Dr. Manuel de la Prida C. Unidad de Respiratorio Adulto Servicio de Medicina. Hospital Dr. G. Fricke. Viña del Mar.

Si bien la mayoría de los pacientes asmáticos en control en APS se encuentran relativamente bien controlados, no es infrecuente encontrar que varios de ellos, no logran un buen control de su enfermedad e incluso algunos sin control en absoluto. Este hecho puede obedecer a una multiplicidad de causas diferentes y es obligación del equipo de salud evaluarlas ya que muchas de ellas son corregibles.

Control del asma en el tiempo

Técnica Inhalatoria

Auto monitoreo

Terapia Farmacológica

Comorbilidades

Tabaquismo

Estilo de vida

Educación

Apoyo

Condiciones a evaluar en APS en un paciente con asma de difícil manejo

‘SIMPLES’: a structured primary care approach to adults with difficult asthma

Prim Care Respir J 2013; 22 *Dermot Ryan1, Anna Murphy2

La mala adherencia a la terapia inhalatoria es una de las principales causas de un pobre control del asma.

¿Conoce el paciente o el equipo de salud , la técnica correcta de su uso?

¿ Es el dispositivo el adecuado para el tipo de paciente?

Etc.

Gibson PG, Powell H, Wilson A, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD001117

Se recomienda el auto monitoreo en base a:

a) Escala de síntomas: - RPC (3 preguntas) - ACT (test de control del asma)

b) Monitoreo funcional con Flujometría.

Cuestionario: RCP 3 Q : En el último mes:

1° ¿Ha tenido dificultad para dormir a causa de síntomas de asma, incluyendo tos? si/no 2° ¿Ha tenido síntomas habituales de asma durante el día (tos, silbidos, pecho apretado, disnea)? si/no 3° ¿El asma ha interferido con sus actividades habituales? si/no Puntaje: 0 a 3. 0 punto: buen control. 1 punto: control sub óptimo. 2 – 3 puntos: pobre control.

Primary Care Respiratory Journal volume 21, pages 288–294 (2012

Test de Control del Asma

Ejemplo de cartilla de Flujometría seriada autocontrolada

La adherencia a la terapia farmacológica es importante considerar en el asma que no mejora: ¿Es la dosis de CI la correcta? ¿Es la técnica la correcta?

¿Hemos seguido el tratamiento escalonado según las recomendaciones GINA? PASO 2 PASO 3 PASO 4 ¿Estará la terapia farmacológica en consonancia con el tipo de asma del paciente? ¿Esta el paciente realmente usando la terapia inhalatoria?. Miedo a los esteroides y sus efectos laterales. ¿Cuál es la duración de los inhaladores de rescate? Recambio con inhaladores usados. Uso de microchips.

GINA 2018

El diagnóstico y manejo adecuado de comorbilidades en el asma implica un mejor control de la enfermedad. Hay que considerar:

- Obesidad. Mas severidad. Peor control. Mayor frecuencia. Predispone a SAHOS y RGE. La pérdida de peso incluso un 5 a 10% mejora el asma. Los mejores resultados se han obtenido con cirugía bariatrica.

- Rinosinusitis. Frecuente comorbilidad agregada especialmente en el asma Th 2. Su manejo mejora la tos seca, aún cuando no hay evidencias significativa de mejoría del asma.

- Reflujo GE. Productor de tos crónica. Poca evidencia de efecto en el control del asma con su manejo, el cual esta indicado en el reflujo sintomático.

- Depresión y Mas frecuente en asmático. Poca evidencia disponible, pero su manejo mejoraría levemente el

Ansiedad. control del asma.

OTRAS:

Bronquiectasias. Hipertiroidismo. Churg – Straus SAHOS Aspergilosis broncopulmonar alérgica

El tabaquismo activo es una de las causa de un asma que no mejora.

Un 25 a un 30% de los asmáticos mantiene condición de fumador.

El tabaco aumenta los síntomas de asma, aumenta las exacerbaciones y la mortalidad por asma.

Produce inflamación de la vía aérea fina y disminuye la sensibilidad a los corticoides inhalados.

McLeish AC, Zvolensky MJ. Asthma and cigarette smoking: a review of the empirical literature. J Asthma 2010;47:345-61.

Real-life effectiveness of extrafine beclometasone dipropionate/formoterol in adults with persistent asthma according to smoking status

Guy Brusselle et al https://doi.org/10.1016/j.rmed.2012.01.010

En el asmático con tabaquismo activo, que no hay cesación, considerar: Aumentar dosis de CI y/o usar CI en formulación extrafina. Evaluar uso de Antileucotrienos.

La adopción de un programa educativo puede hacer la diferencia entre los asmático con mejor o peor control. Las características básicas que debe incluir son:

Conocer su enfermedad.

Conocer su terapia farmacológica, cuando y como realizarla, incluyendo técnica inhalatoria.

Conocer sus factores gatillantes.

Auto monitoreo.

Plan de acción (ojala escrito) frente a las exacerbaciones.

SIMPLE©Anna Murphy, 2012

Influencia de la educación en asma: severidad, calidad de vida y control ambiental

J Côté et al. Can Respir J 2000;7(5):395-400.

Vist R = Randomización Vist M = 6 meses Vist F = 12 meses

Score de síntomas (0 a 3) n° de días sin síntomas de asma Calidad de vida

188 pacientes asma moderada y severa. Un año de seguimiento

No es infrecuente que el fracaso en el manejo este determinado por el estilo de vida del paciente. Debemos evaluar:

Factores gatillantes: - Aereoalergenos ( ¿tiene realizado test cutáneos) - Ambientales : humo, humedad, exposición al frío, etc.

Ambiente laboral.

Exposición al stress. (uso de redes sociales en jóvenes)

Exposición a medicamentos: b. bloqueadores (orales, gotas oculares). AAS. AINES

Factores desencadenantes en Asma.

Caso Clínico. Paciente 38 años, no fumadora, dueña de casa, asma desde los 21 años en control en sala ERA. Sin antecedentes familiares ni personales de alergia. Usuaria de fluticasona/salmeterol (250/25) 2 veces al día y de salbutamol más ipatropio a demanda. Ocupa 1 inhalador de SBT cada 2 semanas. Exacerbaciones que han requeridos atención en servicios de urgencia (SAPU), a lo menos tres veces al año, donde ha recibido terapias cortas con prednisona. En el último año por persistencia de los síntomas se le ha agregado antileucotrienos y en una oportunidad teofilina oral, sin lograr mayor alivio.

Preguntas:

- ¿Qué tipo de asma tiene? - ¿Cual es su fenotipo? - ¿Tiene un Asma severa o refractaria a tratamiento?

Conducta: Derivar a Especialista

ASMA

Responden a anti IgE

“Intrínseca” Inflamación Th2

Alérgica Eosinofílicas

Neutrofilica

Asma severa

Asma casi fatal

Asma por aspirina

Responden a anti L5

Asma por ejercicio

Responde a anti FNT alfa

Catamenial

¿Tiene el paciente un asma severa? Definición de asma severa propuesta por la Comisión Lancet.

• Un crisis asmática severa a cualquier edad.

• Espirometría persistentemente baja a pesar de tratamiento con CI + aliviadores.

• Obstrucción persistente a pesar del uso de CI/LABA.

• Eosinofilia persistente vía aérea (adultos), a pesar de CI moderados.

• Factores adversos, conductuales o ambientales incluyendo: visitas no programadas, pobre adherencia , tabaquismo, ambiente alergénico, negación, depresión, desorganización.

Lancet. 2018; 391: 350 – 400.

Asma Alérgica Asma Neutrofilica Asma con remodelación extensa

Asma Intrínseca Asma por Aspirina

Endotipos asociados a potencial Th2 y su relación con la severidad

Dos recursos disponibles: - Recuento de eosinofilos en sangre. - Niveles plasmáticos de Ig E

Terapias personalizadas: - Termoplastía bronquial - Terapias biológicas: (anti Ig E, anti IL 5,anti FNT) - Macrolidos.

La medicina personalizada puede ser definida como la

aproximación para tratar y prevenir enfermedades tomando en

consideración la variabilidad individual: genética, ambiental y

estilo de vida para cada paciente.

“El cuidado correcto, a la persona correcta, en el momento correcto”