pre/post menopozal osteoporoza yaklaşımankaratipdahiliye.org/pdf/ozgur.pdf · 2020-01-08 · temd...

Osteoporoz

Doç. Dr. Özgür Demir

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları B.D.

Yaşa ve Cinsiyete göre KMY (gr/cm2) ve Osteoporoz Oranı

Tüzün S, Osteoporos Int 2012;23(3):949-55

Osteoporoz Sınıflaması

• Primer Osteoporoz Tip I Osteoporoz

Menopoz sonrası, endojen estrojen eksikliğine bağlı, esas olarak trabeküler kemik kaybını ifade eder.

Postmenopozal osteoporoz

Tip II Osteoporoz Kortikal ve trabeküler kemiğin, her iki cinste yaşa bağlı

kaybını ifade eder

Yaşa bağlı (senil) osteoporoz

• Primer osteoporozda erkek kadın oranı 4/5,7

Sekonder Osteoporoz

Osteoporoz Sınıflaması

• Diğer

– Juvenil osteoporoz

– Gebelik osteoporozu

– Premenopozal osteoporoz

– Lokalize osteoporoz

– İdiyopatik osteoporoz

Osteoporoz Risk Faktörleri

• Değiştirilemeyen

– Yaş

– Cinsiyet

– Irk

– Aile öyküsü

– Genetik yapı

– Kırık öyküsü

• Değiştirilebilen

– Beslenme alışkanlığı

– Sigara

– Alkol

– İlaçlar

– Egzersiz

– Denge sorunları

Aile hikayesi bağımsız risk faktörü %35-45 kırık riski

Kemik Kaybı Yapan İlaçlar

• Glukokortikoidler– >5 mg/gün prednizon veya

eşdeğeri, >3 ay

• Tiroid hormonu fazlalığı

• Proton pompa inhibitörleri

• Anti-asitler

• SSRI

• Lityum

• Tiazolidindion

• Antikonvülzan

• Depo medroksiprogesteron

• Parenteral beslenme

• Kemoterapötikler

• Siklosporin A ve tacrolimus

• Metotreksat

• Tamoksifen (Premenopozal)

• Aromataz inhibitörleri

• GnRH (Gonadotropinsalıverici hormon agonistleri)

• Barbütiratlar

• Antikoagulanlar

Kırık Riski

• FRAX

– 10 yıllık kalça kırığı ve majör bir osteoporotik kırık geçirme olasılığını göstermektedir

• Klinik vertebra, ön kol, kalça veya omuz kırığı

– Majör kırık riski >%20 ve/veya kalça kırığı riski >%3 olan hastalar yüksek riskli

Endocrine Practice 2010: 16(Suppl 3): 1-37.Osteoporosis Int 2014:doi 10.1007/s00198-014-2794-2

FRAX aracında göz önüne alınan risk faktörleri

FRAX’ın Kısıtlılıkları

• Hasta kaynaklı verilerin doğruluğu, hesaplamayı belirginşekilde etkiler

• Veri tabanı hiç ilaç verilmemiş hastalardan oluştuğundansadece tedavi almamış hastalar değerlendirilmelidir

• Yalnızca kalça KMY girildiğinden diğer bölgelerdeki kırık riskinidoğru öngöremeyebilir

• Sekonder hastalıklar, risk analizinde ağırlıklandırılmamıştır• Bazı klinik değişkenler dikkate alınmamış ya da kötü

ölçümlendirilmiş– Fizik aktivite, Ca ve D vit durumu, sigara, alkol ve steroid

kullanım miktar ve süresi vb

• Irksal ve etnik farklılıklar uygun şekilde değerlendirilmemiş

Am J Obstet Gynecol 2013:92-96

Kırık riskinin değerlendirilmesinde önerilen algoritma

Osteoporoz ve Kırık

• Kalça kırıkları, osteoporozun en önemli komplikasyonudur– Mortalite, kırık sonrası 2 yıl içinde %12-20

– Erkeklerde mortalite 2 kat fazla

– Hayatta kalanların %50'si bağımsız yaşama dönemezler ve birçoğu uzun süreli bakıma muhtaç olur

– Yaşlılarda femoral kırık sonrası 1 yıllık mortalite %15-20, %50'si başkalarına bağımlı hale gelir.

– Her kırık, diğer bölgelerde de olabilecek yeni kırıkların habercisidir.

– Çoklu kırıklar yaşam kalitesini bozar ve mortaliteyi artırır

Kırığa Neden Olan Faktörler

FRACTURK çalışmasında ve MEDOS Türk merkezlerinde kalça kırığı insidansı (oran/10.000)

Tüzün S, Osteoporos Int 2012;23(3):949-55

Öyküden İpuçları• Aile öyküsü• Önceki kırıklar• Menarş yaşı• Amenore ya da oligomenore• Gebelik ve laktasyon süresi• Diyet • Egzersiz durumu• Gastrointestinal semptomlar• Böbrek taşı öyküsü• Yaşam tarzı• İlaçlar• İlaç dışı doğal ya da sentetik destek ürünler

Curr Osteoporos Rep. 2008 Mar;6(1):39-46Reumatol Clin. 2012;8(2):93–97.

FM’den İpuçları

• Kifoz

• Tirotoksikoz bulguları

• Cushingoid bulgular

• Mavi sklera

• Deri hiperelastisitesi

• Bağ dokusu hastalığını düşündüren eklem sorunları


Laboratuvar• Kalsiyum, fosfor• iPTH• 25(OH)D vitamini• ALT, ALP • Kreatinin, • Tam kan sayımı• FSH, LH, E2 / Testosteron• Gerekirse nedene yönelik olarak sedimantasyon hızı,

PRL, kortizol, LDH, β2 mikroglobulin, antigliadinantikor, IGF-1 istenebilir

• Kemik döngüsünün biyokimyasal belirteçleri yararlı olabilir


Kemik Döngüsü Belirteçleri

• Kemik yıkım belirteçleri: – Serum Tip I kollajen C terminal telopeptid çapraz

bağları (s-CTX),

– İdrar N telopeptid (NTX)

• Kemik yapım belirteçleri: – Serum kemik spesifik alkalen fosfatazı (BSAP),

– Osteokalsin (OC),

– Serum prokollajen tip I N propeptid (s-PINP)

• Kemik döngüsü belirteçleri kırık risk tayininde ve tedavinin izlenmesinde yardımcı olurlar (Sınıf C)

Clin Chem Lab Med 2011;49(8):1271–1274Osteoporos Int 22:391-420

Vertebral Değerlendirme

• Vertebralar

– Lateral torasik ve lomber vertebra direkt grafileri

– Lateral vertebral kırık değerlendirme (vertebralfracture assessment, VFA) yöntemi ile incelenmelidir.

• VFA, DXA ile aynı anda yapılabilen, T4’ten L4 vertebraya kadar olan kısımdaki deformiteleritespit edebilen bir metoddur

TEMD Osteoporoz ve Metabolik Kemik Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu

Vertebra Görüntüleme Endikasyonları

• Vertebra, total kalça ya da femoral bölgede T skoru ≤ -1.0 olan tüm >70 yaş kadınlar ve > 80 yaş erkekler

• Vertebra, total kalça ya da femoral bölgede T skoru ≤ -1.5 olan 65-69 yaş arası kadınlar ve 70-79 yaş arası erkekler

• Postmenopozal kadın ve ≥ 50 yaş erkeklerde özgül risk faktörleri varsa – Düşük travmalı kırık öyküsü

– Boy kısalması (o anki yaş ile 20 yaş arasındaki fark >4 cm)

– Takipte saptanan boy kısalması (2 cm)

– Yakın zamanda ya da halen glukokortikoid tedavi alınmasıTEMD Osteoporoz ve Metabolik Kemik Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu

Osteoporoz açısından taranması önerilen hasta grubu

Erkek Osteoporozu

• Yaş ile doğru orantılı

• Sekonder nedenler ön planda

• Osteoporotik kırıkların %30’u erkeklerde

• Kırık sonrası mortalite kadınlardan yüksek

Osteoporoz kadın hastalığı değildir


Erkek osteoporozu nedenleri


Erkek Osteoporozu Tanı

• Osteoporoz riski taşıyan ya da 70 yaş üzerindeki tüm erkeklerde osteoporoz taraması yapılmalıdır (Sınıf A).

• Erkeklerde osteoporoz tanısı için kemik mineral yoğunluğu kullanılmalıdır ve T skoru için genç kadın veri tabanı kullanılmalıdır (Sınıf A).

• Vertebral lateral, torasik ve lomber omurga radyolojik görüntüleme filmleri ya da lateral vertebral kırık değerlendirilmesi tanısal sınıflama için gereklidir (Sınıf B).

• 50 yaşından yaşlı erkeklerde kırık risk değerlendirmesi için FRAX kullanılması faydalıdır (Sınıf B).

• Hikaye ve fizik muayenede sekonder osteoporoz düşündüren bulgular varsa ileri tetkikler yapılarak aydınlatılmalıdır (Sınıf B).


Farmakolojik olmayan tedavi

• Egzersiz– Kemik kütlesinin korunmasında etkili

– Kırıkların önlenmesi ve düşme riskinin azaltılması için düzenli ağırlık taşıyıcı ve kas güçlendirici egzersiz

– Ağırlık taşıyıcı egzersizler: yürüme, dans, merdiven çıkma, ağırlık kaldırma ve tenis • Haftada 3 kez en az 30 dk. kadar yürüyüş

– Kas güçlendirici egzersizler: yoga, pilates gibi denge, direnç ve postür egzersizleri

– Yer cekimine karşı yapılmadığından yüzmeninkemikler üzerine olumlu etkisi yoktur

Osteoporosis Int 2014:doi 10.1007/s00198-014-2794-2

Farmakolojik olmayan tedavi

• Sigaranın kesilmesi

• Alkol alımının sınırlanması (<20 g/gün)

• Düşme riskinin azaltılması

– Vitamin D düzeyinin optimal sınırlarda tutulması,

– Görmenin ve işitmenin düzeltilmesi

Osteoporosis Int 2014:doi 10.1007/s00198-014-2794-2Journal of Midlife health 2013; 4 107-126

Evde Yaşayan Yaşlılarda, Düşmeleri Önlemek için Alınacak Önlemler

• Yürüme egzersizleri, hastaya destek aygıtların önerilmesi ve kullanımının gösterilmesi (Sınıf B).

• Kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi (Sınıf B).

• Egzersiz programları (özellikle denge ile ilgili) öğretilmesi (Sınıf B).

• Postural hipotansiyonun tedavisi (Sınıf B).

• Çevresel düşme riski yaratan faktörlerin değiştirilmesi (Sınıf C).

• Kardiyak sorunların, aritmilerin tedavisi (Sınıf D).


Kalsiyum Tedavisi

• >1200-1500 mg kalsiyum kemik direncinde ek kazanım sağlamazken böbrek taşı, kardiyovasküler hastalık ve inme riskini artırabilir.

FOA

SS1

81

2-3

TEDAVİ SEÇENEKLERi

KMY = kemik mineral yoğunluğu; rDNA = rekombinant DNA.

2. Arlot M, et al. J Bone Miner Res. 2005;20(7):1244-1253.

3. Jiang Y, et al. J Bone Miner Res. 2003;18(11):1932-1941. 4. Fleisch H. Endocr Rev. 1998;19(1):80-100.

5. Russell RG, et al. Osteoporos Int. 1999;9:S66-S80. 6. Riggs BL, Parfitt AM. J Bone Miner Res. 2005;20:177-184.

Antirezorptif

ajanlar(bisfosfonatlar,

denosumab, raloksifen)

Anabolik

ajanTeriparatide

Yeniden yapılanmada

boşluğu doldurma;

mevcut kemikte mineralizasyon4-

6

Kemik rezorpsiyonu4,5

Osteoklast aktivitesi4,5

Osteoblast aktivitesi4,5 Döngü4,5 Etki

yoktur

Etki mekanizmalarına ilişkin bilgiler karşılaştırmalı kırıktan koruma kanıtı sağlamamaktadır.

Yeni kemik oluşumu;

iskelet kütlesi1

Döngü2 Kemikhacmi3

Osteoblast aktivitesi1

Yeni kemik oluşumu1

Osteoklast aktivitesi1

FonksiyonPrimer

etki

Sekonder

etki

Kemik

döngüsü

KMY

etkisi

Kemik

hacmiEtki

Premenopozal Osteoporozda Tedavi

• Tedaviye başlama açısından yeterli çalışma ve kılavuz önerisibulunmamaktadır. Bu yüzden tedavi olguya görebireyselleştirilmelidir.

• Osteoporozu önleme için tüm premenopozal kadınlara temel önerilerde bulunulmalıdır (Sınıf A)– Sigara kesilmeli, – Alkol ve kafein tüketimi sınırlandırılmalı,– Yer çekimine karşı egzersiz teşvik edilmelidir. – Günde 800-1500 IU ünite D vitamini ve 1000 mg kalsiyum alımı

sağlanmalıdır.

• Önce sekonder nedenler araştırılmalı; varsa tedavi edilmelidir. • Premenopozal kadınlarda devam eden kemik kaybı ya da

tekrarlayan düşük travmalı kırıklar olmadıkça farmakolojik tedavi düşünülmemelidir (Sınıf D)


≥ 50 yaş postmenopozal kadınlarda farmakolojik tedavi ne zaman düşünülmeli?

• Frajilite kırığı, kalça veya vertebra kırığı (klinik veya görüntüleme ile saptanan)

• Femur boynu, total kalça veya lomber vertebra T skoru ≤-2.5 SD

• Düşük kemik kütlesi (Femur boynu veya vertebra T skorunun -1 SD ile -2.5 SD arasında olması) ve FRAX ile 10 yıllık kalça kırığı riskinin ≥%3 veya 10 yıllık osteoporoz ile ilişkili kırık riskinin ≥%20 olması veya ek risk etkeni

Endocrine Practice 2010: 16(Suppl 3): 1-37.

Postmenopozal Osteoporozda Farmakolojik Tedavi

• Postmenopozal osteoporozlu hastalarda bisfosfonatlar ilk basamak tedavi (Sınıf A).

• Oral bisfosfonatları tolere edemeyen veya ilaç kullanımı önerilerine uyum sağlayamayanhastalarda parenteral bisfosfonatlar

• Osteoporotik kırık öyküsü olan veya kırık içinçoklu risk taşıyan veya diğer osteoporoz tedavilerine yanıtsız ya da onları tolereedemeyen hastalarda denosumab kullanılabilir (sınıf B).


Postmenopozal Osteoporozda Farmakolojik Tedavi

• Ciddi osteoporozu olup (T skoru <-3.5 SD) birden fazla kırığı olan ve bisfosfonatları tolereedemeyen veya bisfosfonat tedavisine rağmenkırık geliştiren hastalarda teriparatid tedavisi (Sınıf A).


Daha önce frajilite kırıkları veya yüksek kırık riski belirleyicileri varsa

• Denosumab, teriparatid, zoledronik asid (ilaçlar alfabetik sırayla yazılmıştır) • Alternatif tedavi : Alendronat, risedronat

Kırık riski ve tedaviye yanıt için en az senede bir kez değerlendir

Denosumab Zoledronik asid2 yıla kadar Teriparatid

Tedaviye devam edin veyakemik kaybında ilerleme veya tekrarlayan kırıklar

varsa teriparatid eklemeyi düşünün

Oral veya enjektabl antirezorbtif ajanlarla

ardışık tedavi

• Eğer stabilse, tedaviye 6 yıl devam edin

• Kemik kaybında ilerleme veya tekrarlayan kırıklar olursa, teriparatide geçmeyi düşünün

Osteoporozlu erkeklere ne zaman farmakolojik tedavi önerilmeli?

• Minör travmayla kalça/vertebra kırığı (Sınıf A).

• Osteoporozu olan (T skoru <-2,5 SD) (Sınıf A).

• Osteopenisi olan (T skoru -1,0 SD ile -2,5 SD arası)

– 10 yıllık kalça kırığı riski >%3

– 10 yıllık majör osteoporotik kırık riski >%20 (Sınıf B).

• Farmakolojik dozda uzun süreli (>3 ay) glukokortikoid (prednizon ya da eşdeğeri 7.5 mg/gün) (Sınıf B).


Erkek Osteoporozunda FarmakolojikTedavi

• Endikasyonlu ilaçlar (Sınıf A)– Alendronat

– Risedronat

– Zoledronik asit

– Teriparatid

– Denosumab

• Oral bisfosfonatlar ilk seçenektir (Sınıf A).

• Oral ilaçları tolere edemeyenlerde i.v. bisfosfonatlar verilebilir (Sınıf A)



• Denosumab (Sınıf B)

– Oral ya da i.v. bisfofonatları tolere edemeyenlerde

– Renal disfonksiyonu olanlarda

– Prostat kanseri nedeniyle androjen deprivasyontedavisi alanlarda kullanılabilir

• Teriparatid ≥2 kırığı olduğu radyolojik olarak gösterilmis hastalarda önerilmektedir (Sınıf A)



• Serum testosteron düzeyi <200 ng/dl (6.9 nmol/L) olan tümerkeklere androjen eksikliği belirtileri ya da organik hipogonadizm varlığında hormon replasmanı önerilmektedir(Sınıf B)

• Testosteron replasmanına ek olarak farmakolojik tedavi (Sınıf A) – Hipogonadizmi olan erkeklerde en az 2 yıl yeterli testosteron

almasına rağmen T skoru <-2,5 SD, – Kırık risk faktörleri varsa, – Yüksek doz glukokortikoid kullanımı gerekli ise, – Sık düşme öyküsu varsa, – Yakın zamanda frajilite kırığı gelişmişse ya da – Tek başına T skoru <-3,5 SD ise başlanabilir


Osteoporoz tedavisine kullanılan ilaçların kırık azaltıcı etkileri

İlaç Vertebral Kırık Vertebra dışı Kırık Kalça Kırığı

Alendronat + + +

Risedronat + + +

İbandronat + - -

Zolendronik asit + + +

Denusumab + + +

Raloksifen + - -

Teriparatid + + -


Bisfosfonatlar

• Osteoporoz tedavisinde en sık kullanılan ilaçlardır

• Pirofosfat analoglarıdır. – Hidroksiapatit kristallerine bağlanarak kemiğe entegre

olurlar.

– Osteoklastların fonksiyonlarını ve çoğalmalarını inhibeeder. Osteoklast apoptozisini artırır

• Uzun kemik retansiyon süresi ve remodelingolayının sürekliliği nedeniyle gebe kalma olasılığı/ isteği olan fertil kadınlarda bisfosfonatlarönerilmemelidir


Bisfosfonatlar

• Sabah açken, bir bardak dolusu bol suyla

• Alendronat ve risedronat için 30 dakika, ibandronat için 60 dakika, sırt üstu uzanılmamalı

• Aktif üst gastrointestinal sorun yaşayan, ilacı aldıktan sonra oturamayacak ve anatomik-fonksiyonel özofagus sorunu (akalazya-striktür) bulunan hastalara verilmemelidir


Bisfosfonatlar

• Hipersensitivite ya da hipokalsemi varsa kullanılmazlar.

• GFR <35 mL/dk ise alendronat ve zoledronat, GFR <30 mL/dk ise risedronat ve ibandronatverilmez.

• GFR: 30-60 mL/dk alendronat ve risedronatkullanılabilir


Bisfosfonatlar

• Nitrojen içeren bisfosfonatların (ibandronat, zoledronat) intravenöz (i.v.) ilk kullanımlarında – %30-40’ında akut faz reaksiyonlarına yol açmaktadır. – Ates , kas ağrısı birkac gün devam eder. – Asetaminofen (parasetamol) kullanılarak semptomlar

kontrol edilebilir.

• Çene Osteonekrozu– Oral hijyeni bozuk, maligniteli hastalarda, parenteral

bisfosfonatlar ile

• Bubtrokanterik femur kırıkları • Zolendronik asit iv ile AF

– HORIZON Pivotal Fracture Trial


Alendronat

• 10 yıla kadar etkinlik ve güvenlik çalışmaları

• 13 yıla kadar gözlemler

• Riski çok yüksek olmayanlarda– 4-5 yıl tedavi sonra 1-2 yıllık ilac tatili

• Siddetli osteoporozda – 10 yıl tedavi, 1-2 yıllık ilac tatili sonra birkac yıllık

daha alendronat tedavisi ya da benzer etkinlikteki antiosteoklastik ilac (denosumab) verilmesi denenebilir.


Denosumab

• "Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand" (RANKL)’a karşı monoklonalantikorudur.

• RANKL miktarını azaltmaktadır.

• Kemik mikro-çevresinde öncu hücrelerin olgun osteoklastlara farklılaşmasını, osteoklastfonksiyonunu ve osteoklastların yaşamsürelerini azaltmaktadır.


Denusumab

• 6 ayda bir subkutan 60 mg

• İstenmeyen etkiler– Hipokalsemi

– Çene osteonekrozu

– Atipik femur kırıklarına (subtrokanterik)

• Bisfosfonat tedavilerinden farklı olarak kesildiğinde– KMY kaybı hızla gerçekleşir ve

– Kırık riski azalmasının devamı arzulanıyorsa, başka bir ilaçla tedaviye devam etmek gerek


Teriparatid (PTH 1-34)

• Günde bir 20 mcg sc injeksiyon• Tedavisi öncesinde PTH ve 25(OH)D düzeyi ölçümu zorunludur. • Tedaviye başlamadan önce, hastalarda hiperparatiroidizm ve osteomalazi

olmadığı gösterilmelidir. • Ayrıca şu durumlarda da ilacın kullanılmaması gerekir:

– Paget hastalığı ya da açıklanmamıs yüksek ALP– Epifizleri kapanmamıs hastalar – Daha önce bir nedenle kemiğe radyoterapi uygulanmıs hastalar – Kemik metastazları ya da kemik malignitesi olan hastalar – Başka metabolik kemik hastalığı olan hastalar (osteomalazi, Paget, hiper-

paratiroidizm, osteogenezis imperfekta, osteopetrozis, renal osteodistrofi) – Hiperkalsemi– Böbrek yetmezliği– Aktif ya da yakın zamanda tanısı konmus ürolitiazis


Teriparatid (PTH 1-34)

• Tedavi süresi 18-24 ay

• İlac kesildikten sonraki bir yıl içinde kalçada KMY kaybına uğrasa da vertebral kırıklardaki koruyuculuk 1-2 yıl daha devam eder.

• Tedavi kesildikten sonra alendronat ile devam edilirse,

– Kemik kaybı durur, kemik yoğunluk artışı sağlanabilir

– Teriparatid tedavisi sonrası antirezorptif ilaçlarlatedaviye devam edilmelidir.


Osteoporoz Klinik Değerlendirme

• Her muayenede hastaların boy ve kilo ölçümü yapılmalıdır (Sınıf D).

• Yıllık olarak boy ölçümü yapılmalıdır. Bu şekilde veretebral kırıklar saptanabilir (Sınıf A).

• Bir önceki yıl içindeki düşmelerin hikayesi sorgulanmalıdır (Sınıf A)

– Eğer bir düşme varsa, düşme ve kırık riski için yeniden değerlendirme yapılmalıdır


KMY ölçüm sıklığı

• Tedavi almayan postmenopozal kadın ve 70 yaş üzeri erkeklerde 2 yılda bir

• Tedavi altında olan hastalarda yılda bir

• Teriparatid tedavisi alanlarda ilk 6 ayda sonra yılda bir

• Sekonder osteoporozu olanlarda, glukokortikoidkullananlarda 6 ay ya da yılda bir

• KMY’nin değişmemesi veya artış göstermesitedaviye yanıt alındığını gösterir.


Tedavinin İzlemi

• Kemik döngüsü belirteçleri de kullanılabilir.

– Özellikle ilaç kullanımında düzensizlik olan, emilim kusuru olan hastalarda tercih edilebilir.

• Tedaviye başlanmasından 3-5 yıl sonra ayrıntılı bir risk değerlendirmesi yapılmalıdır.


pre/post menopozal osteoporoza yaklaşımankaratipdahiliye.org/pdf/ozgur.pdf · 2020-01-08 · temd...

Documents