prescripción del ejercicio y aspectos dietéticos en diabetes

PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO Y ASPECTOS DIETÉTICOS EN EL EJERCICIO EN PACIENTES CON INSULINOTERAPIA

Noé González GallegosLicenciado en Nutrición

Educador en Diabetes

Maestro en Ciencias de la Salud Pública

Manejo integral de la diabetes

Objetivo

Hacer algo más que sólo recomendar un poco de ejercicio, implicarnos en programas de entrenamiento físico.

Comprender

Actividad física

Ejercicio

Deporte

Fisiología del ejercicio

Tipos de actividad física

Aeróbico Resistencia Larga duración 60 a 80% del VO2 MAX

Anaeróbico Fuerza y rapidez Corta duración > 80% del VO2 MAX

Metabolismo energético

Vías metabólicas para resíntesis de ATP

Triglicéridos

Ácidos grasos

-oxidación

Acetil CoA

Glucógeno

Glucosa

Glucólisis

Piruvato Lactato

Proteína

Aminoácidos

Desaminación

Ciclo de

Krebs

Cadena respiratori

a mitocondri

al

Fosforilación

oxidativa

ATP

Porcentaje de contribución en la regeneración de ATP de diferentes combustibles

Porcentaje de contribución en la regeneración de ATP

Glucógeno

Prueba Fosfocreatina

Anaeróbico

Aeróbico

Glucosa sanguínea(Glucógeno hepático)

Triglicéridos

(Ácidos grasos)

100 m200 m400 m800 m1500 m5000 m10,000 mMaratonUltramaratón (80km)Carrera de 24 hrs.

5025

12.56***------

5065

62.55025

12.53------

--10254475

87.597753510

--------------552

--------------206088

* En tales pruebas la fosfocreatina será usada durante los primeros segundos y, si ha sido resintetizada durante la carrera, en el sprint final.

Contribución de los nutrimentos al metabolismo energético

Repos

o

Ejer

cicio

liger

o a

mod

erad

o

Ejer

cicio

inte

nso

(tipo

spr

int)

Ejer

cicio

inte

nso

de re

siste

ncia

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

60% 55%

3%15%

35% 40%

95%70%

5% 5% 2% 5%

ProteínaGlucos, glucógenoLípidos

Intensidad de ejercicio

0 10 20 30 400

10

20

30

40

Ejercicio ligero Ejercicio moderado

Tiempo de ejercicio (min)

Con

su

mo m

uscu

lar

de g

lu-

cosa (

mM

m

in)

75-90% VO2 MAX

50-60% VO2 MAX

25-30% VO2 MAX

Consumo de oxígeno y nutrimentos por las piernas durante el ejercicio

prolongado

Reposo 40 90 180 2400

5

10

15

20

TG, Glucosa Glucosa AGL CNTS

Tiempo (min)

Con

su

mo d

e o

xíg

en

o

(mM

m

in-1

)

TG: triglicéridos; AGL: Ácidos grasos libres; CNTS: Combustible no transportado por la sangre

37%

27%

37%

41%

50%

36% 30%

62%

Sustrato energético utilizado

25 65 850

50

100

150

200

250

300

Glucógeno musularTriglicéridos muscu-laresAGLGlucosa plasmática

Porcentaje de VO2 MAX

Gasto

de e

nerg

ía (

kC

al

kg

-1

m

in-1

)

Metabolismo energético

Prescripción del ejercicio

Objetivos: deportivos y nutricionales

Ajuste de la dieta

al macrociclo

a) Medición del gasto calórico-energético por actividad.

b) Adherencia al plan alimentario, según sea el propósito (↑ músculo, ↓ grasa)

Atención. Comprensión. Adherencia

a) Dieta correcta b) Grupos de alimentos

c) Equivalentes d) Nutrimentos

d) Desmitificación de uso de ayudas ergogénicas

Educativo

Salud

Competencia

- Antropometría- Ergometría- Plan Hídrico

Cálculo de la frecuencia cardiaca máxima

Entrenado Sedentario

FC MAX = 205 – Mitad de la edad FC MAX = 220 – Edad

Prescripción de ejercicio (FCM)

Nivel de esfuerzo

Zona de ejercicio

FC MAX

Zona 1 50-60%Zona 2 60-70%Zona 3 70-85%Zona 4 85-100%

Z1= Propósito: Muy Ligera o actividad diaria Beneficio:

Excelente para personas que inician un programa de ejercicioMejora el estilo de vidaAdecuada para aquellos que están recuperando de una lesión.

Z2= Propósito: Ejercicio para una buena saludBeneficio:

Mejora habilidad del corazón para bombear sangreIncrementa los vasos sanguíneos en extremidadesAumenta capacidad cardiovascular en músculosMejora capacidad físicaBenéfico para modular peso

Z3= Propósito: AeróbicoBeneficio:

El ritmo más rápido que se puede mantener sin perder la capacidad de platicar

Nivel de esfuerzo

No olvidar:

Equipo

Hidratación

Calentamiento

Estiramiento

Enfriamiento

Programa de entrenamiento para sujeto que inicia la actividad física

Fase

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7

1 10´ z110´ z210´ z3

Descanso 10´ z15´ z25´ z15´ z25´ z1

Descanso 10´ z115´ z25´ z1

Descanso 10´ z110´ z25´ z15´ z25´ z1

2 10´ z120´ z210´ z1

10´ z15 series:3´ z3 x 3´ z210´ z1

Descanso 20´ z120´ z210´ z1

10´ z110´ z210´ z3

Descanso 5´ z145´ z2

3 10´ z110´ z25´ z110´ z25´ z110´ z25´ z1

10´ z15 series:5´ z3 x 5´ z210´ z1

10´ z140´ z210´ z1

Descanso 10´ z110´ z225´ z35´ z1

10´ z115´ z33´ z112´ z33´ z110´ z33´ z1

10´z145´ z25´ z1

Programa de entrenamiento para sujeto que inicia la actividad física

Efectos metabólicos del ejercicio en sujetos sanos

Aumento de la sensibilidad a la insulina Flujo sanguíneo muscular GLUT-4 Glucógeno sintetasa

Menor consumo de glucosa en el músculo cardiaco

Mejora el perfil lipídico HDL VLDL

Efectos metabólicos del ejercicio en personas con diabetes

Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1

Aumenta la captación periférica de glucosa Disminuye la hiperinsulinemia Baja probabilidad de hipoglucemia Disminución de la glucosa de ayuno posterior al ejercicio prolongado ( producción hepática)

Hiperinsulinemia (30 a 90 min despues de Humalog®)

Bloquea la producción hepática de glucosa

Favorece la captación muscular de glucosa

Disminuye la movilización lipídica

Hipoinsulinemia (7 a 8 hrs. después de inyección de insulina regular)

Efecto débil sobre aumento en la captación de glucosa e inhibición de la producción hepática

Hormonas contrarreguladoras aumentan francamente la glucemia

Euinsulinemia Hiperglucemia Cetonemia y cetonuria

Diabetes tipo 1

Reposición de

glucógeno

Hipoglucemia

Resistencia a la

insulina transitori

a

Protección frente a

hipoglucemia

Diabetes tipo 1

Remisiones de hasta varios años

Relación inversa entre actividad física y complicaciones microvasculares

Mortalidad tres veces mayor en sedentarios que en físicamente activos

Recomendaciones de actividad física

Evidencia para la prevención: 60 minutos diarios o más de actividad aeróbica, en una intensidad moderada o vigorosa.

Personas adultas con diabetes: Por lo menos 30 minutos diarios de actividad leve a moderada, de 3 a 5 días a la semana.

Intensidad del ejercicio

Intensidad FC MAX

Ligero 30 a 40 %

Moderado 50 a 70 %

Intenso > 70 %


Objetivo: Mantener el control de la glucemia, ayudar a mantener el peso y reducir el riesgo de EVC.

Tipo de ejercicio: Aeróbico.

Recomendación: Al menos 150 minutos a la semana, de intensidad moderada a intensa, o 90 minutos a la semana de intensidad vigorosa.Por lo menos tres días a la semana, no más de dos días consecutivos de descanso.


Objetivo: Mayor reducción de los riesgo de EVC.


Recomendación: 4 o más horas a la semana, de intensidad moderada a intensa o ejercicios de resistencia.


Objetivo: Mantener la pérdida de peso durante un largo periodo.

Tipo de ejercicio: Anaeróbico.

Recomendación: Tres veces por semana donde se incluyan los grupos musculares mayores; iniciando con tres sesiones de 8 a 10 repeticiones con un peso que pueda ser levantado.


Objetivo: Incrementar la fuerza muscular.


Recomendación: Mayor volumen de ejercicio, (7 horas a la semana de intensidad moderada a vigorosa).

Guía para realizar el ejercicio Considerar:

Someterse a una evaluación médica completa. Monitorear la glucosa antes y después de

realizar el ejercicio. Mantener una hidratación adecuada. Usar calzado apropiado. Revisar los pies después de realizar el

ejercicio. Evitar ejercitar en climas extremos. Portar un documento de identificación como

persona con diabetes.

Evitar el ejercicio cuando las concentraciones de glucosa están por encima de 250 mg/dL.

Aspectos a considerar en la evaluación

Sistema cardiovascular. Pedir una prueba de esfuerzo sí: Es mayor de 35 años de edad DM2 por más de 10 años DM1 por más de 15 años Factor de riesgo adicional para enfermedad

coronaria Presenta nefropatía, retinopatía o

microalbuminuria Enfermedad vascular periférica Neuropatía autonómica

Enfermedad arterial coronariaSometerse a una evaluación supervisada de respuesta isquémica al ejercicio, umbral isquémico, y la probabilidad de desencadenar arritmia durante el ejercicio. En muchos casos se debe evaluar la función sistólica del ventrículo izquierdo en reposo y durante el ejercicio.

Enfermedad arterial periféricaEvaluar la presencia de signos y síntomas (claudicación intermitente, pies fríos, pulsos ausentes o disminuidos, atrofia de tejidos subcutáneos y pérdida de vello).

Retinopatía proliferativa diabética activaLa AF extrema puede precipitar hemorragia vítrea o un desprendimiento de retina. Los individuos con este padecimiento deben evitar el ejercicio anaeróbico y el que involucre esfuerzos similares a las maniobras de Valsava.


NefropatíaProhibir ejercicios extenuantes o de gran intensidad.

Neuropatía periféricaPoner especial atención en la pérdida de sensibilidad en el pie, ya que el ejercicio repetitivo y la insensibilidad en las extremidades pueden llevar a ulceraciones y fracturas.

Neuropatía autónomaEste padecimiento puede limitar la capacidad individual al ejercicio e incrementar el riesgo de un evento cardiovascular adverso durante la AF. Se debe evitar el ejercicio vigoroso, así como el que se realiza en ambientes muy calientes o muy fríos, Es necesario que mantenga una hidratación adecuada.


MicroalbuminuriaRecomendar que sólo realice ejercicio de intensidad ligera a moderada, durante los días en que la tensión arterial no alcance niveles mayores a 200 mmHg. Se recomienda realizar una prueba de esfuerzo.

HiperglucemiaSi el paciente se siente bien y la cetonas urinarias o sanguíneas son negativas, no es necesario posponer el ejercicio.


Hipoglucemia

Si la persona está tomando insulina o un secretagogo, se debe revisar su glucosa en sangre capilar antes, inmediatamente después y varias horas después de terminar la sesión de AF, por lo menos hasta que se conozca cuál es el comportamiento de respuesta de su glucosa cuando realiza ese ejercicio.

Hipoglucemia

Para quien tiene tendencia a la hipoglucemia durante o después del ejercicio, se pueden emplear varias estrategias:

Reducir la dosis de insulina o secretagogo antes de la AF

Consumir una cantidad adicional de hidratos de carbono antes o durante la AF

Efectuar ambas acciones

Bibliografía

Felig P, Wahren J. Fuel homeostasis in exercise. N Engl J Med 1975;293:1078-84.

Ahlborg G, Felig P, Hagenfeldt L, Hendler R, Wahren J. Substrate turnover during prolonged exercise in man. J Clin Invest. 1974;53(4):1080-90.

Romijn JA, Coyle EF, Sidossis LS, Gastaldelli A, Horowitz JF, Endert E, et al. Regulation of endogenous fat and carbohydrate metabolism in relation to exercise intensity and duration. Am J Physiol. 1993;265(3 Pt 1):E380-E91.

McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Macronutrient metabolism in exercise and training. In: McArdle WD, Katch FI, Katch VL, editors. Sports and exercise nutrition. 3 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2009. p. 154-69.

Kraus WE, Levine BD. Exercise training for diabetes: the “strength” of the evidence. Annals of Internal Medicine. 2004;147(6):423-4.

Figuerola D. Ejercicio físico y diabetes. In: Figuerola D, editor. Diabetes. 4 ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 151-60.

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Glosario

Hormonas contrarreguladoras: Glucagon, catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento.

Neuropatía autónoma: Es un grupo de síntomas que ocurren cuando hay daño a los nervios que regulan la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la evacuación de los intestinos y de la vejiga, la digestión y otras funciones corporales.

Aminoácidos glucogénicos: alanina, glicina, ácido glutámico.

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