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TALLER 3 LA IMPORTANCIA DE LA DETECCION PRECOZ DE LA
DESNUTRICION EN EL ABORDAJE INTEGRAL DE NUESTROS PACIENTES
Fernando Munoz Diaz
Servicio de Medicina Interna
Hospital de Llerena. Badajoz
Ana Maria Mateos Lardies
Vocal de la Junta Directiva de la Sociedad
Espanola de Farmacia Familiar y Comunitaria
(SEFAC)
Farmaceutica Comunitaria en Zaragoza
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• Tomar conciencia de la alta prevalencia de desnutrición en elentorno sanitario y sus consecuencias.
• Divulgación de esta problemática, para que sea tenida encuenta y forme parte de nuestra valoración integral delpaciente enfermo.
• Proporcionar las herramientas adecuadas para identificar a lospacientes en situación de desnutrición o en riesgo de adquirirlay actuar en consecuencia.
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Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo. D. A. de Luis Román, D. Bellido Guerrerro y P. P. García Luna. 2010. SEEN.
LA DESNUTRICIÓN EN NUESTRO ENTORNO
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CONCEPTO DE DESNUTRICIÓN
" Estado que resulta de la falta de absorción o ingestión de nutrientes
que produce una alteración en la composición corporal y
que conduce a una disfunción tanto física como mental y a un
deterioro en la evolución clínica de la enfermedad "
Diagnostic criteria for malnutrition -An ESPEN Consensus Statement.
Clin Nutr 2015 Jun;34:335-40
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TIPOS DE DESNUTRICION
Jensen G, et al. JPEN 2010; 34: 156-9.
Jensen G, et al. Clin Nutr 2010; 29: 151-3.
Riesgo nutricional
ingesta
peso
No Sí, leve-moderada Sí, importante
Desnutrición relacionada con el ayuno
Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE)
crónica
Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE)
aguda
¿Existe inflamación?
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ETIOLOGÍA DE DESNUTRICIÓNHOSPITALARIA
Adaptado de Jeejeebhoy K. Clin Nutr 2003; 22:219-20.
Problemas
socioeconómicos
Hostelería
Ancianidad
Soledad
Apatía
Depresión
DESNUTRICIÓN
Reducción
Ingesta
Reducción
Absorción
Aumento de
Requerimientos
FALTA DE SENSIBILIZACIÓN DE
PROFESIONALES E INSTITUCIONES
ENFERMEDAD
Miedo,
preocupación
por el proceso
COMORBILIDAD
Prevención
Tratamiento
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ALCANCE DEL PROBLEMA…
5.051 pacientes. NRS-2002. 12 países. 26 servicios hospitalarios
32% en riesgo
desnutrición
21.007 pacientes. 25 países. 325 hospitales. 27% en riesgo
desnutrición
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796 pacientes. 11 hospitales. Cataluña. NRS 2002
28,9%en riesgo
desnutrición
537 pacientes. Son Llatzer. MNA-SF, NRS-2002, MUST, VGS
26-35%en riesgo
desnutrición
ALCANCE DEL PROBLEMA…
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Total Hospitalizados Institucionalizados Comunidad
MNA 16,6% 24,6% 20,8% 6,9%
Parámetros antropométricos o bioquímicos
21,4% 56,7% 18,9% 17,4%
Otros índices* 47,3% 69,2% 33% 27,6%
47 estudios. 1995-2011. n= 43.235
*Otros índices: Nutritional Risk Index, Determine Nutrition Screening Index, Subjective
Global Assessment, Geriatric Nutrition Risk Index
Prevalencia mayor: discapacidad grave, fractura de cadera, problemas de deglución
ALCANCE DEL PROBLEMA…
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ESTUDIO PREDYCES
Álvarez, et al. Nutr Hosp. 2012;27(4):1049-59
Prevalencia global 23,7%
NRS 2002
Estancia media Costes de ingreso
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SITUACION NUTRICIONAL AL INGRESO EN ANCIANOSSEGÚN DISTINTAS HERRAMIENTAS DE CRIBADO
SERVICIO DE M. INTERNA. HOSPITAL GENERAL DE LLERENA
p 0,26 p 0,23 p 0,15 p 0,59
N = 250
♀/♂♀/♂
Tesis Doctoral. Dr. Munoz Diaz
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ENVEJECIMIENTO Y DESNUTRICION
• POBLACION ESPAÑOLA ≥ 65 años:
– En 2015, 18,4%
– En 2050, será del 30,8%.
• Exposición de la población mayor al ingreso:
– Mayor comorbilidad
– Mayor dependencia
– Mayor polifarmacia
– Mayor fragilidad
• Ingresos x 2 en ≥ 65 años y x3 en ≥ 80 años
Frecuentación por grupos de edad en los Servicios de
Medicina Interna españoles. Estudio RECALMIN
Evolución de la esperanza de vida a los 65 años de edad
en España y del porcentaje de envejecimiento (INE)
18,4%
30,8%
“El sistema de protección social en Espana 2016”.
Confederación Sindical de Comisiones Obreras.
Madrid, mayo 2016
Zapatero Gaviria A, et al. Estudio RECALMIN.
Rev Clin Esp 2016; 216: 175-82.
2015 2050
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CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN
Retraso mejoría
clínica
Incremento costes sanitarios ↑ Estancias
↑ Ingresos
↑ Institucionalización
Deterioro
calidad de vida
Deterioro funcional (sarcopenia, osteopenia,
caídas)
↑ MORTALIDAD
↑ Morbilidad
• Complic. postquirúrgicas.
• ↑ Infecciones nosocomiales.
• ↑ Úlceras por presión.
• Alteración farmacocinética.
• Alteración de la inmunidad.
Montero M et al. Med Clin (Barc). 2007;128(19):721-5
Lobo Támer et al. Med Clin 2009;132(10):377–384.
Cuesta FM. Nutr Hosp Suplementos 2011; 4 (3): 15-27.
El libro blanco de la desnutrición clínica en España.
Acción Médica, Madrid, 2004: 61-69.
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TIEMPO DE INGESTA INADECUADA
• EDAD
– Adulto con buen estado salud: 14 días
– >60 años: 10 días
– >70 años: 7 días
• ESTADO DE SALUD PREVIO: con malnutrición, disminuir 5-7 días
• GRAVEDAD DE LA PATOLOGÍA
Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo. D. A. de Luis Román, D. Bellido Guerrerro y P. P. García Luna. 2010. SEEN.
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OBJETIVOS DE LA VALORACION NUTRICIONAL
• Detectar situaciones de riesgo para desarrollar desnutrición.
• Diagnosticar el estado de malnutrición evidente o de cursosubclínico que puede pasar inadvertido en exploraciones noespecíficas.
• Diseño del soporte nutricional adecuado que conduzca a unamejoría del estado de salud.
• Evaluar la efectividad y beneficio.
- Protocolo de Valoración Nutricional. Conselleria de Benestar Social. Generalitat Valenciana. 2004
- Alvarez, J. y SENPE. Grupo de Documentación et al. Documento SENPE-SEDOM sobre la
codificación de la desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp. 2008, vol.23, n.6
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IMPORTANCIA DE UNA VALORACIÓN NUTRICIONAL
DESNUTRICIÓN
↓ PRONÓSTICO
↑MORBILIDAD
↑ ESTANCIA
↑ COSTES
Manual Básico de Nutrición Clínica y Dietética.
H. Clínico Valencia. 2000.
COSTE-EFECTIVIDAD
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COMPONENTES DE LA VALORACIÓN NUTRICIONAL
CRIBADO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
NUTRICIONAL
-HISTORIA CLÍNICA
-EXPLORACIÓN
-ANTROPOMETRÍA
-ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
ENFERMEDAD
SUBYACENTE
CÁLCULO
REQUERIMIENTOS
REEVALUACIÓN
REEVALUACIÓN
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ASPECTOS PROBLEMÁTICOS RELACIONADOS CON LA VALORACIÓN
NUTRICIONAL
• A) Falta de formación y concienciación de los profesionalessanitarios para incluir el diagnóstico de desnutrición y elprocedimiento utilizado para su tratamiento.
• B) Elevado número de pacientes afectados por desnutriciónen el medio hospitalario (30-50%).
• C) Falta de homogeneidad en los criterios acerca de cómo hade realizarse la valoración nutricional y con qué herramientas.
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HERRAMIENTAS DE CRIBADO NUTRICIONAL
• Para la detección precoz de desnutrición.
• Al ingreso (24-48 h), por personal de enfermería.
• Incluye datos subjetivos y objetivos.
• Si detección (desnutrición o riesgo), comporta lanecesidad de evaluar el estado nutricional porprofesional médico entrenado, para luego instaurarun plan nutricional adecuado.
• Si no detección: REEVALUACION A LA SEMANA.
• Registro en Historia Clínica.
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HERRAMIENTAS DE CRIBADO NUTRICIONAL
MNA
MUST
VSG
NRS 2002
FILTROS AUTOMATIZADOS
CONUT
INFORNUT
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VALORACIÓN SUBJETIVA GLOBAL (VSG)
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MUST Malnutrition universal
screening tool
• - Analiza IMC, pérdida de
peso en 3-6 meses y el efecto
de la enfermedad sobre la
ingesta en los últimos 5 días.
• - Puede utilizarse en
pacientes ingresados o
institucionalizados.
• -Predice frecuencia de
ingreso, estancia hospitalaria
y la mortalidad.
((Ph-Pa)/Ph)x 100
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NRS 2002NUTRITION RISK
SCREENING
- 4 preguntas sencillas iniciales.
- Si una afirmativa:
✓ IMC
✓ % de PP
✓ Ingesta
✓ Valora en función de
enfermedad y edad
• >3p: “ EN RIESGO
NUTRICIONAL”
• Plan actuación y seguimiento
• Elevada sensibilidad.
• En paciente ingresado.
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MNAMINI NUTRITIONAL
ASSESMENT
-Rápido y sencillo
-Alta especificidad y sensibilidad
- Para ancianos en cualquier nivel asistencial
- Exhaustivo en encuesta dietética.
- Aspecto sociales y autopercepción.
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MINI NUTRITIONAL ASSESMENT (MNA)
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FILTROS AUTOMATIZADOS DE ALERTA NUTRICIONAL
Servicios de Admisión
AdmisiónFiliación
Edad
Fecha y duración del ingreso
Laboratorio CentralAlbúmina
Colesterol
Linfocitos
Evolución de los mismos
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FILTROS AUTOMATIZADOS DE ALERTA NUTRICIONAL
Confirming the validity of the CONUT system for early detection and monitoring of clinical undernutrition; comparison
with two logistic regression models developed using SGA as the gold standard. Nutr Hosp. 2012;27(2):564-571
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FILTROS AUTOMATIZADOS DE ALERTA NUTRICIONAL
INFORNUT® Process; improves accessibility to diagnosis and nutritional support for the malnourished hospitalized
patient; impact on management indicators; two-year assessment. Nutr Hosp. 2014;29(6):1210-1223
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CRIBADO NUTRICIONAL: CONCLUSIONES
• Todos los métodos son útiles y están validados.
• Los métodos subjetivos basados en datos clínicos y deexploración física (VSG) son los más útiles para el personalexperimentado, y los que incluyen una valoración numérica(MUST y NRS-2002, MNA) para uso general .
• Los métodos de cribado pueden formar parte de unavaloración nutricional más completa, añadiendodeterminados parámetros antropométricos y analíticos.
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EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL
INCLUYE:
1. Historia clínica completa.
2. Historia dietética.
3. Exploración física.
4. Medidas antropométricas.
5. Determinaciones analíticas.
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HISTORIA CLÍNICA
• Nos identifica el riesgo incrementado de desnutrición
• Aumento de la demanda metabólica
• Aumento de las pérdidas de nutrientes
• Existencia de enfermedades crónicas
• Alteración de la función digestiva
• Dificultades para la masticación y deglución
• Apetito, ayuno prolongado y tratamiento o uso de tóxicos
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ANAMNESIS EN LA VALORACIÓN NUTRICIONAL
Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe. 2015
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HISTORIA DIETÉTICA
• Encuesta dietética, que orientará sobre desequilibrios cuantitativos o cualitativos
• Diversos tipos de encuentas:
Modificado de Mataix J. Nutrición y Alimentación Humana:
situaciones fisiológicas y patológicas.
Tomo 2. Editorial Océano-Ergon España. 2005. p. 751-800.
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EXPLORACION FÍSICA
• Aspecto general (masa muscular y panículo adiposo)*
• Estado de hidratación
• Nivel de conciencia y autonomía
• Aspectos higiénicos
• Temperatura corporal
• Edemas
• Coloración de piel y mucosas
• Estado de faneras
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ÁREAS ESPECÍFICAS PARA EVALUAR LA PÉRDIDA DE GRASA SUBCUTÁNEA
MasNutridos. Cuaderno nº 2. Hacia la desnutrición cero en centros hospitalarios: Plan de acción. SENPE.
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ÁREAS ESPECÍFICAS PARA EVALUAR LA PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR
MasNutridos. Cuaderno nº 2. Hacia la desnutrición cero en centros hospitalarios: Plan de acción. SENPE.
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EXPLORACION FÍSICA
• Aspecto general (masa muscular y panículo adiposo)
• Estado de hidratación
• Nivel de conciencia y autonomía
• Aspectos higiénicos
• Temperatura corporal
• Edemas*
• Coloración de piel y mucosas
• Estado de faneras
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EVALUACION DEL EDEMA
MasNutridos. Cuaderno nº 2. Hacia la desnutrición cero en centros hospitalarios: Plan de acción. SENPE.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
• Aspecto general (masa muscular y panículo adiposo)
• Estado de hidratación
• Nivel de conciencia y autonomía
• Aspectos higiénicos
• Temperatura corporal
• Edemas
• Coloración de piel y mucosas
• Estado de faneras
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VALORACIÓN DE DISFAGIAPrevalencia 30-60%
-Enf. Neurodegenerativas
-Ancianos
-Discapacidad
-Estancias
-Morbi-mortalidad
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VALORACION DE DISFAGIA
P. García-Peris, et al.
Nutr Hosp Suplementos. 2011;4(3):35-43
Pere Clavé, et al.
Med Clin (Barc). 2005;124(19):742-8
MÉTODO DE EXPLORACIÓN CLÍNICA
VOLUMEN-VISCOSIDAD (MECV-V)
Tos
Cambio de voz
↓ SatO2 > 3%
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METODOLOGÍAS EMPLEADAS PARA EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL.
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PARÁMETROS ANTROPOMÉTRICOSPESO, TALLA E IMC
• Parámetros importantes, pocosensibles para detección precozde desnutrición si son medidos deforma estática.
• Son indicadores de compartimento proteico y graso.
• En ellos se basará el cálculo delos requerimientos energéticos
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PESO
• Debe medirse mediante báscula calibrada.
• Si no bipedestación: sillón-báscula o estimación matemática
Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe. 2015
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CAMBIOS DE PESO EN EL TIEMPO
Rebollo Pérez, I. Nutrición Clínica en Medicina. 2007. Jul, 1(2):87-108Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe. 2015
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TALLA
• Se mide con estadiómetro vertical con la cabeza alineada y sin calzado.
• Si no bipedestación: medir distancia rodilla
• INFLUYEN: edad, dificultades deambulación/bipedestación,
deformidades y encamados
Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe. 2015
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IMC
IMC = peso (kg)/ talla2 (m)
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PLIEGUES CUTÁNEOS Y PERÍMETRO MUSCULAR
- Pliegue tricipital (PT): sirve para estimar la masa
grasa. Se mide en el brazo no dominante.
-Circunferencia braquial (CB): estima la masa
magra. Medición en mismo punto que PT.
-Circunferencia muscular del brazo (CMB):
estima la masa magra. Se calcula mediante la
fórmula:
CMB (cm) = CB (cm) – (0,314 x PT (mm))
Clasifican en función de los percentiles de la
población de referencia
Limitaciones: precisión, reproductibilidad y
fiabilidad. Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe. 2015
Repetirse sólo en ingresos prolongados
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VALORES DE REFERENCIA PARA POBLACION ESPAÑOLA
Documento de consenso. Valoración nutricional en el paciente anciano.
SENPE. 2007.
Manual de Nutrición Artificial del Hospital La Fe. 2015
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COMPOSICIÓN CORPORAL
BIOIMPEDANCIA ELÉCTRICAEs un método sencillo, no agresivo y fiable.
Puede informar :
-Masa grasa corporal total
-Masa libre de grasa total
-Masa magra corporal total
-Agua corporal total
OTROS MÉTODOS
- Absorciometría dual Rayos X
- Dilución isotópica
- TC
- RMN
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MARCADORES NUTRICIONALES
- NO EXISTE NINGÚN MARCADOR QUE CUMPLA TODOS LOSREQUISITOS y SIRVA POR SÍ SOLO.
- No son específicos de desnutrición.
- Valorar la patología basal del paciente
1) Alta sensibilidad y escasos falsos negativos. Valor predictivo positivo.
2) Alta especificidad y pocos falsos positivos. Valor predictivo negativo.
3) Que no se afecte fácilmente por factores no nutricionales.
4) Que se normalice claramente con un adecuado aporte nutritivo.
Valoración Nutricional
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PROTEINAS VISCERALES
SENPE. Consenso Multidisciplinar sobre el abordaje de la Desnutrición. 2011.
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PROTEINAS VISCERALES
SENPE. Consenso Multidisciplinar sobre el abordaje de la Desnutrición. 2011.
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PROTEINAS SOMÁTICAS
• -ÍNDICE Creatinina-Altura: indicador de masa muscular.
• Cr ideal en 24 horas se puede estimar en 23 mg/kg de peso ideal en hombres, y en 18 mg/kg de peso ideal en mujeres.
60- 80% indica depleción moderada
< 60% indica depleción grave
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PROTEINAS SOMÁTICAS
• El balance nitrogenado: refleja el metabolismo proteico.
Limitaciones:
1. Cuantificar el nitrógeno aportado (NE o NPT)
2. Muestra de 24 horas.
3. Impreciso con alteraciones de función renal.
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INDICADORES DE INMUNOCOMPETENCIA
DESNUTRICIÓN
INMUNIDAD HUMORAL
INFECCIÓN
HIPERCATABOLISMO INMUNIDAD CELULAR
-
++
+
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RECUENTO DE LINFOCITOS
• Evalúa las reservas inmunológicas de defensa celular.
– Los valores de referencia son: 1600-4800 cél/µL.
• La desnutrición disminuye el número de linfocitos Tcirculantes
– También en ciertas infecciones, traumatismos einmunosupresores
• La cifra de linfocitos permite estimar el grado de desnutrición
– Desnutrición leve: 1200-1600 cél/µL.
– Desnutrición moderada: 800-1200 cél/µL.
– Desnutrición grave: < 800 cél/µL.
• La cifra de linfocitos tiene valor pronóstico para la predicciónde complicaciones, poco valor para el seguimiento.
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PRUEBAS DE INMUNIDAD CELULAR
• Evalúan la rama efectora de la inmunidad celular, induciendouna respuesta inmunológica a antígenos específicos
– Se inyectan 5 antígenos por vía intradérmica
– La respuesta se considera normal cuando 2 o 3 antígenosinducen una induración eritematosa > 5 mm de diámetroa las 72 h.
• La desnutrición se asocia con disminución de lahipersensibilidad cutánea retardada.
• Tiene valor pronóstico para la aparición de complicaciones,poco valor para el seguimiento
• Otras causas: edad, diabetes, uremia, cirrosis, hepatitis,neoplasias, traumatismo y corticoides/inmunosupresores.
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COLESTEROL SÉRICO
• Componente de las membranas celulares, integrante de losdepósitos de grasa y base para la síntesis de hormonas.
• Fácilmente realizable.
• Permite valorar el grado de desnutrición calórica:
– Desnutrición leve: 130-150 mg/dl.
– Desnutrición moderada: 100-130 mg/dl
– Desnutrición grave: < 100 mg/dl.
• Cifras reducidas se correlacionan con alteraciones clínicas,inmunológicas y bioquímicas en desnutridos.
• Tasa de complicaciones es mayor con < 150 mg/dl
• Se ha incluido en los índices pronósticos de morbilidad ymortalidad.
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OTROS…
• HEMOGLOBINA: para determinar anemias (Fe, Fólico y VitB12)
• ACTIVIDAD DE PROTROMBINA y TRANSAMINASAS: vit K y función hepática.
• GLUCEMIA: condicionará la dieta en caso de DIABETES.
• CREATININA , UREA, Na+, K+ y Cl-: desequilibrios hidroelectrolíticos.
• Cu, Zn , Se: en caso de sospechas de deficiencia.
• VIT LIPOSOLUBLES (A, D y E): malabsorción por grasas (fibrosis quística, pancreatectomía, pancreatitis crónica y hepatopatías, …)
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CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD EN LA ALTERACIÓN DE PARÁMETROS
J. Álvarez y cols. Nutr Hosp. 2008;23(6):536-540
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X
X
X
Y
Y
MÉTODO CHANG
CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADOS
NUTRICIONALES SEGÚN MÉTODO DE CHANG
PUNTUACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN EL ESTADO DE DESNUTRICIÓN (CHANG)
1 2 3 4
Valoración nutricional al ingreso hospitalario: iniciación al estudio entre
distintas metodologías. Nutr Hosp. 2006;21(2):163-72
6
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CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS:
GET = GEB x FA x FE
GET: gasto energético total
GEB: gasto energético basal
FA: factor de actividad
FE: factor de estrés
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CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
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CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
MÉTODO EMPÍRICO
25 Kcal/kg/día Poco estrés (desnutridos, coma)
30 Kcal/kg/díaEstrés moderado (cirugía, pancreatitis, cáncer,
sepsis)
35 Kcal/kg/díaEstrés intenso (cirugía y pancreatitis
complicada, SRIS)
40 Kcal/kg/díaEstrés muy intenso ( grandes quemados)
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RECURSOS ON LINE
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DISTRIBUCIÓN DE MACRONUTRIENTESY AGUA
GET
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HOJA DE VALORACION DE LA INGESTAEN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
MasNutridos. Cuaderno nº 2. Hacia la desnutrición cero en centros hospitalarios: Plan de acción. SENPE.