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Facultad de Medicina Facultad de Medicina Universidad Nacional del NordesteUniversidad Nacional del Nordeste
Curso de Cirugía Laparoscópica avanzadaCurso de Cirugía Laparoscópica avanzadaCorrientes, 29 de Mayo al 2 de Junio, 2007.Corrientes, 29 de Mayo al 2 de Junio, 2007.
"Hernias Hiatales Paraesofágicas"
Demetrio Cavadas
Hospital Italiano Bs As
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"Hernias Hiatales Paraesofágicas""Hernias Hiatales Paraesofágicas"( 5 % de las hernias hiatales)( 5 % de las hernias hiatales)
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Hernias Hiatales
Tipo I (deslizadas)
Tipo II (paraesofágicas puras)
Tipo III (paraesofágicas mixtas)
Tipo IV (con herniación de otros órganos)
Clasificación
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Hernias Hiatales
Tipo I (deslizadas)
Tipo II (paraesofágicas puras)
Tipo III (paraesofágicas mixtas)
Tipo IV (con herniación de otros órganos)
Clasificación
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Hernias Hiatales
Tipo I (deslizadas)
Tipo II (paraesofágicas puras)
Tipo III (paraesofágicas mixtas)
Tipo IV (con herniación de otros órganos)
Clasificación
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Hernias Hiatales
Tipo I (deslizadas)
Tipo II (paraesofágicas puras)
Tipo III (paraesofágicas mixtas)
Tipo IV (con herniación de otros órganos)
Clasificación
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Hernias Hiatales
Tipo I (deslizadas)
Tipo II (paraesofágicas puras)
Tipo III (paraesofágicas mixtas)
Tipo IV (con herniación de otros órganos)
Clasificación
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Hernias Hiatales
Tipo I (deslizadas)
Tipo II (paraesofágicas puras)
Tipo III (paraesofágicas mixtas)
Tipo IV (con herniación de otros órganos)
Clasificación
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Tipo II Síntomas mecánicos
Tipo III RGE
Presentación
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Tipo II Síntomas mecánicos
Tipo III RGE
Presentación
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Tipo II Síntomas mecánicos
Tipo III RGE
Oligo/asintomáticos
Presentación
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Síntomas crónicos- Subobstrucción, RGE, regurgitación, dolor retroest/epig, anemia.
Oligo/asintomáticos- Dispepsia, discomfort subesternal/epigástrico, respiración superficial.
Complicaciones agudas- Obstrucción y atascamiento, estrangulación, HDA o perforación.
Presentación
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Presentación : Tipo II
Disfagia 10 % Náuseas o vómitos 70 % Dolor o plenitud postprandial 58 % Sínt.respiratorios 25 % Anemia 29 % HDA 32 % Pirosis 16 % Asintomáticas ? % Complicación aguda 29 %
Ozdemir, Burke & Ikins Ozdemir, Burke & Ikins Ann Thorac Surg 1973, V 16Ann Thorac Surg 1973, V 16
n = 31(100% tipo II)n = 31(100% tipo II)
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Presentación : Tipo III
Disfagia 41 % Náuseas o vómitos 11 % Dolor o plenitud postprandial 62 % Sínt.respiratorios 31 % Anemia 9 % HDA ? % Pirosis 66 % Asintomáticas 10 % Complicación aguda ? %Díaz, Soper & al Díaz, Soper & al J Gastrointest Surg 2003, V 105J Gastrointest Surg 2003, V 105
n = 116 (80% tipo III/IV)n = 116 (80% tipo III/IV)
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Presentación : Tipo II-III
Disfagia 45 % Náuseas o vómitos 24 % Dolor o plenitud postprandial 59 % Sínt.respiratorios 16 % Anemia 22 % HDA 5 % Pirosis 48 % Asintomáticas 0 % Complicación aguda 3 %
Serie Htal Italiano Bs As Serie Htal Italiano Bs As 1994-2006 420 H. Hiatales1994-2006 420 H. Hiatales
n = 89(42% II y 58 % III/IV)n = 89(42% II y 58 % III/IV)
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Videoendoscopía
Monitoreo prolongado de ph
Seriada esofagogástrica - Videodeglución
Morfológicos
Manometría esofágica
Funcionales
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Diagnóstico
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Videoendoscopía
Monitoreo prolongado de ph
Seriada esofagogástrica - Videodeglución
Morfológicos
Manometría esofágica
Funcionales
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Diagnóstico
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Videoendoscopía
HiatoHiato
HHP
HiatoHiato
HH tipo IIIHH tipo II
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Seriada
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Seriada
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Síntomas mecánicos
Obstrucción sin volvulación. Tipo IIIObstrucción sin volvulación. Tipo III
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Síntomas mecánicos
Vólvulación mesentéricoaxial (transversal).Tipo IIVólvulación mesentéricoaxial (transversal).Tipo II
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Síntomas mecánicos
Vólvulación mesentéricoaxial (transversal). Tipo IIIVólvulación mesentéricoaxial (transversal). Tipo III
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Síntomas mecánicos
Vólvulación órganoaxial (vertical). Tipo IIVólvulación órganoaxial (vertical). Tipo II
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Síntomas mecánicos
Vólvulación órganoaxial (vertical). Tipo IIIVólvulación órganoaxial (vertical). Tipo III
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Manometría
Dificultades técnicas para evaluar EEI.
Longitud esofágica (↓ tipo III)
pEEI (hipotensivo en 51%)
Amplitud peristáltica (alterada en 58%)
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Hallazgo
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Hallazgo
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Hallazgo
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Conducta
Cirugía más difícil Mayor morbilidad......... Cirugía más prolongada
Pacientes más añosos
Hiatos grandes Mayor recidiva............. Pilares débiles
Esófagos acortados (tipo III)
Menos frecuente ............. menos experiencia
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¿ Operar siempre ?
¿ Resecar el saco ?
¿ Funduplicatura ? ¿ Gastropexia ?
Abordaje
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Controversias
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
¿ Operar siempre?
Operar electivamente
Vólvulo gástrico complicado
0 551010
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30 - 45 % se complican (volvulación)
- obstrucción
- estrangulación (20 %)
- HDA / Anemia
Hernias Hiatales Paraesofágicas
¿ Operar siempre?
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
¿ Operar siempre?
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
¿ Operar siempre?
Hill (1973) - 10/29 pacientes (34%) operados de urgencia, con 2 muertes PO (25%).
Ozdemir, Burke & Ikins (1973) - 12/31 pacientes (39%) operados de urgencia, con 2 muertes PO (16,7%).
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Skinner & Belsey (1967) - 6/21 pacientes (28,5%) asintomáticos no operados fallecieron
por complicaciones agudas de la HH.
Allen & al. (1993) - 23 pacientes no operados seguidos (mediana 78 meses). En 4 progresión de síntomas, cirugía electiva, sin mortalidad.
- Mediana evolución de la HH (n:147): 60 meses (735 ptes/año). Sólo 1 vólvulo gástrico estrangulado en 245 ptes./año.
¿ Operar siempre?
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Cirugía electiva vs observación
Stylopoulos, Gazelle & Rattner Ann Surg 2002, vol. 236
Pacientes oligo/asintomáticos– Ausencia o síntomas que no alteran la calidad de vida
– Pirosis o eructos
– HH tipo II o III
– Comparó: Cirugía electiva (C.E.) vs Observación (O.)
– Cohorte hipotética de pacientes de 65 años
– Modelo Markov Monte Carlo (resultado en años ajustados por calidad de vida)
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Cirugía electiva vs observación
Revisiones bibliográficas- Mortalidad (C.E.) 0-5,2% (1,38%)- Morbilidad (C.E.) 62,4%- Recurrencia anual (C.E.) 0,28-5,4% (1,9%) - Progresión de síntomas (O.) 13,9% / año- Complicación aguda anual (O.) 1,16%- Complicación aguda general (O.) 4-18% (edad)- Mortalidad (Cir. Urgencia) 0-40% (17%)
Nationwide Inpatient sample (1997), Agency of Healthcare Research and Quality (más de 7.000.000 registros en más de 1.000 htales.)
- Mortalidad (Cir. Urgencia) 5,4%
Stylopoulos, Gazelle & Rattner Ann Surg 2002, vol. 236
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Cirugía electiva vs observación
Resultados- Ligera diferencia a favor de la Observación (QALYs: 10,78 vs 10,65).
- Al menos NO beneficio con Cirugía Electiva.
- La observación es la conducta óptima en el 83%
- A los 65 años: sólo 1/5 ptes. se beneficiará con C.E.
- A los 85 años: sólo 1/10 ptes. se beneficiará con C.E.
- Si la mortalidad de la Cir. Urgencia se acerca al 17%, la C.E. pasa a ser el tratamiento óptimo si la mortalidad es <1%.
- Si la mortalidad de la Cir. Urgencia se reduce al 6%, la C.E. pasa a ser el tratamiento óptimo si la mortalidad es <0,5%.
Stylopoulos, Gazelle & Rattner Ann Surg 2002, vol. 236
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Para evitar la recidiva.Para evitar la recidiva.
Para ubicar la unión E-G (válvula).Para ubicar la unión E-G (válvula).
Hernias Hiatales Paraesofágicas
¿Resecar el saco ?...... SI
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30 % tienen síntomas de RGE.
60 % tienen monitoreo pH patológico.
Con la disección se eliminan todos los
elementos de fijación.
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Funduplicatura ?......SI
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Dr. Tom DeMeester H H tipo III
42 % recidiva por vía laparoscópica
15 % recidiva por vía abierta
J.Am Coll Surg May 2000
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Abordaje
Laparoscopía, gold standard ?
Laparotomía.
Toracotomía Izquierda.
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Abordaje laparoscópico
6 %88 %512003Leeder & al.
2006
2003
2003
2000
2000
Año
89
33
116
100
21
N
21 %95 %Serie HIBA.
18 %84,5 %Keidar & Szold.
22 %76 %Diaz, Soper & al.
-91 %Lucketich & al.
42 %77 %Hashemi, Peters, DeMeester & al..
RecurrenciaG.Visick I o IISeries
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Recidiva
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Resecar el saco siempre.
Hiatoplastia con malla (Goretex, Surgisis).
Tipo III con esófago acortado..... Collis ? Válvula intratorácica ?
Hernias Hiatales Paraesofágicas
¿Cómo evitar la recidiva?
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79% 21%
HH tipo I 331
HH tipos II-III 89
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total 420
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39%61%
Tipo II 35
Tipo III 54
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
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Edad : x : 67.5 años (38-84)
Sexo : Mujeres 61 (68.5 %)
Hombres 28 (32.5 %)
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
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Tipos de valvuloplastiaTipos de valvuloplastia
Nissen ………………. 83 (93 %)
Toupet .……………… 6 (7 %)
Total 89
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
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Lesión de pleura ................................... 11 (12 %)
Desgarro capa muscular esofágica ...... 3 (3 %)
Complicaciones intraoperatoriasComplicaciones intraoperatorias
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
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Bloating .................................................. 27 (30 %)
Disfagia transitoria (< 60 días) .............. 8 (9 %)
Disfagia severa *........................…........ 3 (3 %)
Atelectasias ........................................... 2 (2 %)
Complicaciones postoperatorias
* Complicaciones mallas. Requirieron tratamientos (extracción, stent, dilatación)
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
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Días de internación promedio ............... 2.4 (1 - 12 )
Conversiones ........................................ 0
Mortalidad ............................................. 0
Resultados
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
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Recidivas 19 (21 %)
Sintomáticas ................................. 8 * (9 %) Asintomáticas ................................. 11 (12 %)
* 1 fue reoperada
Seguimiento clínico 100 % y radiológico 80 % > 4 años
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Serie HIBA 1994-2006
Total II+III 89
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Malla de Goretex (n=23)
Surgisis (n=5)
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Plástica con prótesis
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Plástica con prótesis
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
Plástica con prótesis
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
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Hernias Hiatales Paraesofágicas
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Las HHP pueden ser oligosintomáticas, pero en su mayoría
se asocian con síntomas obstructivos, RGE o anemia.
La cirugía electiva resuelve los síntomas y la anemia, y previene
la posibilidad de complicaciones agudas, pero se asocia con
mortalidad, morbilidad, y recidivas generalmente oligosintomáticas.
La cirugía electiva se justifica ante síntomas severos o recurentes.
En casos asintomáticos o con síntomas leves debe evaluarse
críticamente la cirugía sistemática (medidas de alerta).
Hernias Hiatales Paraesofágicas
Conclusiones