prenatal taramada gÜncel durum artik usg gereksİz mİ?
TRANSCRIPT
“Prenatal Taramada Güncel Durum”
Artık Ultrason Gereksiz mi?
Prof. Dr. Ali ERGÜN
GATA Kadın Hastalıkları ve Doğum
Anabilim Dalı
/50 1
Prenatal USG
• ABD’ de canlı doğumların %67’sinde uygulanmakta
• USG Taraması tüm obstetrik hasta grubuna uygulanmalı mı???
- Tüm fetüsler anomali ve gebelik komplikasyonları açısından taranmalıdır
- Spesifik medikal endikasyonlarda USG kullanımı
- Nonmedikal amaçlarla kullanılmamalıdır
Martin J., National Vital Statistics Report;
2003
ACOG Committee on Ethics; 2004, AIUM Practice Guidelines; 2007,
ACR Practice Guidelines; 2007, Reddy UM 2008
/50 2
Temel Obstetrik Ultrasonografik
Değerlendirme
• Fetal viabilite ve sayı (Çoğul gebeliklerde koryonisite)
• Gestasyonel yaşın tayini
• Fetal biometri
• Fetal prezentasyon
• Fetal kardiyak aktivite dökümantasyonu
• Plasental görünüm ve lokasyon
• Amniyotik sıvının değerlendirilmesi
• Konjenital anomalileri saptamaya yönelik fetal anatominin incelenmesi
Salomon LJ, Ultrasound Obstet Gynecol; 2011
/50 3
Fetal ölüm & Handikap 2005
• Fetal anomaliler • Plasental/maternal • Preterm doğum • Doğum travmaları
11-14 hf
Fetal anom. 20-23 hf
Fetal anomali
Preterm doğum
PET / FGR
10
20
30
40
50
60
70
Ris
k (
%)
0
0 10 20 30 40 50 60
Servikal uzunluk (mm)
Preterm doğum Pre-eklampsi
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0.5 1 1.5 2 2.5 3
Ort. uterin arter PI
Ris
k (
%)
/50 4
Preterm birth
Previous preterm delivery
Scans for cervical length:
12, 16, 18, 20, 22, 24 wks
Cerclage if cervix <25 mm
Progesterone 200mg / night 18-34 wks
/50 5
Preterm birth
NO Previous preterm delivery
Scans for cervical length:
12 and 22 wks
Cerclage if cervix <15 mm
Progesterone 200mg / night 18-34 wks
/50 6
Gebe Populasyonu
1 20
Fetal Anomali Prevalansı % 1-3
Anöploidi Prevalans
Trizomi 21 1/700
Trizomi 18 1/5.000
Trizomi 13 1/16.000
Yüksek Riskli Gebelikler 100
/50 7
Prenatal Tanı;
• 1. Tarama testleri
• 2. Diagnostik Testler
• 3. cf-DNA (trizomi 21, 18, 13, sex kromozomları?)
- LDT (laboratory derived tests)
- FDA onayı yok
/50 8
Tarama Testleri;
• - Maternal Yaş
• - Triple Test
• - Genetik Sonogram
• - NT + Maternal Yaş
• - Birinci Trimestir Kombine
• - Dörtlü Test
• - Ardışık Testler
• - cf-DNA
/50 9
“Impact of a new national screening policy for
Down’s syndrome in Denmark;
“population based cohort study”
• Birinci trimestir tarama (2004-6), sonuçlar (2005-6)
• 19 merkez, yılda 65 000 gebelik
• Sonuçlar;
- Down send. Doğum; 2000-4 yılda 55-65, 2005’te 31, 2006’da 32
- Toplam CVS ve AS sayısı; 2000’de 7524, 2006’da 3510
- DR; 2005’te %86, 2006’da %93 ve FP sırası ile %3.9 ve %3.3
Ekelund CK, Tabor A Nov 2008, BMJ
/50 10
Koryon villüs
örneklemesi
Yüksek-risk (> 1/ 50)
Populasyonun %2
Trizomi 21’in %88
Ultrasonografi ile
tarama (22 GH)
Düşük-risk (<1/1000)
Populasyonun %78
Trizomi 21’in %1’i
Intermediate-risk (1/50–1000)
Populasyonun %20’si
Trizomi 21’lerin %11’i
Risk
>1 / 100
Risk
<1 / 100
Değerlendirmeye ekle:
Nazal kemik
Duktus venosus akım
Triküspit akım
Hepatik arter akımı
Maternal yaş, fetal nukal translüsensi ve maternal serum serbest β-hCG and PAPP-A
N=111,340
T21 n=709
Anepleudilerin erken taranması
/50 11
Prenatal Testlerin Spekturumu
Serum
Tarama
Amnio NIPT Kombine Serum
Taramalar, NT,
Ultrason
TARAMA TANI
CVS
/50 12
Karyotipleme;
• Anoploidi
- kromozom anomalilerinin %73’ü
- %90’ı trizomi 21, 18, 13, x ve y ve bunlar tüm
karyotip anomalilerinin %65’i
• Aberasyon(delesyon, ring, translokasyon,
duplikasyon)
• Birinci ve 2. trimestirde görülme oranı 3.’den fazla
/50 15
Testin prospektif performansını gösteren tek çalışma
49 Merkez
11.263 Hasta
11.105 Uygulama
190 Anoploidi (1/58)
143 T21
47 T18
Genel populasyondaki prevalans 1/700
/50 16
Fetal Anomaliler
• Birinci trimestir US ile ciddi konjenital anomalilerin
% 40-70’inin tanısı mümkün
• Yüksek risklerde bu oran %84
• Duktus venosus, NT, Triküspit regürjitasyonu,
hepatik arterde düşük rezistans
Becker R 2006, Syngelaki A 2011
/50 18
Fetal Defektlerin Erken Tanısı
Euploid fetuslarda Majör Defektler
488 / 44,859
Bazen Saptananlar n=209 (43%)
Daima Saptananlar n=150 (31%)
Saptanamayanlar n=129 (26%)
/50 19
Akrania
Holoprosensefali
Exomphalos
Gastroşizis
Megasistis
Body stalk anomalisi
Fetal Defektlerin Erken Tanısı
Daima Daima Saptananlar
/50 20
Bazen Saptananlar
Spina bifida 14% Ventrikülomegali 9% Fasial Yarıklar 5% Major Kardiak defekt 33% Diafragmatik Herni 50% Lethal İskelet Displazisi 50% Absent el / ayak 62%
6
5
4
3
2
1 85 75 65 55 45
CRL (mm)
Bra
in s
tem
dia
mete
r (m
m)
Fetal Defektlerin Erken Tanısı
/50 21
M-95th 3 4 5 >5.5
Nuchal translucency (mm)
Majo
r card
iac d
efe
ct
(/1
000)
<M
127
64
35
18
9 5
0
5
0
1
0
0
1
5
0
Atzei et al 2005, n=6,921
History NT
Dete
ction r
ate
(%
)
0
10
20
30
40
Fetal Yapısal Defektlerin
Erken Tanısında NT
0
5
1
0
1
5
2
0
2
5
3
0
3
5
4
0
3 4 5 6
DV normal
X0.5
DV abnormal
x3
A priori
risk
NT (mm) R
isk f
or
card
iac d
efe
cts
(%
)
/50 22
Artmış NT, Normal Karyotip
• Submikroskopik kromozomal anomali (1/10)
• Kardiak anomaliler, özellikle duktus dependan
• Fasial kleft, 19 kat fazla
• Genetik sendromlar
- Genetik sendrom, fetal hidrops, perinatal ölüm oranı(%10)
- Noonan sendromu, kas-iskelet
• Erken çocuklukta gelişme geriliği
• Artmış fetal kayıp oranı
• Makrozomi
Leung TY 2011, Wald NJ 2008, Souka AP 2005, Miltaft CB 2012, Souka AP 1998, Poon LC 2011 /50 24
Soft Marker’lar
Down (%) Normal (%)
• Nukal Fold 20-33 0.5-2
• Absent NB (1.Tr) 65 (0-80) 0.8(0.3-2.5)
• Absent NB (2.Tr) 30-40 0.3-0.7
• Hipop. NB (2.Tr) 50-60 6-7
• HEB 13-21 1-2
• Pyelektazi 10-25 1-3
• Ventrikülomegali 4-13 0,1-0,4
• EIF 21-28 3-5
• CPC 30-40 1-3(Tr.18)
• ARSA 18-47 1-2
/50 26
Diğer Belirteçler
• Sandal gap, kulak uzunluğu, klinodaktili, geniş iliak
açı, mikrognati
• Doppler
- D. Venosus; - Euploid (%3), Tr. 21(%66), Tr.18(%58), Tr.13(%55)
- Triküspit Regürjitasyonu; - Euploid (%0,9), Tr.21(%55,7), Tr.18(%33.3), Tr. 13(%30),
Turner(%37.5)
/50 27
Genetik Sonogram
• Primer tarama testi değil
• 2. basamak olabilir
• Sadece yapısal anomaliler
• Faster; Genetik sonogram ilave edilirse;
- Sensitivite sırasıyla,
(Quadruple, integre, stepwise,ve contingent test için,)
- % 81, 93, 97, 95’ten, % 90, 98, 98, 97 olacaktır.
Aagard-Tillery KM 2009
/50 28
Yapısal Anomaliler
Down bebeklerin 1/3’ünde;
- KVS anomali (VSD, A-V kanal)
- MSS anomalisi (mild ventrikülomegali)
- GIS anomalisi (duodenal atrezi)
- Kraniofasial (kistik higroma, artmış NF, brakisefali)
- Fetal Hidrops
Papp C 2008
/50 29
Yapısal Anomaliler
• Yapısal anomalili 386 fetüste %11 anormal karyotip
• Anomali tipine çok bağımlı
- Omfalosel; KC(+), 3/34, KC(-), 12/14
- Kistik Higroma; 1. Tr. Trizomi, 2. Tr. Monozomi X
• FGR (trizomi 18, triploidi, trizomi 13)
Anoploidi olanların hemen hepsinda yapısal defekt var
• SUA
- İlave belirteçler varsa önemli
Wiladidmiroff JW 1998, Nyberg DA 1989, Bahado-Singh RO 1997 /50 30
Trizomi 18
• Genetik sonogram + biokimya, %2-3 false + ile %90 sensitivite
• Gebelik 19 hf veya büyük, genetik sonogram normalse A/S gereksiz
• Genetik sonogram ile 19-20 haftada, %0 false + ile %100 sensitivite
• IUGR + polihidramnios, clenched hands
Lai S 2010, Nyberg DA 1993
/50 31
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Sap
tam
a o
ran
ı %
3 F
PR
(%
)
Trizomi 21 algoritmanın kullanılması
Trizomi 21 Trizomi 18 Trizomi 13
• Trisomy 21 algoritmayı kullan
• Algoritmanın kombinasyonu:
trizomi 21, trizomi 18 ve trizomi 13
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Dete
ction r
ate
at
3.1
% F
PR
(%
)
Trizomi 21 Trizomi 13 Trizomi 18
Trizomi 18 & 13 taraması
/50 33
Triploidi
• IUGR, ekstra kromozom seti;
- maternal ise küçük kalsifiye plasenta+oligohidr.
- paternal ise büyük molar plasenta
• Olguların %90’ından fazlasında
- Fasial, MSS, NTD, renal anomali, sindaktili,
clubbed feet, 2 damarlı kordon, NF artışı
Jauniaux E 1996
/50 34
Turner Sendromu
• Çoğunluğu 1. trimestir düşük
• Kistik higroma
• Hidrops
• Kardiak(koarktasyon)
• NF artışı
• Kısa femur
Bronshtein M 2003
/50 35
ACOG 2007
• Tüm gebelere 20. haftadan önce anoploidi taraması
yapılmalı
• Tüm gebelere maternal yaşa bakılmaksızın invaziv
test seçeneği sunulmalı
• Diagnostik test önerilecek grup
- Önceden trizomi
- En az 1 veya 2 major anomali
- Kromozomal translokasyon, inversiyon veya anoploidi olan bireylerde
• Tarama, Tr. 21 ve 18’de, diğerlerinde US etkili
/50 36
Sonuçlar (ISPD 2013)
• Cf-DNA Tr.21 ve 18?, diğerleri?
• False +,-
• Mozasizm
• Çoğul gebelik(DR düşük, vanishing twin?)
• Obezlerde testte yetersizlik
• Mendelian mikrodelesyon ve bazı durumlarda
invaziv test gerekli
• SONUÇ; NIPD? / NIPS? ;İkincil bir tarama testi?
/50 38
Maternal Kan, cf-DNA
• 1. Yeri henüz belli değil
• 2. İnvaziv testlerle kıyaslanamaz
• 3. İnvaziv testlerde mikroarray şansı var
• 4. Daha fazla veri ve daha az maliyet gerekli
• 5. Daha geniş populasyonlarda ve düşük risklerde
daha fazla çalışmaya gerek var
/50 40
US/Maternal Kan
• Anoploidilerde fetal anomali oranı
• US - fetal anomali
• US – perinatal seyir
• Cf-DNA – low risk grupta etkinlik?
• Maliyet
/50 41
Normal Karyotip
Ölüm veya major defekt
Souka et al, 2001 n=1,320
%69
> 6.5 mm
%14
3.5-4.4 2.5-3.4 NT
%3
5.5-6.4
%33
4.5-5.4
%23
Anormal karyotip
Snijders et al, 1998 n=96,127
> 6.5 mm
%65
%21
3.5-4.4 NT 2.5-3.4
%3
5.5-6.4
%50
4.5-5.4
%33
11-13+6 hafta ultrasonu
Artmış NT – Normal karyotip
/50 42
Sonuçlar
• Tarama testleri
- False +/-
- Down olgularının 1/6’sı yakalanamıyor
- High risklerin %95’inin bebeği normal
• NIPT
- Kullanılan teknolojiye göre farklılıklar
- Sonuç için yeterli miktar gerekli
- Low riskler? Endikasyon?
- CVS/Amniosentezin yerini alabilir mi?
/50 43