prescrizione: dose tempi e caratteristiche della crrt? · claudio ronco, md dipartimento di...
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Claudio Ronco, MD Dipartimento di Nefrologia Dialisi e Trapianto Renale
International Renal Research Institute
Vicenza
Prescrizione: dose tempi e
caratteristiche della CRRT?
Vicenza 2018
Prescrizione della Renal Replacement Therapy
Bilancio di fluidi Ultrafiltrazione netta
Adeguatezza e Dose Clearance/Modalità
Acido-Base Soluzioni e Tampone
Elettroliti Dialisato/Reinfusione
Timing Tipo di tecnica
Modalità Macchine
Operatività Parametri
Identifica gli obiettivi e prepara una prescrizione
Inizio del trattamento
Rischi
collegati
alla
malattia
Rischi
collegati
al
trattamento
Abbiamo oggi dei criteri fissi per decretare l’inizio?
Quanto aggressivi dobbiamo essere?
Quanto presto dobbiamo iniziare?
Quali criteri utilizzare per iniziare la RRT?
Razionale biologico
Consistenza dei risultati negli studi clinici
Il trattamento precoce contribuisce a:
Migliore sopravvivenza
Migliore ripresa funzionale del rene
Maggiore brevità della terapia sostitutiva
Ridotta lunghezza di permanenza in ICU
Vantaggi teorici:
Controllo dell’uremia
Controllo del volume
Omeostasi acido-base
Funzione di altri organi
Mitigazione dell’infiammazione
Migliori outcomes clinici
0 10 15 20 25 30 35 15
30
45
40
20
25
Days
Ure
a (m
mo
l/L)
40
Early start
Late start
In teoria un migliore controllo uremico
0 5 10 15 20 25
40
20
0
10
30
Days of CRRT
Ure
a (m
mo
l/L)
Early ~ Mortality 61%
Late ~ Mortality 80%
Gettings et al ICM 1999
Una differente mortalità?
Gillespie et al Pediatric Nephrol 2004
Non vi è consenso su quando iniziare
Probabilmente un inizio precoce migliora I risultati
Si può usare RIFLE come surrogato di parametri di inizio
In conclusione
Il processo di scelta è legato alle indicazioni che hanno portato all’inizio del trattamento
Classiche Blood Purification
Alternative
▪ Sovraccarico di fluidi Ultrafiltrazione
▪ Sepsi Tecniche speciali
EARLY GOAL
ULTRAFILTRATION
Modalità e monitoraggio
Ottimizzazione del volume
EARLY GOAL DT
(ESPANSIONE del
VOLUME)
Che cosa è la dose?
La dose del trattamento può essere definita:
Efficienza = Inst. Clearance (K)
Intensità = Clearance x tempo (Kt)
Frequenza = Giorni/Settimana-Continua
Efficacia = Kt/Vsp – Kt/Veq – StdKt/V
Cle
ara
nce
(m
l/m
in)
CVVHD
30
SLED
80
HD
200
Qb, Qd, Qf,
Molecole di riferimento
Tipo di filtro
K dipende da:
Efficienza (K) (Instant. Clearance) ml/min
Intensità (K x t) (Clearance giornaliera) [(ml/min) x min)] = ml
Cle
ara
nce
(m
l)
CVVHD
24 ore
43,200
SLED
8 ore
38,400
HD
3 ore
36,000
Intensità x Frequenza (K x t x d/w) (Clearance settimanale) [(ml/min) x min) x d] = ml/settimana
Cle
ara
nce
(m
l/se
tt)
CVVHD
24 ore
continua
302,400
SLED
8 ore
dì
alterni
134,400
HD
3 ore
x 3
giorni
108,000
HD
3 ore
x 7
giorni
252,000
SLED
8 ore
tutti i
giorni
268,800
K = Clearance media durante trattamento
t = tempo
V = Volume di distribuzione dell’urea(TBW)
Co
Ct
Ct = Co x e - Kt/V
Clearance
Efficacia: Clearance Frazionale
(K x t / V)
SOLUTE MASS BALANCE
( Single Pool Model )
V
C
G K x C (r+d)
x
d(V x C) / dt = G - KC
SOLUTE MASS REMOVAL
( Double Pool Model )
V
C
G K x C x
V
C
x
Pool 1 Pool 2
1
2
2
1
2
Removal K c
t
SOLUTE MASS REMOVAL
(Integrated Multiple Pool Model )
V
C
G K x C
x
V
C
x
Pool 1a
Pool 2 1
2
2 1
2
Removal
K c
V
C
x
Pool 1c
1
1
K c
V
C
x
Pool 1b
1
1
K c
CINETICA UREA e VOLUME
Co
Ct
Ct = Co x e - Kt/V
[ + G / K(1- e ] - Kt/V
V small (trattamento ad alta efficienza)
V large (trattamento a bassa efficienza)
120
100
80
60
40
20
0
BU
N (m
g/d
l)
Minutes of treatment
POSTDIALYTIC REBOUND in HD
0 60 120 180 240 300 360 420 480 540
Kt/V = 1.34
Rebound = 22 % Eq Kt/V = 1.12
Kt/V = 1.32 Rebound = 6 % Eq Kt/V = 1.24
Kt/V = 0.9 No Rebound Eq Kt/V = 0.9
D short HD
CVVHD
SLED
120
100
80
60
40
20
0
BU
N (m
g/d
l)
Hours of treatment
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
D short
HD
CVVH
D Ext. HD
Calcolo quantitativo di depurazione ematica
Esempio
D short HD K = 200 ml/min
Tx time = 180 mins
Kt/V = 1.12
Tot. Clear. = 36 L
Urea rimossa = 18 g
Urea [C]o = 110 mg/dl
Urea [C]t = 30 mg/dl
CVVHD K = 30 ml/min
Tx time = 1440 mins
Kt/V = 0.9
Tot. Clear. = 43.2 L
Urea rimossa = 33.6 g
Urea [C]o = 70 mg/dl
Urea [C]t = 65 mg/dl
Rebound = 22 % No Rebound
D Ext. HD K = 80 ml/min
Tx time = 480 mins
Kt/V = 1.24
Tot. Clear. = 38.4 L
Urea rimossa = 27 g
Urea [C]o = 110 mg/dl
Urea [C]t = 30 mg/dl
Rebound = 6 %
ADEQUACY / DOSE
Fixed: Standard = 2 L/h
High Vol. = > 3 L/h
Personalized: Standard = 30-35 ml/h/Kg b.w.
High Vol. = 45 ml/h/Kg b.w.
ml/min or L / 24 h In CVVH
Urea K = [Uf] x Uf
[P]
80 x 35
80 = = 35 ml/min
Clearance in the human kidney (K) =
Clearance in the hemofilter (K) = [Uf] x Qf
[P] Where: [Uf]/[P] = Sieving Coefficient (S)
Why Uf = Tx Dose in CVVH ?
[U] x V
[P]
Constant?
Target : 2L/h or 33 ml/min
Posizionamento accesso vascolare
Time = 24 h (Downtime atteso? K aggiustamento!)
Macchine = equipment capace di fare il Tr. (disponibilità?)
Blood Flow = >180 ml/min (Filtration Fraction <25%)
Replacement Solution = vedi acido base ed elettroliti
Paziente X.Y. = Peso corporeo 65 Kg
Sovraccarico di fluidi stimato = 5 Kg
Ultrafiltrazione precoce Target B.W. = 60 Kg
V stimato = 36 Liters
48 L/24h = Kt/V : 1.3
Target 2L/h or 33 ml/min
CVVH = Ultrafiltrazione equivale a clearance
(post-dil.)
CVVHD = l’effluente equivale alla clearance solo
se c’è una saturazione del 100% (dipende dal filtro
e dai flussi)
CVVHDF = La clearance dipende dalla
ultrafiltrazione, dal sito di reinfusione, dal flusso del
dialisato e dalla sua saturazione (filtro e flussi)
A
V
Qb = 150
V
Qf = 30
Qr = 30
Are pre-dilution and post-dilution equal?
K = Qf x S where S = UF/A
Qf = 30 ml/min
A = 10 mg/dl
Uf = 10 mg/dl
K = 30 ml/min
Qf = 30 ml/min
A = 10 mg/dl
Uf = 7.5 mg/dl
K = 22.5 ml/min
A
Qr = 30
Qf = 30
Qb = 150
A'
A' = 7.5 mg/dl
CREATININE
A
V
Qb = 150
V
Qf = 30
Qr = 30
Are pre-dilution and post-dilution equal?
K = Qf x S where S = UF/A
Qf = 30 ml/min
A = 10 mg/dl
Uf = 10 mg/dl
K = 30 ml/min
Qf = 50 ml/min
A = 100 mg/dl
Uf = 6.6 mg/dl
K = 33 ml/min
A
Qr = 50
Qf = 50
Qb = 150
A'
A' = 6.6 mg/dl
CREATININE
CRRT: Impatto sull’outcome
Severity of Disease
Surv
ival
%
Alta Dose
Bassa Dose
The Cleveland Clinic Observation
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Survival Time (Days)Survival Time (Days)
CUMULATIVE PROPORTION SURVIVALCUMULATIVE PROPORTION SURVIVAL
5050404030302020101000
1.01.0
.9.9
.8.8
.7.7
.6.6
.5.5
.4.4
.3.3
.2.2
.1.1
.0.0
Group 1Group 1
Group 3Group 3
Group 2Group 2 (p = 0.0007)(p = 0.0007)
(p = 0.0013)(p = 0.0013)
Ronco C, Bellomo R, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G. Effect of
different doses in continuous veno venous hemofiltration on outcomes of acute
renal failure.
The Lancet 2000
ATN Study: Primary Outcome
VA/NIH Trial Group, NEJM 2008 Mortality Outcomes
in RENAL
CRRT: Somministrazione vera
verso prescrizione Venkataraman et al, J Crit Care, 2002
Prescribed Dose
(ml/kg/hr)
Delivered Dose
(ml/kg/hr)
Time/Day (hours)
24.56.7
16.65.4 16.13.5
68% of
prescribed
dose
67% of
total hours
in day
Clearance prescritta e somministrata effettivamente
Fattori che influenzano la discrepanza
• Flusso sangue più basso del programmato e di quello dichiarato
dalla macchina di dialisi, Accesso vascolare inadeguata
• Flusso dialisato/filtrato più basso del programmato o di quello
dichiarato dalla macchina. Eccessiva frazione di filtrazione
• Inadeguata performance del filtro/dializzatore
• Priming incorretto
• Perdita di superficie (coaguli, aria)
• Perdita di permeabilità (clogging della membrana)
• Alta viscosità ematica o ematocrito
• Frazione di filtrazione eccessiva
0
10
20
30
40
50
60<
5
5-1
0
10
-15
15
-20
20
-25
25
-30
30
-35
35
-40
40
-45
45
-50
50
-55
55
-60
60
-65
65
-70
70
-75
>=
75
Dose of CRRT (mL/Kg/hr)
Pa
tien
ts (
%)
Delivered dose Prescribed dose
DoReMi Database (N=865)
Median prescribed = 34 mL/kg/h Median delivered = 27 mL/kg/h
Ronco et al, 2009
Dose of CRRT (mL/kg/h)
Pa
tie
nts
(%
)
Dose of Dialysis (Urea and Beyond)
Renal Replacement Therapy S
u r
v i
v a
l
Practice-Dependent
Region
Dose-Dependent
Region
?
F O % Azotemia
Admission Admission
Day 1 Day 3 Day 5 Day 7 Day 1 Day 3 Day 5 Day 7
60
50
40
30
20
10
0
120
100
80
60
40
20
0