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Oscar Páez RodríguezInternista, Gastroenterólogo, Máster en Educación
Profesor Universidad del Norte
ENCEFALOPATIA HEPATICA
DEFINICION
• Encefalopatía hepática(EH), es una disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática o por puente porto-sistémico
• Se manifiesta con un amplio espectro de anormalidades neurológicas o psiquiátricas que van desde alteraciones sub-clínicas hasta el coma
Vilstrup H, et al. Hepatology 2014; 60: 715
CLASIFICACION
Ferenci P, et al. Hepatology 2002; 35: 716
Evidente30-40% de
los cirróticos
60% de loscirróticos
1-8/1.000.000 habitantesGran edema cerebral e HTE
Edema cerebral de bajo grado
HTE: Hipertensión EndocraneanaHE: Encefalopatía Hepática
30-50% de los pacientes
Associated with
Acute liver failure
Associated with
Portosystemic bypass
Associated with
cirrosis
PRONOSTICO DE LA CIRROSIS
Angeli P, et al. J Hepatology 2018; 69: 406
Cirrosis Sobrevida
Compensada 12 años
Descompensada 2 años
La cirrosis descompensada ocurre a un tasa de 5-7%/ año
La descompensación de la cirrosis es un punto de inflexión pronóstico
DAMPS: Patrones Moleculares Riesgosos Asociados
PAMPS: Patrones Moleculares Patogénicos Asociados
DH: Descompensación hepática
FISIOPATOLOGIA DE LA DH
Angeli P, et al. J Hepatology 2018; 69: 406
Vasodilatadores: NO, CO, prostaciclina, endocanabinoides
Disbiosis y alteración permeabilidad intestinal
Activación de RAAS, secreción de arginina-vasopresina
RAAS: Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
Retención de Na y H2O, ascitis, SHR
SHR: Síndrome Hepato-Renal
Cardiopatía cirrótica
SíndromeHepatoPulmonar
EncefalopatíaHepática
Inflamación local, apoptosis, necrosis
ROS: Especies Reactivas de Oxígeno
RNS: Especies Reactivas de Nitrógeno
TNF-ἀ, IL 1β, IL-6
Wijdicks E. N Engl J Med 2016; 375: 1660
Niveles elevados de NH3 en sangre
FISIOPATOLOGIA DE LA EH
Metabolismo del NH3
Wijdicks E. N Engl J Med 2016; 375: 1660
NH3 Y EDEMA CEREBRAL
Osmotic stress
Mild
↑ PermeabilidadBHE
BHE: Barrera Hemato Encefálica
NH3 Y DISFUNCION NEURONAL
Hadjihambi A, et al. Hepatol Int 2018; 12 Suppl 1: S135
En el modelo murino, encirróticos, en NASH, se hanencontrado altos nivelesséricos y en LCR de ácidosbiliares, junto con edemacerebral y alteración de labarrera hematoencefálica
El papel del manganeso enla EH aún no está dilucidado
Glutamin sintetasadisminuye el NH3
NKCC2
Desinhibición neuronal
Despolarización
Oikonomou T, et al. World J Gastroenterol 2018; 24: 3813
MBGI Y CIRROSISMBGI: Microbiota Gastrointestinal
Duración EH
Sobrevida a 28 días
Sobrevida a 90 días
Sobrevida a 365 días
> 48 horas
67.2% 48.7% 30.3%
≤ 48 horas
88.9% 73.8% 53.2%
Ventura-Cots M, et al. Ther Adv Gastroenterol 2018; 11: 1
PRONOSTICO DE LA EHEH: Encefalopatía Hepática
FACTORES PRECIPITANTES EH
• Sepsis
• Hemorragia gastrointestinal
• Deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico
• Exceso de proteínas en la dieta
• Constipación
• Uremia
• Desarrollo de hepatocarcinoma
Prakash R, et al. Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 515
CLASIFICACION CLINICA EHE
Grado Estado mental
1Euforia o ansiedadPeríodos cortos de desatenciónDificultad para hacer sumas
2
Letargia o apatíaMínima desorientación en tiempo o espacioCambio sutil de personalidadComportamiento inapropiadoDificultad para restar
3Somnolencia o semiestuporRespuesta a estímulos verbalesConfusiónDesorientación total
4 Coma
Ferenci P, et al. Hepatology 2002; 35: 716
EHE: Encefalopatía Hepática Evidente
CLINICA DE LA EHM
• Sutiles déficits motores y cognitivos
• Déficit de atención
• Déficit en el procesamiento de la información
• Alteración en las habilidades motoras
• Para su diagnóstico se requieren varias técnicas: neuropsicológicas, computarizadas y otras
• No sospecharla es un error médico
Benedeto-Stojanov, et al. Researchgate 2012; DOI: 10.5772/28395
EHM: Encefalopatía Hepática Mínima
TRATAMIENTO DE LA EHE
Vilstrup H, et al. Hepatology 2014; 60: 715
Trasplante hepático: EH Recurrente e intratable, con falla hepática
Lactosa al 20% en agua, 1 litro en enema c/ 6 horas
Ciclos de 3-6 meses, disminuyen recaídas
Manejo de la hiperamoniemia: Reducción de producción y absorción de NH3
Lactulosa: laxante osmótico, acidificante intestinal, prebiótico
DISACARIDOS NA EN EH
Gluud L, et al: Hepatology 2016;64:908
NA: No Absorbibles
En prevención secundaria,disminución adicional de:Falla hepáticaSangrado varicealInfecciones gravesPBESHR
PBE: Peritonitis Bacteriana Espontánea SHR: Síndrome Hepato-Renal
ClínicaMortalidadPrevención
RFX, EHM y MBI
Bajaj J, et al: PlosOne 2013;8:1
Eubacteria
Los cambios en la MBI fueron discretos
Estudio prospectivo, abierto en USA: Encefalopatía hepática mínima
Total: 20 pacientes: RFX 550mgx2 x 8 semanas con evaluaciones pre y post-tratamiento
MBI: Microbiota Intestinal
Eubacteria
Los pacientes mejoraron clínicamente
RFX y METABOLOMA SERICO
Incremento metabolitos intermedios de carbohidratos Aumento ácidos grasos
Bajaj J, et al: PlosOne 2013;8:1
La RFX tendría funciones reguladoras de la MBI
BCAA EN EH
Gluud L, et al. Cochrane 2017; DOI:10.1002/14651858.CD001939Gluud L, et al. J Nutr 2013; 143: 1263
Síntomas
BCAA: Amino Acidos de Cadena Ramificada
NH3 bloquea mTOR y disminuye la síntesis proteica
Leucina, Isoleucina, Valina
MortalidadSíntomasMortalidad
Disminuyen losniveles de NH3
BCCA mostraronutilidad, usados
por vía oral12.5 Gr/día
Uso:No respuesta
a terapiaconvencional
BCAA estimulan mTOR y aumentan la síntesis proteica en el músculo
OTRAS TERAPIAS EN EH
Kornerub L, et al. Curr Gastroenterol Rep 2018; 20: 21
• LOLA (sustrato para el ciclo de la úrea en el hígado y para la síntesis de glutamina en el músculo esquelético) ha mostrado beneficios en la reversión de la EH y en la reducción de la mortalidad. Su utilidad no está plenamente confirmada. Los beneficios se han obtenido con su uso por vía endovenosa
• Flumazenil no ha demostrado utilidad en la recuperación, ni en la disminución de la mortalidad de los pacientes
• Albúmina no tiene estudios que permitan su recomendación
LOLA: L-Ornitina L-Aspartato
NUEVAS TERAPIAS EN EH
Kornerub L, et al. Curr Gastroenterol Rep 2018; 20: 21
• OPA(ornitinfenilacetato) y PB(fenil butirato), eliminadores de NH3 en la orina en forma de fenilacetilglutamina. Benzoato de Na, elimina NH3
en la orina en forma de hipurato• AST 120 (microesferas sintéticas de carbón), adsorbente de NH3, a
nivel intestinal• GAMSA(antagonistas de los receptores GABA A, moduladores de
esteroides), disminuyen la hipertonía GABAérgica cerebral• Trasplante de microbiota fecal, corrige la disbiosis intestinal• Probióticos, reducen los gérmenes productores de NH3
En proceso de investigación
CONCLUSIONES
• Los nuevos estudios que se están llevando a cabo, han ido aclarando progresivamente la fisiopatología de la EH y demás complicaciones de la cirrosis
• Nuevos y prometedores tratamientos se encuentran en fase experimental, a la espera de mejores evidencias, acerca de sus verdaderos beneficios
Kornerub L, et al. Curr Gastroenterol Rep 2018; 20: 21