presenta: luis fernando cortazar benítez revisó: lizzet carrillo ocampo profesor adjunto: federico...
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LINFOMA NO HODGKIN
Presenta: Luis Fernando Cortazar BenítezRevisó: Lizzet Carrillo Ocampo
Profesor Adjunto: Federico Rodríguez WeberProfesor Titular: Enrique Díaz Greene
Mujer, ama de casa de 44 años Un mes de evolución de tos seca, asociada con
disnea progresiva hasta pequeños esfuerzos asociada con fiebre nocturna episódica que se torna diaria, dolor en hipocondrio izquierdo
Pérdida de peso de 5 kg en el último mes, tiene una masa axilar derecha, motivo por el cual acude a consulta
Viñeta
Tiene el antecedentes de haber padecido Linfoma T subcutáneo en 2001, tratado con esquema CHOP seis ciclos, con remisión completa
Se toma Rx Tórax
Viñeta
Está en mal estado general, desaturada, con adenomegalas cervicales, angulo hepático doloroso y esplenomegalia
¿Qué es lo siguiente que harías? ¿Cuál es tu sospecha?
Fin de la parte 1
Hodgkin
No Hodgkin
¿Cómo se clasifica?
ThomasHodgkin
¿Cómo se clasifica?
Grado Bajo Linfoma difuso de linfocitos pequeños Linfoma folicular de células pequeñas hendidas Linfoma folicular mixto
Grado Intermedio Linfoma folicular de células grandes Linfoma difuso de células pequeñas hendidas Linfoma difuso mixto Linfoma difuso mixto de células grandes,
hendidas o no hendidas Grado Alto
Linfoma difuso inmunoblástico Linfoma de células pequeñas no hendidas Linfoma linfoblástico
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¿Cómo se clasifica?
B-Cell Neoplasms lymphoma
I. Precursor B-cell neoplasm: Precursor B-lymphoblastic leukemia/
II. Peripheral B-cell neoplasms 1. B-cell chronic lymphocytic leukemia/prolymphocytic 2. Lymphoplasmacytoid lymphoma/immunocytoma 3. Mantle cell lymphoma 4. Follicle center lymphoma, follicular and large cell), 111
(large cell) leukemia/small lymphocytic lymphoma
Provisional cytologic grades: I (small cell), I1 (mixed small Provisional subtype: diffuse, predominantly small cell type Extranodal (MALT-type +/- monocytoid B cells) Provisional subtype: Nodal (+/- monocytoid B cells)
6. Provisional entity: Splenic marginal zone lymphoma t i / - 5. Marginal zone B-cell lymphoma villous lymphocytes) 7. Hairy cell leukemia 8. Plasmacytoma/plasma cell myeloma 9. Diffuse Large B-cell lymphoma* Subtype: Primary mediastinal (thymic) B-cell lymphoma 10. Burkitt‘s lymphoma 11. Provisional entity: High-grade B-cell lymphoma, Burkitt-
like*
T-cell and Putative NK-Cell Neoplasms I. Precursor T-cell neoplasm: Precursor T-lymphoblastic
lymphoma/leukemia A r
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I I . Peripheral T-cell and NK-cell neoplasms 1. T-cell chronic lymphocytic leukernialprolymphocytic 2. Large granular lymphocyte leukemia (LGL) leukemia T-cell type NK-cell type 3. Mycosis fungoides/Sezary syndrome 4. Peripheral T-cell lymphomas, unspecified* Provisional cytologic categories: medium-sized cell, mixed medium and large cell, large cell, lymphoepithelioid cell Provisional subtype: Hepatosplenic y6 T-cell lymphoma Provisional subtype: Subcutaneous panniculitic T-cell lymphoma 5. Angioimmunoblastic T-cell lymphoma (AILD) 6. Angiocentric lymphoma 7. Intestinal T-cell lymphoma (+/F enteropathy associated) 8. Adult T-cell lymphoma/leukemia (ATUL) 9. Anaplastic large cell lymphoma (ALCL), CD30’. T- and null- cell types Hodgkin’s-like 10. Provisional entity: Anaplastic large-cell lymphoma,
Hodgkin’s Disease I. Lymphocyte predominance II. Nodular sclerosis Ill. Mixed cellularity IV. Lymphocyte depletion VI. Provisional entity: Lymphocyte-rich classical HD
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Epidemiología
65540 casos nuevos en 2010 en EUA
Suman el 4% del total de malignidades. 5x mas común que LH
México, 1999 se reportaron 2 911 casos nuevos
0.98% de las neoplasias malignas
El 8 y el 27% de los LNH se asocian con infección por VIH
¿Qué tan frecuente es?A
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¿Cuál es la fisiopatología?
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Célula Troncal Hematopoyetica
Neutrófilos
Eosinófilos
Basofilos
Monocitos
Plaquetas
Eritrocitos
ProgenitorMieloide
MieloproliferativasLMA
ProgenitorLinfoide Linfocitos T
Células Plasmáticas
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Translocaciones: La t(14;18)(q32;q21) en 85% de los LF y 28
de todos los considerados de alto grado Yuxtaposición de bcl-2 (18q21) a una región
de Ig en (14q32). Se activa oncogen inhibidor de apoptosis
La t(11;14)(q13;q32) está en todas las células de LM Produce activación de bcl-1, regulador del
ciclo celular La t(8q24) provoca lesiones en c-myc que
se observan en Burkitt La t(2;5)(p23;q35) produce sobreexpresión
de ALK1 al ubicarlo junto al gen de nucelofosmina
Las translocaciones del gen bcl-6 (3q27) se osbervan en LCGB y en LLAPa
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¿Cuál es la etiología probable?
Infecciones: Epstein-Barr: Burkitt africano VIH: Hodgkin y no-Hodgkin HTLV-1 HCV HV8 H. pylori
Ambientales: Pesticidas, herbicidas, solventes Quimioterapia Radiación
Estados de Inmunosupresión Autoinmunidad Inflamación crónica
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¿Cuál es la etiología probable?
Después de leer el tema, el residente de MI sugiere realizar TAC
Viñeta
Entonces se decide abordar por broncoscopia. El cepillado no muestra nada, pero las biopsias arrojan: infiltrado por células redonas y pequeñas:
¿Qué decides hacer?
Viñeta
¿Por qué inmunohistoquímica?Pa
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El residente de MI, que OBVIAMENTE leyó el tema, sugirió hacer inmunohistoquímica que reporta:
CD20 80% CD 23 60% Ki67 80% CD3 negativo Bcl2 y bcl6 70%
¿Que estirpe será? ¿Cual es su pronóstico?
Viñeta
Cuadro clínico
Fiebre Pérdida de peso Diaforesis nocturna
Linfadenopatía Fatiga Malestar general Prurito Dolor óseo Síntomas gastrointestinales
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Presentaciones atípicas
Síndrome de compresión radicular
Tamponade Hipercalcemia Síndrome de VCS o VCI Obstrucción aguda de
la vía aérea Meningitis
Obstrucción intestinal/uretral
Disfunción hepática severa
Tromboembolia pulmonar Anemia hemolítica Hiperuricemia/Síndrome
de lisis tumoral
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1¿Qué clínica tiene?
Presentación extralinfática
Representa entre el 10 – 35% de los LNH al momento del Dx
Hasta el 50% de los casos involucrarán sitios extralinfáticos
El sitio más común a la presentación es el tracto GI Testículos Riñón Hueso
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-Estadio I: afectación de una única región ganglionar (I) o de un único sitio u órgano extraganglionar (I-E)
-Estadio II: afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma (II) o afectación localizada de un sitio extraganglionar u órgano (II-E) y una o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma.
-Estadio III: afectación de regiones linfáticas ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que pueden estar acompañadas por afectación localizada de un sitio u órgano extraganglionar (III-E) o esplénica (IIIS) o de ambas (III-ES)
-Estadio IV: afectación difusa o diseminada de uno o más órganos extraganglionares distantes, con o sin afectación asociada de los ganglios linfáticos.
-A: sin síntomas B -B: presencia de fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso superior al 10% del peso corporal en los seis meses previos
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Nivel de riesgo y supervivencia 5 años: Bajo 0 a 1 73% Intermedio Bajo 2 50% Intermedio Alto 3 43% Alto 4 a 5 26 %
Indicaciones de tratamiento
Presencia de síntomas B Presencia de enfermdead extranodal
sintomática, como derrames Citopenias debido a extensa infiltración a
médula ósea, anemia hemolítica, trombocitopenia o hiperesplenismo
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Tratamiento Linfomas Avanzados de Bajo Grado
Radioterapia corporal total Respuesta completa en el 70 al 85% Sobrevida libre de enfermedad del 25% Complicaciones: Mielodisplasias, citopenias prolongadas
Quimioterapia CVP – Ciclofosfamida, vincristina y prednisona 65% de respuesta completa con duración de 18 a 24
meses Mismos resultados a largo plazo
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Tratamiento Linfomas Avanzados de Bajo Grado
Esquemas combinados de Quimioterapia CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona) BACOP (Bleomicina, adriamicina, ciclofosfamida, vincristina
y prednisona) M-BACOD (Metotrexate, bleomicina, adriamicina,
ciclofosfamida, vincristina y dexametasona) BCVP (Bleomicina, ciclofosfamida, vincristina, prednisona) Remisión completa hasta en el 70% Vida libre de enfermedad similar a CVP
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Tratamiento de los Linfomas de Grado Intermedio
Enfermedad Localizada <20% al momento del diagnóstico Adecuada respuesta a la radioterapia 50% de supervivencia libre de enfermedad a 5 años SLE de hasta 70 – 85% con quimioterapia combinada Terapia de elección:
4 ciclos de quimio + radioterapia local Esquemas combinados En pacientes con buen pronóstico CHOP En pacientes con mal pronóstico Dosis altas de quimio + transplante
de células hematopoyéticas
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Tratamiento de los Linfomas de Alto Grado
Resultados dependientes de la edad Linfoma Linfoblástico
CHOP + Metotrexate + Metotrexate intratecal= 56% SLE a 3 años
Linfoma de células pequeñas no hendidas Ciclofosfamida + Citarabina + Mtx IT = 65% SLE a 3
años Con infiltración a MO o SNC la sobrevida es de 0 a 30%
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La paciente fue diagnosticada con un Linfoma no-Hodgkin tipo B de alto grado, Linfoma Linfocítico de Células Pequeñas considerado recaída del Linfoma previo.
Se programa para inicio de QxTx con Rituximab, Cisplatino, Etopósido e Ifosfamida
Previo a su inicio, se deteriora, desarrolla SDRA y fallecie en UTI
Viñeta