Caso clínico“A propósito de un

caso de desorientación en un

adulto mayor”SERVICIO DE SALUD TALCAHUANO

CESFAM PAULINA AVENDAÑO CESFAM HUALPENCILLOCESFAM SAN VICENTE CESFAM ALBERTO REYES

Índice

1. Revisión de caso clínico (15 minutos)2. Respuesta de preguntas orientadoras (20 minutos)3. Resolución del caso clínico (5 minutos)4. Presentación de contenidos (20 minutos)5. Video + Ejercicio práctico (30 minutos)6. Reflexión final (30 minutos)

Preguntas orientadoras

¿Qué está pasando en este caso clínico?¿Qué exploraría en este caso clínico?

¿Qué haría usted como médico de familia?

Caso clínico

Paciente masculino iniciales: G.C.P. de 81 años, viudo hace 6 años, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial e hiperplasia benigna de próstata. Vive con su hijo, adulto medio, separado hace 5 años.

Consulta en Urgencia de Hospital de la comuna hace 6 meses por cuadro de desorientación matutina que tiende a resolverse durante el día. Dentro de la anamnesis destaca uso de benzodiacepina para conciliar el sueño. En esta consulta el médico de turno decide suspender este medicamento y deriva a CESFAM para eventual interconsulta a neurología.

Al mes siguiente el hijo acude a consulta social en el CESFAM preocupado por la posible demencia que afecta a su padre. Refiere que los cuadros de desorientación son cada vez más frecuentes y de mayor dificultad de manejo. Ya no sólo presenta desorientación, sino que también movimientos bruscos y comportamientos extraños que le dificultan salir del domicilio. En esta ocasión se coordina visita domicilia integral por médico para su evaluación.

Caso clínico

Durante la visita se observa una casa antigua en malas condiciones de mantención e higiene. El paciente se aprecia tranquilo. El hijo muestro a los médicos un video de una de las crisis donde se observa al padre con un síndrome confusional. Como resultado de la visita, el paciente se deriva a policlínico de evaluación cognitiva por sospecha de deterioro cognitivo y se indica clorpromazina 25 mg 1 comprimido en la noche.

A las tres semanas acude el hijo y su padre a evaluación cognitiva. Se expone nuevamente el video y se profundiza sobre las características de las crisis. Su hijo refiere que éstas se presentan 5/7 días de la semana, todas durante la noche, alrededor de las 02:00 a 03:00 AM. El paciente relata que durante sufre mareos, debilidad y visión borrosa antes de las crisis. No manifiesta compromiso de conciencia.

En relación a su funcionalidad el paciente no presenta compromiso de memoria ni presenta alteraciones de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Trabaja vendiendo abarrotes en un almacén dentro de su hogar, maneja su propio dinero, toma sus medicamentos, es capaz de utilizar el transporte público y comunicarse telefónicamente con su hijo cuando tiene un problema.

Caso clínico

Al examen el paciente se observa orientado temporal y espacialmente, mantiene una conversión fluida y coherente, respuestas atingentes a las preguntas, sin alteraciones del ánimo. Su dinámica familiar es buena, aunque con conflictos de convivencia por hábitos no tolerados (mutuos).

Polimedicado, utiliza Metformina 850 mg 1 comprimido cada 12 horas, Glibenclamida 5 mg 1 comprimido cada 12 horas, Enalapril 10 mg 1 comprimido cada 12 horas, Hidroclorotiazida 50 mg ½ comprimido al día, paracetamol 500 mg 1 comprimido al día, Tramadol 50 mg 1 comprimido SOS, Clorpromazina 25 mg 1 comprimido en la noche, Aspirina 100 mg 1 comprimido al día y Omeprazol 20 mg 1 comprimido al día.

Exámenes de laboratorio informan: hemoglobina glicosilada 7,0%, creatinina 1,5 mg/dl, velocidad de filtración glomerular (45 ml/min), perfil lipídico normal, examen de orina normal, hemograma normal, perfil hepático normal y uricemia normal.

Preguntas orientadoras

¿Qué está pasando en este caso clínico?¿Qué exploraría en este caso clínico?

¿Qué haría usted como médico de familia?

Resolución del caso clínico

Finalmente, se decide suspender glibenclamida y clorpromazina.

Se controla paciente a los 20 días, su hijo no refiere nuevos episodios de desorientación. Se descarta deterioro cognitivo.

Prescripción inapropiada de

medicamentos en adultos mayores

SERVICIO DE SALUD TALCAHUANO

CESFAM PAULINA AVENDAÑO CESFAM HUALPENCILLOCESFAM SAN VICENTE CESFAM ALBERTO REYES

Polimedicación

Encuesta Nacional de Calidad de Vida en la vejez (PUC): 2007: 12,1% utiliza 6 o más medicamentos 2010: 15,5% utiliza 6 o más medicamentos 2013: 18,1% utiliza 6 o más medicamentos Más medicamentos en mujeres, mayores de 75 años y

personas con escolaridad básica y media.

Prescripción potencialmente inapropiada

Prescripción potencialmente inapropiada: Cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior al

beneficio clínico. Uso de fármacos con una mayor frecuencia o mayor duración de

la indicada. Uso de fármacos con un elevado riesgo de interacciones

medicamento-medicamento o medicamento-enfermedad. Fármacos duplicados de la misma clase. También se considera prescripción inapropiada, la no utilización de

fármacos beneficiosos que si están clínicamente indicados.

Fuentes, P., Webar, J. (2013). Prescripción de fármacos en el adulto mayor. Medwave, Vol. 13, N° 4.

Prescripción potencialmente inapropiada en CESFAM San Vicente, 2010-2015

Muestra = Selección no aleatoria de 172 adultos mayores atendidos en EMPAM entre el año 2010 al 2014.

Polimedicación 21,5% utiliza 6 ó más medicamentos.

Prescripción potencialmente inapropiada según criterios de Beers 2012 19,8% utiliza un medicamento potencialmente inapropiado

American Geriatrics Society (2012). American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 60(4):616-31.Pacheco, J. (2015). Polimedicación y prescripción potencialmente inapropiada de medicamentos en adultos mayores atendidos en CESFAM San Vicente de la comuna de Talcahuano, Chile. IV Congreso Iberoamericano de Medicina Familiar.

Prescripción potencialmente inapropiada en CESFAM San Vicente, 2010-2015

Medicamentos potencialmente inapropiados prescritos con mayor frecuencia en adultos mayores del CESFAM San Vicente, 2010-2015

Medicamentos N % EfectosBenzodiacepinas 1 18 43,9% Mayor sensibilidad y menor metabolismo, sobretodo en BZD de VM

larga. Puede causar: alteración cognitiva, delirium, caídas, fracturas, accidentes de tránsito.

Sulfonilureas de acción larga2 7 17,1% Mayor VM, excreción renal. Puede causar hipoglicemia.Antipsicóticos de primera generación3 3 7,3% Aumentan el riesgo de AVE y mortalidad general en demencia.

AINEs no selectivos4 2 4,9% Aumentan el riesgo de hemorragia GI o úlcera péptica.Procinéticos5 2 4,9% Pueden causar efectos extrapiramidales como discinesia tardía.

Relajantes del músculo esquelético6 2 4,9% Producen efectos adversos anticolinérgicos: sedación, caídas. Antiparkinsoniano7 2 4,9% No recomendable para manejo de efectos extrapiramidales por

antipsicóticos.Otros8 5 12,2%

Total de medicamentos 41 100%(1) Clonazepam, Diazepam, Alprazolam(2) Glibenclamida(3) Clorpromazina, Haloperidol, Tioridazina(4) Diclofenaco, Piroxicam

(5) Metoclopramida(6) Ciclobenzaprina(7) Trihexifenidilo(8) Fenobarbital, Eszopiclona, Clorfenamina, Nitrofurantoína

American Geriatrics Society (2012). American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 60(4):616-31.Pacheco, J. (2015). Polimedicación y prescripción potencialmente inapropiada de medicamentos en adultos mayores atendidos en CESFAM San Vicente de la comuna de Talcahuano, Chile. IV Congreso Iberoamericano de Medicina Familiar.

Interacciones farmacológicas

Definición: Interacciones entre medicamentos que pueden llevar a efectos serios no deseados o a la reducción del efecto terapéutico.

CESFAM San Vicente 2010-2015: 15% de los AM presenta una interacción farmacológica medicamento

– medicamento con relevancia clínica según Lexi-comp interact ®. Interacción clase X: evitar combinación (3,3%). Interacción clase D: se sugiere suspender (15%)

En aquellos pacientes con más de 6 medicamentos un 59,3% presentaba una interacción con relevancia clínica.

Mallet, L., Spinewine, A., Huang, A. (2007). The challenge of managing drug interactions in elderly people. Lancet 2007; 370: 185–91.Pacheco, J. (2015). Interacciones farmacológicas frecuentes en la prescripción de medicamentos crónicos en adultos mayores atendidos en el CESFAM San Vicente, 2010-2015. XVII Congreso Chileno de Medicina Familiar.

Interacciones farmocológicas en CESFAM San Vicente, 2010-2015

Interacciones farmacológicas más frecuentes en adultos mayores de CESFAM San Vicente, 2010-2014Interacciones Efectos

Levotiroxina + Calcio/Fierro La toma conjunta disminuye la absorción de levotiroxina. Deben tomarse con al menos 4 horas

de diferencia.AINEs + Aspirina Disminuye el efecto antitrombótico de la aspirina.Tramadol + ISRS El uso conjunto puede inducir síndrome

serotoninérgico.AINEs + Diuréticos de asa (furosemida) Disminuyen el efecto diurético.

Anticoagulantes orales y Aspirina Aumentan el riesgo de sangradoCitalopram + Quetiapina/Tioridazina Prolongan el QT, riesgo de arritmias ventriculares

Carbamazepina + Tramadol/Nifedipino/Losartán/Omeprazol

Inductor potente del citocromo P450, altera el metabolismo de diversos medicamentos.

Pacheco, J. (2015). Interacciones farmacológicas frecuentes en la prescripción de medicamentos crónicos en adultos mayores atendidos en el CESFAM San Vicente, 2010-2015. XVII Congreso Chileno de Medicina Familiar.

Tratamiento intensivo de diabetes mellitus tipo 2 e

hipoglicemia Estudio ACCORD “The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group”.

Ensayo clínico aleatorizado Pregunta clínica

Pacientes: Adultos medios y mayores con diabetes mellitus tipo 2 descompensada y factores de riesgo cardiovascular.

Intervención: Tratamiento intensivo (HbA1c <6,0%) Comparación: Tratamiento estándar (HbA1c 7,0% - 7,9%) Outcome:

Outcome primario: IAM no fatal, AVE no fatal y mortalidad cardiovascular Outcome secundario: Mortalidad general, hipoglicemia

Tratamiento intensivo de diabetes mellitus tipo 2 e

hipoglicemia N = 10.251 pacientes Asignación aleatoria a dos grupos

Grupo “Tratamiento intensivo” = 5.128 pacientes Grupo “Tratamiento estándar” = 5.123 pacientes

Seguimiento promedio = 3,5 años, se interrumpió por aumento de mortalidad en grupo intervenido.

Tratamiento intensivo de diabetes mellitus tipo 2 e

hipoglicemia Resultados: Mortalidad general:

Grupo “Tratamiento intensivo” = 5,01% Grupo “Tratamiento estándar” = 3,96% Riesgo relativo = 1,27 (IC95% 1,06 - 1,51) Número necesario a dañar = 100

Hipoglicemia que requiere atención médica: Grupo “Tratamiento intensivo” = 10,49% Grupo “Tratamiento estándar” = 3,49% Riesgo relativo = 3 (IC95% 2,55 – 3,54) Número necesario a dañar = 14

Medicina Familiar

Medicina mínimamente disruptiva

Modelo de atención

centrado en la persona

Prevención cuaternaria

Actividad práctica

¿Qué buenas prácticas de prescripción conoce, utiliza o puede generar?

Buenas prácticas en prescripción No prescribir un nuevo medicamento en adultos mayores sin haber revisado los

tratamientos que utiliza. Consultar sobre uso de suplementos nutricionales, medicamentos herbales y auto-

medicación. Supervisar el uso de medicamentos en adultos mayores en conjunto con las personas

con quienes vive. Normalizar síntomas de la edad, no prescribir medicamentos para manifestaciones

normales del envejecimiento. Simplificar la prescripción en adultos mayores con baja escolaridad, deterioro

cognitivo o poco apoyo social. Incorporar las preferencias del pacientes en la toma de decisiones respecto a la

prescripción. Escribir en el carnet de control con letra grande, clara y sin abreviaturas los

medicamentos que utiliza el paciente.

Reflexiones finales