Experiencias de Atención Integrada en España.

ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN EN LAS

COMUNIDADES AUTÓNOMAS

ARTURO ÁLVAREZ ROSETE OBSERVATORIO DE MODELOS INTEGRADOS EN SALUD (OMIS)

A V A N Z A N D O E N L O S O C I O S A N I T A R I O .

D E L O M A C R O A L O M I C R O

NEW HEALTH FOUNDATION es una institución sin ánimo de lucro dedicada a la

observación y optimización de los sistemas de salud y de atención social y las redes

de apoyo familiar y comunitario para mejorar la calidad de vida en los procesos de

enfermedad avanzada, alta dependencia y últimas etapas de la vida

Promotores

Atención Primaria

- Alma Ata

- PHC in the driving seat Salud Pública

El Hospital del Futuro

1970s

1980s

1990s

2000s

Financiación -Pago por acto a

pago por bloque/

volumen

-GRDs

Medición del

desempeño

Gestión

Gobernanza

- Evidence-

based policy

making

TICs

-Telemedicina

-Teleasistencia

1986 1991 1993 2003 2004 2005 2010 2011

Salud Mental

P. Sanitaria Nacional

Crónicos

Servicios Sociales

Ley General

de Sanidad

Comisión A&E del

SNS

Acuerdo Marco

Interminis-terial

Ley 63/2003 Plan Marco

Extremadura

Vida als Anys

Estrategia Cronicidad

Euskadi

Libro Blanco Dependencia

ATENCIÓN INTEGRADA

Libro Blanco de

Coordinación Sociosanitaria

El 5º punto del Principios y motores

principales de la Estrategia:

“Coordinación intersectorial entre el

sistema sanitario y social.”

Proyecto Estratégico nº9. Colaboración sociosanitaria: A través de la reorganización y coordinación del Sistema Sanitario y de los Servicios Sociales, ofreciendo fórmulas que integren un paquete conjunto de servicios a los

usuarios.

Línea Estratégica 2: Fomentar la integración de la atención

sanitaria y social, desde la planificación institucional al

ámbito local, propiciando la colaboración de las UGCs y

Servicios Sociales Comunitarios

Séptima línea de ejecución:

“Desarrollo de elementos para

potenciar la coordinación

sociosanitaria”

PLANES Y ESTRATEGIAS DE CRÓNICOS EN LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS

Bases del modelo de

Atención Integral

Centrada en la Persona

http://www.newhealthfoundation.org/observatorio-3/

Niveles de intervención

Bottom-up

Top-down

Categorías

para la clasificación

Evaluación necesidades

sociales y sanitarias

Plan de cuidados

Identificación de casos

Única puerta de entrada

Equipo interdisciplinar

(centralidad servicios primarios

comunitarios)

Coordinación de cuidados

• ELA H. Puerta del Mar • Etxean Ondo

Domicilios y Entornos • Servicio de Atención

Integral en el Domicilio • Grupo Funcional de

Cuidados Paliativos (Álava)

• CUDECA: cuidados paliativos y atención a domicilio

• Atención integral al nuevo lesionado medular y/o su familia

• Formación sociosanitaria en hospitales para familiares de afectados por daño cerebral. Escuela de Familias

•Planta comunitaria virtual •Atención integrada en demencias en el área de gestión sanitaria Sur de Sevilla •El Boalo: programa de atención domiciliaria desde la oficina de farmacia •Asistencia a domicilio en el albergue municipal de Elejabarri para personas sin hogar convalecientes •Programa de Atención Integral a Personas con Acondroplasia •Coordinación sociosanitaria en la atención al daño cerebral sobrevenido

Categoría Servicios

Atención integral a los pacientes con ELA HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR (Cádiz)

HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR (Cádiz)

Objetivo: asegurar la coordinación de la

atención a los pacientes con Esclerosis

Lateral Amiotrófica (ELA) durante todo el

proceso de la enfermedad.

Fruto de la colaboración entre la Asociación

ELA Andalucía y el Hospital Puerta del Mar de

Cádiz.

Metodología Al Lado (Consejería de Salud)

Elementos clave:

1) Atención multidisciplinar (neurólogo, RHB, psicólogo, paliativos y enfermera)

2) Mensaje único

3) Gestión de casos

4) Consulta única

5) Comunicación fluida con el equipo referente de atención primaria de salud

Categoría Profesionales

Roles profesionales

Formación

Liderazgo

Protocolos y circuitos

formalizados de derivación

Procesos integrados Estratificación por

riesgo

• Trabajadores sociales de salud

• Nuevos roles profesionales (competencias avanzadas)

Categoría Gestión y Procesos

Protocolos y circuitos

formalizados de derivación

Procesos integrados Estratificación

por riesgo

Evaluación

necesidades

sociales y

sanitarias

Plan de cuidado

s

Identificación de casos

Única puerta

de entrada

Equipo interdisci

plinar

Coordinación de

los cuidado

s

Protocolos y circuitos

formalizados de derivación

Procesos integrados Estratificación por

riesgo

• CASAP: Gestión enfermera de la demanda y enfermera de pediatría

• Programa Paciente Crónico Complejo Alt Penedés

• RESC. Programa de continuidad asistencial para enfermos respiratorios crónicos

• Proceso Atención Integrada a niños y niñas con necesidades especiales (PAINNE)

PROGRAMA COLABORATIVO SOCIAL Y SANITARIO (PACIENTE CRÓNICO

COMPLEJO) ALT PENEDÉS

Objetivo: promover la máxima autonomía

del paciente favoreciendo su permanencia

en el domicilio.

¿Cómo? mediante la reorganización de

los recursos hospitalarios, de atención

primaria, centros sociosanitarios y

servicios sociales

Elementos clave:

1) Unidad de Cuidados al PCC

2) Creación de puerta de entrada única

3) Continuidad asistencial 7x24

4) Formación a profesionales

5) Interconexión de servicios de información

Plataforma de gestión y trabajo equipos

Historia Social

y Sanitaria

Integrada Telemedicina

+

Telemonitorización

• Telbil+T (Bilbao) • GASS (Castilla y

León) • IN3CA (Manises,

Murcia) • Piloto Barcelona

Evaluación

necesidades

sociales y

sanitarias

Plan de cuidado

s

Identificación de casos

Única puerta

de entrada

Equipo interdisci

plinar

Coordinación de

los cuidado

s

Protocolos y circuitos

formalizados de derivación

Procesos integrados Estratificación por

riesgo

• PITES (Barbastro)

• Proyecto Alborada Atención Temprana (Andalucía)

Categoría Sistemas de Información y TICS

TELBIL+T (Bilbao)

HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR (Cádiz)

Protocolo de actuación coordinado entre Atención Primaria, betiON, Consejo

Sanitario y Urgencias del Hospital de Santa Marina por el que se ofrece servicio

telefónico a pacientes con EPOC e insuficiencia cardiaca.

•betiON: servicio público de Teleasistencia del Gobierno Vasco

•Consejo Sanitario: servicio telefónico atendido por enfermeros de

Osakidetza 24/7

Paciente:

telemonitorizado

Envio

información a

página web +

dispositivo

móvil + teléfono Servicio

Teleasistencia

betiON

CONSEJO

SANITARIO

Consulta sobre

salud

Solicitar cita AP

Coordinado con

dispositivos de

Emergencia

Cita AP

Resolución

consejo

80 protocolos

de actuación

Comisiones, Consejos, Grupo Rector

Organizaciones

integradas Consorcios,

proyectos

colaborativos

• Consejo Vasco de Coordinación Sociosanitaria

• Comisiones Castilla y León

• OSI Uribe

Categoría Cambios Organizativos

• Organizaciones Sanitarias Integradas (País Vasco)

• Proyectos Colaborativos (Cataluña)

Modelo colaborativo para el abordaje de la atención sanitaria y social en el

municipio de Tona

Objetivo: garantizar una atención social y

sanitaria integrada, continuada y coordinada

con las necesidades sociales y sanitarias de

la ciudadanía, especialmente de aquellos con

necesidades complejas.

Elementos principales:

1) Comisión local de dependencia

compuesta por profesionales sociales y

sanitarios

2) Importancia de la AP, la comunidad y la

atención a domicilio

3) Servicios médicos de AP en servicios

residenciales (historia clínica compartida)

4) Comisión de envejecimiento activo

5) Formación y capacitación de

profesionales

Atención integrada a la complejidad

Múltiples puertas de entrada pero respuesta única

Comisión local de dependencia

Acceso a la información de los servicios sociales y

sanitarios

Atención domiciliaria Procesos, rutas y

atención individualizada

Optimización de los servicios de la dependencia,

teleasistencia, altas y ayudas técnicas

Envejecimiento activo Creación de una

comisión

Participación de actores sociales y

sanitarios y sociosanitarios

Integración de servicios residenciales

Convenios con tres residencias

Médicos desde AP

Comarca Uribe. Atención sociosanitaria dirigida a personas mayores con problemas de

salud/funcionales y en riesgo de exclusión social, en su entorno habitual de residencia

Incentivos

Presupuestos

compartidos

Mecanismos

contratación • Contrato Programa País Vasco

Categoría Financiación

Planes sociosanitarios

Planes y

estrategias de

cronicidad

Relato

• PIAISS (Cataluña) • Líneas Estratégicas de

Atención Sociosanitaria para Euskadi (2013-2016)

• Plan Marco de Atención Sociosanitaria en Extremadura (2005)

• Al Lado (Andalucía) • PIAISS (Cataluña)

• PAAIPEC (Andalucía) • Estrategia de

Atención al Paciente Crónico en CyL

• Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en Madrid

• Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi

• …

Categoría Modelos, planes y programas

i n g r e s o s h o s p i t a l a r i o s

v i s i t a s a u r g e n c i a s

e s t a n c i a m e d i a h o s p i t a l a r i a

r e a d m i s i o n e s a 3 0 d í a s

R e d u c c i ó n g a s t o f a r m a c i a

S a t i s f a c c i ó n p a c i e n t e s

S a t i s f a c c i ó n p r o f e s i o n a l e s

Red Salud Mental Bizkaia

55% reducción readmisiones hospital

ELA Puerta del Mar

72% reducción episodios urgencias por

paciente

Sabadell

45% reducción admisiones hospital

67% reducción visitas urgencias

Alt Penedés

32% reducción admisiones hospital

RESC-EPOC

Mejora 4 áreas dependencia y calidad de

vida respiratoria

TELBIL+T

Mejora subjetiva áreas cuidado personal y

actividades cotidianas del paciente

FACILITADORES

•Experiencia previa

•Compromiso institucional

•Marco normativo

•Trabajo en equipo

•Compromiso de los profesionales

•Existencia de herramientas tecnológicas

•Apoyo económico

•Liderazgo claro

•Protocolos y circuitos definidos

BARRERAS

•Ausencia de sistemas que permitan compartir información

•Desalineamiento de las organizaciones participantes

•Falta de lenguaje/cultura común

•Carencia de apoyo institucional

•Rigidez de los sistemas social y sanitario

•Restricciones económicas

Tenemos…

Suficientes experiencias

Marcos de análisis

Evidencia y en aumento

Nos falta…

Visión y relato

Medición de resultados

Explorar nuevas vías

omis@newhealthfoundation.org

¡Muchas gracias!