polyhydramniosis طرف ديگر . تداوي قبل از والدت موثر ميباشد تشخيص و

ــك -2 ــايع امنيوتي ــيدن م ) : amnio centysis(آشعبارت از آشيدن يكمقدار از مايع امنيوتيك توسـط سرنج خمصوص از طريق جدار قدامي بطن ميباشد سـرنج

25 ---گام های خنست در مسير زايمان

مستقيم داخل جوف رحم شده و بعد از داخل شدن بـه گرفته شـده بـه داخـل يكظـرف جوف امنيوتيك مايع

ميشود در صورتيكه مقـدار بلريوبـني مـايع هنداختامذآور بيشرت باشد به تناسب ان رنگ مايع بـه رنـگ

33زرد تغري مينمايد 3- Blood transfusion : عبارت از انتقال خـو ن از

طريق حبل ثروي به جنني ميباشد بايد عمليه مـذآور . صورت گريد34قبل از هفته

26 ---گام های خنست در مسير زايمان

فصل پنجم

Hypertension in pregnancy

داآرت زبيده انوري ژواك

واقعـات را 10%امهيت موضوع درين است آه حدود تشكيل مي دهد سبب مرك و مريطفل و مادر شـده و از

. تا حال واضح نه شده استمرضطرف ديگر مكانيزم :تعريف

هر گاه فشار خون مريض در دو مرتبه پـيهم بـه systolicيك ساعت ديده شود فشـار سيسـتول 6 فاصله هر

ملي مـرت سـتون سـيماب و 140بلند تر يا مساوي به ملـي 90 بلند تر يا مساوي به diastolicيك فشار دياستول

.مرت ستون سيماب باشد فرط فشار خون گفته مي شودPre eclampsia داراي ســه پايــه اساســي دارد آــه

مي باشـد آـه Edemaو Hypertension، albuminuriaشامل ظهـور مـي حاملگي 24اين حالت مرضي بعد از هفته

.آند )classification:(تصنيف

:دو نوع آن موجود استفرط فشار خون آـه قبـل از حـاملگي موجـود -1

باشد فرط فشار خون اساسي ناميـده مـي شـود اگـر درين حالت در معاينه ادرار البومني ديده شود مرض

.خطرناك تلقي مي گرددرط فشار خون آه در زمان حـاملگي بعـد از ف -2

. ظهور مي آند24هفته :فيزيوپتالوژي

حــاملگي 18-20بصــورت نورمــال بعــد از هفتــه ضرورت اروا پالستنا زياد شده سبب تغريات در جـدار

هـا Trophoblastگرديده قسميكه ) spiral(اوعيه مارپيچي Receptor يا مارپيچي شـده و spiralداخل جدار شراين

ها هورمونـال را ختريـب آـرده و از تقـبص اوعيـه

27 ---گام های خنست در مسير زايمان

جلوگريي به عمل مي آورد شريان به وريد تبديل شده .و دهانه وعائي افزايش پيدا مي آند حـاملگي 18-20در حالت پتالوژيك بعد از هفتـه

اين تغريات در جدار اوعيه بوجود نيامده شريان به ي حالت شريان باقي مانده و يك مقاومت را اجياد مـ

رهم اروا پالستنا تغـري نكـرده باعـث اسـكميا .آند .پالستنا شده اعراض و عالمي مرض ظهور مي آند

: Pre eclampsiaفكتور هاي ريسك در primigravidaخامن ها اولباري يا -1 بلند بودن سن مادر -2 تارخيچه فاميلي -3فرط فشار خون آه از باعـث آفـات آليـوي و -4

. بوجود مي آيدنسج منضم5- Multiple pregnancy 6- Diabetes )Mole-hydatiform(مول هايدتيفورم -7 فكتورRhحساسيت شديد با -8

:لوژياتيوــرض رول دارد ــدن م ــود آم ــانيزم در بوج دومك

)Genetic(و ارثي)immunologic(فاآتور ها معافييتEdema در ســري preeclampsia بــه مكــانيزم ذيــل

چـون مريضـان فشـار خـون بلنـد .بوجود مي آيـد يك حالت فرط فشار خـون در آلـومريول هـا دارند

بوجود آمده باعث عبور البومني از آلـومريول هـا ضـايع شـدن . ديده مي شودادرارشده وباالخره در

اين مقدار البومني به تدريج سبب آاهش البـومني تناقص منوده سـبب خـارج oncoticدر خون شده فشار

شدن مايعات از جدار اوعيه گرديده از ميا تشـكل .مي آند

28 ---گام های خنست در مسير زايمان

5-1شكل

تناقص فشار آنكوتيك البومني خونتناقص

خروج مايعات از اوعيه بطرف انساجونفوذ

تناقص البومني خونتنقيص فشار (

)انكوتيك خروج مايعات از جدار اوعيه

فرار البومنيalbuminuria

البومني_

29 ---گام های خنست در مسير زايمان

هفتـه 31 آه محل primigravidaساله 24 خامن :مثالدارد اذميا در اطراف سفلي نزدش ظهور آرده چه آار

.بايد نزدش اجنام داد BP- mm-hg 95/150فزيكي در معاينه

Conjective-ال نورم FH-week 27w27

خلفي -معاينه عنق در هفته افـزايش پيـدا kg 65 )،kg4 -وزن مادر

.)مي آندFHS- (+) قابل مسع

+-البومني يوري :معاينات بيولوژيك معاينه روتني خون

FBS Transaminase

Creatinine )دمعاينه الرتاسون(معاينات جنني

.اهتمامات درنزد جنني و مادرFHS) Fetal Heart sound(جنني حتت آنرتول باشد.

Scotoma شـامل بـرنگس گـوش هـا Neurologicآفات،احساس جرقـه در چشـم و سـردردي مـادران در نظـر

.باشد در نزد مـادر مـد Epigastricاستفراغ درد ناحيه

.نظر باشد

:تداوي اسرتاحت بسرت -1 يرژمي نورمال منك -2 دواضد فشار خون -3

هدف از پائني آوردن فشـار :آاهش دادن فشار خون مي 80/130خون نگهداشت فشارخون و مريض به اندازه

.دوا ها مورد استفاده قرار ذيل باشد.باشد انتخاب اول

Methyl dopa 750 mg -2 gr/day Clonidine 0.45-1.35 mg/day Hydralazine 75-250 mg/day

30 ---گام های خنست در مسير زايمان

انتخاب دومB-Blocker Calcium blocker

در جريــان converting inhibitor Enzymدوا :توجــهاست زيرا بـاالي حيوانـات استطباب مضادحاملگي

ثابت شده آـه باعـث مـرگ جـنني مـي شـود قـرار نظريات مولفني استعمال ديورتيك را جديـدًا منـع

يـد مـي آن تاآ از عدم استفاده بهقرار داده و .دنآن

Eclampsia:

.داراي چهار فاز يا مرحله مي باشد مـدور عـني در جـوف fibril تقلصـات -فاز محلـه -1 .حجاج عمومي عضـلي، فـرط بسـط Hypertony-Tonicفاز -2

،جويدن زبان، قبض اطراف علوي و بسط Trismusراس، .اطراف سفلي

3- clonicفاز حرآات غري ارادي منظم اطراف . در صـورت منـوده Pre-eclampsic Coma فاز آخـري -4

حتول منـوده سـبب Eclampsia pre-eclampsiaعدم تداوي به .هتديد حيات مادر و طفل مي شود

Eclampsiaتداوي مريضان در اثناي محـالت اختالجـي از دوا هـا ماننـد -1

Diazepam و يا Clonazepamاستفاده گردد . clonidineبراي پائني آوردن فشار بلند خون از -2

.استفاده مي شود Magnesiumبراي حفـظ فشـار داخـل قحفـي از -3

sulfateاستفاده مي شود تداوي اساسي مرض عبارت از توقـف دادن محـل -4

.مي باشد

Fetus

حياتمرگ

عنق رحم مساعد

عنق رحم نا وب بودن وضع مادردر صورت خ مساعد

استطباب دارد و در غير آن سزارين اجرأ گردد

31 ---گام های خنست در مسير زايمان

فصل ششم

خون ريزي هاي زمان والدت

:Antpartum hemorrhage

)ناصري(نامزد پوهنيار داآرت نفيسه

و حيـاتي مـادران حاملـه يكي از مشكال ت عمده را در زمان والدت خونريزي تشكيل ميدهد آه اسـباب

: خونريزي هاي زمان والدت دخيل استذيل در

)6 – 1( شكل

32 ---گام های خنست در مسير زايمان

- Placenta previa - Abruption of placenta

Ruptur of uterus - - fetal vessel ruptur - cervival lesions / lacerations - vaginal lesions / lacerations - congenital bleeding disorder - Idio pathic

Placnta previa

Placenta Previa

:تعريفعبارت از ارتكاذ پالسنتا در سگمنت سفلي رحـم،

.در باالي عنق رحم يا در جماورت آن است

:تصنيفPlacnta previa طور ذيل طبقه بندي ميگردد :

شكل تام پالسـنتا بـاالي ) total p.p( تام -1فوحه داخلي عتق رحم ارتكاذ منـوده و آـامال فوحـه

.عنق را مي پوشاند آه درين شكل فوحه ):partial p.p( نا تام -2

داخلي بصـورت قسـمي يـا نـا تـام توسـط پالسـنتا پوشانيده شده است

عبــارت از ارتكــاذ ):marginal( حاشــيوي -3 . رحم ميباشد نزديك عنق ياپالسنتا در جماورت

33 ---گام های خنست در مسير زايمان

Placenta Previa Classi fication

Total P.P

Partial P.P Marginal

P.P

)6 – 2( شكل

p.p 0.5 فيصد واقعات والدي را تشكيل ميدهد . فيصـد 20از مجله آل واقعـات خـونريزي زمـان والدت

pعلت اصلي بوجود امدن .. باعث ميگردد p.pانرا . p اما يكتعـدادواقعات در تاسـس . معلوم نيست

:دارند آه عبارتند از سهمااين حادثه سن بلند مادر - caesarian section ندبه سا بقه - نزد خا من حامله p.p سابقه - استفاده از تنباآو - سقط ها و آورتاز هاي قبلي -

:تشخيص در تشخيص دو خبش در نظر گرفته ميشود

آلنيك -1 پارا آلنيك 2

34 ---گام های خنست در مسير زايمان

p. Pنيكـي اعـراض و عـال مي مشـخص ياز نظر آلعبارت از خونريزي آه اآثرا بشكل آتلـوي و شـديد شروع شده ، خون سرخ روشن آه ممكن بعد از يك محلـه

رحم نـرم و عـري مـتقلص بـوده خـامن . توقف منايد حامله از درد حكايه ندارد

با معاينه عالمي حيـاتي ، فشـار خـون نظـر بـه مقدار خونريزي و مقاومت وعـائي مريضـان متفـاوت

منضـمه هـا در صـورت . ما اآثرا پائني است بوده ا خونريزي شديد و آم خو تي دوران حا ملگي خاسف و

سرعت .م بيشرت از نا رمل دريافت ميگردد ارتفاع رح قلب جنني نظر بـه دوام و مقـدار خـونريزي حرآات

وضيعت متفاوت داشته آـه در صـورت خـونريزي دوام . جنني موجود است asphyxiaدار امكان

عنق رحم در صورتيكه خـامن حاملـه شـامل صـفحه والدت باشد ممكن تا اندازه باز باشد اما نكته مهم

تشـخيص ميگـردد p.p و با ارزش اينست آه خامن آـه و امادگي هاي قبلي معابنه مهبلي reanimationبدون

نگردد زيرا با معاينه با دست خـونريزي را حتريـك .و جنني دارد منوده و خطر حياتي براي مادر

در معاينه پارا آلنيك از الرتاسـوند اسـتفاده ميگردد آه ارتكاذ پالسنتا را نظر به فوحه داخلـي

.عنق رحم نشان ميدهد

:تداوي و تدابري جهت تداوي مر يضـه نظـر بـه سـن محـل

در صورتيكه محـل . اختاذ ميگردد وضعيت عمومي مادر طفل خوب مريضه به ترم بوده و ضيعت عمومي مادر و

باشد و خونريزي فعال موجود باشد مريض بـا اختـاذ تدابري الزم به عملياختانه انتقال داده شده و بعد

total p . p از معاينـه مهبلـي در صـورت موجوديـت و partial p . p اجرا گـردد و در صـورتيكه c.s عمليه

ثابت گردد با متضق دادن غشاي جـنني marginal p . pيا پروسـه والد ت تسـريع شـده و والدت طبعـي ) ب جي(

صورت ميگريد آه درين صورت راس بـه آانـال حوصـله نزول منوده و پال سنتا راآه در جنـب فوحـه داخلـي

ده و مـانع اعنق ارتكاذ دارد حتـت فشـار قـرار د .خونريزي ميگردد

35 ---گام های خنست در مسير زايمان

رحـم عنق صورتيكه محل مريضه به ترم نباشد در بـدون در نظـر دارد بسته و خونريزي فعـال وجـود

اجـرا c . sجنـات مـادر عمليـه گرفنت سن محل براي . ميگردد

جدا شدن قبل از وقت (

)پالسنتاAbruption of placenta

:تعريف

پالسنتا آه ارتكاذ نارمل عبارت از جدا شدن يك بعـد جدار رحـم بصورت قسمي و يا مكمل ار دارد،

. ميباشدني جن و قبل از والدت20از هفته

:اسبابعلت اصلي جدا شدن قبل از وقت پالسـنتا معلـوم نيست ، اما يكتعداد اسباب و عوامل مساعد آننـده جدا شدن قبل از وقت پالسنتا موجود است آـه قـرار

:ذيل ميباشد ــون و -1 ــار خ ــرط فش و pre eclampsiaتشوشــات ف

eclampsia. تروما -2 استفاده از تنباآو -3 Preterm or prematureغشاي جـنني متضق قبل از وقت -4

rupture of membrane . .آوتاه بودن حبل ثروي -5 .افزايش سن مادر ان -6 نزد خـامن abruption of placenta سابقه موجوديت -7

.حاملهclassification : تشخيص ميگـردد شـامل يكـي از A..Pمريضانيكه

درجه هاي ذيل اند grad 1 (mild ): خـونريزي بسـيار در ايـن حالـت

. خفيف بوده تقلصـيت عضـله رحـم ضـعيف ميباشـد اعراض و عالمي غري نارمل قليب در طفل مبشاهده منريسـد

.

36 ---گام های خنست در مسير زايمان

grad 2 ( modrate ) : خونريزي خارجي به صورت خفيفتون عضـله رحـم افـزايش .يا متوسط موجود ميباشد

نزد خامن حامله ديده شده و tetanicيافته و تقلصات صـداي قلـب طفـل شـنيده . بطن موجود است حساسيت

سـرعت . جنـيين را نشـان ميدهـد destresنشده و يـا orthostaticضــربان قلــب مــادر افــزايش يافتــه و

hypotension تاسس منوده و عالمي تشوشات coagulation نز .د خامن حامله ظهور مينمايد

grad 3(sever) : خونريزي خارجي متوسط و يا شديد خونريزي خارجي موجود منيبـا concealedدر شكل (است صداي . عضله رحم متقلص و شديدا حساس است ) . شد

قلب جنني شنيده نشده و درينحالت مرگ جنني حتميسـت بوده و تشوشـات واضـع shockاآثرا مادران در .

coagulation موجود است . :تشخيص

كـي تشخيص مرض نظر بـه اعـراض و عـالمي آليني .صورت ميگريد

تشخيص مرض بـه اسـاس وضـيعت عمـومي مـادر ، خون سـياه (، شكل خون )داخلي و يا خارجي (خونريزي

، ) رنك يا به شكل علقات بوده و يا خـون روشـن حساسيت رحم ، شخي و تقلصيت شديد عضله رحم صـورت

.ميگريد آـه پالسـنتا از قسـمت مرآـز concealed در شكل

جدا شده در حاليكه آنـار هـاي ناحيه ارتكاذ خود ان چسپيده به جدار رحم است خون در خلـف پالسـنتا جتمع منوده و به ضخامت عضله رحم به طرف غـور رحـم

آه يك شكل خطرنـاك و مـرگ بـار . نفوذ مينمايد واقعات 20% جدا شده گي قبل از وقت پالسنتا بوده

.انرا تشكيل ميدهد سف بوده به حالت درين شكل خامن حامله شديدا خا

shock ميباشد . وضيعت عمـومي مـادر نظـر بـه حجـم خـونريزي متفاوت بوده در صورت موجوديت خونريزي شديد بـا حجم زياد فشار سقوط منوده و منضمه ها خاسف اسـت

ارتفاع رحـم بلنـد تـر از حـد نارمـل دريافـت . .ميگردد

37 ---گام های خنست در مسير زايمان

Concealed Haemorrhage

Haematoma

External Bleeding

جدا شدهگي قبل از وقت پالسـنتا را ميتـوان در . واقعات توسط معاينه الرتاسوند تشخيص منود % 15

)3-6(شكل

:تداويمريضانيكه به لوحـه جـدا شـدگي قبـل از وقـت پالسنتا مرا جعه مينمايند با يد در شـفا خـا نـه

در . بسرت و حتت آنرتول و مراقبت جـدي قـرار گرينـد مادر و صورتيكه محل به ترم با شد و وضيعت عمو مي

طفل خوب باشد بايد هر چه زود تر پروسـه والدت را با متضق دادن غشاي جنني و تطبيق اوآسي . حتريك منود

توسني داخل سريم مريض ميتوان پروسه والدت را سـريع .ساخت

38 ---گام های خنست در مسير زايمان

نزد مريض اجـرا blood transfusion در صورت ضرورت coagulation گردد زيرا از يكطرف از ظهور تشوشـات

جلو گريي بعمل امده و از طـرف ديگـر حجـم دمـوي .معاوضه ميگردد

در صورتيكه عنق رحم بسته و مريض داخل صفحه و ال دت نبا شد و خونريزي فعال موجـود بـوده بايـد

. نزد خامن حا مله اجرا گردد c. sعمليه آه خون در ضخامت عضله رحم concealedدر واقعات

. اماده گردد hysterectomy ابتشار منوده مريض جهت

rupture of uterus پاره گي رحم rupture رحم عبارت از پاره شدن متام طبقا ت رحم

.سه والدت و يا قبل از والدت است پرو زماندر

عوامل مساعد آننده پاره گي رحم نزد :خامن حامله عبارت است از

نـزد caesarian section موجوديت ندبـه سـابقه -1 آـه يـك classic c . sخامن حامله خمصوصا شكل عمليات

ناحيه نازك شده و شكنند را در جدار رحم ميسـازد .

رحـم spontaneous در يكتعداد واقعات بصـورت -2خامن حامله پاره ميگردد آـه مربـوط بـه پتـالوري

C P D ساختمان حوصله مادر و حجم جنني است مثال در ( cephalo pelvic disproportion ) راس جـنني و تناسـب عـدم

حوصله مادر آه راس جنني قادر به عبور از آا نا ل عظمي حوصله مادر نبوده و تقلصات پيهم عضله رحـم

.باعث پاره شرن جدار رحم ميگردد ــا -3 ــادمات ( Iatrogenic factor) تروم ــبب تص از س

ترافيكي و يا وارد شدن ضربه مستقيم و شديد باالي در بعضـي . بطن خامن حامله پاره گي واقع ميگـردد

حاالت مـانوره هـاي دسـت دآتـوران مـاننر تطبيـق نادرست فورسپس آه سـبب وارد منـودن ترضيضـات بـه مادر و جنني ميگردد و يا در هنگام تدور جـنني يـا

vertion پاره گي رحم رخ ميدهد . براي خامني آه داخل صـفحه : oxytocin تطبيق -4دت نيست ، عنق رحم بصـورت تـام توسـع ننمـوده وال

،عدم تناسب راس جنني و حوصله مادروجود دارد و يا

39 ---گام های خنست در مسير زايمان

در واقعاتيكه وزن جنني بيشـرت از حـد نارمـل اسـت تطبيق اوآسي توسني شرايط مناسب را براي پاره گـي

.رحم مساعد ميسازد

:تشخيصمريضانيكه حتديد به پاره گـي رحـم انـد و يـا

نزد شان واقـع شـده داراي اعـراض و پاره گي رحم عالمي متفاوت اند

و يا شد يد موجـود spotting خونريزي به اشكال ميباشد آه در ابتدا پـاره گـي خـونريزي فعـال و روشن نزد خامن حامله تاسس مينمايـد امـا بعـد از پاره شدن جدار رحم و قرار گرفنت جنني به داخل جوف

و خـون در جـوف بطـن بطن خونريزي خارجي آمرت شده درين حالت ميتوان اعضاي جنني را . تراآم مينمايد

از روي بطن به ساده گي جس منود مريض بـه حالـت shock بوده و اجياب احتمامات عاجل را مينمايد .

در شروع . سري درد نزد اين مريضان متفاوت است تقلصات پيهم و شد يد دردنـاك نـزد خـامن حاملـه

عد از پاره گي جدار رحـم از شـدت موجود است آه ب .درد آاسته ميشود بطن حساس ميباشد

عال مي حياتي نزد مريضان نظر به شـدت و وخامـت :مرض متفاوت است

فشار خون در ابتدا نارمل امـا بعـد از پـاره شدن رحم و خونريزي شديد پائني شده و در اخري سقوط

.مينمايد دار زيـاد منضمه هاي مادر از سبب ضايع شدن مق

.خون خاسف ميباشد ارتفاع رحم در شروع بلند تر از حد طبعي تعـني گرديده اما بعد از پاره شدن حدود رحم غـري قابـل

.تعني ميباشدصداي قلب جنني در ابتدا شروع تقلصـات نارمـل

fetalشنيده شده آه بعد از تقلصات شديد و پـيهم destress حـم صـداي ر ظهور منوده و بعد از پاره شدن

.قلب جنني شنيده منيشود

:تداويمريضي آه مواجه به پـاره گـي رحـم شـده بـا مراقبت شديد به عملياختانه انتقـا ل شـده و نـزد

. اجرا ميگردد abdominal hysterectomy مريض عمليه

40 ---گام های خنست در مسير زايمان

خالصه بايد توضيع داده شود خامن حامله آه بطوريد حتـت به لوحه خونريزي به شفاخانه مراجعه مينما

آنرتول و مراقبـت جـدي قـرار گرفتـه در صـورتيكه خونريزي به حجم آمرت باشد يـك وريـد مـريض و در

دو وريد مـريض بـاز shockصورت خونريزي شديد و . شده سـريوم هـا و ادويـه الزمـه تطبيـق ميگـردد

معاينات مريضه تكميل ، مسپل خون هتيه شده در صورت .را ميگردد اج blood transfusion ضرورت

41 ---گام های خنست در مسير زايمان

فصل هفتم

Fever in pregnancy داآرت زبيده انوري ژواك

:به چهار آتگوري تقسيم شد ه است(Cystitis- Pyelo nephritis) Urinary tract infection(UTI)-1

(chrorio amnionitis ) Intra uterine Infection- 2 ريـا، حمرقـه ،گريـپ مال(امراض تب دار داخلـي 3- )وغريه (pancreatitis, Appendicitis) امراض تب دار جراحـي 4- .وغريه

Urinary Tract Infection : فيزيوپتالوژي

در زمان حاملگي يك سلسله تغريات در جهاز بـويل بوجود آمده آه زمينه را براي انتانات مساعد مـي

.سازد بـاالي با پيشرفت محل رحم روز به روز بزرگ شده

حالــب هــا فشــار آورده ســبب يــك سلســله تغــريات نسبت به بلند رفنت . مورفولوژيك در حالب ها ميشود

سويه پروجسرتون يك سلسله تغريات ديناميكي در حالب ها اجياد شده آه در نتيجه آن حرآات پرستلتيزم آن

از طرف احليل در نزد خامن ها آوتـاه . آاهش ميابد ر زمان محل موجود است لذا بوده ورجعت ادرار نيز د

زمينه خوب را براي انتانات صاعده در جهـاز بـويل .مساعد ميسازد

42 ---گام های خنست در مسير زايمان

(1-7)شكلبراي ايـن منظـور از :معاينات بيولوژيكي

Band let اســتفاده آــرده طــور يكــه آن را در بــني ده ادارار مريض داخل آرده تغـريات را در آن مشـاه

.ميكنيم ديده نشد معين ايـن را مـي Band letاگر تغري در امـا در صـورت . اسـت non infective دهد آـه مـريض

تغريات مثبت بودن انتانات را افاده آرده يك مسپـل از ادرار مريض را گرفته بـه البراتـوار فرسـتاده

ــا ــود، ت ــردد germميش ــت گ ــل درياف ــازهم . عام بباشد حاالت مرضي تلقـي منـي mtit/ 105 آمرتgermاگرتعداد

باشـد mtit/ 105 زيـادتراز germاما اگـر تعـداد . شودبايد نوع انتان را بايـد شـناخت لـذا بايـد آـه

احليل آوتاه

انتانات بويل ل

تغيريات ديناميكي حالب ها تغيريات مونولوژيك حالب ها

فشرده گي حالب ها توسط رحم

رجعت ادرار

انتانات:E.Coli Proteus Klebsiella … etc

43 ---گام های خنست در مسير زايمان

cultureو anti biogramme را اجنام داده و انيت بيوتيـك .حساس مقابل ميكروب را دريافت منود

(2-7)شكل

:اعراض وعالميI-Cystitis a- Dysuria b- Tachy cardia and fever c- Hypo gastric pain d- Polikuria) زياد شدن دفعات ادرار( II- Pyelo nephritis

گـــرفنت مسپـــل .البراتواري

+ Non infartion

= O

germ دريافت

105 grmme / miad

انتان را بايدا شناخت آلچر

Anti Biogramme

24 mm

mlit 105/ آمرت از

مرض نيست

44 ---گام های خنست در مسير زايمان

-a 38.5 تب مهيشه موجود بوده و بلند تر ازc0 -b ناحيه درد flank -cبرهم خوردن وضعيت عمومي مريض

:(DD)تشخيص تفريق . ذيل تشخيص تفريقي گرددبا امراض

1- premature labour 2- Abruption placenta 3- Appendicitis 4- Cholecystitis) نادر(

:تداوي

در قسمت داد ن انيت بيوتيك براي ايـن مريضـان .نكات ذيل مدنظر باشد

مسپل ادرار بايد قبل از دادن انـيت بيوتيـك -1 .گرفته شود

تداوي در ابتدا بـه اسـاس تشـخيص احتمـايل -2 بعـد مريسـد وممكـن 48hزيرا نتيجه مسپل . ت گريد صور

.بعضي موانع در اجرا اين معاينات موجود باشد . مضر نباشدfetusانيت بيوتيك باالي جنني يا -3 انـيت anti biogramme مطـابق بـه ژرم بعـد از -4

.بيوتيك داده شود در نـزد خـامن هـا UTI بصورت عموم در تـداوي

حامله antisepticدادن -1 antibioticدادن -23- Rehydration paracetamol تداوي تب مريضه با -4 اسرتاحت بسرت -5 اول مريض حتت آـنرتول باشـد اگـر تـب 48hدر -6

وحالت عمومي مريض خوب نبـود انـيت بيوتيـك بايـد .تغريآند

:تداوي وقايوي

نوشيدن زياد مايعات -1در صورت آه مريض قـبًال مـرض را سـپري منـوده -2

.راقبت گرفته شود حتت م Band letباشد با

45 ---گام های خنست در مسير زايمان

در صورتيكه در جريان محل دوبـار پيلونفريـت -3 تاسس آرده باشد بايد مريضه براي سه ماه UTIويا

.بعد از والدت بطور متواتر حتت آنرتول باشد

:انتانات داخل رمحيIntra Uterine Infection

انتانات داخل رمحي

)3-7شكل (

:اسبابPROM Premature Rupture of membrane -1

نتانات صاعده طرق سفلي 2- sepsisانتانات خون 3-

:اعراض وعالمي 38.5coتب بلند تر از -1

+++

46 ---گام های خنست در مسير زايمان

رحم متقلص وافرازات بوينـاك ( دو عالمه خاص -2 )مهبلي

3- Tachycardia 100 نزد مادر زياد تر از/min 4- Tachycardia 160 جنيين زيادتر از/min 5- Leukocytosis

منفــي germ انتانــات باســيلر: ولــدانتانــات مStreptococcus گروپ Bو Mycoplasm

:اختالطات

premature laborوالدت قبل از وقت يا -1 انتانات جنني -2 مرگ جنني -3 septic shockمرگ مادر -4

: تداوي تـداوي ضـدتب Rehydrationدادن انيت بيوتيك هـا،

اسرتاحت بسرت در صورت آـه پروسـه والدت نـزد مـادر نبايـد توقـف Tocolyticيك شده باشد بـا دواهـا حتر

.داد امراض داخلي تب دار

Malaria : از مجله امراض پرازيتك بـوده آـه سـببعمده سقط ها، آمخوني ها شديد واطفال متولد شـده

آن falciparm, P. Vivax .بــه دو شــكل. آــم وزن ميشــودزيادتر ديده شده در نـزد خامنهايكـه قـبًال مالريـا

ده ومعافيت ندارند مالريا به شكل بسـيار سپري نكر وخيم آن سري مي آند ويل در آسـانيكه معافيـت آسـيب دارند سبب آم خوني ها شديد واطفال متولد شده آم

.وزن ميگردد تابليت يكجا براي سه Chloroquin 3تداوي آن با

.شب متواتر مي باشدGrippe از مجله امراض ويروسي است آه تـب آن در

اول بلند روز چهارم تـب سـقوط آـرده وروز روز 3 .پنجم زياد شده بعدًا متوقف ميشود

اعراض آن داراي چهار پايه اساسي است آه شامل سردردي1- درد آره عني2--3 Myalgia

47 ---گام های خنست در مسير زايمان

-4 arthralgia

Typhoid fever: سـاده Gastroenteritisآگر آفات خفيف باشد به شكل

حاملگي خطرنـاك بـوده سري ميكند تيفوييد در زمان سبب والدت قبل از وقت، سقط، مرگ جنني ومـرگ مـادر

.ميگردد اسـتفاده شـده در Chloramphincolدر تداوي مـرض

شده آه جلد تريه Gray baby syndromeسبب ترم نزديك به قليب دموي، رخاوت collapseوخاآسرتي رنگ، هيپوترمي،

.عضلي را سبب مي شود

امراض جراحي تب دارAppendicitis: تشخيص مرض مشكل بوده زيرا اپندآس

تغري موقعيت منوده بنـابران درد هـا نظربـه حالـت در ناحيـه Tendernessطبيعي بلند تر احسـاس شـده،

.موجود مني باشد، بطن چوبي مني شودويل اعراض وعالمي غري مستقيم دارد از مجلـه زبـان

ــه ــاردار درد ناحي ــ Mac-burneyب ــا معاين ــه ب ه آ دريافت ميشود طـوري اجراميشـود blumberg signفزيكي

آه درابتدا درطرف چپ بطن مريض فشار آورده بصورت درد احسـاس Mac burnyآني رهـا ميشـود در ناحيـه

.ميشودLeukocytosis هم دريافت مي شود .

General peritonitisآه از اختالط مرض به مشار مريود . .امكان شروع تقلصات رمحي

.ض با عمليه جراحي تداوي ميشودمر

Pancreatitis: تشخيص مرض مشكل بـوده ويل سـري بسـيار خطرنـاك

. زياد ميشودRateداشته سبب مرگ مادر به يك 1-3درد با شروع سريع وناگهاني آه در آمرت از

Epigastricبيشرت درد ناحيه . ساعت به حد اآثر مريسد يادتر ونشسـنت درد مذآور با دراز آشيدن ز . ميباشد

مريض دلبدي واسـتفراغ . وخم شدن آاهش پيدا ميكند بيشرتين علت مرض را سنگ هـاي . وتب مي داشته باشد

.صفراوي تشيكل ميدهد

48 ---گام های خنست در مسير زايمان

:بطور خالصه

تب يك عرض است آـه اآثـرًا مـريض ازآن شـكايت سبب تغـريات فزيولوژيـك شـده مـثُال تزايـد . ميكند

ريات فيزلوژيك واقعات انتانات طرق بويل از باعث تغ اينكه تشخيص مرض موخر صـورت ميگـرد خطرنـاك مـي

.باشدنكته آه بايد فراموش نشود وآن اينست آه مادر در بطن خويش طفل دارد در قسـمت تـداوي بـا انـيت بيوتيك ها مدنظر باشد علت عمده سقط ها را امراض

.تب دار تشكيل ميدهد

هشتمفصلطريقه والدت مريض آلوده به

س ايدسويرو

پروفيســـور ژان شـــارل پاسكيه

دآتـــور شـــاه : ترمجـــه دلريى-عبداللطيف شبديز

هـدف از ايـن درس عرضـه :يادداشت مقـدماتى

حمصلني ، مبتىن برشـواهد براي ومعرىف يك روش شناساىي مثاىل از سـرايت عمـودى ويـروس ايـدس را . ميباشد

انتخاب آرده امي آه بر اسـاس آن پيشـرفت شناسـاىي به آمك مطالعات خمتلفه اجنام يافته، نشان قضيه را .ميدهيم

،UNAIDS(1) ( The joint United Nation Program on HIV and AIDS) بنـابر حتقيقات

آــودك ســاالنه از طريــق ســرايت عمــودى 600.000براى . جنيىن ، به ويروس ايدس آلوده ميشوند -مادرى

مهچو سرايىت، نظر به شرايط آشـور هـاى خمتلـف، يـك تفـــاوت واخـــتالف بـــزرگ ازنظـــر جنســــــــــى

(Heterogeneity)وجود دارد .

49 ---گام های خنست در مسير زايمان

در واقع، به اثر استفاده از ادويـه جـات ضـد واجـراي عمليـه سـزارين وقـايوى (Anti-viral)ويـروس

(Prophylactic Cesarean) در حد وسيعى از ريسك وخطر اين جنيىن، آاسته شده اسـت، در حاليكـه -سرايت مادرى

م رعايت اين گونه پيش گـريى هـاى غـري قابـل در عد حصول، در آشور هاى در حال انكشـاف ، ايـن قضـيه

در آمريكـا . هنوز هم به مهان امهيت خود باقى اسـت طفــل بــه مهــني طريقــه آلــوده 200ســاالنه آمــرت از

ميگردند آه اين عدد معادل تعداد مصـابيت اطفـال ان در ظرف يك صبح تا ظهر، در باقى قسمت هـاى جهـ

.است

: ميخانيكيت هاى آلودگي عمودي-1درصد ريسك آلـودگى جنـيىن در زمـان محـل مـادر بسيار باال ودر عدم پيش گريى و اهتمامـات وقـايوى

در زمـان " اين سرايت اساسـا . ميباشد% 25در حدود زاميان به اتفـاق مـى افتـد، وىل ميتوانـد آـه در

.جريان محل هم صورت گريديان محل ويا از طريق سـرايت جنني ميتواند در جر

متزق قبل از وقت جيب امنيوتيك براى " صعودى ؛ مثال مدت طوالىن ويا اينكه از طريق متاس مستقيم با طـرق تناسلى مادر، يعىن در هنگام زاميـان بـا عبـور از

سرايت وآلودگى از طريـق . آانال حوصلىآلوده گردد وذ پالسنتا هم شرح داده شده است آه دليل آن يا نف

جنيىن مقـادير آوچـك خـون مـننت -وترانسفوژن مادرى مادر از طريق پالسنتا بوده ويا اينكه ازاثر عبور

(Allaitement = Lactition) ــها ــود ويروسـ ــتقيم خـ مسـبالخره ممكنست در جريان شري دهـى هـم ايـن ..ميباشد

.آلودگى صورت پذيرد :ي عمودي ريسك آلودگي فكتور ها-2

ت عمـودى صـورت بگـريد، دو براى اينكه يك سراي يكى ذخريه ميكروىب : پارامرت بايد وجود داشته باشند

فكتـور . ويكى هم طرق متاسى بني دو طرف يا دو شـخص هاى ريسك وسرايت آلودگى با پارامرت هـاى ذيـل در

:رابطه ميباشند

50 ---گام های خنست در مسير زايمان

فكتور هاى ريسك مربوط بـه يـك ذخـريه بـزرگ - .ويروسى

ت در سـرايت فكتور هاى ريسك مربوط به سـهول - .وانتقال ويروس

معاينــات ويــا مــانور هــاى وســيله اى در ).استفاده از فورسپس" مثال(جريان زاميان

.متزق جيب امنيوتيك واغشيه براى مدت طوالني (Premature) والدت هاى قبل از ميعاد ( ترتيب ونوبت تولد در والدت هاى دو قلو ها

!) مننت ميگردد"طفلى آه اولرت تولد ميشود، اآثرا :جننيىن- طرق وقايوى سرايت مادرى-3

امكانات وقايه جنني از سرايت ايـدس بـر اسـاس تداوى هاى دواىي وانتخاب روش اجراىي زاميان استوار

.ميباشد Zidovudine: ، در صورت عدم موجوديت HIV خامن هاى مصاب به -

ريسك مصـاب سـاخنت % 25اهتمامات وقايوى، در حدود ، 1994در سال . وزاد شان را دارا ميباشند اطفال ن

ACTG-076 (AIDS Clinical Trialانتشار نتايج مطالعـات Group- 076)م دا روىــ رول مه( ZDV, AZT) Zidovudine

املگى، جريـان والدت حـ را نزد مادر، در طول زمان ــود ــول پري ــوزاد در ط ــل ن ــزد طف ــان در ن ومهچن

د منوده وديـده شـد آـه تايي (Neonatal)جديدالوالدگى % 8ريسك آلودگى طفل با استفاده از اين دارو بـه

با چهـار بـار Zidovudineاستفاده از . تنقيص منود ايـن . امتحان در برابر پالسيبو، جتربه گرديده است

مـريض صـورت 1585چهار امتحان وجتربـه آـه بـاالى ، (Placebo)گرفـــت، بـــا مقايســـه بـــا پالســـيبو

بــه صــورت وصــفى ريســك Zidovudineاستـــــفاده از ريسك يا خطـر : جنيىن را تنقيص ميدهد -سرايت مادرى

:نسىب0.54 , 95% (CI) 0.42 - 0.69

بر عكس تا هنوز ثابت نشـده اسـت آـه تـداوى دوامدار با اين دارو، جنني را نسبت به يك تـداوى

.آوتاه مدت، هبرت حمافظه خواهد منود

51 ---گام های خنست در مسير زايمان

: (Prophylactic cesarean)سزارين وقايوى عمليه سزارين وقايوى دومني سالح معاجلى در دسـت

.داآرت والدى ميباشد بعد از نتايج بدست آمده از مطالعات مشاهدوى ومطالعــات بــه روش انتخــاب تصــادىف، رول حمــافظوى

معلوم وثابت گرديـده " عمليه سزارين وقايوى آامال .است

ه در يك مطالعه وحتقيق اروپـاىي آن مريضـاىن آـ هفته امنوره داشتند وسريوم شـــــــــــان 34-36

حتــــت (Seropositive) مثبت بـود HIVاز نظر موجوديت روش والدت در نـزد . مطالعه قرار گـــــــــرفتند

اين مريضان حتت مطالعه، بطور قرعـه، يـا والدت از طريق سرارين وقـايوى ويـا اينكـه از طريـق والدت

تعـداد وآتلـه واقعـات . رفتگنورمال مهبلى صورت جنيىن در صورت والدت به طريق سـزارين -سرايت مادرى

ودر صـورت ) طفل نوزاد 203 طفل از 7 (%3.4وقايوى 167 طفـل از 15 (%10.2والدت به روش مهبلـى عـادى

.(P= 0.009%).نشان داده شد) طفل نوزاد

:سزارين وقايوى + AZTاشرتاك در ميـان 1996 تا 1985مطالعه اى آه بني ساهلاى

مريض انىت 902مهني گروپ مريضان صورت گرفت، از مجله مريض ديگـر 1917 را دريافت آرده Zidovudineوايرل

در ايـن . بدون تداوى با انىت وايرل باقى ماندنـد جنـيىن در گروپـى -صورت در صد واقعات سرايت مادرى

Zidovudineآه هم ازبودنـد، و هم از سزارين وقايوى مسـتفيد شـده

دريافــت گرديــد ، درحاليكــه در گروپــى آــه 0.8%باروش سزارين وقـايوى والدت نكـرده بودنـد، ايـن

.مريسيد %7درصد به در گروپى آه انىت وايرل اخذ نكرده بـود، ايـن سرايت ، صرف نظر از اينكه روش والدت شان چه نـوع

.دريافت شد% 17.5بوده است، در حدود ك جتربه آنرتول شده اجنـام ي 1998 و 1993بني ساهلاى

وسزارين Zidovudineگرديد آه در طى آن اثرات مشرتك با استفاده . سكشن وقايوى مورد مطالعه قرار گرفت

در صــورت تطبيــق ســزارين وقــايوى ، Zidovudineاز

52 ---گام های خنست در مسير زايمان

ودر صورت زاميان از طريق ) 141/3% (2.1درصد سرايت .در يافت شد) 92/3% (3.3مهبلى بطور عادى

ورت عدم تطبيـق انـىت وايـرل، بـا اجـراى در ص ودر صورت ) 59/4% (6.8سزارين وقايوى، درصد سرايت

.دريافت گرديد% 18.9زاميان از طريق مهبل ، نتـايج 1998يك متا اناليز منتشر شده در سال

مطالعه وحتقيق روى عني گروه را آه اسـتفاده از 15Zidovudine ن ايـ . را مقايسه ميكنـد، از سـرگرفتند

)19/4% ( 2.1جنـيىن -اناليز يك ريسك سـرايىت مـادرى توْام Zidovudineرا، در صورتى نشان داده است آه

.با عمليه سزارين وقايوى تطبيق شده باشددر حال حاضر پذيرفته شده است آه اشرتاك زيـدو

سزارين وقـايوى اجـازه ميدهـد تـا يـك + ويودين .اصل گردد حHIVجنيىن انتان -تنقيص سرايت مادرى

53 ---گام های خنست در مسير زايمان

داليل انزايشجريان دموي

بلند رفنتميتابوليزم و توسع

اوعيه حميطي

افزايش تبادله گازات

نشو و منا جنني درداخل رحم

افزايش ميتابوليزم و افزايش اطراح مواد اضايف

صل هنمـف

لگيـامـولوژي حـپت

داآرت زبيده انوري ژواك

:امراض سيستمك و حاملگيپروسه محل يك حادثه فيزيولوژيك نزد خامن ها

تم هاي خمتلف بوده آه تاثرات مستقيم باالي سيسمرضي اين سيستم ها حادثات عضويت مادرداشته و

.ي محل دارندتاثريات مستقيم باال : جريان حاملگي درآفات قليب

معلوم است آه در جريان حاملگي نورمال يك سلسله تغريات فرييولوژيك در سيستم قليب و عائي صورت آه در نتيجه سبب افزايش جريان و دموي مي

.شود آه شيما ذيل نشان داده ميشود فيزيولوژي قليب و عائي در جريان محل

9 -1لشك

54 ---گام های خنست در مسير زايمان

در متام حاالت مرضي ذيل آار قلب نزد خامن حامله .افزايش ميابد

Anemia انتانات تنفسي متام حاالت انتاني

افزايش فعاليت هاي فزيكي تشوشات روحي

:تصنيف بندي آفات قليب

. وآفات آسيب قليبcongenitalآفات والدي يا :آفات والدي قلب شامل

Patent ductus arterous Septal defect

Teteralogy fallots :آفات آسيبMitral stenosis از باعث آفات روماتيزمل قليب بوجود

.ميآيد :آلنيك

Mitral stenosis-I: . اذمياي حاد ريه .عدم آفايه قلب

.مشكالت در حتمل محلII-آفات والدي قلب:

ها آه اگراز چپ به راست shuntاز مجله موجوديت ون شريان داخل وريد ها شده لذا آدام باشد چون خ

اعراض توليد مني آند اما در صورتيكه از طرف راست به چپ از جريان وريدي داخل شريان ها شود حاالت

cyanoticنزد مريضان تاسس ميكند . fallot's Tetralogy 70-30در صورتيكه عمليات نشده باشد%

در coarctation of aortaامكان مرگ مادر است در . موجود استdisectionجريان محل امكان :اختالطات جنني

.سقط در ترميسرت اول

افزايش حرآات قليبTachy cardi

55 ---گام های خنست در مسير زايمان

.عدم نشوومنا داخل رمحيDistressجنني .

:تداوي رژمي غذاي بي منك -1 Furosemideدادن ديورتيك -2 توصيه مني شود vit Kتطبيق دوا ها ضد انعقاد -3

را باعث شده Tetratogenicزيرا در ابتدا محل عوامل ودر اخري محل خونريزي خطرناك غري قابل آنرتول را

.باعث ميشود .Heparinهبرتين دوا

. استcardiotonic آه يك Digitalتوصيه -45- B- Blockerها . 6- .Calcium channel Blocker

تقسيم بندي آفات قليب و حاملگيNew York Heart Association

Stage I

Stage II

Stage III

Stage IV

عدم موجوديت تشوشات وظيفويبراي گرفنت محل آدام پرابلم

موجود نيستDyspneaجهت آفات مريضه قابل

حتمل بوده مي تواند محل داشته .باشد ويل بايد متوجه آن بود

Dyspneaدر حالت اسرتاحت قلب مريض. فعاليت آامًال حمدود

اجازه فعاليت را به مريض منينت محل رادهد هرگز اجازه گرف

.خنواهد داشت

مريض هم آار نكرده انذارخيلي خراب محل غري قابل حتمل

.خواهد بود

56 ---گام های خنست در مسير زايمان

:اهتمامات درنزد مريضان Antenatalدرمرحله

مريض توسط آارديولوگ معاينه شده و توسط يك - .گروپ داآرتان قليب والدي حتت آنرتول قرار گريد

.بطور عاجل مريض بسرت ميشود - آه انتان موجود باشد با انيت بيوتيك در صورت -

.تداوي مي شود .متوجه دندان بايد بود -- Anemiaاگر در نزد مريض باشد تداوي گردد .

:درمرحله والدتوضعيت مناسب آه با حالت نيمه نيشسته است -

. داشته باشدLethotomyمريض نبايد وضعيت Tachy cardia ها سبب آم شدن اسرتس Analgesicتطبيق - .ي شودم Endocarditeانيت بيوتيك ها براي آم آردن واقعات -

ها داده شده آه انيت بيوتيك انتخابي آن Ampicillinو Gentamicin مي باشد .

خطر ناك ترين صفحه والدت در نزد مريضان قليب -صفحه دوم والدت است آوشش شود آه با فور سپس و

.واآيوم اين صفحه آوتاه ساخته شود :دتبعد از وال

مادران حتت مراقبت آامل قرار داده خمصوصًا از نظر .اذميا حاد ريوي حتت آنرتول قرار گريد

Anemia انيمي در زمان حاملگي بسيار معمول بوده خصوصًا در نزد خامن ها آه فاصله بني والدت ها آم باشد انيمي سبب افزايش يك تعداد خطرات در نزد

ونريزي بعد از مادران از مجله مننت شدن مادر، خفاآتور هاي اساسي . والدت بسيار معمول مي باشد

. استvit B12آمخوني بودن آهن فوليك اسيد،

57 ---گام های خنست در مسير زايمان

فكتور هايكه سبب آاهش ويا فقدان :آهن مي گردد

رژمي غذائي نا مناسب - پرازيت هاي معائي -زن هاي نا بالغ آه نشو ومنا آن تكميل نشده - است وليت پارييت از باعث آاهش ذخريه آهنم - Folic acidعدم موجوديت - مرض مالريا -

:اعراض وعالميخستگي دوامدار آه بعضي خامن ها اين را در -

.جريان حاملگي نورمال تلقي ميكند

فقدان فوالتفقدان پروتيين ها فقدان آهن

کاهش سنتيز هيموگلوبين

کاهش سنتيز هيموگلوبين

کاهش توليد کريوه سرخ سؤ شکل کريوه

سرخ

انيمی ميگالوبالستيک

انيمی فقدان آهن

کم شدن جذب آکسيجن

کم شدن يجن در آکس

خون

مسپتوم انيمی

58 ---گام های خنست در مسير زايمان

نسبت توسع اوعيه حميطي خسافت در نزد مريض - .واضح نيست

.خاسف بودن منضمه ها -

:تداوي دارند تابليت 10gتا Hbدرمتام مريضان آه -

.ها آهن توصيه مي شود آن injectable باشد شكل 10g-7در صورت آه بني -

.توصيه ميشود . توصيه ميشودTransfusion آمرت باشد 7gاگر از -

Ferrus sulfateدر قسمت تطيق تابليت ها از تابليت فوليك اسيد استفاده به عمل 400mgوهم تابليت ها

.مي آورد :وقايه

م خامن ها بصورت وقايوي تابليت ها آهن متافوليك اسيد تطبيق مي شود اما در بعضي حاالت بايد

Transfusionصورت گريد . Diabets in Pregnancy

Diabetic women

فقدان انسولني

Hyperglycemia مادر

Hyperglycemia

جنني

زياد شدن سويه

انسولني در جنني

درجريان محل

انسولني بلند

بعد از والدتHypoglycemia

Comma

59 ---گام های خنست در مسير زايمان

حاالت آه رهنمائي آننده ديابت درنزد مادران

.مي باشد در بار دويا بيشرتglucosuriaموجوديت -1

.معاينه پروتني دار تارخيچه فاميلي -2 آيلوگرام درنزد مادر85وزن بيشرت از -3 ويا زياد تر در والدت ها 4.5kgوالدت طفل -4 قبلي .مرگ جنيين قبلي بدون دليل -5 .ابنارمليت والدي قبلي -67- Polyhydramnios

: مريض ديابتبرويتأثريات محل ضرورت انسولني در جريان بلند رفته و -1

.آنرتول آن مشكل استدياتيك مقاوم را درزمان محل نفروباتي -2

.بوجود آورده

:تاثريات ديابت باالي محل .افزايش سويه سقط ها -1افزايش ابنارمليت ها والدي و مرگ داخل -2 .رمحي

Macrosomiaما آروزمي -3 .تاخري پختگي ريه ها جنني -4 .افزايش خطر اختالطات حاملگي -5- Pre-eclampsia - Poly hydramnios UTI، Candidal Vaginitisانتانات خمصوصًا -

60 ---گام های خنست در مسير زايمان

:تشخيص

گلوآوز 50gr مريضه تعني شده بعدًا FBSدرابتدا از طريق فمي تطبيق بعد از يك ساعت دو باره سويه

.شكر در خون تعني ميشود <1.05gr glucemiaدر حالت گرسنگي

50gr glucose

after 1h

??? 1.40gr< مشكوك <1.40gr

Non diabetes توصيه ميشود100gr گلوآوز 50grعوض <1065 1h <1045 2h <1025 3h

180 120 60 0

1025 1045 1065 0.95

در صورت آه نتيجه معاينات بلندتر از ارقام

.ذيل باشد ديابت تشخيص ميشود

61 ---گام های خنست در مسير زايمان

Fetal Risk During Diabets

در زمان جريان محلدر والدت

بعد از والدت

• Macrosomia

• Heart mal-formation • Neurologic mal-formation

• Intra uterin fetal death

Dystosica شانه

آسر ترقوهپاريرت ضفريه

عضديمرگ جنني

دراثناي Stillوالدت

birth

Hypoglycemia Hypocalcemia

Hypobilirubinemia اسرتس تنفسي

:اساسات عمده تداوي

.رژمي غذائي -1 .آم آردن وزن مادر -2 .تطبيق انسولني -3

62 ---گام های خنست در مسير زايمان

صل دهمـف

والدت قبل ازميعاد

Prématurité

پروفيسور ژان شارل پاسكيه )ي دلير–شبديز ( لطيف لدآتور شاه عبدا: ترجمه

جهان والدت قبل از وقت يكى از عوامل شايع مرگ ومير در آليه آشور هاى نظر به امكانات وسطح عرضه خدمات صحى، محدوده وتوقع حياتى جنين در . است

درضمن بر حسب هر آشور وهر حالت ، تفاوت هاى . آشور هاى مختلف فرق ميكندمهم احصاييوى هم موجود است، زيرا تعريف يك واقعه پره ماچوريته هميشه يكسان

پس الزم . ى ناآافى ونامكمل ميباشندراجستر شده گاه" ومشابه نبوده وواقعات جديدامى افتد تا اول تر از همه يك تعريف فابل قبول براى همه را براى يك واقعه پره

.ماچوريته ارايه آرد : (Definition) تعريف

يك طفل زمانى پره ماجور گفته ميشود آه دوام امنوره بين روز اول آخرين برحسب نظر سازمان صحى جهان، . شد هفته با37عادت ماهوار وتولد طفل آمتر از

هفته ويا در 22يك تولد قبل از ميعاد، همچنان بوسيله يك محدوده زمانى آمتر از 500صورتيكه دوام حاملگى از نظر زمانى مشكوك ونامعلوم باشد، يك وزن آمتر از

.گرام طفل در زمان تولد هم يك حالت پره ماچوريته تلقى ميگردد

(Classification) :تصنيف ميتوان حالت پره (Savitz) يك نفر عالم به نام ساويتز نظريهءبر حسب

:ماچوريته را در سه آالس تقسيمات آرد پره ماچوريته بنفسهى - . قبل از وقت اغشيهتمزقپره ماچوريته به تعقيب يك رپچر يا - .پره ماچوريته به تعقيب يك اندآشن عمدى طبى -

. ترم از اثر تصميم تيم طبى صورت ميگيرددر آتگورى سومى والدت قبل از حمل خودش مصاب به يك اآالمپسى بوده 34در نزد يك خانم حامله آه در هفته " مثال

وبه يك عمليه سزارين ضرورت داشته باشد، در اينصورت طفل در حالت پره ماچور مل تولد ميگردد زيرا طبيبان خود غرض نجات مادر تصميم به خاتمه دادن به وضع ح

.وى گرفته اند

63 ---گام های خنست در مسير زايمان

ما در مورد دو نوع اول صحبت خواهيم آرد، ولى اولتر ازهمه بايد در مورد ريسك ها وخطرات وابسته به يك حالت پره ماچوريته در نزد جنين معلومات داشته

:باشيم :خطرات حالت پره ماچوريته

شايع ترين تظاهرات حالت پره ماچوريته طفل عبارت از تظاهرات ريوى در زمان باردارى، ريه هاى جنين پر از آب ومايعات بوده ونسج اپيتليوم . باشندمي

آنرا به مايع " ميلى ليتر آب را افراز آرده آه بعدا500ريوى است آه روزانه تا حدود شروع به (Pneumocytes)با شروع هفته بيستم، حجرات ريوى . امنيوتيك ميريزاند

اين ماده يك ماده . مينمايد(Surfactant)تانت افراز يك ماده ديگر به نام سورفكبنيادى واساسى در زمان تولد طفل ميباشد، زيرا جذب دو باره مايع امنيوتيك را باعث

زايمان قبل از . شده وانساج ريوى طفل را در زمان تولد به حالت ثبات در مى آوردآمترين . بر داردميعاد خطر وريسك مشكالت ومضييقه حالت تنفسى طفل نوزاد را در

خطر عبارت از تاخير در جذب دو باره مايع سنخى ريوى بوده وشديد ترين ريسك وابسته به آمبود ماده سور فكتانت خواهد بود آه اين حالت دومى مرضى را تحت

HMD ) ( Hyaline Membranes Disease = عنوان بيمارى اغشيه هيالينىاين : متناسب به سن حمل وباردارى ميباشد" شيوع اين مرض معكوسا. بار مى آورد

را مبتال ميسازد آه با عالماتى هفته اي يا هفتگي 31اطفال آمتر از سن % 50مرض از نظر . چون آوالپس واذيماى سنخى ريوى ونكروز حجرات اپيتل مشخص ميگردد

آلينيكى ميتواند باعث بروز عاليمى چون سيانوز، تكى آردى سطحى وعالمت . گردد(Signe de Lutte)آشمكش

دو اهتمام متممه ميتواند تا شيوع وشّدت مرض اغشيه هيالينى را آاهش :دهد

.آمتر ساختن شيوع واقعات پره ماچوريتى -1 .مساعد ساختن زمينه براى پختگى ريوى در زمان حيات داخل رحمى -2

Meta)در واقع اين نتايج از اثر آار ها وتحقيقات علمى متا اناليز آروولى analyses of Crowly) ميليگرام بيتا 12بدست آمده آه بر اساس آن با زرق هفتگى، به شكل وصفى ميتوان 34 ساعت، قبل از سن 24ميتازون، دوبار در ظرف

. را آاهش دادHMDواقعات در واقعات اسفيكسى " ، مخصوصا(Immature)از طرف ديگر مغز خام

اين حالت ميتواند باعث ايجاد يك خون . ميباشدداراى زون هاى خيلى ها ترد و شكننده ريزى در سويه اورده مربوط به ضفيره آوروييد يا مشيمى گرديده ودر نتيجه خون

خون ريزى هاى داخل بطينى خود ميتواند . ريزى هاى داخل بطينى را باعث گردد را مختل Cerebro- ) (Spinal Fluid = CSF شوآى–دوران مايع دماغى

. مصابيت انساج و مواد عصبى عاليه مجاور هم ميتواند به ميان بيايد" ناضم. ميسازد .پس نتيجه منجر به تاخرعقلى ودماغى، پاراپليژى وهمى پليژى ها خواهد گرديد

در انزد اطفال پره ماچور " بنا. آبد جنين فقط در موقع ترم به پختگى ميرسد .خطر يرقانات مربوط به به پره ماجوريته زياد است

64 ---گام های خنست در مسير زايمان

دت ووخامت پره ماچوريته نظر به مرگ طفل نوزاد وهمچنان نظر به ش .موجوديت ريسك ايجاد معيوبيت هاى بعدى سنجش شده ميتواند

:يزايمان قبل از ميعاد بنفسه در اآثر " قبل از اينكه مادر مريض، يك طفل پره ماچور به دنيا بياورد، معموال

.از خود نشان ميدهدواقعات عاليم تهديد يك والدت پره ماچور را بايد متوجه بود آه موجوديت اين عاليم خطر، هميشه بيانگر يك والدت پره

اگر يك استاد براى شما امكان يك امتحان تحريرى را در ساعت " مثال. ماچور نميباشددرسى آينده گوشزد نمايد، اين گوشزد يك گوشزد واقعى وجدى خواهد بود، ولو اينكه

! ست آدام امتحانى اخذ نگردددر موقع موعود ممكنتهديد وخطرات يك زايمان پره ماچور به وسيله دو عالمت آلينيكى مشخص

:ميگردد . موجوديت تقلصات رحمى منظم، الاقل در وقفه هاى هر ده دقيقه-1 .وجود تغييرات در عنق رحم -2

:فكتور هاى ريسك واسباب پره ماچوريته : (Cervico-Isthmic)باز ماندگى عنق وايستموس رحم

اين حالت عبارت از يك نوع تغييرات اناتوميك عينى ميباشد آه در اين حالت قطر يا آاليبرج عنق رحم ، درخارج از موقع وضع حمل، در حدى است آه ادخال يك

ميلى متر به آسانى وبدون درد در داخل عنق رحم صورت گرفته 8ميله به قطر .ميتواند

، يا يك والدت پره (Cervico - Isthmic)س رحم بازماندگى عنق وايستمو .ماچور سريع ويا هم يك سقط تاخيرى را باعث ميگردد

.حلقه اندازى در اطراف عنق رحم در شروع حمل: تداوى موثر موجود است .سو تشكالت رحم . رحم(Surdistention)آشيدگى شديد ند حمل هاى متعدد وچ" ومخصوصا(Hydramniosis)هايدرامنيوز

.گانگى

:اسباب انتانى به مالحظه رسيده آه انتانات طرق بولى در جريان : انتانات طرق بولى -1

به وسيله استرپ هاى (باردارى شيوع زيادى دارند آه بايد جستجو صورت گرفته .وتداوى اجرا گردد) مخصوص معاينه ادرار

.(Chorioamniotitis)آوريوامنيوتيت يا التهاب آوريون -2

:هاى مربوط به مادر فكتور .سن جوان مادر يك فكتور ريسك پره ماچوريته بوده ميتواند - . اقتصادى–شرايط خراب اجتماعى - .(++++)سابقه قبلى والدت هاى پره ماچور -

65 ---گام های خنست در مسير زايمان

:بيالنس در مقابل تهديد وخطرات الدت هاى پره ماچور .شناخت سن حمل تا حد امكان بطور دقيق وصحيح -1 .نق رحمبازرسى وضعيت وحالت ع -2 .شمارش تعداد ودفعات تقلصات رحمى د هر نيم ساعت بعد -3 .جستجوى يك انتان طرق بولى ويك آوريوامنيوتيت -4

:اتخاذ اهتمامات در برابر يك تهديد والدت قبل از ميعاد آه گاهى مريضه حتى اجازه بلند شدن براى غذا ( -+/استراحت با قاعده -1

!).خوردن را هم ندارد .موجود انتانات يتداو -2 34مناقشه و اتخاذ تصميم در مورد يك تداوى آورتيكوتراپى، قبل از سن -3

:هفتگى ، يعنى . ساعت ، روز دو بار24 ميلى گرام بيتا متازون در 12

:(Tocolytic)مناقشه واتخاذ تصميم در مورد يك تداوى توآوليتيك -4بى خطر مضاد استطباب دارند، زيرا در نزد مريضان قل(بيتا مى ميتيك ها

OAPموجود است ( بايد (Nifedipin)در مورد نيفيد يپين( استعمال بالك آننده هاى آلسيم

!)احتياط صورت بگيرد، زيرا باعث ايجاد تكى آردى ميگردددر " منحيث يك توآوليتيك شناخته شده بود آه فعال" مگنيزيم سلفات سابقا

.اين مورد استطبابى ندارد

:(RPM)ور جيب ، قبل از ترم ريپچر يا پارگى پره ماچ از معضالت بزرگ والدى مدرن را قبل از ترم يكي قبل از RPMحادثه . ترم پره ماچور بيشتر به فاز هاى والدت ارتباط ميگيرد، نه به سن حمل. تشكيل ميدهد

بين اين پاره شدن جيب . پارگى جيب قبل از شروع فاز هاى والدت اتفاق مى افتددر . ساعت فاصله مورد قبول واقع شده است12ر والدت حدود ودخول فاز هاى موث

هفتگى، بر حسب نظريه 37صد پاره شدن جيب به طور قبل از وقت وقبل از سن % 0.7الى % 0.1 هفتگى، از 28واز سن قبل از % 7.2الى % 0.5مولفين مختلف از

تا % 30 حادثه پاره شدن قبل از وقت جيب مسوول. مجموع والدت ها تفاوت ميكندواقعه پاره شدن يا رپچر قبل از وقت . واقعات والدت هاى پره ماچور ميباشد% 60

از (Premature rupture of Membranes = PRM = RPM)جيب يكطرف از اثر نازك شدن محراقى جيب واز جانب ديگر توسط اثرات مواد آيمياوى

يك فيصدى بسيار زياد، مطالعات زيادى بيانگر آنست آه به. ميتواند صورت بگيرد. شده اند، مصابيت به يكنوع انتان را هم نشان داده اندRPMيى آه دچار مريضه ها

تناقص در مقادير نسج آوالژن عامل اصلى است آه ميتواند از اثر داليل مختلفه به به وسيله ميكرو اورگانيسم Proteasesاز اثر آزاد شدن انزايم هاى " مثال. وجود بيايد

. توسط اندوآسين باآتريهاى گرام منفىMéta alloprotéinaseويا سنتيز ها

66 ---گام های خنست در مسير زايمان

ساعت اول در حدود 24 در RPMدر صد بروز پره ماچوريته از اثر .را در بر ميگيرد% 60

انتان ميتواند به تعقيب يك آلودگى باآتريايى به شكل صعودى به وجود آمده قبل از تولد طفل، ملحقات پالسنتا را انتان ميتواند. ويك عامل براى ريپچر جيب گردد

ميتواند جنين را " ضمنا. مصاب ساخته ويك حادثه آوريوامنيوتيت را ببار بياورد. را باعث گردد(Sepsis Neonatalis) مصاب ساخته ويك حادثه سپسيس نوزادان

خود مادر را مصاب (Post-Partum)بالخره انتان ميتواند در مرحله بعد از والدت .ته وباعث يك آندومتريت يا التهاب آندومتر رحم گرددساخ

ميتوانند " فشار هاى روى حبل سروى، انومالى هاى ريتم قلبى جنينى، يقينا در ارتباط به فشردگى ها روى طناب ها وياجدا شدن قبل از وقت پالسنتا باشند

قيم ، حتى بدون فشردگى مستو رابطهوهمچنان يقين است آه فشردگى هاى طناب ها به دليل موجوديت يك حالت نقصان مايع RPMروى خود آوردون، بعد از واقعه

. خيلى ها شايع است(Oligo-amniosis)امنيوتيك

:تشخيص تشخيص رپچر قبل از وقت جيب، روى اساسات مشاهدوى، تاريخچه وآلينيك

مريض يك جريان مايع " تشخيص گاهى ساده است، زيرا اآثرا. مريض استوار استرا احساس آرده آه با معاينه بوسيله اسپيكولوم معقم اين مايع در قسمت ) آب ريزى(

Cul de sacمهبلى خلفى قابل دريافت بوده واين جريان به شكل متناوب ادامه دارد . مهبلى خلفى آدام مايع Cul de sacاّما شده ميتواند آه آليه مايعات خارج شده ودر

ترجيح داده ميشود آه . ت تشخيص مشكل تر ميشوددريافت نگردد آه در اين صورمعاينه مهبلى صورت نگيرد، زيرا در واقع معاينه مهبلى به ذات خود خطر انتان را

.بيشتر ساخته ونفوذ ژرم را در عنق رحم افزايش ميدهد

: قبل از ترم RPMاهتمامات قابل اتخاذ در برابر حادثه ى مريضه براى غذا خوردن هم آه گاه ( -+/استراحت با قاعده مريض -1

!)اجازه بلند شدن از جاىخودش را ندارد .جستجوى انتان -2با " ويا ترجيحاAmpicillineشروع انتى بيوتراپى توسط -3

Érythromycine مطالعه ( روز از طريق زرقى 8 براىOracle در سال 2000.(

هفتگى34مناقشه براى آوتيكوتراپى قبل از سن -4Béta méthasone 12 mg /24h Х 2

!تداوى توآوليتيك نبايد تطبيق گردد -5

67 ---گام های خنست در مسير زايمان

د همازـصل يـف

وال د ت نا ر مل

Normal labor and delivery

نامزد پوهنيار داآرت نفيسه ناصري

وال دت عبارت از پروسه طبعي جهت بريون راندن جنني به معياد از داخل جـوف رحـم معمـول توسـط

ميباشد آه در فاصـله بـني تقلصات منظم عضله رحم . صورت ميگريد 40و 37هفته هاي

هفته اصطالح سـقط 20خامته يافنت به محل آمرت ار هفته نوزاد نارس يـا 30 و 24 و بني abortion يا

premature اطالق ميگردد . post هفتـه دوام مينمايـد 42اگر محل بيشرت از

mature گفته ميشود . :شامل سه صفحه ميباشد پروسه والدت

صفحه اول والدت از شروع تقلصات رحم تـا بـا ز سانيت مرت يا عنـق تـام 10شدن عنق رحم به اندازه

.دوام مينمايدصفحه دوم از تام شدن عنق رحم تـا خـارج شـدن

. جنني را در بر ميگريد صفحه سوم از ختم والدت طفل تـا خـتم والدت پـال

.سنتا را در بر ميگريد F irst stage of labor حه ا و ل و ال د ت صف

هرگاه خامني آه محل به ترم دارد و داخـل صـفحه اول والدت شده است به شفا خا نه مراجعه مينمايـد جهت تشخيص و تداوي خـامن نكـات ذيـل را بايـد در

:نظرگرفته شود

68 ---گام های خنست در مسير زايمان

: مشاهده مكمل مريض -1جع بـه شهرت مكمل مريض اخذ گرديده معلومات را

. محل جاري مريض گرفته شود A : زمـان شـروع تقلصـا ت ، : تقلصا ت رحـم

تعداد ان در يف دقيقـه ، دوام هـر تقلـص و شـدت تقلصا تيكه سبب توسع و نرمـي . تقلص پرسيده شود

عتق رحم ميگردد منظم و شديد بوده و مريض قادر بــه راه رفــنت و صــحبت آــردن در زمــا ن اينگونــه

آه در شـروع تقلصـا ت مـذ آـور . نيست تقلصات bloody show ديده ميشود آه عبا رت از افراز خماطي

سخت خون دار آه سطح فوحه خارحي عنق را پوشانيده . و با توسع عنق جدا ميگردد

در طو ل چند هفته اخـري Braxton – Hicksتقلصا ت محل توسط مادران احساس ميشود اما اين تقلصات غـري

حـم و با شدت آم بوده تغرياتـي را در عنـق ر منظم .بوجود مني اورد

براي شنا خت و معلو مات در مورد تقلـص عضـله : نكات ذيل را با يد مد نطر گرفترحمحم يكي از احشاي حوصلي بوده و نوع عضـله ان ر

:ملسا است آه عضله مذآور داراي مزاياي ذيل است ص با آوتاه بودن ليف اين عصـالت جريـان تقلـ -

.بصورت آايف در طول ليف عضله سري مينمايد عضله ملسا داراي وظايف تنظـيم شـده نبـوده -

تقلصات غـري ارادي دارد بنـابرين عضـله رحـم در زمان تقلص داراي يك صفحه تقلص و يك صفحه اسـرتخا

. است :يك تقلص داراي خصوصيات ذيل ميباشد

( frequency ) تعداد تقلصا ت يف دقيقه ( intensity ) ت تقلص شد

( duration ) دوام تقلص Hyper kinesis و hypo kinesis از مجلـه اشـكال

hyper kinesisاگـر . تقلصات غري نارمل رحم ميباشـد در تعداد تقلصات رحم رخ دهـد در انصـورت تعـداد

. تقلصات رحم در دقيقه افزايش ميابد ات نارمـل و بنابرين عضله رحم وقيت داراي تقلص

تقلص داشـته وهـر 3 دقيقه 10موثر است آه در هر . ثا نيه دوام منايد 40تقلص

69 ---گام های خنست در مسير زايمان

توسط گراف طور اشكال غري نارمل تقلص عضله رحم .ذيل ارائه ميگردد

)11 -1 ( شكلB : مريضا نيكه بـه ) : جيب ( متضق غشاي جنني

شان بعـد از شفا خا نه مراجعه مينمايند يكتعداد متضق جيب با تقلصات و يا بدون تقلص اند ، زمـان وقوع متضق خيلي با ارزش ميباشد زيرا با سپري شدن

نزد مادر موجـور chorioamnionitis زمان بيشرت خطرات .ست آه توصيه انيت بيوتيك ضروريستا

C : از موجوديت خونريزي و مقـدار ان پرسـيده .شود D : مادران متوجه ان بوده و در حترآيت جنني آه

آيت بايد عوامل سبيب صورت ازدياد و يا آاهش در حتر .دريافت گردد

صداي قلب جنني شنيده شده و تعداد ضربان قلـب brady در صورت مـو جوديـت .جنني بايد حماسبه گردد

cardi و يا tachy cardiحتـت مراقبـت جـدي جنني، قلب .قرار گريد

Pilitation: uterin contractions Frequnce

Normal

Contraction

Duration

Time

Resedual tonosity

Hyper Kenisia

Frequence

Inteusity

Duration

70 ---گام های خنست در مسير زايمان

جريان محل جـاري مـريض اخـذ يك راپور مكمل از گردد آه در ان متام مشكالت مريض در جريان محـل درج

سن محـل نظـر بـه اولـني روز اخـرين عـادت . گردد ماهوار تعني ميگردد مهچنان ميتوان سن دقيق محـل را

.توسط معاينه الرتاسوند تعني منوددر باره تداوي هائيكه در جريان محل نـزد خـامن

امراض داخله و نوع ادويه را حامله صورت گرفته ، آه اخذ منوده ، موجوديت امراض سيستميك در جريـان محل خمصوصا فرط فشار خـون و ديـا بـت ، سـا بقـه عمليات هاي جراحي در جريان محـل معلومـات گرفتـه

.شوددي و ـمــو جوديــت ســردردي هــاي شــديد ، دلبــ

در epigastricاحيه ـات ، ازميا درد هاي نـ ـاستفراغ .ه مريض در نظر گرفته شودمشاهد

از سابقه والدي خامن راپور مكمل هتيـه شـده در باره محل هاي سابقه دوام و نتيجه ان پرسيده شـود

مهچنان خونريزي هان زمان والدت ، والدت طـوالني ، . اعتالن هاي معيوبه ، سقط ها در ج پروتوآول مـريض

.گرددله بني عالمي حياتي مريض چك شده فشار خون در فاص

تقلصات تعني گردد ، در صورتيكه درجه حرارت بلند مهراه با متضق قبل از وقت غشاي جنني موجود باشـد

chorio amnionitis نبضـان سـريع و . مورد نظر باشـدسرعت تنفس در خامنيكـه داخـل صـفحه والدت اسـت در

ديگر موجود نباشـد يـك abnormality صورتيكه آدام .امر طبعي ميباشد

معاينه فزيكي عمومي خامن حاملـه صـورت گرفتـه بـراي . راس ، صدر ، بطن ، اطراف معاينـه گـردد

Leopold از مــانور ( position ) تعــني موقعيــت جــنني استفاده ميگردد و معاينه سونوگرايف تشخيص ما را

.ما نوره طور ذيل اجرا ميگردد. تثبيت ميكند

)11-2( شكل

71 ---گام های خنست در مسير زايمان

خبش معاينه تعـني ميگـردد آـدام در اولني -1

اگر اعـتالن راس . قطب جنني در غور رحم قرار دارد .باشد در غور رحم حوصله جنني نرم جس ميگردد

در خبش دوم مانوره دو طرف جنيب رحـم جـس -2اف جنني نظـر بـه گرديده وموقعيت ستون فقرات واطر

.مادر تعني ميگردد جــنني جــس گرديــده ( caudal) قطــب ســفلي -3يكه با دو انگشت ا ز بـاالي حوصـله مـادر جـس طور

صورت گرفته و عضو متعلنه حرآت داده ميشود اگـر عضو متعلنه راس باشد ازادانه حرآـت مينمايـد در صورتيكه سـرين باشـد بـا جسـم جـنني يكجـا حرآـت

.مينمايدــتالن -4 ــه اع ــش معاين ( presentation ) در خب

تگي جسـ در اعتالن نارمل راس بـر . تثبيت ميگردد .راس در حوصله مادر جس ميگردد

، دوگـانگي poly hydramnious تشخيص واقعات جهت ها و يا موجوديت تومور مرتافق با محل از معاينات

.ا لرتاسوند استفاده ميگردد تعــني lie در معاينــه از روي بطــن قــرار جــنني

ميگردد آه عبارت از حمور طوالني جنني نظر به مـادر در اعتالنـات راس و سـرين و قرار طوالني. ميباشد

( shoulder ) در اعتالن شانه (oblique) قرار مستعرض .ميباشد

عبارت از نزول اولني خبـش ( presentation ) اعتال ن . عضويت جنني آه داخل حوصله مادر ميگردد part يا

.رمل ان عبارت از اعتالن راس استشكل نا

:معاينه حوصله از تكميل مشـاهدات مـريض معاينـه مهبلـي بعد

قرار گرفته supin مريض به وضيعت . اجرا ميگردد بعد از اينكه معاينه آننده دسـتكش معقـم را مـي پوشد در اول قسمت هاي جهاز تنـا سـلي خـارجي را تقتش و جس مينمايد در صورت موجوديـت آـدام تغـري

ا بعـد . رنگ جلد ، آتله ، قرحه يادداشت ميگـردد شفتا ن صـغريه را از هـم دور يك دست با دو انگشت

72 ---گام های خنست در مسير زايمان

را بـه ديگرآرده و دو انگشت اشاره و متوسط دست اهستگي داخل مهبل منوده و به ترتيب آانال مهبـل

له و عنـق رحـم جـس و ، ساختمان هـاي عظمـي حوصـ .معاينه ميگردد

ري نارمـل در ج دوسـيه موجوديت هر نوع حاالت غـ .مريض ميگردد ، توسـع (effecement ) ه عنق رحم نرمـي در معاين

(dilitation )و موقعيت عنق تعني ميگردد . مدور primipar ساختمان خارجي عنق رحم نزد خامن

بيضوي و غري مـنظم multipar و منظم بوده و در خامن .ميباشد

پيشرفت در توسع و نرمي عنق در خـامن هـاي اول از هم متفـاوت اسـت ، multipar و ( primipar ) باري

در خامن اول باري عنق آامال نرم شـده بعـدا توسـع نرمـي هـا توسـع و multipar ميكند در حاليكه در .عنق مهزمان صورت ميگريد

)11-3( شكل

73 ---گام های خنست در مسير زايمان

نرمـي داشـته % 100توسـع و % 10وقيت عنق رحم .باشد اماده عبو ر جنني ميباشد

انگشتان دست انـدا زه ميگـردد توسع عنق توسط 2وقيت عنق اجازه عبور يك انگشت را بدهد پس عنـق

سانيت مرت توسع منوده است و اگر دو انگشت را اجازه . سانيت مرت توسع منوده است5/3هد د

:آنرتول پيشرفت والدتمعاينات پريوديك و منظم عنـق رحـم تغـريات در

را واضع نزول عضو متعلنه توسع و ترمي عتق رحم و .ميسازد

ــف ــاز صـ ــامل دو فـ حه اول والدت شـ :ميباشد

با شروع تقلصات والدي اين ( latent) فاز خفا -1فاز اغاز گرديده و درين فاز تقلصا ت داراي شـدت و دوام آم بوده تغريات در عنق بـه اهسـتگي صـورت

سـاعت 20 – 14اين صفحه در اول باري ها . ميگريد .دوام ميكند

درين فاز تقلصات منظم ، (active ) فاز فعال -2توسع عنـق رحـم . و داراي شدت و دوام بيشرت است

سا نيت مرت صورت ميگريد 1در هر ساعت گراف تناسب توسع عنق رحـم نظـر بـه زمـان در

:ل والدت طور ذيل ترسيم ميگردد صفحه او

)11-4( شكل

74 ---گام های خنست در مسير زايمان

Amniotomy

: بنفسـهي و يـا بشـكل متضق غشاي جنني يا به شكل

براي متضق جيـب از . صورت ميگريد ( artificial ) صنعي اله پالستيكي اسرتيل ا ستفا ده ميگردد طـوري الـه مذآور را داخل مهبل مينمائيم آه د و انگشـت مـا

.رهنما با ان داخل مهبل ميگردد حبيث

)11-5(شكل

ا ق جيـب بـراي مقاصـد ذيـل اجــر متضـ :ميشود

صاف ( مشاهده مايع امنيو تيك از نظر رنگ -1، و تعــني ) ، مكــدر ، خونــدار ، بــا ميكونيــوم

.مقدار مايع internal fetal جهت اجراي معاينات قلب جنني -2

monitoring . .جهت سرعت دادن پروسه والدت -3

خطراتيكه از اثر متضق قبل از وقت جيـب مواجـه :ذ يل ميباشد به مادر و جنني است قرار

اگر زمان طوالني در فاصله بني متضـق جيـب و -ن مادر و جنني خيلي والدت موجود باشد خطرات مننت شد

.بيشرت ميباشد

75 ---گام های خنست در مسير زايمان

اوقات :معاينه شده توسط دقيقه10ريتم تقلص در شدت+++ ++ + دوام/ دقيقه لدرد ++ + +++

قت

تاص

عالمي + ++o عنق: نرمي O + + + عنق: ضخامتسگمنت: ضخيم –نازك I – RS- RA : غشاي امينوتيك: روشن – مكدر –ميكونيوم

مايع امينوتيكO O O O O O اعتالن ارتقاع4-3-2-1-0 -+

هنياعم

يلبهم

يوادت

منحين توسع عنق رحم B.C توسع

10cm 180 9 cm 170 8 cm 160 7 cm 150 6 cm 140 5 cm 130 4 cm 120 3 cm 110 2 cm 100 1 cm 90

ــق دادن - ــد از متض ــات بع ــداد واقع در يكتعحبل . حبل ثروي واقع ميگردد prolaps مصنوعي جيت

ثروي در بني راس جنني و حوصله عظمي مادر حتت فشـار م اين حالت سـبب مـرگ قرار گرفته آه در صورت دوا

.جنني ميگردد

76 ---گام های خنست در مسير زايمان

ايـد توجـه بنابرين در موقع متضق مصنوعي جيب ب جدي صورت گريد هيچگاه جيب قبل از موقع معني متضـق داده نشود و مهچنان قبل از اجنام عمل مذآور حتمـا

جس غشاي امنيوتيك صورت گريد زيـرا در صـورت جـس .نبضان در خلف غشا از متضق جيب خوداري گردد

جهت هتيه يك مشاهده مكمـل از خـامن حاملـه آـه از چارت هـاي خمصـوص بـه شامل صفحه اول والدت شده

استفاده ميگـردد partographe و يا partogramme نام :آه شيماي ان قرار ذيل است .

77 ---گام های خنست در مسير زايمان

صل دوازدهمـف

Second stage of labour

اين مرحله از تام شدن عنـق رحـم تـا زمـاني والدت طفل را در بر گرفتـه آـه در اولبـاري هـاي

50min و در multigravida دقيقه را در بر مـي 20 تا نكات عمدهء آه درين مرحله والدت مدنظر باشد . گريد

طبيعـي والدت اين است آه بايد در جريان والدت طفل lacerationاز پاره شدن يـا آرده زياد زجر نبيند و

درناحيه مهچنان جلوگريي بعمل آمده و انسـاج رخـوه .مادر حفظ گردد

: والدتميكانيزم طفـل سـه حرآـت vertexدرهنگام والدت با اعتالن ,Flexion, Internal rotationاساسي را اجنام مي دهـد آـه

Engagement آه توسط اين حرآات طفل آه در . ميباشد .باالي حوصله قرار دارد به طرف پائني رجعت مي آند

Inlet درخلــف توســط promontorium در قــدام pubis در ليـوي حمـدود شـده آـه متأسـفانه اوجوانب عظم

.معاينه آلينكي اندازه مني شود

OS. Sacrum OS. iliac Promontor

Ischial tuberositos

Birth canal

Symphysis pubis

)1-12(شكل

78 ---گام های خنست در مسير زايمان

Engagement عبارت از وقت است آه رأس با بـزرگرتين :تعريفآـه ايـن قطـر . را عبـور مـي آنـد Intelقطر خود Biparietaleميباشد .

:عالمي شـده يـا خـري Engageبراي دريافـت اينكـه رأس

طوريكه انگشت مماس با .معاينه مهبلي صورت مي گريد pubis بوده تصور آنيم و ميخواهيم فقره دوم عجـز

Sacrum را معاينه مي آنـيم اگـر در حـني معاينـه انگشتان ما به متاس رأس آمد گفته مي شود آـه رأس

Engagement ــوز ــري آن هن ــده در غ ــورت Engage ش ص .نگرفته

)3-12)(2-12(شكل

S2

S2

Engagement

79 ---گام های خنست در مسير زايمان

Internal Rotalion وجـود دارد و promontoriumچون در حوصله مادر

از طرف رأس طفل آروي مني باشد رأس جمبور اسـت تـا آه اين تدور از روي فانتل ) 4-12(شكل. تدور منائيد

آه رأس طفل داراي دو فانتل . ها طفل مشخص مي شود فانتل قدامي شكل لوزي را . قدامي و خلفي مي باشد

وفانتل خلفي مثلثي Sutureداشته ومتشكل از چهار . ميباشدSutureشكل ومتشكل از سه

Flexion براي اينكه رأس حوصله را عبور آند تقبض منوده با قطر خورد خود داخل شده و از چگونگي اين حالت

. فانتل خلفي حبس شده وتغيريات مشـاهده مـي گـردد قـرار pubis در حتت Occipitalدراثر اين تقبض ناحيه

pubisانتل خلفـي در قـدام ويـا نزديـك وف. گرفتهسر درناحيه عجـان . بوده اين مرحله وقيت تكميل شد

و موقـع مناسـب بـراي . ديده شد 4cm-3به اندازه Episiotomyميباشد .

(4-12)شكل

Plan des Epines

sciatiques

Figure 24: Niveaux de la descente

80 ---گام های خنست در مسير زايمان

)5-12(شكل

منوده ابتدا پيشاني بعد Extensionبعد ازين رأس نخ خـارج شـده در متـام ايـن چشم، بيين و باالخره ز

Supportحاالت بايد بايك پارچه گـاز ناحيـه عجـان هـا جلـوگريي lacerationشده تا ز پارگي هـا ناحيـه

.هبعمل آيد

(6-12)شكل

81 ---گام های خنست در مسير زايمان

)7-12(شكل

Expulsiveوضعيت مادر وقوه ها عبارت از تقلصـات مـنظم و ارادي Expulsiveقوه بطين توسط مادر بوده آه اين تقلصات يكجا با عضالت

به جمرد آه مـادر . تقلصات غري ارادي رحم توأم است تقلصات رمحي را حس آرد از مريض خواسته مي شود آه زور بزند و براي مريض طوري فهمانده مي شـود آـه حالت فوق مشابه زماني است آه بـراي رفـع قبضـيت

.شخص زور بزند

82 ---گام های خنست در مسير زايمان

:لآماده براي والدت طف Fetal شـده و Engageحتت شرايط آه عنق تام، طفل

distress موجود نباشد ميز والدي بايـد آمـاده گـردد ليتوتومي باالي ميز قرار lithotomyومريض به وضعيت

سامان والدي هتيه دست هاي ابتدا شسته شده . مي گريد بعد دستكش اسرتيل را پوشيده و گان را استفاده مي

ب براي طفل را مد نظر باشد بعـد آنم ويك حمل مناس از پاك آردن ناحيه عجان والدت نـزد مريضـه اجنـام

.داده مي توانيدوقيت رأس طفل خارج مي شود گردن بايـد از نظـر موجود بودن حبل سروي چك گردد در صورتيكه چنـدين مرتبه تدور منوده باشد يا دو آلمپ دو قسـمت حبـل

ا جريان خـون را گرفته با قيچي از هم جدا آرده ت بعد از . خمتل نگردد چون طفل درين زمان تنفس دارد

والدت طفل دهن وانف طفـل پـاك سـاخته شـده تـنفس آنرتول حبل سروي قطع وطفل به حمل گرم برده و خشك

روي بطن مادر قوار داده تـا از ضـايع . مي گردد .شدن حرارت آن جلوگريي بعمل آيد

position ها رأس طفل Vertex presentations

L- transverse Occipit posterior Occipit anterior

LPO RPO RAO LAO R. transverse

83 ---گام های خنست در مسير زايمان

Episiotomie

داآرت نفيسه ناصريه در اپيزيوتومي عبارت از بوجود آوردن يك جرح

است بصورت عموم در متام خامن هاي اول بـاري اعجان عبـارت از episiotomieاجنام ميشـود هـدف از اجـراي

حمافظت عجان از پاره شدن در هنگـام والدت وتـرميم .وشفاهبرت ناحيه قطع شده ميباشد

episiotomie عجان ومهبل ا در نزد خامن هايكهrigid مريود ورآتوم وخطرپاره شدن عجان، مقعد وشخ دارند

از episiotomieضــروري ميباشــدد مهچنــان بــا اجنــام laceration عجان آه ترميم آن ا هاي غري منظم و شديد

ويكـي از مزايـاي .مشكل است جلوگريي بعمـل ميايـد episiotomiesاسـت آـه از واقعـات ايـن نزد خامن ها

Perinial relaxationماننـــد cystocele, rectoceleو urinary incontinenceــل ــوگريي بعم ــد جل ــداد . مياي ودر يكتع

episiotomyواقعات بايد بصورت انتخـابي نـزد خـامن shoulderاجرا گردد از مجله اسطبابات جنيين مثالًًً در

dystociaو اعتالن Breech.

:Episiotomy زمان اجراي قبل ازوقـت اجـرا گـردد episiotomyدر صورتيكه

ويـا اگـر . شديد ميباشـد خونريزي در ناحيه جرحه ناوقت اجرا گـردد منـي تـوانيم از پـاره گـي هـا

بايد در موقع معني يعـين episiotomyپس . جلوگريي منامي

84 ---گام های خنست در مسير زايمان

قابـل 4cm-3راس از فوحه خروجي مهبل به انـدازه وزماني است آه راس جـنني . مشاهده باشد اجرا گردد

يا عضو متعلقه آامًال باالي عجان فشار آورده وجلـد اف فوحه خروجي مهبل آامًال آش شده ورنـگ سـفيد اطر

دسـت يـك وبا داخل منودن دوانگشـت . را خبود ميگريد دست به داخل بطوريكه راس طفـل را دور از ناحيـه

اجرا episiotomy توسط قيچي ديگرنگهداشته وبا دست .گردد

:Episiotomyانواعepisiotomy را به سه شـكل اجـرا مينماينـد آـه .عبارتند از

Midline Mediolateral

(horizontal) lateral وبيشـرت از . آه شكل سومي آن زياد معمول نيسـت

آه ما در شفاخانه نوع . دوشكل باال استفاده ميشود . را اجنام ميدهيمMedio lateralدوم

:Episiotomyزمان ترميم بايــد بعــد از والدت پالســنتا episiotomyتــرميم ز آن آمـدن خـون از ناحيـه زيرا قبل ا . صورت گريد

ارتكازي پالسنتا مانع آار شده واز طرف ديگر ممكـن وبعـد . توسـط دسـت باشـد ضرورت به ختليـه پالسـنتا

را episiotomyازوالدت پالسنتا هرچه زود تر بايد ناحيه .ترميم منود

:ميتود ترميم episiotomyميتود هاي خمتلف جهت بسته منودن جرحه

شش بعمـل آيـد تـا از ميتـودي اما آو . موجود است خوب وتـرميم سـاختمان haemostaseاستفاده شود آه

بـراي دوخـنت . هاي اناتوميك بشكل اساسي صورت گريد

85 ---گام های خنست در مسير زايمان

صـفر 3 صفر و 2جرحه اآثرًا از آروميك آت گوت هاي ابتدا يك تامپون ساخته شـده ودر . استفاده ميشود

داخل مهبل جاجبا شده تا از جريـان افـرازات رحـم ي گردد بعدًا غشاي خماطي مهبل ترميم ميگـردد جلوگري

بعد از آن حتت جلد عجان ودر اخري جلد ناحيه عجـان جهــت تــرميم هبــرت از . بــه ترتيــب تــرميم ميگــردد

.انستيزي موضعي استفاده ميگردد

صل سيزدهمـفDystocia - Presentation

داآرت زبيده انوري ژواك

)1-13(شكل

86 ---گام های خنست در مسير زايمان

Breech presentation

. مادر قرار گـريد Inletهرگاه قسمت سرين طفل در واقعـات %5-3آه از نظر فيصدي . بريچ گفته ميشود .را تشكيل ميدهد

:اسباب زياد بودن سن مادر -1 Multiple pregnancy, Multiparity)شل بودن عضالت رحم -2

hydramniose) 3- Oligohydramniose 4- Hydrocephalie 5- Perious breech 6- Anencephalie 7- Mal formation of uterus 8- Pelvic tumor

:اشكال1- Complete Breech : بـوده آامـل آه به شكل قبض

ها باالي ران به حالـت و ساق آه ران ها باالي بطن .قبض قرار دارد

2- Frank Breech : آه درين حالـت ران هـا بـاالي به حالـت بسـط قـرار ساق ها بطن به حالت قبض ويل

.دارد3- Incomplete Breech ويا (Footling) : آـه درينصـورت

.عضو متعلقه يك ويا هر دو پا را تشكيل ميدهدچون درين حالت ابتدا پاها بعد حوصله وباالخره رأس طفل خارج مي شود لذا خطر در قسمت اخري موجود بوده واز طرف چون سرين ها نسبت به رأس حمجـم تـر

بوجــود مشــكالت راEngagementاســت لــذا در قســمت .آورده مي تواند

87 ---گام های خنست در مسير زايمان

در بسيار از واقعات پشت طفل به قـدام قـرار نقطه مشخصه آـه نظـر بـه Breechدارد در والدت ها

. ميباشدSacrumوضعيت طفل دانسته مي شود :ميكانيزم والدت

درهنگام والدت دادن نبايد هيچ نوع مداخله تـا خـارج مـي شـود صـورت Scapulaزمانيكه آه بـارزه

با دو دسـت Scapulaبابه مشاهده شدن بارزه . نگريدطفل گرفته شده به پائني آورده شده تا شانه قدامي خارج شود بعد به طرف باال بـرده تـا شـانه خلفـي

سـر Mauriceauبعد با استفاده از طريقه . آزاد شود طفل را والدت مي دهيم طوريكه با يك دست در قسـمت

دو انگشت در قدام صدر بطن طفل قرار دارد طوريكه دهن طفل شده باالي فك سفلي فشار آورده مي شـود و

بـه دور چنگككبعد با دو انگشت دست ديگر به شكل گردن طفل قرار داده ابتدا دست آه درحتت صدر بطـن طفل قرار دارد تنه طفل به طرف باال رانده شده در

Flexionامتداد آانال والدت قـرار مـيگريد واز طـرف چنگكـك د و دست آه انگشت بـه طـوري رأس آمك ميكن

دور گردن باالي شانه هـا قـرار دارد طفـل درجهـت آانال والدي آش شده به شكل نيمه دايروي رأس طفـل والدت ميشود آه بدين صورت ابتدا زنـخ بعـد دهـن،

.وباالخره پيشاني طفل خارج ميشودبيين، چشمان،

)2-13(شكل

88 ---گام های خنست در مسير زايمان

:Vermolienمانور نوع مداخله نزد طفل صـورت منـي درين حالت هيچ

گريد طوري اجرا ميشود آـه مـادر بـاالي ميـز والدت طوري قرار مي گريد آه سرين ها در قسمت لبـه ميـز

از ميـز والدت آوتـاه 15cmباشد ويك ميز ديگر آه تر باشد مماس به ميز اويل قرار داده طفـل در وقـت خروج از حوصله به شكل آـه از زينـه پـائني شـود

چون درهر تقلص طفل بريون رانده شـده . ر ميگريد قرادر ميان تقلصات قوه آشش زمني به شكل يك وزن عمـل

.منوده و درخروج رأس آمك ميكند

Vermolien )3-13(شكل

دو پرابلم عمـده دارد اول اينكـه اگـر مـوثر نبود از طريقه موريسو استفاده آـرده دوم اينكـه

89 ---گام های خنست در مسير زايمان

عمليه را اجرا منائيد درغـري آن بايد شخص جمرب اين .امكان ترضيقات قحفي زياد است

:Brechtمانور ديـده Scapulaدرين طريقه بعد از اينكه بـارزه

شد انگشت شصـت هـر دو دسـت در قسـمت سـينه طفـل گذاشته و با چهار انگشت ديگر هر دو دست در پشـت سينه طفل به شكل حلقه در آورده و طفل را به شكل

.خارج مي آنيمدايروي در متام حاالت فـوق ابتـدا بايـد حوصـله مـادر

ويـا جـس Promontorium در صورتيكه . معاينه گردد . شودسكشنشوك ها نزديك باشد اقدام به سزارين

:نكات عمده پشت طفل اآثـرًا Breech presentationدر وقت والدت در -

.به طرف قدام قرار داردباشـد ميتـوان درصورت آه پشت طفل به قـدام ن -

آه خود . طفل را وضعيت داده تا اين امر صورت گريد .خبود ويا با تدور تنه امكان پذير است

.سرين مريض مهيشه بايد به لبه ميز قرار گريد - .آوشش شود آه مريض دست زده نه شود -يك معاينه دقيق حوصله انـدازه ارتفـاع رحـم -

.درابتدا ضروري مي باشدExternal versionوسط اشـخاص جمـرب و بعـد از صرف ت

.شده ميتواند-اجرا-36هفته Transverse presentation:

در صورت قرار طفل مستعرض باشد و عضو متعلقـه labourدست ها ويا شانه باشد گفته شده بـا شـروع

دست ها ويا رپچر رحم زياد بوده لذا پروپسامكان C.Sدر متام اين واقعات بايد مـريض آمـاده بـراي

.شود

90 ---گام های خنست در مسير زايمان

Face presentation بوده امكان Mentoرهنماء ما درين قسمت زنخ يا

دارد والدت صورت گريد و صرف در حاليكه زنخ در زير Pubis موقعيت داشته باشد اما اگـر Mento در خلـف

باشد امكان تولد موجود مني باشدBregma presentation فانتل قدامي( يا(

تـل قـدامي در درين حاالت با معاينه مهبلي فان . آماده گرددC.Sمرآز حس شده براي مريض براي

Brow presentation عضو متعلقه ابرو و قاعده انف بوده حالـت بـني

در صـورت آـه رأس . را دارد Bregmaوضعيت وجهي و رفتـه Bregmaتقبض آند خطرناك گرديـده بـه طـرف

مي شود اما درحالت آه بسط آند به طرف C.Sمريضه .هي رفته امكان والدت مي روداعتالن وج

Twins pregnancy :درهنگام والدت دوگانگي نكات ذيل مدنظر باشد

نزد مـادر C.S باشد Breechدر صورتيكه طفل اول زيرا امكان دارد آه بـا رأس طفـل دوم . صورت گريد

. شده امكان والدت موجود نيستlockدر بطن مادر د طفـل اول باش Cephalicاما درصورت آه طفل اول

والدت نورمال منوده و بعد جيب طفـل دوم متـزق داده شده والدت طفل دوم بايـد سـريع تـر صـورت گـريد و

جتاوز نكند زيرا عنق بسته مي شود 20minاعظمي از .حاال ت ذيل امكان پذير خواهد بود

باشد آـه آـدام پـرابلم Cephalicطفل دوم ممكن - .موجود نيست

د والدت آـدام پـرابلم باش Breechطفل دوم اگر - .ندارد

91 ---گام های خنست در مسير زايمان

در صورت آه طفـل دوم حـاالت اسـتثنائي باشـد - باشد بامداخله درجوف رحم بـا دسـت Transversفرضًا

Internal version داده طوري آه ابتدا بـا دسـت پاهـا . طفل گرفته شده از عنـق ومهبـل خـارج مـي شـود

.وباالخره طفل را والدت مي دهيم

صل چهاردهمـفForceps

نامزد پوهنيار داآرت نفيسه ناصري

Forceps عبارت از يك طريقه جهت خارج منودن طفل ــور از ــال والدي وعب ــتاز آان در symphysis pubis حت .والدت هاي پرابلمي ومشكل است

Forceps آله ايست آه از دوشـاخه فلـزي سـاخته . قسمت است4شده آه شامل

(1-14)شكل

Low . F Mid . F

Lift blade Right blade

(Forceps)

1 2

3 4

92 ---گام های خنست در مسير زايمان

ــا ــه ي ــاBladeتيغ ــه از دو احنن pelvic وcephalic آ .تشكيل شده است

Forcepsساقه lockقيد يا

Forceps دسته :Forceps اسطبابات

Forceps پروسه والدت را نزد خامن ها آمك منوده خمصوصًا خامن هايكه خستگي شديد دارند ويا عدم آمـك

ــادر ــت در م ــود اس ــه والدت موج ــا در . پروس ويتيزي طوالني وبه مقـدار زيـاد واقعاتيكه مريض انس

.Fetal distressمهچنان در واقعات . گرفته باشد صفحه شدن در يكتعداد حاالتيكه ضرورت به آوتاه

دوم والدت موجود است مثًال امراض قليب،ريوي ويا عصيب عضلي مادر تطبيق شاخه هـاي فورسـپس هيچگـاه بـه فشــار صــورت نگــريد شــاخه چــپ اآثــرًا اول تطبيــق

شاخه راسـت Right occipit positionدر واقعات . ميگردد .اول تطبيق ميگردد

در صورتيكه شـاخه هـاي فورسـپس بصـورت درسـت در . ميگـردد lochتطبيق شده باشد بدون آدام مشكل

هر دو طـرف sagital'sutureهنگام تطبيق فورسپس بايد و. اندازه جـس گـردد يكنظر به تيغه فورسپس به

Fontanel يك انگشت در باالي تيغـه اندازه خلفي به . داشته باشدفاصله

Forcepsبه سه شكل استفاده ميگردد . 1- Out let forceps آه مورد استعمال بيشـرت داشـته از هـم Labia درفوحه خارجي مهبل بدون اينكه راس

اعجـان ورأس جـنني در . دور ساخته شود منايان اسـت .زم نيست درجه ال45قرار داشته و تدور بيشرت از

93 ---گام های خنست در مسير زايمان

2- Low forceps : ســويه رأس جــننيstation دو ويــا درجه 45 و تدور بيشرت از . بيشرت از آن قرار داشته

را عبـور inletبايد اجنام شـود و رأس جـنني فوحـه اما در فوحه خارجي مهبل قابل مشـاهده . آرده است

.نيست3- Mid forceps : آه دراينصـورت رأس طفـل Engage

را Inlet رأس جنني biparitalازه قطر بوده يعين تا اند عضو متعلقـه بـاالتر از Stationو . عبور منوده است

آه ازين طريقه بسيار آم اسـتفاده . قرار دارد 2+ .ميشود

:اختالطات فورسپس

در صــورت تطبيــق نادرســت فورســپس خطــر اجيــاد قبل از اجـراي . ترضيقات به مادر و جنني زياد است

forceps خامن حامله بايد نزد episiotomy اجرا گـردد .نزد مادر اختالطات فورسـپس عبـارت از پـاره شـدن

هـاي عنـق lacerationاعضاي تناسلي خارجي و خمصوصـًا .رحم در نزد طفل سبب آسر هاي عظام قحف ميگردد

Vacum Extraction عبارت از آله ايست آه باتوليد فشار منفي سبب

آه مشابه . مادر ميگردد آشيدن جنني از آانال والدي به فورسپس اختالطـات آن نسبتبه فورسپس بوده اما

.آمرت بوده ومصؤن ميباشدــتطابات ــه اس ــابه ب ــطبابات آن مش forcepsاس

براي مـادر وطفـل نـاچيز حاصلهوخطرات . ميباشد . وجود داردvacum extانواع خمتلف . است- malmstrom آه cup آهين است و موارد اسـتعمال .وزي آن آمرت استامر

94 ---گام های خنست در مسير زايمان

- Silastic cup ــه داراي ــپ Cup آ ــتيكي و پم پالس .برقي ميباشد

- Mity vac آه Cup پالستيكي و پمـپ دسـيت بـراي آه ما از يـن نـوع آن در . توليد فشار منفي دارد

و ساختمان آن طوريست . شفاخانه استفاده مينمائيم پالستيكي ساخته شده آـه بـاالي عضـو Cupآه از يك

Cupپانده ميشـود و درهنگـام چسـپاندن چسمتعلنه مكنده بايد ناحيه چك شود تا انسـاج رخـوه مهبـل

ويك پيپ پالستيكي . گرفته نشود Cupويا عنق در حتت آه در اجنام آن يك بوتل آه توسط يك پيچ فشـار آن تنظيم ميگردد ويك پمپ دسيت آه با فشار دادن ايـن

مـادر و درهر تقلص . پمپ فشار منفي توليد ميگردد . صورت ميگريدExtractionفشار بلند برده شده و

,Intera craneal hemorrhageاختلالطات آن نـزد جـنني asphyxia, cephalo-haematoma است و درمادر اختالط مهم

. و رآتوم استمقعدآن پآره شدن مهبل و

BP

FB

OP

95 ---گام های خنست در مسير زايمان

صل پانزدهمـف

ي وديستوسيپروالپس حبل سرو

شانه ها پروفيسور ژان شارل پاسكيه

) دلريى–شبديز (دآتور شاه عبداللطيف : ترمجه

پروالپس حبل سروى يا آوردونLe prolapse du cordon

عبارت از سقوط حبل سروى در مقابـل : تعريـف .1وضعيت واعتالن جنني، در زماىن ميباشد آه رپچـر يـا

نتيجه عمـده وبـزرگ . پارگى اغشيه اتفاق مى افتد عمل عبارت از حتت فشار قرار گرفنت آـوردون در اين

اس جنني وحوصـله مـادر بني دو ساختمان عظمى، يعىن ر در زمان اين فشـار روى آـوردون، جريـان . ميباشد

خون آوردون قطع شده وجنني به اسفيكسـى مصـاب مـى .شودفكتور هاى مساعد آننده پروالپس آوردون فرار .2

:ذيل ميباشند

: در عوامل مربوط به ما (Multiparité )تعدد والدت ها نزد مادر .حوصله پتولوژيك مادر (Tumors Praevia )تومور هاى قسمت هاى مقدم

:عوامل مربوط به جنني .اعتالن سرين" اعتالنات غري نورمال ، خمصوصا (Premature)والدت هاى قبل از ميعاد .محل هاى چند گانگى .آوردون بسيار طويل .وياپالسنتا پري .رپچر يا پارگى اغشيه

96 ---گام های خنست در مسير زايمان

عوامل وابسته به پرآتيك وطريقه :والدت

(Amniotomie)در واقعات اجراى عمليه امنيوتومى ، در صورتى آه تا هنوز وضـعيت واعـتالن جـنني بـه اثبات نرسـيده وحتقـق نپيوسـته اسـت، ممكنسـت آـه

پـس . آوردون در مقابل وضعيت واعتالن طفـل بلغـزد اجـراى عمليـه امنيوتـومى، از بايد مهيشه قبل از

.وضعيت واعتالن جنني اطمينان حاصل آرددر زمان . تشخيص جنبه آلينيكى دارد : تشخيص -3

معاينه مهبلى ميتوان يك آتله وجسم لشـم را آـه عبارت از آوردون باشد، در سـويه عنـق رحـم، در

.داخل مهبل جس آرداگر ايـن سـاختمان لشـم داراى نبضـان باشـد،

در برخـى . س زد آه جنني هنوز زنده اسـت ميتوان حد از واقعات حبل سروى حىت ميتواند آه در سويه خـود

.فرج هم به مالحظه برسد تداوى مربوط است بـه توسـع عنـق : تداوى. 4

.ومهچنان به وضعيت ودرجه حياتيت جنني اگر طفل زنده بوده وتوسع عنق رحم هنوز بـه

اين صـورت بـه سانىت مرت نرسيده باشد، بايد در 10اگـر . طور عاجل يك عمليـه سـزارين را اجنـام داد

مريضه از شفاخانه دور باشد، بايد اورا در وضعيت . اىل شفاخانه انتقال داد(chest- knee)سجده

اگر طفل فوت شده باشد، بايـد اجـازه داد تـا والدت از طريق مهبلى صـورت بگـريد، زيـرا در ايـن

.صورت موضوع عاجل منيباشدموارد نادر طفل هنوز زنده بوده وعنق رحـم در

هم بطور تام توسع آرده ميباشد آه در ايـن صـورت .ميتوان از فورسپس آار گرفت

97 ---گام های خنست در مسير زايمان

شانه هايديستوس

(Distocie des épaules) پروفيسور ژلن شارل پاسكيه

) دلريى–شبديز (دآتور شاه عبداللطيف : ترمجه

ه والدت دهنـدگان، ديستوسى شانه ها بـراى آليـ ايـن نـوع .ولو جمرب وبا جتربه تشويش بر انگيز است

ديستوسى با يك عدم تطابق شانه هاى جنني در سـويه مضييقه علوى حوصله مادر توصيف ميشود، در حاليكه

.از جمراى فرج خارج گرديده است" راس جنني قبالاين نوع ديستوسى يك فاجعه والدى تلقى گرديـده

چند دقيقه معدود " در اين حاالت صرفا ووالدت دهنده .براى عمل آرد خودش وقت وموقع دارد

: فكتور هاى ريسك

بزرگ ترين فكتـور ريسـك عبـارت از مكروزومـى (Macrosomie)جنيىن ميباشد .

:تشخيص

خروج راس طفل آه در سويه فرج در حال اختناق ويك حالت جذب دوبـاره قـرار گرفتـه اسـت، باعـث

فل مبتال به سيانوز شده وبايد دوبـاره ميشود آه ط به مهني حالت است آـه . به داخل فرج عقب رانده شود

.اصطالح ديستوسى شانه اطالق ميشودآنچه آه نبايـد در مهچـو واقعـاتى

:اجنام داد . نبايد ترس را به خود راه داد- . نبايد راس طفل را به طرف خود آشيد- . نبايد راس طفل را تدور داد- صورتى آه مـانور هـاى فـوق اجـرا گردنـد، در

Plexus)نتيجه ايـن خواهـد شـد آـه ضـفريه عضـدى Brachialis ) طفل صدمه ديده آه يا به فلج موقت ويا

.به فلج داميى ضفريه مذآور منجر خواهد شد

98 ---گام های خنست در مسير زايمان

ه آـه بايـد در مهچـو واقعـاتى آنچ

:اجنام داد در ايــن : (Mac Robert )مــانور مــاك روبــرت -

ايد از معاون خود آمـك گرفتـه وران هـاى مانور ب مادر را در حال بسط شديد وآامل وزانو هاى او را

اين مانور زاويـه احننـاى . به متاس صدرش قرار داد سرين مادر را تغيري داده وميتوانـد وضـعيت را از

.حالت بن بست وبندش خارج منايد

(Maneuvre de Jaquemier )مانور ژاآميـه :

طبيق يافته ترين مانور هـا در اين مانور ت -پروتوآول را بايد به ترتيب . مهچو واقعاتى ميباشد

:ذيل اجنام دادشانه خلفى جنني را بايد بعد از اجنـام يـك " -

مانور غري مستقيم، پس از در يافت شانه مذآور بـا خـارج " دست، به طرف پايني آشيده وبـازو را آـامال

.منوددت دهنده بايـد پراتيك، شخص وال .از نظر عملى و

روى دو زانو نشسته ودست خود را آه با مواد لشـم چرب شده است، داخل مهبـل آـرده (Lubricant)آننده

وبه عقب راس جنني رسانيده واز آجنا دسـت را داخـل .خود رحم ساخته تا به حمل تضييق علوى برسد

" ابتدا بايـد شـانه را دريافـت آـرده وبعـدا زمانيكـه دسـت طفـل . دبازوى جنني را شناسـاىي منـو

دريافت وشناساىي گرديد، بايد آنرا با سـه انگشـت . خـود حمكـم گرفـت ) وسطى(شصت، اشاره وانگشت بزرگ

دست جنني بايد خيلى سفت وبا قوت حمكم گرفتـه شـده وآنگاه دست شخص والدت دهنده به آهستگى در مقابـل صدر جنني به شكل پيشـرونده، وىل بطـور سـفت وحمكـم

.دآشانيده شوزمانيكه دست اوىل خارج ساخته شـد، ممكنسـت آـه

در غري آن، مانور مذآور را بايـد . والدت آغاز شود .جهت اخراج دست دومى طفل بازهم از سر گرفت

99 ---گام های خنست در مسير زايمان

صل شازدهمـف

سزارين

Caesarean Section

ژان شارل پاسکيه: پروفيسور دلريی-داکرت شاه عبداللطيف شبديز: ترمجه

پروسـه والدت را، بـدون اينکـه عمليه سزارين ايـن . طفل جمرای حوصلی را عبور منايد، حتقق ميبخشد

عمليه يک عمليه خيلی قدميی ميباشد کـه بـا گذشـت .زمان تغيريات وحتوالت زيادی را پذيرا شده است

:استطبابات عمليه سزارين

ــد ــوع ميباش ــه دو ن ــزارين ب ــتطبابات س : اس .استطبابات مطلق واستطبابات نسبی

بدين معنی که در برخی واقعات عمليه سـزارين اجنام داد ودر بعضی واقعات ديگر " را بايد اجبارا

بايد بر حسب تارخيچه ودوسيه مريضـه بايـد تصـميم .گرفت : استطبابات مطلق*

(Placenta Previa)پالسنتا پريويا (Abruptio placenta) پالسنتا قبل از وقتجدا شدن

: استطبابات نسبی * :اختناق جنينی -

وضع تنفس حجروی طفل اطـالق زجرتاين حالت به ميشود که در اين حالت جنني در رحم مادر مواجه با خطر ميباشد، زيرا تبادالت گازی از طريـق پالسـنتا

.يا نا کافی بوده ويا کيفيت نامناسبی دارد وبعد تر به اسيدوز (Hypoxia)جنني به هايپوکسی

(Acidosis) ميگردد مواجه .Ph ايـن پايني آمده و اگر .حالت ادامه يابد باعث مرگ جنني خواهد شد

100 ---گام های خنست در مسير زايمان

Faetal) برای شناخت حالت زجـر يـا اختنـاق جنينـی Distress) از نظر کلينيکی بايد تعداد ضربانات قلب جنني را در حالت نورمال فريکونس قلب جـنني بـني . منودمشـار

جهـت بررسـی . ضربه در فی دقيقه ميباشد 120-160وضع قلب جنني در جريان والدت مهم ترين زمان بـرای شنيدن آواز قلب، زمان بعـد از تقلصـات رمحـی مـی

در جريان تقلصات رحم جنني در حالت اختنـاق . باشدواقع ميگردد واگر طفـل ضـعيف باشـد، پـس تعـداد

.ضربانات قلبی کاهش مييابندر اگ. رنگ مايع امنيوتيک خيلی ها باارزش است

طفل در حالـت اختنـاق باشـد، مـايع مـذکور رنـگ ، بدين معنـی )سبز رنگ (ميکونيوم را به خود ميگريد

که اختناق وزجرت طفل باعث ميشود تا جهـاز هضـمی طفل تنبيه گرديده وطفل اوّلني تغوط خودرا درداخـل

.رحم مادر رها سازدساير جهازات هم اجازه بررسی وکنرتول وضـعيت

ثبت وراجسرت ريتم قلبی جنني روی :جنينی را ميدهند .(doppler) ، داپلر (echography)کاغذ، اکوگرافی

.توقف در پيشرفت پروسه والدت - . در فاز فعال(Distocia)ديستوسی -

:دونوع ديستوسی موجود استبـه حمور طوالىن جـنني توقف توسع ، زمانی که -

طور افقی قرار داشته باشد، در اين حالـت اتسـاع بـه فاصـله دو –در طول زمان دو معاينه پی درپی

. ، مهچنان ثابت ويکسان باقی ميماند-ساعت بني هم

:ديستوسی التزامی -اين نوع ديستوسی زمـانی تعريـف ميگـردد کـه توسع مکمل موجود بوده ولی علـی الـرغم يـک قـوت

45وديناميک نورماال واصالح شده تقلصات، بعـد از رأس طفل در سويه حفره حوصلی دقيقه هنوز هم نزول

(Excavation)امکان پذير نباشد .

عمليـه : محل های متعدد يا چند گانگی * ، در (Dystocie) مشـکل اعتالناتسزارين در موجوديت

101 ---گام های خنست در مسير زايمان

گـانگی هـم توصـيه چنـد مورد طفل اول محل دو يـا مهچـنني اسـت ). اعتالن سرين، اعتالن مسـتعرض ( ميشود

ندبه های التيام يافته برای رحم هايی که از قبل .داشته باشند

ــرين - ــتالن س Presentation du siège = Breech)اعpresentation):

والدت اعتالن سرين ، زاميانی است که در آن خطر موجـود اسـت، در حاليکـه ) جـنني (احتباس رأس طفل

اعـتالن سـرين را . خارج شده اسـت " باقی بدن کامال دت داد که حوصـله طبيعی وال يقزمانی ميتوان از طر

مادر با اين گونه اعتالن طفل مهگونی وتوافق داشته باشــد، امــا اگــر حوصــله مــادر متضــييق باشــد،

" ضـمنا . آنگاهست که عمليه سزارين ضرورت می افتد بايد دانست که والدت با اعتالن سرينی، والدتی اسـت

.که در آن توسع به سرعت اتفاق می افتد : ندبه های سابقه رمحی *

" برخی از مـولفني در نـزد مريضـانی کـه قـبال عمليه سـزارين بااليشـان اجنـام گرديـده اسـت، در صورتيکه ديگر دليل وعلت عمليه سزارين قبلـی، در نزدشان از بني رفته وموجود نباشد، والدت مهبلی را

در صورتيکه در زاميان قبلـی " توصيه ميکنند ، مثال ود يـک واقعـه علت عمليه سزارين در نزد مريضه وج

پالسنتا پريويای تام بوده اسـت، در زاميـان فعلـی ثانوی، در صورتيکه پالسنتا پريويـای تـام موجـود نباشد، به مادر موقـع داده ميشـود تـا از طريـق

بـرعکس اگـر مهـني مـادر دارای . مهبلی والدت منايـد حوصله متضييق باشـد، هـم در والدت اولـی وهـم در

در برابـر يـک . ن گردد والدت ثانوی اش بايد سزاري خامنی که دوبار سزارين بـااليش اجنـام شـده باشـد،

.ضرورت است که در والدت سوم خودش هم سزارين گردد :تکنيک عمليه سزارين

برای حتقق وتطبيق يک عمليه سزارين الزمست تـا با اناتومی آشنايی کامل داشـته باشـيم واساسـات

.دانيمجراحی عمومی وارکان علم والدی را بايد ب

102 ---گام های خنست در مسير زايمان

صل هفدهمـف

Thrid stage of lobour

صفحه سوم والدت انوري ژواكداآرت زبيده

عبارت از والدت پالسنتا است آـه ايـن صـفحه از زمان والدت طفل شروع ايل والدت پالسنتا ادامه پيـدا

را در بر گرفتـه مـي 30minآرده آه بطور نورمال .تواند

:فيزيولوژي جدا شدن پالسنتاعد از خروج جنني رحم به اندازه قابـل مالحظـه ب

آوچك شده سبب فشرده گي در پالسنتا مـي گـردد آـه از . اين خود در جدا شدن پالسنتا آمك آننـده اسـت

طرف تقلصات رمحي بعد از والدت جنني هنوز هم ادامـه شـده utero placentaدارد آه سبب خونريزي از اوعيـه

و سـبب جـدا شـدن وم درين ناحيه تشكل مي آند مهات .ويا راندن پالسنتا از جدار رحم مي شوند

:تشخيص آلينيكي جدا شدن پالسنتا

را گرفته و با انگشـتان cordابتدا با يك دست بطرف پائني فشـار symphysis pubisدست ديگر باالتر از

cord شده حاال اگر cordوارد منوده متوجه تغيريات در cordا نشـده امـا اگـر آوتاه شود پالسنتا هنوز جد

وحيت طويل شد داللت به جدا شدن پالسنتا . تغيري نكرد مي آند، آه درين حالت بـه بسـيار آهسـتگي بـدون استفاده از زور پالسنتا جـدا شـده را والدت و بـه

. را نيــز خــارج مــي ســازميmembraneاحتيــاط متــام پالسنتا را چك، خـونريزي مـريض را آـنرتول امپـول

در حـاالت آـه مـادر فشـار (Methergineاآسي توسـني دارد مضـاد اسـتطباب Eclampsiaبلند، افات قلـيب و

103 ---گام های خنست در مسير زايمان

Metronidazol 500mg Ampicillin 1grتطبيـق يـك دوز ) داردزرق وريدي منوده بـه اطـاق بعـد از والدت انتقـال

.داده ميشود

Post partum Hemorrhage(PPH)

:تعريف 500mlرت از هرگــاه خــونريزي بعــد از والدت بيشــ

گفته مـي شـود ضـايع شـدن ايـن مقـدار PPHباشد ــكالت در ــروز مش ــبب ب ــد س ــونريزي ميتوان DIC خ

cougulation شاك وحيت سبب مرگ ميشود.

:اسبابuterine atony

,large babyدو گانگي هـا، (توسع بيش از حد رحم -hydramnious(

- Multiparity - Prolong labour Syntocinon توسط labourحتريك شدن - )هالوتون(انستيزي عمومي - پالسنتاabruptionپالسنتا پريوا، -

جدا شدن قسمي پالسنتا باقي ماندن بقاياي پالسنتا

تروماها Coagulopathy Treatment:

بصورت عاجل اعاده خـون ومايعـات شـده، وريـد براي Ringerمريضه باز تا آماده شدن خون از حملول

.مريض تطبيق مي شود .چه زود تر سبب آن دريافت گرددهر

:خونريزي متوقف گردد براي اين منظور خوب رحمTonicityنگهداشت يك

ترميم جروحات ناحيه عجان، مهبل و عنق ها تـام Retentionخارج ساخنت پالسنتا در واقعات

ويا ناتام در صورت آه خونريزي دوام آند تعني گروپ خون و

Hb حياي حجم دورانـي نـزد ا جنام شده خون هتيه و ا .مريض صورت ميگريد

104 ---گام های خنست در مسير زايمان

بـر Transfusion بصورت عاجل comaدر حاالت شاك و .قرار و تداوي ضد شاك مي شود

Retention of palcenta

اول بعـد از والدت طفـل 30minهرگاه پالسنتا در خارج نگردد احتباس پالسنتا گفته ميشود آه بصـورت

. ميشود اول پالسنتا خارج5minنورمال تا براي اين منظور ابتدا دست داخـل مهبـل وعنـق شده با وضعيت دادن دست ها متام جـوف رحـم را بـه شكل دايروي پاك ساخته والبته با آنار دست در بني پالسنتا وجوف رحم داخل شـده و آن هـا را از رحـم

اگر موفق آميز نبود ميتوان بار دوم . جدا ميكنيم رج آــردن د از خــابعــ. ايــن عمليــه را اجنــام داد

.پالسنتا بايد آه چك شود

)17-1(شكل

105 ---گام های خنست در مسير زايمان

Atony of uterus هدف توقف خونريزي در نزد مريض است براي ايـن

منظور . داخل وريديoxytocineدادن يك زرق .1ماســاژ دادن رحــم توســط دســت بــه شــكل .2

Symphysis pubisدايروي باالتر از 3. Bimanual compression اگر با اهتمامات فـوق رحـم مـتقلص شـد .4

شده تـا از خـونريزي Subtotal Hysterectomyاقدام به .بيشرت در نزد مريض جلوگريي به عمل آيد

(12-17)شكل Post partum Complication

Post partum) وPPHاختالطــات عمــده دوره نفــاس infection) PPI تـب مـريض بوده آه در حـاالت انتـاني

بلند رفته بلند رفته و وضعيت عمومي مريض رو بـه مهچنـان مريضـان از افـرازات . خراب شـدن مـي رود

مهبلي بويناك داشته اجياب مي آند آه مريض هرچه زودتر بسـرت شـده و

.تداوي ضد انتان به صورت وسيع شروع شودBreast feeding

106 ---گام های خنست در مسير زايمان

شري دهي در نزد مادران در مهان حلظـات اول بعـد ز والدت شــروع شــده و يــك عامــل عمــده در توقــف ا

.خونريزي و جدا شدن پالسنتا مي باشد

Family planning براي تنظـيم هبـرت خـانواده واجيـاد فاصـله بـني

مؤثر بـوده آـه Family planningفرزندان استفاده از طريقه هاي خمتلف آن موجود است آه هر قسمت نسـائي

.شرحه داده خواهد شد

خامته***