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PROCESAMIENTO DE

PERFUSION MIOCARDICA

CON ISONITRILOS Y ANALISIS

DE LA INFORMACION

OBTENIDA

Diego Fernando Ruiz Castañeda

FUNDAMENTO DEL ESTUDIO La causa de la enfermedad coronaria es la localización en los vasos epicárdicos de una afección sistémica de origen metabólico, la arteriosclerosis, cuya expresión anatómica es la progresiva disminución de la luz vascular en forma sectorial. La consecuencia de la enfermedad coronaria es la isquemia miocárdica, definiéndose ésta como la condición en la cual el suministro de sangre al músculo cardíaco es insuficiente para cumplir con las demandas metabólicas celulares

REPOSO ESFUERZO

En condiciones de reposo, el flujo coronario suele ser suficiente para el cumplimiento de la función contráctil, aún en presencia de estenosis severas del orden del 80 al 90% de reducción de la luz vascular.

La actividad física a través de mediadores neuro-humorales determina una vasodilatación del árbol coronario llegando a triplicar o cuadruplicar el flujo sanguíneo basal. Si existe una lesión significativa de una arteria epicárdica las arteriolas distales experimentan una dilatación para generar un gradiente de presión positivo a través de la estenosis

CARACTERISTICAS DEL 99mTc-isonitrilos • Los isonitrilos constituyen un grupo de compuestos catiónicos

liposolubles marcados con 99mTc. • 6-metoxi-isobutil-isonitrilo (MIBI o Sestamibi) • Al igual que el 201Tl, el 99mTc-MIBI es captado por el miocardio en

proporción al flujo sanguíneo dentro del rango fisiológico . • La fracción de extracción miocárdica es algo menor que la del 201Tl, y

al igual que éste también disminuye relativamente a flujos más elevados y mostrándose algo superior a flujos bajos.

• Se incorpora a la célula miocárdica por difusión simple y su retención intracelular es prolongada, fijándose principalmente a las mitocondrias y exhibiendo una redistribución poco significativa.

• La excreción se realiza por vía renal (30%) y hepato-biliar (60%), estando el resto transitoriamente acumulado en glándulas salivales, tiroides, músculos esqueléticos y otros órganos.

• La disponibilidad sanguínea del trazador se agota rápidamente y por tanto su reincorporación tardía al miocardio es casi nula, requiriendo dosis separadas para el estudio de esfuerzo y de reposo.

Protocolos utilizados

• Protocolo de dos días Consiste en la realización del estudio de esfuerzo y de reposo en días separados, preferentemente con no más de 24 horas de diferencia, siendo indistinto el orden de ejecución de los mismos. En cada oportunidad se inyecta una dosis de 15 mCi comenzado la adquisición a los 30-60 minutos post-inyección.

• Protocolo de un día Consiste en una inyección en reposo en dosis de 8mCi, seguida de la adquisición y una segunda inyección de 24mCi en esfuerzo, 2 horas más tarde. Este protocolo demostró una sensibilidad y especificidad comparable al de días separados. (Taillefer y cols ) El orden de los estudios no es indiferente, ya que el mismo autor informa de una mayor sensibilidad de la secuencia reposo-esfuerzo respecto al esfuerzo-reposo, pues con esta última se observa menor número de defectos reversibles y mayor de defectos fijos, probablemente por la inducción de "aturdimiento". La segunda dosis mucho mayor que la primera procura minimizar la interferencia de actividad en el estudio de esfuerzo, lográndose un adecuado contraste con la actividad de fondo. Este protocolo abreviado representa una mayor comodidad para el paciente y puede facilitar la coordinación de estudios en la institución

PROCESAMIENTO

• Atenuación mamaria, diafragmática o por obesidad. • Blindaje por prótesis de mama u otros objetos. • Movimiento del paciente durante el estudio. • Actividad extracardiaca. • Campo de la cámara no uniforme. • Error en el eje de rotación (SPECT). • Error en la reorientación de los ejes cardíacos (SPECT).

• 1. DETECCION DE ARTEFACTOS

TIPOS DE SOFTWARE QUE UTILIZAMOS? -QGS, QPS CEDARS -EC TOOLS BOX EMORY

NADA MEJOR QUE UN VISTAZO!!! • PREGUNTE SIEMPRE!!!

• TODO TIENE UNA EXPLICACION!!!!

• EL PACIENTE Y SU HISTORIA CLINICA TIENEN LA RESPUESTA

• EVITESE DOLORES DE CABEZA………..

• ANTES QUE EL PACIENTE SE RETIRE DEL SERVICIO REVISE EL ESTUDIO!!!

ANALISIS DE LA IMAGEN EN BRUTO ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO

ARTEFACTOS POR MOVIMIENTO

ARTEFACTOS POR ACTIVIDAD EXTRACARDIACA

SA

SHORT AXIS EJE CORTO

VLA

VERTICAL LONG AXIS EJE LARGO VERTICAL

HLA

HORIZONTAL LONG AXIS EJE LARGO HORIZONTAL

OBTENER UN EJE CORTO PERFECTO

SIMILITUD EN

AMBOS ESTUDIOS

3. FILTRADO

4. REVISION DE PARAMETROS

• Límites de la cavidad del estudio NO GATILLADO


• Correspondencia de cortes


• Mapa Polar

DISEÑADO PARA EL ANÁLISIS DE DEFECTOS DE PERFUSION


• DEFECTOS DE PERFUSION 17 ó 20 SEGMENTOS

ANALISIS SEMICUANTITATIVO

0 NORMAL

1 LEVE HIPOCAPTACION, NO CLARAMENTE

ANORMAL

2 MODERADA HIPOCAPTACION,

DEFINITIVAMENTE ANORMAL

3 SEVERA HIPOCAPTACION

4 AUSENCIA COMPLETA DE CAPTACION

SSS: SUMMED STRESS SCORE SRS: SUMMED REST SCORE SDS: SUMMED DIFFERENCE SCORE

ISQUEMIA + NECROSIS + AREAS DE FIBROSIS O M. HIBERNANTE

NECROSIS + AREAS DE FIBROSIS O M. HIBERNANTE

ISQUEMIA

TERRITORIOS QUE IRRIGAN LAS ARTERIAS CORONARIAS

LAD Left Anterior descending Artery A. DESCENDENTE ANTERIOR

Septum Anterior Pared Anterior, Ápex en la mayoría de los casos

LCX Left Circunflex Artery A. CIRCUNFLEJA

Pared Lateral

RCA Right Coronary Artery A. Coronaria Derecha

Pared Inferior Ápex ???


• EXTENSION DE LA MASA VENTRICULAR COMPROMETIDA


• Limites de la Cavidad del estudio GATILLADO

ANALISIS DE MOVIMIENTO DURATE TODO EL CICLO

VFS en ml VFD en ml


• Curvas y Movimiento GATILLADO

5. DISPLAY FINAL

1. Índice de reversibilidad = isquemia SCORE SUMADOS

PUNTUACION DE SSS

MENOR DE 4 NORMAL

4 - 8 LEVEMENTE ANORMAL

9 - 13 MODERADAMENTE ANORMAL

MAYOR DE 13 SEVERAMENTE ANORMAL

PUNTUACION DE SDS EN PTES CON INFARTO

MENOR DE 2 NO ISQUEMICO

2 - 6 LEVEMENTE ISQUEMICO

MAS DE 6 MODERADA A SEVERAMENTE

ISQUEMICO

2. INDICE DE DILATACION TRANSITORIA TID

En sujetos normales, Se espera un menor volumen ventricular Post estrés expresada como una disminución de la cavidad ventricular en estudios Gatillados.

En cambio, en ocasiones se observa un mayor tamaño ventricular relativo en la fase de estrés.

a) un verdadero incremento del volumen ventricular durante el estrés, producto de una disfunción sistólica inducida por isquemia b) una dilatación “aparente” del VI por hipoperfusión subendocárdica difusa como una manifestación de extensión de la isquemia que involucra todos los territorios del miocardio

2. INDICE DE DILTACION TRANSITORIA TID

3. INCREMENTO DE LA CAPTACION DEL TRAZADOR POR

EL VENTRICULO DERECHO EN LAS IMÁGENES DE ESTRÉS

Puede verse captación significativa en casos de -Hipertrofia parietal por aumento crónico de la postcarga ventricular -Enfermedad pulmonar obstructiva crónica -Hipertensión pulmonar primaria o secundaria -Valvulopatías, -Enfermedades congénitas como defectos atriales o septales Ya que esto puede ocurrir además de Cardiopatía isquémica El incremento transitorio de captación del VD en pruebas de estrés con MIBI es ALTAMENTE SENSIBLE (90-93%) pero INESPECIFICO (30-49%) Tiene más valor pronóstico el patrón de reversibilidad de

la perfusión ventricular derecha que el aumento permanente de la captación



Reversibilidad de la perfusión ventricular derecha : Identificación de aumento transitorio de captación de VD • Una relación o índice de captación VD / VI > 0,36 • Un índice de captación del VD estrés / reposo > 1,20 (>20 % de aumento en ejercicio respecto al reposo).

Mut F et al, Alasbimn Journal 2009



esfuerzo

esfuerzo

reposo

reposo

4. INDICE DE CAPTACION PULMONAR Y CORAZON DEL RADIOTRAZADOR

Mut F et al, Alasbimn Journal 2009

4. INDICE DE CAPTACION PULMONAR Y CORAZON DEL RADIOTRAZADOR

P/C = 0.32 P/C = 0.64 LIMITES NORMALES 99mTc-sestamibi P/C < 0,44

Bacher-Stier et al., JNM 2000;41:1190

5. FEVI CON SPECT GATILLADO COMO VALOR PRONOSTICO

Muerte cardíaca (%/año)

FEVI (%)

2.686 pacientes, 99mTc-sestamibi SPECT

Sharir et al., JNM 2001

DISMINUCION DE LA FEVI POSTESTRÉS (ATURDIMIENTO MIOCÁRDICO)

Pacientes NORMALES en ejercicio pueden INCREMENTAR los valores de FEVI en un 6% aproximadamente con respecto al reposo y los valores de VFD y el VFS pueden ser significativamente MENORES. Pacientes con CARDIOPATIA ISQUEMICA la FEVI permanece IGUAL e incluso puede DISMINUIR Este fenómeno refleja el llamado “aturdimiento” miocárdico, una disfunción ventricular transitoria que se resuelve espontáneamente tras un período variable luego de cesar la isquemia.

DISMINUCION DE LA FEVI POSTESTRÉS (ATURDIMIENTO MIOCÁRDICO)

FEVI post-estrés = 62%

FEVI reposo = 72%

6. AUMENTO DEL VFD Y VFS DEL VI POST ESTRES

En EJERCICIO O DOBUTAMINA: La respuesta Fisiológica del Ventrículo NORMAL es aumentar la contractilidad y el gasto cardiaco dando como resultado la DISMINUCIÓN del VFD y VFS Con el ESTIMULO CON DIPIRIDAMOL O ADENOSINA , por una disminución de la presión arterial media y un menor retorno venoso, la respuesta fisiológica habitual es también una disminución del VFD y del VFS En pacientes con enfermedad coronaria, el aumento del VFD o del VFS, o ambos, está asociado a extensión y severidad de la isquemia Cuanto más severa la isquemia inducida por el estrés, mayor es la probabilidad de aturdimiento.

7. Evaluación de la morfología ventricular izquierda

Global: Índice de excentricidad Regional: Índice morfológico


Global: Índice de excentricidad


Regional: Índice morfológico IMVI

Abidov et al., JNC 2006

7. Análisis de Fase en SPECT Gatillado

%THICKENING = %ENGROSAMIENTO

7. Función Diastólica QGS

VALORES NORMALES

90 sujetos normales Valores medios: PFR PEAK FILLING RATE: 2.62 ± 0.46 EDV/s TTPF TIME TO PEAK FILLING: 164.6 ± 21.7 ms Límites: PFR < 1.71 EDV/s TTPF: > 216.7 ms

Akincioglu et al., JNM 2005

PARÁMETROS CUANTITATIVOS NO PERFUSIONALES DE IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA Y PRONÓSTICA(PARA RADIOFÁRMACOS MARCADOS CON 99mTc)

PARAMETROS LIMITE DE NORMALIDAD COMENTARIO

Índice pulmón/corazón Hasta 0,44 Variable; más bajo con trazadores de 99mTc que con talio.

Índice de dilatación transitoria del VI (volumen VI Postestrés /reposo)

1.2 Límites variables, más altos en mujeres con corazón pequeño y con protocolo de dos isótopos.

Volumen de fin de diástole del VI Entre 80 y 120 ml Hasta 78 ml - mujer Hasta 123 ml - hombre

VFD y VFS son mayores en hombres y se incrementan con la edad y la masa corporal.

Volumen de fin de sístole del VI Entre 35 y 70 ml Hasta 33 ml - mujer Hasta 49 ml - hombre

FEVI FEVI reposo >45% FEVI postestrés > 6% que en reposo

El límite inferior más alto en mujeres puede estar vinculado al corazón más pequeño

Índice de captación VD:VI postestrés Índice de captación VD postestrés : reposo

Hasta 0,36 Hasta 1,20

Deben analizarse imágenes no corregidas por atenuación. En presencia de estenosis de la CD puede estar reducida la captación del VD.

DRES. FERNANDO MUT, MARIO BERETTA

CASO CLINICO No. 2

Sexo: Masculino

Edad:53 años

Estudio solicitado: Perfusión miocárdica con isonitrilos

Historia Clínica: IAM previo hace 6 años con RVM + Stents

Sintomatología: Asintomático

Prueba de Esfuerzo: Físico , Negativo para isquemia, alcanzo el 95%, 11 Mets

- DEFECTOS EN ESFUERZO? - UBICACIÓN? - EXTENSION?

- ESTOS DEFECTOS REVIERTEN EN REPOSO?

- QUE SIGNIFICA ESTO? - HAY DEFECTOS QUE PERSISTEN EN EL REPOSO? - QUE SIGNIFICA ESTO?

SI LATERAL INFERIOR APICAL

SI

ISQUEMIA

SI

INFARTOS

SSS: 27 SSR: 15 SDS: 12

SCORE SUMADOS

EXTENSION DE LA MASA VENTRICULAR COMPROMETIDA

EXTENSION?

TERRITORIOS COMPROMETIDOS?

LAD ? LCX RCA

REVERSIBILIDAD?

SEVERIDAD?

SCORE DE SEVERIDAD

INDICE DE DILATACION TRANSITORIA TID

TID: 0.99

FUNCION VENTRICULAR

FE ESFUERZO: 20% FE REPOSO: 36% % ENGROSAMIENTO

EN SUMA

SCORES

INFARTO

ISQUEMIA SEVERIDAD

TERRITORIOS COMPROMETIDOS

TID

FRACCIONES DE EYECCION

VOLUMENES DE FD Y FS

MOVIMIENTO Y ENGROSAMIENTO

EN SUMA SCORES SSS: 27 SRS: 15 SDS: 12

INFARTO NECROSIS INFEROLATERAL, MIOCARDIO ATURDIDO?

ISQUEMIA ANTERIOR, LATERAL E INFERIOR SEVERIDAD SEVERA Y EXTENSA

TERRITORIOS COMPROMETIDOS 3 TERRITORIOS

TID 1.03

FRACCIONES DE EYECCION STRESS: 20% REPOSO: 36% DIFERENCIA DE 16 PUNTOS

VOLUMENES DE FD Y FS STRESS: EDV: 200 ml EDV: 159 ml REPOSO: EDV: 243 ml EDV: 155ml

CARDIOPATIA DILATADA

MOVIMIENTO Y ENGROSAMIENTO HIPOQUINESIA GLOBAL BAJO ACORTAMIENTO SISTOLICO

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