PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRMEDE TEMEL İLKELER

Prof. Dr. Metin ÖzkanMemorial Ankara Hastanesi

Preoperatif Pulmoner Değerlendirme: Amaç

Hastanın mevcut pulmoner fonksiyonlarının değerlendirilmesi

Uygulanacak cerrahi girişimin oluşturacağı fizyolojik

değişikliklerin ve olası komplikasyonların etkilerinin

değerlendirilmesi

Bunlardan yola çıkılarak bir klinik risk profilinin oluşturulması

POPK’ı azaltmak için medikal durumun optimal düzeye

getirilmesi

Cerrahi Süresince ve Genel Anestezi Altında Pulmoner Patofizyoloji

Toraks ve Üst abdominal cerrahilerde:

◦FRK : %30 Azalır◦Vital Kapasite : %50-60 Azalır

Cerrahi Süresince ve Genel Anestezi Altında Pulmoner Patofizyoloji

Tidal volümün düşmesine bağlı solunum sayısı artar

Öksürüğün baskılanması ve mukosilier klirensde

bozulma:

◦ Hızlı yüzeysel solunum

◦ Anestetiklerin rezidüel etkileri

◦ Postoperatif narkotikler

Postoperatif pnömoni riskinde artma

Post Operatif Pulmoner Komplikasyonlar (POPK): Önemi

• POPK cerrahi sonrası en önemli morbidite ve mortalite nedeni (postoperatif ölümlerin ¼’ü)

• Hastanede yatış süresini 1-2

hafta uzatıyor

• Sıklık oranı %2-70’e kadar

değişiyor;

• Hasta seçimi,

• Cerrahinin türü,

• POPK tanımlaması

Genel KomplikasyonlarAtelektaziEnfeksiyonlar Bronşit PnömoniSolunum yetmezliği/hipoksemiPulmoner emboliGastrik aspirasyonAkut akciğer hasarı (ALI)/ARDSBronkospazmAltta yatan hastalığın alevlenmesiOSA

Toraks Cerrahisine spesifik

Sinir zedelenmeleri Frenik Rekürren laryngeal Plevral effüzyon Bronkoplevral fistül Ampiyem Postpnömonektomi

pulmoner ödem Sternal yara

enfeksiyonu ve açılması Postpnömonektomi

sendromu Pulmoner torsiyon

POPK’larla ilgili Faktörler

Arozullah AM,et al. Ann Intern Med 2001 Ann Surg 2000

50-59

< 50

60-69

70-79

> 80 Yaş

10 2 3 4 5 6 7

Postoperatif pnömoni (OR)

Hasta ile ilişkili faktörler: Yaş

KOAH varlığı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0)

Komplikasyon oranları %25-100

Preop. SFT ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir

(FEV1<%65: POPK >%50)

KOAH ciddi bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike olduğu bir SFT alt sınırı yok (rezeksiyon dışında)

Hasta ile ilişkili faktörler: KOAH

POPK olasılığı yüksek beklenmekle birlikte bu konuda veri yok

706 astımlı hasta; çeşitli genel cerrahi girişim; pulmoner komplikasyonlar:

Bronkospazm : %1.7

Solunum yetmezliği, : %0.1

Laringospazm : %0.3.

Ölüm yok

Warner DO, et al. Perioperative respiratory complications in patients with asthma.. Anesthesiology 1996; 85:460–467.

Kontrol altındaki hastalarda wheezing (-), PEF>%80 ek bir risk bulunmamakta

Perioperatif dönemde kısa süreli KS uygulaması

Hasta ile ilişkili faktörler: ASTIM

Koroner by pass uygulanan 200 hasta üzerinde yapılan çalışmada sigarayı 8 hafta

önce bırakanlarda POPK, sigara içmeye devam edenlere göre anlamlı düşük

(%14.5 vs. %57.1).

6 ay önce bırakanlarda komplikasyon oranları ise hiç içmeyenlerle aynı seviyede

saptanmış (%11.9’a %11.1).

Hasta ile ilişkili faktörler: SİGARA

Göğüs duvarında, diyafragmada ve karın bölgesinde yağ birikimi total respratuar kompliansı %60 azaltır.

Hasta supin pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik katlanır.

Azalmış komplians: solunum işinde artış; Dakika ventilasyonunda artış, Oksijen tüketiminde artış CO2 üretiminde artış

Hasta ile ilişkili faktörler: OBEZİTE

STOP-Bang scoring model . High risk of OSA = answering yes to 3 or more items . Adapted from Chung F, et al . Anesthesiology . 2008;108:812-21 .

S Snoring: Do you snore loudly (louder than talking or loud enough to be heard through closed doors)?

Y N

T Tired Do you often feel tired, fatigued or sleepy during the daytime?

Y N

O Observed Has anyone observed you stop breathing during your sleep?

Y N

P Blood pressure Do you have or are you being treated for high blood pressure?

Y N

B BMI BMI more than 35 kg/m2 Y N

A Age Age over 50 years Y N

N Neck circumference

Neck circumference greater than 40 cm

Y N

G Gender Male Y N

Hasta ile ilişkili faktörler: OSA

Preoperative evaluation of the patient of known or suspected obstructive sleep apnea in the anesthesia clinic. Can J Anesth.2010;57:849-65.

Hasta ile ilişkili faktörler: PULMONER HT

Hasta ile ilişkili faktörler: PULMONER HT

Malnutrisyon (albumin<3 g/dl, odds ratio=2.5) ◦ solunum işini azaltarak hipoksi ve hiperkapniye neden olur.

◦ Solunum kas disfonksiyonuna katkıda bulunur ve akciğer elastikiyetini azaltır.

Üre yüksekliğinin (BUN>30mg/dl) POPK için

odds ratio=2.3.

Arozullah AM, et al. Ann Surg 2000; 232:242

Hasta ile ilişkili faktörler: Metabolik Bozukluk

Arozullah AM,et al. Ann Intern Med 2001 Ann Surg 2000

CVA

Obezite

ASA ≥ 2

Kısmi bağımlı

Tam bağımlı (dependant)

10 2 3 4 5 6 7

Postoperatif pnömoni (OR)

Hasta ile ilişkili faktörler: Genel Sağlık

Preoperatif Risklerin “American Society of Preoperatif Risklerin “American Society of Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonuAnesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

ASA Class

Sistemik bozukluk POPK (%)

Mortalite (%)

1 Cerrahi girişimin dışında sağlıklı 1.2 <0.03

2 Cerrahi gerektiren patolojinin veya diğer patolojilerin neden olduğu hafif-orta sistemik hastalık, tıbbi olarak iyi kontrol altında

5.4 0.2

3 Aktiviteyi sınırlayan ancak engellemeyen ciddi hastalık durumu

11.4 1.2

4 Hayatı tehdit eden ve ciddi kısıtlayıcı hastalık 10.9 8

5 Operasyonla veya operasyonsuz 24 saatten fazla yaşam beklentisi olmayan hasta

?? %34

6 Herhangi bir sınıfta acil cerrahi Artmış Artmış

Alkolik > 2 içki/gün/Son 2

hafta

IDDM

Steroid kullanımı

10 2 3 4 5 6 7

Postoperatif pnömoni

Postoperatif pnömoni ve solunum yetmezliği

Postoperatif pnömoni

Hasta ile ilişkili faktörler: İmmunite

Arozullah AM,et al. Ann Intern Med 2001 Ann Surg 2000

RİSK FAKTÖRLERİ PUAN

70 yaş üzeri 5

Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü 10

S3 gallop veya juguler venöz dolgunluk 11

Anlamlı aort stenozu 3

Prematüre atriyal erken vurular veya aritmiler 7

Prematüre ventriküler kontraksiyon> 5 dk 7

İntratorasik, intraperitoneal ve aortik cerrahi 3

Acil operasyon 4

Genel sağlık durumu bozukluğu 3

GOLDMAN Kardiyak Risk İndeksi

Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

RİSK FAKTÖRLERİ PUAN

Obezite (vücut kitle indeksi >27 kg/m2) 1

Son 8 haftada sigara içimi 1

Son 5 gündür prodüktif öksürük 1

Son 5 gündür yaygın ronküsler 1

FEV1/FVC < %70 Acil operasyon 1

PaCO2 > 45 mmHg 1

Pulmoner Risk İndeksi

Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

Goldman 1 : 0 - 5 puan

2 : 6 -12 puan

3 : 13 - 25 puan

4 : 26 - 53 puan

Pulmoner risk indeksi0 - 6 arası

Kardiyopulmoner risk indeks skoru( 1 - 4 ) + ( 0 - 6 )

KPRİS 4 den yüksek olanlarda komplikasyon 22 kat fazla < 2 düşük komplikasyon

Nöro-cerrahi

Vasküler

Boyun

Üst abdomen

AAA-tamiri

10 2 4 6 8 10 12

Postoperatif solunum yetmezliği (OR)

14 16

Torasik

Operasyonla ilişkili Faktörler: Operasyon Bölgesi

Arozullah AM,et al. Ann Intern Med 2001 Ann Surg 2000

Genel anestezi(torasik, Ab, Vasküler)

Operasyon süresi >3 sa.

10 2 3 4 5 6 7

Smetana GW, et al New Engl J Med 1999

Operasyonla ilişkili Faktörler: Anestezi ve Süre

Berg H, et al Acta Anaesthesiol Scand 1997

Incidence of residual NMB 26*, VS 5.3**

Komplikasyon insidansı

Operasyonla ilişkili Faktörler: Nöromusküler Blokaj

Kısa etkili

Uygun olmayan Postoperatif AnaljeziPO periyodda etkili ağrı kontrolü çok önemli. ◦ Ağrı; öksürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler.

İmmobilizasyonUzamış yatak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır: ◦ FRC, supin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml azalır

Atelektazi◦ Kısa sürede kalkmak sekresyonların mobilizasyon ve

atılımını artırır◦ PO hareketsizlik derin venöz tromboz ve PTE için yüksek

risk

Postoperatif bakımla ilişkili Faktörler: