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T C B C K A T I A F E R R E I R A G Ü E N A G A M É D I C A R E S P O N S Á V E L – S E R V I Ç O D E
C O L O P R O C T O L O G I A D A S A N T A C A S A D E S A N T O S A G O S T O 2 0 1 4
Preparo intestinal: análise crítica
Boa sorte na sua cirurgia amanhã. Não esqueça de
tomar o seu saboroso suco!
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A preocupação do cirurgião
Mortalidade
Deiscência anastomótica
Fístula
Peritonite
Infecção da ferida operatória
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A preocupação do cirurgião
Taxas de infecção:
Estomago: 2 a 5%
Intestino delgado: 3 a 7%
Cólon: 4 a 10%
Reto: 3 a 27%
Taxas de deiscência:
Local Autor Taxa
Colorretal Goligher JC 1977 35%
Colorretal Martins Jr A 1986 21,3%
Colorretal Matthiessen P
2004 12%
Colorretal Walker KG 2004 5.1%
Cólon Lipska MA 2006 2.2%
Reto Lipska MA 2006 7.4%
Cólon Buchs NC 2008 3.8%
Colorretal Ruggiero R 2011 8.7%
Colorretal 1992 - 2000 5.2%
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Por quê?
Aprimoramento da técnica cirúrgica
Grampeadores
Antibioticoprofilaxia
Protocolos
Equipe cirúrgica
Serviço de Infecção Hospitalar
Fatores de risco:
Sexo masculino
Tabagismo
Obesidade
Etilismo
Uso de medicamentos:
Corticóides
AINH
Tempo cirúrgico
Transfusão sanguínea
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A culpa das complicações é do preparo intestinal!
Preparo mecânico do cólon
Maunsell HW (1845 – 1895)
Halsted WS (1852 – 1922)
Goligher JC (1912 – 1998)
Conjunto de medidas empregadas com o objetivo de eliminar a maior quantidade possível do conteúdo bacteriano do cólon, o que inclui o esvaziamento mecânico e também a utilização de agentes antimicrobianos.
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Preparo intestinal
Anterógrado
Aproveita o sentido natural do trânsito intestinal
Retrógrado Eliminação do conteúdo do
cólon
Lavagem intestinal ou clister glicerinado ou solução salina
Gota a gota
Sonda retal
Rápido
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Preparo intestinal
Anterógrado
Dietas
Sem resíduos
Laxativos
Bisacodil
Leite de magnésia
Derivados de Senna
Picossulfato de sódio
Solução salina isotônica por SNG ou nasoentérica
Manitol
Explosão de cólon
Aumento da concentração de Escherichia coli
Polietilenoglicol (PEG)
Fosfossoda oral
Lactulose
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Preparo intestinal – Stuações especiais
Ostomizados
Obstrução
Constipação Diverticulose
Diarréia crônica Doença Inflamatória
Intestinal
Realização de exame radiológico baritado
Crianças
Hemorragia digestiva baixa
Gravidez
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Preparo intestinal
Medicamento Dieta restritiva /
tempo
Laxante na
véspera Complicações
Manitol 750 a 1500 ml Sim / 24 horas Sim Desidratação, distúrbios HE,
náuseas e vômitos
PEG 4 litros
(2 tomadas) Não Não Náuseas e vômitos
PEG ou similares
2 litros Sim / 12 a 24
horas Sim Náuseas e vômitos
Fosfato de sódio
90 ml (2 tomadas)
Sim / 12 horas Não
Desidratação, hipovolemia,
hiperfosfatemia, hipocalcemia,
alterações endoscópicas
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Questionamentos
Controvérsia
Cirurgias de urgência e experimentais
Cirurgias eletivas
Hughes ESR (1919 – 1998)
Prospective randomized trial of mechanical bowel preparation in patients undergoing elective colorectal
surgery
J. C. M. Santos, J. Batista, M. T. Sirimarco, A. S. Guimarães, C. E. Levy
BMJ volume 81 Issue 11 (November 1994) Pages: 1673-1676 DOI: 10.1002/bjs.1800811139 Online: Dec 14, 2005
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ARTIGO É PUBLICADO NA
REVISTA DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE
COLOPROCTOLOGIA
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Controvérsias
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Graus de recomendação Avaliação, Desenvolvimento e Evolução
Nível de Evidência Grau de Recomendação
I – Revisão sistemática
II - Grande estudo, bem conduzido, prospectivo e randomizado
III – Pequeno estudo, bem conduzido, prospectivo e randomizado
IV – Estudo observacional, não randomizado (coorte)
V – Estudo caso-controle
A – Evidências fortes = consenso
B – Evidências que não são definitivas; requer mais pesquisas
C – Quando a terapêutica é contra-indicada
Atallah AN 2004 – Fundamentos da Epidemiologia – Capítulo 21
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Estudos Prospectivos Casualizados
Pesquisa “in vitro”
Pesquisa com animais
Série de casos
Relato de caso
Estudo caso-controle
Estudo coorte
REVISÃO SISTEMÁTICA
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Revisão Sistemática e Metanálise
Resposta ao questionamento
Ensaio clínico casualizado
Revisão sistemática da literatura
Metanálise
Linha Média
ESTUDOS
Resultado
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Revisão Sistemática e Metanálise
Não preparo é não preparo
Métodos já testados entre si
Estudos multicêntricos
Experiência do cirurgião
Cuidados na inclusão de estudos
Prospectivos
Casualizados
Anastomose primária
Análise de sensibilidade
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Desfechos clínicos = nossas preocupações
Deiscência anastomótica
Global - colorretal
Retal e cólica
Mortalidade
Infecção da ferida operatória
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Revisão Sistemática e Metanálise
Comparação 1: PREPARO X NÃO PREPARO
18 estudos: 5805 participantes
Grupo A (com preparo): 2906
Grupo B (sem preparo): 2899
Comparação 2: PREPARO X ENEMA RETAL
5 estudos: 1300 participantes
Grupo A (com preparo): 601
Grupo B (enema retal): 609
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Preparo X Não Preparo - Deiscência anastomótica
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Preparo X Enema retal - Deiscência anastomótica
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Mortalidade
Infecção da ferida
operatória
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E agora? Preparo intestinal?
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Para a prática Para a pesquisa
Implicações
Cirurgia do cólon
Inclusão de novos estudos
Estudo indiano publicado
Estudo italiano em andamento
Cirurgia laparoscópica
Cólon cheio e pesado
Cirurgia retal
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ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Momento
Duração
Espectro
SCIH
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ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Organismos: Anaeróbios: 1.000–10.000
vezes
B. fragilis
Aeróbios
E. coli
Escolha: Custo
Segurança
Facilidade de administração
Farmacocinética
Atividade bactericida
Anaeróbios
Aeróbios
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Quando?
60 minutos antes do procedimento
Repetir?
2 meia-vidas
Transfusão de sangue
Duração:
Dose única?
24 horas?
Drenos, sondas e catéteres?
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
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Instituição Data Oral Parenteral Tempo
CBC 2002
Sulfato de neomicina + eritromicina 20, 18 e 9 horas antes da cirurgia
Cefoxitima Ceftriaxona + metronidazol Cefuroxima + metronidazol Gentamicina + metronidazol
Indução anestésica e o tempo da cirurgia
USP 2005
Opcional: neomicina + metronidazol Na véspera (13h, 14h e 23h)
Cefoxitima Indução anestésica + cada 4 horas até o final da cirurgia
HSL 2013
Opcional: Neomicina + metronidazol Na véspera (13h, 14h e 23h)
Cefoxitima
Indução anestésica + 2/2 horas durante a cirurgia e 6/6 horas por 24 horas
Força Tarefa Americana
2013
Opcional: Neomicina + Eritromicina Neomicina + metronidazol
Cefazolina + metronidazol Cefoxitina Cefotetan Ampicilina-sulbactan Ceftriaxona + metronidazol Ertapenem
60 minutos antes Dose única ou no máximo 24 horas
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
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OBRIGADA!