presentación de powerpoint - aam.org.ar · histología unico metodo para confirmar la presencia o...
TRANSCRIPT
Biopsia Hepática
Fernando Cairo
Director Médico Instituto Buenos Aires
Sub jefe Unidad de Hepatología, Cirugía Hepática y
Trasplante Hepático Hospital El Cruce
Staff Unidad de Trasplante Hepático Hospital
Británico
Investigador de FUNDIEH
Elastografía Argentina
Histología
Unico metodo para confirmar
la presencia o ausencia de
inflamación y el estadio de
fibrosis….
Friedman LS. Curr Gastroenterol Rep. 2004
Joy D. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2003
Una definición poco simpática para los tiempos que corren
Historia
• 1883 primera biopsia hepatica (15 min)
• 1958, Menghini, publica QUICK BIOPSY OF THE LIVER
Historia
Diagnostico de diferentes enfermedades del hígado
Alteraciones bioquimicas sin etiologia
Fiebre de origen incierto
Lesion focal o enf difusa por imagenes
Estadificación de fibrosis
Necesidad de establecer tratamiento
Indicaciones
AASLD 2009
Diagnostico de diferentes enfermedades del hígado
NAFLD-NASH-ALCOHOL-HAI-METABOLICAS
Estadificación de fibrosis
HCV-HBV
Leve
Moderado
Severo
Portal Periportal Lobulillar
Actividad Histológica
Grado de inflamación
Hepatitis Crónica
Un Concepto General
La hepatitis aguda es una enfermedad
del lobulilloLa hepatitis crónica es una
enfermedad portal
Hepatitis Crónica
Los índices semicuantitativos (Knodell, METAVIR, Scheuer, Ludwig) deberían
usarse sólo en proyectos de investigación
Caso 1 Actividad Caso 2
Moderada Portal Moderada
Mínima Periportal Severa
Ausente Lobulillar Severa
Estadío 0 Estadío 2
Fibrosis
La progresión de las hepatopatías se
debe al depósito progresivo de colágeno
La fibrosis puede ser:
Portal
Periportal
Sinusoidal
Pericelular
Perivenular
Cirrosis Hepática
Proceso difuso
Reemplazo de la arquitectura normal
del hígado
Nódulos de hepatocitos rodeados por
septos fibrosos
“La definición es histológica”
Que Tan Frecuente es la Hiper-transaminasemia Asintomática?
Clark et al Am J Gastroenterol 2003
15.676 Adultos Sanos (NHANES III)
7,9% hipertransaminasemia (15% hispanos) 9,3% en hombres y 6,6% en mujeres
31% Causa identificable
Alcohol 44%
HCV 22%
Mixtas 20%
Fe 11%
HBV 3% 69% sin diagnóstico
IR-DBT Dislipemia BMI Hipertensión
Daniel et al Am J Gastroenterol 1999
8% (81/1124) adultos con ALT por más de 6 meses tenían marcadores negativos
Biopsia hepática (n=81)
Normal: 10%
NAFLD: 90% Esteatosis simple (51%) NASH (39%)
Fibrosis: 5% Cirrosis: 2%
¿Cual es el Beneficio de la Biopsia Hepática Cuando Todos los Marcadores son
Negativos?
Beneficio de la Biopsia Hepática Cuando los Marcadores son Negativos
n=354 Adultos con ALT y/o FAL >6 meses
6% morfología normal 12% fibrosis portal y 8% fibrosis en puentes
6% cirrosis establecida
Biopsia Hepática
Etiología 66% NAFLD (34% NASH – 32% Esteatosis) 9% Hepatitis criptogénica 8% drogas , 3% alcohol, 2.5% CBP o CEP 2%
HAI, 1.7% granulomas Skelly, J Hepatol 2001
¿Que se le critica a la biopsia?
• Riesgo de complicaciones
• 1/750 procedimientos
• Hematoma, sangrado a cavidad, neumotórax, fistula biliar, etc.
• Error de muestreo
• Tamaño de la muestra
• Variabilidad inter observador
No Siempre es necesario hacer biopsia
• Manifestaciones clínicas de fibrosis
• Manifestaciones bioquímicas
• Manifestaciones imágenes
Evocadores de hipertensión portal:
Pancitopenia (plaquetopenia / leucopenia)
Hipergammaglobulinemia policlonal
Evocadores de fibrosis hepática:
Cociente AST/ALT entre 1 y 2
Evocadores de insuficiencia hepática:
Protrombina (Seg-%-INR), factor V (%),
albúmina, bilirrubina, colesterol, colinesterasa
Evocadores de disfunción circulatoria:
Sodio sérico / urinario, creatinina sérica
Diagnóstico de Cirrosis: Criterios
clínicos, bioquímicos e imágenes
Hallazgos ecográficos:
Evocadores de hipertensión portal:
Esplenomegalia, calibre esplénica / porta
Dirección y velocidad de flujo ( respiratorios)
Circulación colateral (espleno-renal, umbilical)
Ascitis
Evocadores de fibrosis / cirrosis hepática:
Estructura heterogénea e hiperecogénica
Morfología anormal (bordes irregulares e
hipertrofia del lóbulo caudado)
Diagnóstico de Cirrosis: Criterios
clínicos, bioquímicos e imágenes
Endoscopía digestiva alta evocadora de la
existencia de hipertensión portal
Gastropatía de la hipertensión portal
Várices esófago-gástricas
Diagnóstico de Cirrosis: Criterios
clínicos, bioquímicos e imágenes
ImágenesComo método diagnóstico de EHGNA
Tipo de estudio Sen (%) Espec (%) Fibrosis
Ecografía
Tomografía
RMN
89
75
85
93
86
90
----
----
----
Otros estudios promisoriosP- RMN
Absorbimetría de rayos X
Espectroscopía
Joseph AE. Clin Radiol 1991Atarseven H. Acta Gastroenterol Belg 2005
Szcepaniak LS. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005
Tests no invasivosDeterminar el estadio fibrótico
Marcadores indirectos
APRI
Fibrotest Fibrosure
FORM
AST/ Plaquetas
Edad/ GGT/ Colesterol/
Plaquetas
2 macroglobulina/ 2
globulina/ gama globulina/
Apo A1/ GGT/ BT
98 89
96 94
92 92
VPP (%) VPN (%)
Sorrell M. Sem Liv Dis. 2006
Tests no invasivosDeterminar el estadio fibrotico
Marcadores directos
Acido Hialuronico (VPP 99/ VPN 93)
EHGNA (Clinica + AH) Alto riesgo de desarrollo de fibrosis
Pro colageno Tipo III
Metaloproteinasa / Inhibidores MTI
Sorrell M. Sem Liv Dis. 2006
Tests no invasivosMarcadores combinados
Hepascore
Europ Liv Fibr
2 macroglobulina/ AH/ TIMP1
Edad/ TIMP1/ AH/ PCTIII
Fibrospect II
2 macroglobulina/ Edad/ Sexo/
GGT/ BT
Fibrometer 2 macroglobulina/ AST/ TP/
AH/ Urea/ Edad
Sorrell M. Sem Liv Dis. 2006
Elastografía
Capacidad de detectar el estadío de fibrosis en forma no invasiva
Mayor sensibilidad
Foucher J. GUT 2005
Castera L. Gastroenterology 2005
Elastografía por Ultrasonografía
Elastografía por RMN
Elastografía por Ultrasonografía
• FIBROSCAN
• Vibración de baja frecuencia (50Hz)
• Transmitida a través del hígado
• Onda de rozamiento propagada por el organo
• La velocidad de la onda se relaciona con la dureza del organo
• Mas rápida cuanto mas duro el organo
• Mas representativa que la biopsia
Elastografia por ultrasonografía: estadificaciónde fibrosis hepática. Meta-análisis
• 50 estudios
• AUC• Fibrosis significativa 0.84 (95% CI 0.82-0.86)
• Fibrosis severa 0.89 (95% CI 0.88-0.91)
• Cirrosis 0.94 (95% CI 0.93-0.95)
“ Excelente eficacia para el diagnóstico de cirrosis.Para evaluar fibrosis significativa tiene una menoreficacia”
Friedrich Rust M. Gastroenterology 2008
Comparación entre Biopsia, Marcadoresserólogicos de Fibrosis y Fibroscan
Ventajas
Desventajas
Costos
Biopsia Hepatica Marcadores serólogicos
Directa
Rápida
Criterios establecidos
Indirecta
Status hepático total
Distingue extremos
Invasiva y dolorosa
Complicaciones
Contraindicaciones
Bajo costo
No implica riesgos
No discrimina estadios intermedios
Costo variable
Sorrell M. Sem Liv Dis. 2006
Fibroscan
Indirecta
Status hepático (1000)
Distingue extremos
No implica riesgos
Dscrimina estadiosintermedios
Costo variable
Conclusiones
• En la era actual la biopsia ha perdido adeptos
• Sin embargo tiene un rol fundamental en el estudio de las
patologías de difícil entendimiento bioquímico
• Para estadificar fibrosis el fibroscan y los métodos
serológicos han reemplazado el estudio histológico
• En las hepatitis virales se recomienda el estudio no
invasivo, salvo que existan dudas diagnosticas.