prescrire les hypolipémiants dans leur...
TRANSCRIPT
![Page 1: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/1.jpg)
Prescrire les hypolipémiantsdans leur contexte
Dr Pierre Claveirolemédecin généraliste
Société Française de Documentation et de Recherche en médecine généraleCentre de documentation de l’UNAFORMEC
![Page 2: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/2.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 2
Recueil de pratiques : 13 retours
x
x
xxxx
xxxx
xxx
PréventionSecondaire
xxxxxxxxxFibratefenofibrate
X (hta)xRosuvastatineCrestor ®
xFluvastatineLescol ®Fractal ®
X (diabète)xxxxxxxxxxxxxxx
SimvastatineElisor ®Vasten ®
xxxxxxxx
PravastatineLodales ®,Zocor ®
X (?)xxxxxxxxxx
AtorvastatineTahor®
NSPPréventionPrimaire
nPrescriptionhypolipémiants
![Page 3: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/3.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 3
Sources d’informations
![Page 4: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/4.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 4
U t i l i t é d e s
S o u r c e s d ’ I n f o r m a t i o n m é d i c a l e s
1
Pertinence x ValiditéEffort nécessaire pouraccéder à l’information
Utilité =
1 . S h a u g h n e s s y A F , S l a w s o n D C , B e n e t t J H . B e c o m i n g a n i n f o r m a t i o n m a s t e r : a
g u i d e b o o k t o t h e m e d i c a l i n f o r m a t i o n j u n g l e . J F a m P r a c t 1 9 9 4 ; 3 9 : 4 8 9 - 4 9 9 .
![Page 5: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/5.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 5
4 critères fondamentaux del’information médicale
• Clarté• Transparence
• Qualité scientifique• Indépendance
• Utilité pour le patient• Applicabilité
![Page 6: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/6.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 6
La démarche fondamentale de lamédecine factuelle (EBM)
Identifier un problème, une lacuneFormuler clairement une question clinique
pertinenteRechercher la documentation disponibleAnalyser les données de façon critique,
hiérarchiser en fonction des niveaux de preuvesAppliquer à un patient donné la stratégie la plus
valide
![Page 7: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/7.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 7
3 phases EBM
• Dans telle situation• Telle action• Entraîne tel résultat
![Page 8: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/8.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 8
PICO : articulation en 4 points
• Questions sur les Traitements
1. Population2. Intervention3. Comparaison (l’alternative)4. Outcome (le résultat obtenu, le critère de
jugement)
![Page 9: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/9.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 9
La Presse Médicale
1. Presse scientifique
2. Presse de formation
3. Presse d’information
![Page 10: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/10.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 10
1. Presse scientifique
• Articles originaux +++• Articles de synthèse, quelques articles
didactiques +• Dossiers thématiques• Symposiums ?• Rapports de congrès, n° spéciaux ?
![Page 11: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/11.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 11
2. Presse de formation
• Articles didactiques +++
• Articles originaux scientifiques +
• Articles pseudo scientifiques
![Page 12: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/12.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 12
3. Presse d’information
• Informations professionnelles• Publicité• Publicité rédactionnelle• Informations scientifiques• Articles didactiques
![Page 13: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/13.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 13
Pour une vue d’ensemble
• Livres, manuels, encyclopédies• Articles de synthèse• Revues systématiques• Conférences de consensus (CC)• Recommandation pour la pratique
clinique (RPC)
![Page 14: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/14.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 14
Les 2 mamelles de la qualité
• Transparence• financière• rédactionnelle
• comité de lecture• identification des auteurs, des sources• publication de points de vue contradictoires avec des
arguments référencés
&• « Evidence »
• niveaux de preuves
![Page 15: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/15.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 15
Grille d’analyse d’une revue
• Quelles sa nature ?• Quel est son degré d’indépendance ?• Quel est son degré de transparence ?• Quelle est sa rigueur ?
![Page 16: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/16.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 16
Lecture de survol d’un article
• Support (rapport avec l’exercice, indépendance,notoriété ?)
• Rubrique (industrie ?)• Titre (intérêt du sujet ?)• Auteurs (notoriété, lien avec votre exercice ?)• Résumé (infos utiles ?)• Introduction-conclusion (clarté, réponse ?)• Références (suffisantes, pertinentes, récentes,
décentes ?)• Circuit de lecture (intertitres, schéma, légende,
photo : infos importantes ?)
![Page 17: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/17.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 17
Analyse critique
• Validité, crédibilité• Pertinence
• repérage des types d’études• validité des résultats• interprétation des résultats : utilité,
applicabilité
![Page 18: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/18.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 18
Analyse critique. Bien différencier :
• Ce qui est certain (prouvé)• Ce qui fait l’objet d’un consensus de la
communauté scientifique• Ce qui est probable (peu d’arguments
opposés)• Ce qui est attitude d’école• Ce qui est attitude personnelle• Ce qu’on ne sait pas
![Page 19: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/19.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 19
Les types d’études
• Essai contrôlé randomisé• Suivi de cohorte• Étude cas-témoin• Étude transversale• Série de cas
![Page 20: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/20.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 20
LaPyramide
despreuves
Méta-analyses
Recherche in vitro (« tube à essai »)
Recherche sur l’animal
Avis d’expert, éditorial, opinion
Série de cas
Étude cas-témoins
Étude decohorte
Essai comparatifrandomisé
ECR endouble-aveugle
ECR
Cas clinique
![Page 21: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/21.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 21
Essai contrôlé randomisé
• Prospectif• Comparatif (intervention vs histoire
naturelle)• Randomisé (biais de sélection)• En aveugle (biais de suivi, de mesure)• Le plus fort : NP 1
![Page 22: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/22.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 22
Un essai fiable doit être
Prise en compte du devenir de tous lespatients inclus
Sans données manquantesAnalysé en ITT
Pour assurer un suivi identiqueDouble aveugle
Allocation aléatoire des traitementspour obtenir des groupes comparables(pas de biais de sélection) qui nedifféreront que par le traitement
Randomisé
Groupe contrôle contemporain (etnon historique) pour éliminer lesfacteurs de confusion
Comparatif, contrôlé
Données recueillies spécialement pourrépondre à la question posée (≠rétrospectif)
Prospectif
![Page 23: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/23.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 23
Biais
• Erreur systématique entre uneestimation et la vraie valeur d’unparamètre
• Reste constante quelque soit le nombrede sujets, à l’opposé des fluctuationsaléatoires (random error)
• Difficiles à détecter• Différent du manque de représentativité
![Page 24: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/24.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 24
Facteurs de confusion
• Évolution naturelle de la maladie• Effet placebo• Régression à la moyenne• Effets des traitements concomitants• Autres…
![Page 25: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/25.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 25
Suivi de cohorte
• Prospectif le + souvent (sauf cohorteshistoriques retrospectives + prospectives)
• Observation de 2 groupes le + homogènepossible sauf 1 facteur de risque
• Biais plus fréquents, Facteurs de confusions(variables confondantes car liées)
• Ex.: tabac chez les médecins UK• NP 2
![Page 26: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/26.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 26
La technologie des niveaux de preuve
![Page 27: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/27.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 27
N i v e a u x d e p r e u v e s
Concernent les articles originaux décrivant une étude
Accepté5. Pas de groupe contrôle, essais contrôlés sur des critèresintermédiaires, études descriptives, séries de patients,consensus professionnels, opinions d’experts.
Probable2. Petits essais comparatifs randomisés et grands essais avecrésultats incertains.3. Essais comparatifs non randomisés avec groupe contrôlecontemporain, suivi de cohortes.4. Essais comparatifs non randomisés avec groupe contrôlehistoriques, études cas-témoin.
Prouvé1. Grands essais comparatifs randomisés avec résultatsindiscutables méthodologiquement. Méta-analyses.
Formulationsimplifiée
Niveaux de preuve scientifique(d’après Sackett)
![Page 28: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/28.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 28
Grade des recommandations
• Grade A : preuves fondées sur desessais de NP 1
• Grade B : preuves fondées sur despetits essais comparatifs avec desrésultats incertains
• Grade C : preuves fondées sur lesessais NP 2
• Accord professionnel
![Page 29: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/29.jpg)
Lecture critique des essaisthérapeutiques
d’après Michel Cucherat
![Page 30: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/30.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 30
3 axes
• Validité interne• Le résultat est-il réel ? Est-il non biaisé ?
• Cohérence externe• Le résultat est-il concordant avec les
autres connaissances sur le sujet ?• Pertinence clinique et représentativité
• Rapport bénéfice/risque intéressant ?• Extrapolable à mes patients ?
![Page 31: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/31.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 31
S’interroger sur :
• Réalité du résultatméthodologie - statistique - épistémologie
• Reproductibilitéconfirmation par d’autres EC - cohérence
• Taille de l’effet + Précision de son estimation• Balance bénéfice - risque• Pertinence clinique• Représentativité + Extrapolabilité du résultat
![Page 32: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/32.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 32
Pertinence clinique
• Pertinence du critère de jugement• Correspondance avec l’objectif du TT• Taille de l’efficacité suffisante pour être
intéressante• Balance bénéfice-risque acceptable• Patients étudiés représentatifs de ceux
vu en pratique• Contexte de soins similaire
![Page 33: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/33.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 33
Validité interne
• Résultat probablement réel• Statistiquement significatif• Obtenu sur critère de jugement principal• Méthodologiquement valide (hypothèse formulée
a priori et non post hoc)• Pas obtenu sur une analyse en sous-groupe
• Résultat sûr (exempt de biais)• Plan d’expérience sans biais (RCT)• Bien réalisé
![Page 34: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/34.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 34
Aide-mémoire
• Le résultat est-il pertinent ?• Taille de l’efficacité• Efficacité connue avec assez de précision• CJ pertinent• Patients représentatifs de ceux vus en
pratique• Balance bénéfice-risque favorable
![Page 35: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/35.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 35
Critères de jugementEndpoint, outcome
• Servent à quantifier l’efficacité et lasécurité des TT
• De nature très variable : fréquenced’un événement, taux de mortalité,valeur biologique…
• Toutes ces variables n’ont pas la mêmepertinence clinique
![Page 36: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/36.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 36
Types de critères
• Critères cliniques : événements(morbi-mortalité), qualité de vie.
• Critères intermédiaires :documentent des mécanismes d’actiondu TT plus que des objectifsthérapeutiques. Ex: biologique avec lacholestérolémie, HTA.
![Page 37: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/37.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 37
Types de critères
• Critères de substitution : quand liendirect entre critère intermédiaire et clinique.Concept douteux en fait. Pas de prise encompte d’effet délétère toujours possible.Fibrates - FNa, DO et fractures vertébrales
• Critères composites : peut mesurerdirectement le rapport B/R. Mais difficultésd’interprétation suivant poids des critères(dilution).
![Page 38: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/38.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 38
La présentation des résultats
![Page 39: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/39.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 39
Faites votre choix entre ces 2médicaments
•• Publication 1Publication 1• Un traitement
hypocholestérolémiantréduit le risque relatifd’infarctus du myocardemortel et non mortel de34%.
• Ce résultat estsignificatif.
•• Publication 2Publication 2• Un traitement
hypocholestérolémiantréduit l’incidenced’infarctus du myocardemortel et non mortel de14 pour 1000 patients et5 années de traitement.
• Ce résultat estsignificatif.
![Page 40: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/40.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 40
•• Publication 1Publication 1• Un traitement
hypocholestérolémiantréduit le risque relatifd’infarctus du myocardemortel de 26%.
• Ce résultat n’est passignificatif.
•• Publication 2Publication 2• Un traitement
hypocholestérolémiantréduit l’incidenced’infarctus du myocardemortel de 1 par 1000patients traités pendant5 ans.
• Ce résultat n’est passignificatif.
![Page 41: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/41.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 41
•• Publication 1Publication 1• Un traitement
hypocholestérolémiantaugmente la mortalitétotale de 5 à 7%.
• Ce résultat n’est passignificatif.
•• Publication 2Publication 2• Un traitement
hypocholestérolémiantaccroît la mortalitéglobale de 1 à 2 décèspar 1000 patients et 5années de traitement.
• Ce résultat n’est passignificatif.
![Page 42: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/42.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 42
Même information……décisions différentes ?
• Réduction du risque absolu : ARR• Réduction du risque relatif : RRR• Nombre de sujets nécessaire de traiter (sur
une durée x) pour avoir un bénéfice : NNT
Exemple : 1 traitement médicamenteux ramène le risque « debase » de décès dans la première année après un IDM de 3%(groupe contrôle) à 2% (groupe traité)
![Page 43: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/43.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 43
Même information : ARR
• Différence entre le taux d’événementssur une période donnée dans le groupetraité et le groupe contrôle
• ARR = 2% - 3% = - 1% = - 0,01
![Page 44: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/44.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 44
REDUCTION ABSOLUE DURISQUE (RAR ou ARR)
• Différence entre l’incidence dans le groupe traité et le groupetémoin
• C’est un repère plus facile pour le clinicien• Quand un médicament est présenté comme réduisant de 40%
un événement, encore faut il connaître la fréquence del’événement dans le groupe témoin pour mesurer le bénéficeabsolu du traitement
• Si la fréquence de l’événement dans le groupe témoin est de10% le bénéfice réel (RAR) sera de 4%
• Si la fréquence de l’événement dans le groupe témoin est de1% , le bénéfice réel sera de 0,4%
![Page 45: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/45.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 45
Même information : RRR
• Différence entre le taux d’événementssur une période donnée dans le groupetraité et le groupe contrôle expriméeen % de réduction
• Risque Relatif = 2% / 3% = 0,66• Réduction RR = (1 – 0,66) x 100% =
34%
![Page 46: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/46.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 46
Réduction du Risque Relatifou ou RRR
• X % d’événements en moins dans le groupetraité par le médicament Y.
• Souci: le RRR ne donne aucune idée de lafréquence du risque, de l’incidence desévènements pathologiques.
• Si l’incidence des évènements avait été 10fois moindre ou 10 fois pire la RRR seraitrestée la même
![Page 47: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/47.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 47
Intérêt clinique
• Le bénéfice relatif d’une interventiondémontre qu’il existe un effet du TT, tandisque le bénéfice absolu mesure l’intérêtclinique du TT
• A réduction relative de risque identique, ladiminution absolue est variable en fonctiondu risque de base dans la populationconsidérée (PP vs PS)
![Page 48: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/48.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 48
NOMBRE DE PATIENTS A TRAITER(NNT: Number Need to Treat ou NST)
• Nombre de sujets à traiter pendant uncertain temps pour éviter unévénement pathologique
• C’est sans doute la mesure la plusfacile à comprendre pour un non-initié,pouvant être utile pour convaincre unpatient de l’utilité d’un traitement
![Page 49: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/49.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 49
Même information : NNT
• Calcul à partir d’un essai du nombre depatients à traiter pendant une périodedonnée pour éviter 1 événement
• C’est l’inverse de l’ARR• NNT = 1/- 0,01 = - 100
![Page 50: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/50.jpg)
Méta-analyse des essaisthérapeutiques
D’après Michel Cucherat
![Page 51: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/51.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 51
Définition
• Une méta-analyse est une synthèsequantifiée, exhaustive, rigoureuse, etreproductible des résultats d’essaiscliniques répondant à une questionthérapeutique donnée
![Page 52: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/52.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 52
Justification
• Une différence statistiquement significativepeut être le fruit du hasard
• Dans tous les domaines expérimentaux lerésultat d’1 essai doit être vérifié par aumoins 1 autre avant d’être accepté
• Réglementaire : nécessité d’au moins 2essais pivots pour l’obtention d’AMM
![Page 53: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/53.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 53
Essai 1 Essai 2Essai 3
Essai 4
Conclusion pour la pratique
Synthèse
![Page 54: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/54.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 54
Problèmes liés à la synthèse del’information
• Existence d’un risque d’erreurstatistique au niveau des essais
• Sélection des essais• Pollution par les études biaisées• Non publication de certains travaux• Sens d’un résultat global de nature
agrégative ?
![Page 55: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/55.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 55
Synthèse de résultats d’essaisthérapeutiques
• Méta-analyse• Méthodologie rigoureuse et reproductible• Méthode statistique: quantification de
l’effet du traitement• Revue (simple) de la littérature
• Pas de méthode = subjectif• Parfois simple opinion argumentée• Discursif
![Page 56: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/56.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 56
Difficultés
• Danger = regrouper des informationsdifférentes• Patients différents• Traitements différents• Critères de jugements différents• Qualité des essais différentes
• Mélanger des pommes et des oranges• La synthèse de l’information a-t-elle un sens ?• Solution : question précise
![Page 57: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/57.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 57
Solutions apportées par la MA
• Synthèse• répondant à une question précise
• Exhaustive• Arguments en faveur et en défaveur de l’hypothèse
• Quantifiée• Prise en compte des problèmes statistiques• Meilleure estimation de la taille de l’effet étant donné la
totalité de l’information disponible
• Basée sur des résultats non biaisés• Reproductible (méthodologie)
![Page 58: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/58.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 58
Intérêt de la méta-analyse
• Augmenter la puissance statistique• Résoudre les discordances• Augmenter la précision de l’estimation de la
taille de l’effet du TT• Synthétiser une somme d’information• Augmenter la généralisation d’un résultat à
une population plus large• Réaliser des analyses en sous-groupe plus
fiables
![Page 59: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/59.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 59
Hypothèse fondamentaleen méta-analyse
• Hypothèse d’homogénéité :• La quantité d’effet d’un TT est une
constante• Les variations observées entre plusieurs
essais ne sont que des fluctuationsaléatoires
![Page 60: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/60.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 60
Bandolier, 2004Table 2 : Pooled results from large statin outcome trials (incluant
ASCOT)These additional results have made little difference to the overallassessment of how effective statins are in reducing heart attacks
and strokes, whether they are fatal or nonfatal.
19 (17-23)0.78 (0.75-0.81)447485All bad things
67 (51-96)0.85 (0.81-0.89)616587All cause death
26 (23-31)0.74 (0.71-0.77)550536All CHD and stroke
95 (72-140)0.74 (0.67-0.82)447485Non-fatal stroke
101 (77-149)0.76 (0.70-0.83)550536All stroke
47 (39-58)0.71 (0.66-0.76)513536Non-fatal CHD
33 (29-39)0.73 (0.70-0.77)616587All CHD
NNT (95%CI)RR (95% CI)ParticipantsTrialsEvent
![Page 61: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/61.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 61
Analyse critique : synthèse
• Validité interne internal validity• Absence de biais• Réalité statistique du résultat• Démarche hypothético-déductive
• Cohérence externe• Résultat confirmé par au moins 1 autre essai• Méta-analyse sans hétérogénéité• Cohérence avec les connaissances fondamentales
• Pertinence clinique clinical relevance• Critère cliniquement pertinent + objectif thérapeutique• Taille du bénéfice suffisante, estimée avec précision• Comparateur adapté• Pathologie, patients, contexte de soins représentatifs de la
pratique médicale
![Page 62: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/62.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 62
![Page 63: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/63.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 63
Éléments qui motivent lapression de prescription
• Marketing pharmaceutique : cf.diaporama « no free lunch »
• Medias (GP ou prof)• Patients• …
![Page 64: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/64.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 64
![Page 65: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/65.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 65
![Page 66: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/66.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 66
Le questionnaire CAGEpour évaluer la dépendance à l’industrie
• Avez-vous déja prescrit de la Cerivastatine ?(ou du celecoxib)
• Avez-vous déja été Agacé par les grincheux qui se plaignentdes cadeaux et des repas offerts par les labos ?
• Y-a-t-il un loGo pharmaceutique sur le stylo que vousutilisez en ce moment ?
• Buvez-vous votre boisson d’Eveil favorite (petit déjeuner)dans une tasse ou un mug siglé atorvastatine ?
Si vous avez répondu OUI à au moins 2 de ces questions, vousêtes peut-être dépendant de l’industrie.
![Page 67: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/67.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 67
Marketing & Industrie
Just say no to drug reps !
![Page 68: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/68.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 68
Bénéfices attendus deshypocholestérolémiants
Différentier les situations de :
• Prévention primaire (PP)
• Prévention secondaire (PS)
![Page 69: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/69.jpg)
Facteurs de risque CV
![Page 70: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/70.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 70
Facteurs de risque CVen dehors du LDL-cholestérol
• ÂgeH > 45 ans, F > 55 ans ou ménopausée
• ATCD familiauxIDM, mort subite chez H < 55, 1er degré
F < 65• Tabagisme actuel• HTA permanente• Diabète sucré• HDL-Cholestérol < 0,35 g/L (0,9 mmol/L)
![Page 71: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/71.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 71
RCV(mortalité
coronarienne) :variations
géographiques
![Page 72: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/72.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 72
Population à risque faible, mortalité CV à 10 ans
![Page 73: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/73.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 73
Grandes études
Exposé de Gilles François (cardiologue)
![Page 74: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/74.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 74
Dyslipidémies et RCV : des faits (1)d’après JP Vallée (débat ASCOT au Medec 2004)
• Les dyslipidémies sont l’un des 4 principauxfacteurs de RCV, avec l’HTA, le tabagisme, lediabète.
• Leur dépistage systématique en préventionprimaire n’est consensuel que chez lespatients « à risque ».
• De nombreuses études justifient dans ce casleur prise en charge.
![Page 75: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/75.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 75
Dyslipidémies et RCV : des faits (2)
• Prescriptions « à problèmes » : seuils d’intervention,tabagisme et hygiène de vie… (Saba ; Rev Med Ass Mal 2002)
• Observance difficile, même au cours des essaisthérapeutiques1 sujet pour 3 ou 4 arrête son traitement, et 13% dans le bras interventiond’ASCOT-LLA (Enquête Fraction Consoli ; Presse Med 2002,)
• Médiocre contrôle des FRCV dans les étudesd’observation, un peu mieux pour le cholestérol(Etude américaine NHANES : Saydah ; JAMA 2004)
![Page 76: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/76.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 76
Dyslipidémies et RCV : des faits (3)Les 5 principaux essais des statines en prévention primaire
Adapté de Therapeutics letter. British Columbia University 2003 (www.ti.ubc.ca)
56868210092
48518185100
7566635855
5.80410.35510.3056.6056.595
Pravastatine (40)Pravastatine (40)Atorvastatine (10)Lovastatine (20-40)Pravastatine (40)
PROSPER (2002)ALLHAT- LLT (2002)ASCOT-LLA (2003)AFCAPS (1998)WOSCOP (1995)
%préventionprimaire
%hommes
Moyenned’âge
NMédicament(dose par jour)
Essai
![Page 77: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/77.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 77
Dyslipidémies et RCV : des faits (4)Les 5 principaux essais des statines en prévention primaire
• Pour les 10.990 femmes concernées (28%), le risque coronarienn’est pas diminué par la prise de statine (RR 0,98 [0,85-1,12]).
• Le bénéfice apparaît donc limité aux hommes (RR 0,74 [0.68-0.81], BA 2 %, NNT : 50 pendant 3 à 5 ans pour éviter unévènement).
• Il n’y a pas de réduction de la mortalité globale.• Le nombre d’évènements indésirables est le même dans les
groupes traité/témoin. Quelle en est la signification ?
Adapté de Therapeutics letter. British Columbia University 2003 (www.ti.ubc.ca)
![Page 78: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/78.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 78
Dyslipidémies et RCV :représentations patients/médecins
• Prévenir le RCV, pour nos patients :moins de graisse, moins d’alcool, plusd’exercice, pas de tabac, HTA et diabèteinconnus (Enquête Monica. Lang Rev épidémiol santépublique 2001)
• Pour les médecins français : lipides (84%)glycémie (70%) mode de vie (43%) TA(41%) ATCD familiaux (22%). 1 médecinsur 2 utilise une règle de calcul du risque(Enquête REACT. Hobbs ; Fam Pract 2002)
![Page 79: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/79.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 79
Dyslipidémies et RCV :regards croisés patients/médecins
• Dyslipidémies : une maladie « virtuelle »• RCV : un concept flou…• Conseils nutritionnels : considérés comme
contraignants, voire inutiles…• Médicaments : c’est plus simple…• Au total : dialogue difficile, à faire évoluer.
(Durack-Bown; Br Gen Pract 2003)
![Page 80: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/80.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 80
RCV : approche risque par risqueou approche globale ?
• Anomalie x… : revenir en dessous du seuil ? C’est la« logique AMM » : 1 médicament / 1 risque
• Ce qui revient sans doute à sur-traiter certains patientsà faible risque et à en sous-traiter d’autres…
• ASCOT-LLA : l’exemple même d’une étude où lemédicament (la statine) est donnée indépendammentdu risque dyslipidémie, mais en fonction du RCV global.
• Donc « Polypill » ? (Wald ; BMJ 2003)
• Changement de « paradigme » ? En tous cas, réflexionsur les pratiques (Calcul européen du RCV : SCORE. De Backer ; EurHeart J 2003)
![Page 81: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/81.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 81
Alors ?
• Quel dépistage : sélectif (celui des essais) ousystématique (celui de la médecine générale) ?
• Pour quoi faire : qui – comment – traiter : lemédicament … et le reste !
• Sans oublier le facteur € : 5 millions defrançais traités en 2000, près de 1 milliard d’€,plus de 5% des remboursements de l’AM (Saba; Rev Med Ass Mal 2002)
![Page 82: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/82.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 82
Conclusion
• Pragmatique : « L’appréciation de la RR de 36% del’incidence du critère principal et des autres bénéficesobservés dans ASCOT demande peut-être à êtretempérée. La diminution du risque d’événementcoronaire n’est que 3,4 pour 1000 années-patient, et lagénéralisation de l’administration de statines à desniveaux de RCV faible a clairement des implicationsfinancières… » PS Sever et al. Auteurs de ASCOT
• Philosophique : « Cholestérol, c’est fou : l’augmentationde l’espérance de vie et de la qualité de notre état desanté s’accompagne d’une crainte qui augmente, d’unecrainte du danger ». Apfelbaum M. Colloque international cholestérol etprévention primaire CIDIL - Unaformec 1990.
![Page 83: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/83.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 83
Bandolier, 2004Table 2 : Pooled results from large statin outcome trials
(incluant ASCOT)These additional results have made little difference to the overallassessment of how effective statins are in reducing heart attacks
and strokes, whether they are fatal or nonfatal.
19 (17-23)0.78 (0.75-0.81)447485All bad things
67 (51-96)0.85 (0.81-0.89)616587All cause death
26 (23-31)0.74 (0.71-0.77)550536All CHD and stroke
95 (72-140)0.74 (0.67-0.82)447485Non-fatal stroke
101 (77-149)0.76 (0.70-0.83)550536All stroke
47 (39-58)0.71 (0.66-0.76)513536Non-fatal CHD
33 (29-39)0.73 (0.70-0.77)616587All CHD
NNT (95%CI)RR (95% CI)ParticipantsTrialsEvent
![Page 84: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/84.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 84
NNT pour éviter 1 décès, ou 1 accident coronarien non mortel, ou 1 AVC (MM CV)en fonction du niveau de risque CV basal à 10 ans
The BNF says that high risk individuals are defined as those whose 10-year CHD risk exceeds15% (equivalent to a cardiovascular risk of 20% over the same period). At a minimum those withthe highest risk (over 30% CHD risk, equivalent to 40% cardiovascular risk) should be targetedand treated now, and as resources allow others with risks above 15% should be progressivelytargeted.
4950
51045
61140
61335
81530
91825
112320
153015
234510
45915
NNT using 5-year statin efficacyextrapolated to 10 years
NNT using 5-yearstatin efficacy
10-year risk ofcardiovascular event
(percent)
![Page 85: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/85.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 85
Statines en prévention primaire
• NNT = 71 patients avec FR CV, sur 3 à5 ans, pour éviter 1 IDM ou 1 AVC
• Mais pas d’effet sur la mortalité totale(contrebalancé par Serious AdverseEffects ?)
![Page 86: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/86.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 86
Interventions
• Mode de vie• Tabac, Exercice physique
• Régimes• Méditerranéen, Crétois, Okinawa, etc.
• Alicaments• Phytostérols• Omega-3
• Médicaments• Résines• Fibrates• Statines• Inhibiteur de l’absorption intestinale du C (ézétimibe)• Autres (niacine)
![Page 87: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/87.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 87
Interventions sur l’alimentation
• Revues Cochrane :
![Page 88: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/88.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 88
Régime hypocholestérolémiant dansles hypercholestérolémies familiales
• CPJ : baisse du cholestérol + morbiditécoronarienne
• CS : RCT, tous âges (enfants), vs autrerégimes vs pas de régime
• Impossible de conclure (7 études, courtterme, données insuffisantes)
P o u s t i e V J . D i e t a r y t r e a t m e n t f o r f a m i l i a l h y p e r c h o l e s t e r o l a e m i a . T h e C o c h r a n e d a t a b a s e o f
s y s t e m a t i c r e v i e w s 2 0 0 1 , i s s u e 2 .
![Page 89: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/89.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 89
Régime modifié ou pauvre engraisse pour la prévention des
maladies CV• CPJ : mortalité totale + morbi-mortalité CV• CS : RCT, intervention durée > 6 mois, non omega-3 exclusif, non
multifactorielle• 27 études, 30.901 patient-années• Résultats :
• Pas d’effet significatif sur mortalité totale• Tendance à la réduction mortalité CV (non significatif)• Réduction morbidité CV (0.84 [95% CI 0,72-0,99])• Discrète mais potentiellement importante (mortalité totale + morbidité CV)
réduction du risque CV si intervention > 2 ans. Significative dans le groupedes patients à haut risque.
• Réduire les graisses saturées et les remplacer partiellement par desgraisses insaturées est donc conseillé, bien que l’efficacité soitmodeste.
H o o p e r L . R e d u c e d o r m o d i fi e d d i e t a r y f a t f o r p r e v e n t i n g c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e . T h e
C o c h r a n e d a t a b a s e o f s y s t e m a t i c r e v i e w s 2 0 0 1 , i s s u e 3 .
![Page 90: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/90.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 90
Régime pour réduire cholestérolémie(diététicien vs autre PS vs patient)
• Critère principal de jugement (CPJ) : cholestérolémie• Critères de sélection (CS) : essais randomisés (RT)• 12 études, de faible qualité• Résultats :
• diététicien meilleur que médecin à court ou moyen terme,mais pas mieux que patient motivé seul
• Baisse moyenne : - 0,25 mmol/l (- 0,09 g/L) [95% CI -0,37, - 0,12]
T h o m p s o n R L . D i e t a r y a d v i c e g i v e n b y a d i e t e t i c i a n v e r s u s o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n n a l
o r s e l f - h e l p r e s o u r c e s t o r e d u c e b l o o d c h o l e s t e r o l . T h e C o c h r a n e d a t a b a s e o f
s y s t e m a t i c r e v i e w s 2 0 0 3 , i s s u e 3 .
![Page 91: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/91.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 91
Phytostérols
• Danacol®
• Pro-activ ®
• St-Hubert ®
• Margarines• Laits• Yaourts
![Page 92: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/92.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 92
Phytostérols
• Extraits huile de germe de soja etpulpe de bois de pin (sitosterol etsitostanol).
• Diminuent le LDL de 10 à 15 %en moy, grande variabilitéindividuelle
• Possibilité d’augmentation desstérols plasmatiques, athérogènes ?!
• Contient de (faibles) quantité degraisses trans… athérogènes
• Rapport bénéfice/risque encoretrès incertain
![Page 93: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/93.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 93
Omega-3
• 3 Omega et uncoup fin ?(Canard Enchaîné)
• « complément du cœur etde l’humeur »
![Page 94: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/94.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 94
Omega 3 (régime ou supplémentation)en prévention ou traitement des maladies CV
Revue Cochrane 2004• CPJ : mortalité globale, événements CV• CS : RCT + cohortes, suivi > 6 mois• 48 RCT (36.913 patients), 41 cohortes• Conclusion : absence d’effets prouvés des
omega 3 (positifs et négatifs : cancers)
H o o p e r L . O m e g a 3 f a t t y a c i d s f o r p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e . T h e C o c h r a n e d a t a b a s e o f
s y s t e m a t i c r e v i e w s 2 0 0 4 , i s s u e 3 .
![Page 95: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/95.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 95
Omega 3 (régime ou supplémentation)en prévention ou traitement des maladies CV
Quelques études• Ont trouvé une réduction de la
mortalité CV en prévention secondaire• Méthodologies encore discutées
H o o p e r L . O m e g a 3 f a t t y a c i d s f o r p r e v e n t i o n a n d t r e a t m e n t o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e . T h e
C o c h r a n e d a t a b a s e o f s y s t e m a t i c r e v i e w s 2 0 0 4 , i s s u e 3 .
![Page 96: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/96.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 96
Omega 3 : nuances…rapport de l’AFSSA (2003)
• « … certains des membres du groupe étaientimpliqués dans des travaux scientifiques financés pardes industriels concernés par le développement desacides gras oméga 3... »
• « …toutefois il a été possible de déboucher sur uneposition consensuelle en identifiant un niveaud’allégation intermédiaire reflétant les propriétésnutritionnelles mais ne préjugeant pas d’un bénéficecardiovasculaire »
A F S S A . A c i d e s g r a s d e l a f a m i l l e o m é g a 3 e t s y s t è m e c a r d i o v a s c u l a i r e : i n t é r ê t n u t r i t i o n n e l e t
a l l é g a t i o n s . J u i l l e t 2 0 0 3
![Page 97: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/97.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 97
Omega 3 : code de la consommation
• Allégations nutritionnelles quantitatives (niv 1)teneur en énergie, nutriments
• Allégations qualitatives ou fonctionnelles (niv 2)rôle d’une denrée dans les fonctions de l’organisme
• Allégations de santé (niv 3)relations entre une denrée et la santéévaluée au cas par cas par l’AFSSA
A F S S A . A c i d e s g r a s d e l a f a m i l l e o m é g a 3 e t s y s t è m e c a r d i o v a s c u l a i r e : i n t é r ê t n u t r i t i o n n e l e t
a l l é g a t i o n s . J u i l l e t 2 0 0 3
![Page 98: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/98.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 98
Omega 3 : allégations de niv 3
• Si ces 3 conditions sont remplies :• le produit alimentaire est « source d’acides gras oméga 3 » ou
est « riche en acides gras oméga 3 »• le produit participe/contribue au ré-équilibrage des apports en
acides gras oméga 3• le produit contient au plus 150 mg de cholestérol pour 100 g ou
100 mL
• Alors l’allégation « les acides gras oméga 3 participent /contribuent au bon fonctionnement du systèmecardiovasculaire » peut être revendiquée.
A F S S A . A c i d e s g r a s d e l a f a m i l l e o m é g a 3 e t s y s t è m e c a r d i o v a s c u l a i r e : i n t é r ê t n u t r i t i o n n e l e t
a l l é g a t i o n s . J u i l l e t 2 0 0 3
![Page 99: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/99.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 99
allégations « non totalement fondées »
• « les acides gras oméga 3 permettent un meilleurfonctionnement du système cardiovasculaire »
• « les acides gras oméga 3 sont associés aux régimesproposés en cas d’excès de cholestérol » (car nonhypocholestérolémiant)
• « atout pour un coeur en pleine forme » : cetteallégation n’est pas justifiée car il n’existe pas de preuveque les acides gras oméga 3 améliorent globalement lafonction cardiaque de manière cliniquement significative
A F S S A . A c i d e s g r a s d e l a f a m i l l e o m é g a 3 e t s y s t è m e c a r d i o v a s c u l a i r e : i n t é r ê t n u t r i t i o n n e l e t
a l l é g a t i o n s . J u i l l e t 2 0 0 3
![Page 100: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/100.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 100
Conclusion AFSSA
• Même si le groupe de travail accepte le principe d’enrichissementdes aliments en acides gras oméga 3 ainsi que l’utilisation desallégations quantitatives et qualitatives s’y référant, il souligne queles mesures hygiéno-diététiques de prévention des maladiescardiovasculaires ne reposent probablement pas sur un nutriment ouune famille de nutriment, aussi séduisant soit-il, mais sur unensemble de mesures positives. Dans le cadre d’une politiquenutritionnelle globale, la consommation de poisson ayant une faibleteneur en mercure, au moins deux fois par semaine, et laconsommation d’huile de colza constituent de bons moyens pour unré-équilibrage des apports en acides gras oméga 3.
A F S S A . A c i d e s g r a s d e l a f a m i l l e o m é g a 3 e t s y s t è m e c a r d i o v a s c u l a i r e : i n t é r ê t n u t r i t i o n n e l e t
a l l é g a t i o n s . J u i l l e t 2 0 0 3
![Page 101: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/101.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 101
Hypolipémiants
![Page 102: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/102.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 102
Statines (inhib HMG Co-A reductase)PP = prévention primaire – PS = secondaire
Indications cliniques (Vidal 2004 - 3/3)
RetraitCholstat ®
Staltor ®Ceriva
R MM CV en PP chez diabétique + 1 FR ∀ lipR MM CV en PS ∀ lip4S + HPS : R Mortalité totale
Lodales®
Zocor®
Simva
Aucune à ce jourCrestor®Rosuva
R MM CV en PP si HCT et risque élevéR MM CV en PS si atcd coronarien ∀ lip (40 mg/j)
Elisor®
Vasten®
Prava
R événements coronariens graves post angioplastie avec ousans hyperlipidémie (LIPS)
Fractal®
Lescol®Fluva
R événements coronariens chez hypertendu traité avec 3 FRen PP ∀ lip
Tahor®Atorva
![Page 103: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/103.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 103
Statines
Itraconazole, kétoconazole,antiprotéases, delavirdine
IR sévère (CC<30ml/mn)Myopathie, Ciclosporine
Itraconazole (Sporanox®),kétoconazole (Nizoral ®),antiprotéases, télithromycine(Ketek ®), delavirdine
Contre indications absolues (Vidal 2004 - 3/3)
Lodales®
Zocor®
Simva
Crestor®Rosuva
Elisor®
Vasten®
Prava
Fractal®
Lescol®Fluva
CommunesHypersensibilitéAffection hépatique évolutive(transaminases > 3N)Allaitement, grossesse
RelativesAssociation aux fibratesJus de pamplemousse
Tahor®Atorva
![Page 104: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/104.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 104
Ezétimibe (Ezetrol®)
• Absence d’étude d’efficacité clinique. Recul :12 semaines.
• Inhibiteur de l’absorption intestinale de CT• 1 comp / j• Association possible avec statine, non
recommandée avec fibrate• CI : hypersensibilité. Si statine associée:
grossesse + allaitement, insuffisancehépatique (doser transas)
![Page 105: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/105.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 105
Observance
![Page 106: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/106.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 106
Observance pour la prise de statinesenquête URCAM-URML, ÎdF, 2003
• 2 indicateurs• Délivrances > 11 mois sur 13 mois (a) SIAM• Oublis déclarés par les patients (b) Enquête
• Observants 67 %• Pseudo observants 9 % : a• Inobservants ponctuels 16% : b• Inobservants conscients 7% : a+b
![Page 107: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/107.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 107
Risques des hypolipémiants
![Page 108: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/108.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 108
Évaluer les risques de statines
• Effets secondaires graves (SeriousAdverse Events) = décès + R vital +hospitalisation + séquelles
• Données de sécurité dans les RCT,mais rarement rapportés
• La mortalité globale, qui inclue unepartie du R de SAE (décès), elle estrapportée
![Page 109: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/109.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 109
Mortalité toutes causesdans les essais d’hypolipémiants
Serious adverse event analysis: lipid-lowering therapy revisited. Therapeutics letter 2001; (42):2.
![Page 110: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/110.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 110
Réduction mortalité totale
• Statines en PS : oui• Statines en PP : non => SAE ?• Fibrates en PP ou PS : non
![Page 111: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/111.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 111
Risque musculaire des statines
• Retrait de la cérivastatine par Bayer enaoût 2001(rhabdomyolyses sévères, surtout aux USA 1999-2001, si association avec gemfibrozil ou dosage forts)
• Mise à jour de l’AFSSAPS juin 2002
![Page 112: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/112.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 112
Risque musculaire des statinesGraham DJ. JAMA 2004;262 (early release)
• 24 cas rhabdo pour 252.460 patients(cohorte, USA)
• Incidence pour 10.000 patient-année:• Ator, pra, sim = 0.44 (95% CI, 0.20-0.84)• Fibrates = 2.82 (0.58-8.24)• Ceri = 5.34 (95% CI, 1.46-13.68)• Ator, etc. + fibrates = 5.98 (0.72-216)• Ceri + fibrates = 1035 (389-2117)
![Page 113: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/113.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 113
Risque musculaire des statinesGraham DJ. JAMA 2004;262 (early release)
• Par an, NNT pour 1 rhabdomyolyse• Statine seule : 22.727• Statine + fibrate chez diabétiques
âgés : 484• Cerivastatine + fibrate : 10 à 13
![Page 114: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/114.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 114
Troubles mineurs musculaires
• Douleur• Sensibilité• Fatigue• Crampes• Augmentation modérée des CPK < 5N
![Page 115: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/115.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 115
Troubles majeurs musculaires
• Rhabdomyolyse +/- IRC +/- décès• 1 cas / 100.000 patient-années
(afssaps 2002)• Apparition en qq jours, souvent en
début TT, imprévisible• CPK > 30 ou 40 N
![Page 116: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/116.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 116
Recommendations de bon usage(Afssaps 2002)
• Des associations sont à risque• Risque dose dépendant• Majoré par hypothyroidie• Pas de CI d’ordre musculaire• CPK inital si : IR, HypoT, ATCD
musculaire génétique, ATCD ES avecfibrate ou statine, abus alcool, > 70 ans
![Page 117: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/117.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 117
Risque musculaire
• CPK devant tous SF musculaires• CPK > 5N ou si < mais SF importants
quotidiens : pas d’instauration ouinterruption du TT
• SF mineurs et CPK < 5 N : poursuitepossible
• Réintroduction possible autre statine àdistance sous surveillance
![Page 118: Prescrire les hypolipémiants dans leur contexteucaformec.pagesperso-orange.fr/CRformations/hypolip/pierre_clav.pdf · Lecture critique des essais thérapeutiques d’après Michel](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022020205/5b9e45c109d3f204248b72b1/html5/thumbnails/118.jpg)
UNAFORMEC - Séminaire FPC Blois 2004 - Pierre Claveirole 118
L’incertitude en médecineQui est le patient ? Qui est le médecin ?