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REDEFINIENDO EL PAPEL DE LA QUIMIOTERAPIA EN CÁNCER DE MAMA METASTÁSICO
Jesús García Mata
C.H.U.Ourense
Tto.Sistémico
Hormonoterapia Tto. Biológico Quimioterapia
Cáncer de Mama
RE+ 65%–75%
HER2+ 15%–20%
Triple Neg 15%
Fenotipos Cáncer de Mama
CMM RH +,HER 2 -:Cuándo
comenzar quimioterapia?
L 1 L 2 L 3 L 4 L 5 L6 L7 L 8
Chemotherapy 65,2 49,7 69,6 72,3 82,4 84,4 80,0 90,0
Anti-HER2 0,0 0,7 0,0 1,2 2,0 0,0 0,0 0,0
Hormone therapy 53,5 57,0 35,7 31,3 17,6 15,6 20,0 10,0
Other targeted therapy 16,6 10,6 14,8 15,7 3,9 9,4 5,0 0,0
0
20
40
60
80
100
Pati
ents
tre
ated
(%)
HER2-/HR+
Situación Actual?:Estudio Cascade
ABC ASCO
NCCN GEICAM
Las Guías
…Endocrine therapy, rather than CT,should be considered standar first-line treatment for patients with advanced breast cancer with ER/PR-positive disease.CT should be considered first in patients with severe symptoms or inmediate Life-threatening disease…
Sledge,JCO 2003;21:588-592.
ADR ---Paclitaxel (A-T)
Paclitaxel---ADR (T-A)
ADR y Paclitaxel (AT)
Respuesta 36% (p=0.007 vs AT)
34% (p=0.004 vs AT)
47%
TTF 5.8 meses (p=0.003 vs AT)
6.0 meses (p=0.009 vs AT)
8.0 meses
SPV 18.9 (ns)
22.2 (ns)
22.0 (ns)
Infección (III/IV) 4.1 8.3 12.7
Tox. Neurológica 1.6 3.7 10.7
Sledge,JCO 2003;21:588-592
R
Adriamicina:75 mgs. Docetaxel:100 mgs.
Adriamicina:50 mgs. Docetaxel:75 mgs.
N=144
Alba,JCO 2004;22(13):2587-2593.
CMM 1ª Línea
ADR ---Docetaxel (A-D)
ADR+Docetaxel (AD)
p
Respuesta 61% 51% n.s.
SLP 10.5 meses 9.2 meses n.s.
SPV 22.3 meses 21.8 meses n.s.
Neutropenia febril
29.3% 47.8% 0.0004
Alba,JCO 2004;22(13):2587-2593
Esquema Resultados Año
Epi+Taxol Epi---Taxol
= RO,SLP,SG
2004
Docetaxel+Capec. Docetaxel---Capec.
R.O.,SLP,SG. Toxicidad
2006
Docetaxel+Gem. Docetaxel---Gem.
=RO,SLP,SG =Toxicidad
2010
Taxol+Capec. Taxol---Capec.
RO,= SLP,SG. Toxicidad
2006
VNR+Capec. VNR---Capec.
=RO,SLP,SG. Toxicidad
2013
Gem.+VNR Gem.---VNR
=RO,SLP,SG =Toxicidad
2010
Adaptado de la Guía GEICAM 2015
La Poliquimioterapia frente a la quimioterapia secuencial:
Aumenta el porcentaje de Respuestas
Disminuye el tiempo hasta la progresión cuando se Administra hasta progresión
No aumenta la Supervivencia Global
Dear RF, McGeechan K, Jenkins MC, Barratt A, Tattersall MHN, Wilcken N. Combination versus
sequential single agent chemotherapy for metastatic breast cancer. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD008792. DOI: 10.1002/14651858.CD008792.pub2.
ABC ASCO
NCCN GEICAM
Hasta cuándo debe durar el tratamiento?
* 11 ECA: 2269 pacientes * Objetivo: Evaluar el efecto de la extensión de la 1ª línea de QT sobre la SLP y SG * Disminución del riesgo de muerte HR 0.91 y disminución del riesgo de progresión HR 0.64 * Beneficio independiente del esquema de QT y de la adición de tratamiento endocrino •Recomendación: EXTENDER EL TRATAMIENTO HASTA LA PROGRESIÓN EN AUSENCIA DE TOXICIDAD INACEPTABLE • * Estrategias para disminuir la toxicidad y la resistencia al fármaco utilizado: TRATAMIENTOS SECUENCIALES
SG SLP
PR
RC,RP,EE
Taxol:175 mg/m2
Gemcitabina:1250 mg/m2
Retirada
R
Observación
… progresión
CMM 1ª línea
N=324
Estratificación • Afectación visceral • Taxano adyuvante • Respuesta • RH
Yeon Hee Park,JCO 2013;31:1732-1739
Yeon Hee Park,JCO 2013;31:1732-1739
Esquemas Hallazgos RO-SLP-SG
Referencia
Docetaxel trisem. (100) Paclitaxel trisem. (175)
32%-5.7m-15.4m 25%-3.6m-12.7m Mayor toxicidad con Docetaxel
Jones,JCO,2005
Docetaxel trisem. (100) Docetaxel trisem. (75) Docetaxel trisem (60)
Mayor RO , Igual SLP y SG
Harvey,JCO,2006
Taxol sem. (80) Taxol trisem. (175)
42%-9m-24m (Neurotox.) 29%-5m-12m
Seidman,JCO,2008
Paclitaxel-Docetaxel
Esquemas Hallazgos RO-SLP-SG
Referencia
Nab-Paclitaxel trisem. (260) Paclitaxel trisem. (175)
33.2%-5.7m 18.7%-4.2m Mejora SG en 2ª línea o cuando antraciclinas previas
Gradishar,JCO,2005
Abraxane trisem.(300) Abraxane sem.(100) Abraxane sem.(150) Docetaxel trisem. (100)
37%-11m-27.7m 45%-12.8m-22.2m 49%-12.9m-33.8m 35%-7.5m-26.6
Gradishar,JCO,2009
Nab-Paclitaxel
Y después de antraciclinas y taxanos?
ESTUDIO BRAZOS N
OBJETIVO PRINCIPAL OBJETIVO SECUNDARIO
Kauffman JCO 2015
Capecitabina vs
Eribulina
1102 SG: 14.5 vs 15.9 m NS
SLP: 4.2 vs 4.1 m NS
Cortés Lancet 2011
Eribulina vs
Elección Investigador
766 SG: 13.1 vs 10.6 HR 0.81 p=0.041
SLP: 3.7 vs 2.2 m NS
Keller JCO 2004
Doxorrubicina Lipo Pegilada vs
Vinorelbina o MMC + Vinblastina
301 SLP: 2.9 vs 2.3 m NS
SG: 10.4 vs 9 m NS
Pajk Breast 2008
Capecitabina vs
Vinorelbina
72 RO: 8.7% vs 12.5% SG: 9.3 vs 11 m SLP: 2.8 vs 2.6 m
Monoterapia tras progresión a Antraciclinas y taxanos
Esquema diferente para CMM Triple Negativo?
SUBTIPOS TUMORALES INTRÍNSECOS: TRIPLE NEGATIVO Y BASAL-LIKE
*10-25% Tumores *50-75% Tumores Triple Negativos *Alto índice proliferativo (RCp en NA) *Mutaciones de p53 y pérdida de RB *Tumores Aneuploides (Medular) *Mutaciones de BRCA-1 *Edad joven *Recaída Temprana y muerte precoz *Metástasis viscerales y en SNC
CK 5/6 EGFR
:TNT
Kaufman,JCO,2015
Conclusiones • En CMM RH+,HER 2- se debe comenzar el tto. con HT , excepto en situación de compromiso vital o importante afectación visceral. • Antraciclinas y taxanos son los fármacos más eficaces. • Es preferible el empleo de monoquimioterapia secuencial frente a combinación por similar eficacia y mejor tolerancia. • Con respecto a los taxanos: +Docetaxel trisemanal es superior a Taxol trisemanal. +Taxol semanal es mejor que cada 3 semanas. +Nab-Paclitaxel presenta mejor respuesta y SLP que paclitaxel o docetaxel. • En CMM Triple Negativo no existen datos consolidados para emplear esquemas diferentes. • Tras antraciclinas y taxanos,eribulina,capecitabina y vinorelbina constituyen las alternativas más adecuadas.
“Lo que motiva a trabajadores del conocimiento es lo mismo que motiva a los voluntarios... necesitan, sobre todo, retos.”
Peter Drucker