presentación de powerpoint - academia.cat · – microorganismes més resistents a antibiòtics...
TRANSCRIPT
MASTOÏDITIS
Pere Sala CastellviSCIAS-Hospital de Barcelona
Gener 2010
XLIX Curs de Divulgació: ORLSocietat Catalana de Pediatria
Mastoïditis
• Introducció• Dades epidemiològiques• Anatomia i fisiopatologia• Microbiologia• Clínica • Diagnòstic • Diagnòstic diferencial• Complicacions • Tractament• Pronòstic
XLIX Curs de Divulgació 2010
Introducció
• Procés inflamatori de les cel·les aèries de l’os temporal
• Complicació supurativa exclusiva de l’OMA
• Disminueix la incidència a partir de la introducció dels antibiòtics, però en els últims 20 anys s’ha documentat un augment en nens
• En prop d’un 50% dels nens, la mastoïditis aguda és la primera evidència d’una OMA
XLIX Curs de Divulgació 2010
Dades epidemiològiques
• La mastoïditis afecta principalment nens ≤ 2 anys• Abans de l’era antibiòtica un 20% dels casos d’OMA es
complicava amb mastoïditis
• Causes possibles de l’increment en els últims anys:– Microorganismes més resistents a antibiòtics– Augment de la virulència dels patògens– Disminució de l’ús d’antibiòtics en el tractament de l’OMA– Augment d’exposició dels nens petits assistents a llars
d’infants que augmenta la incidència d’infeccions respiratòries de vies altes i OMA
XLIX Curs de Divulgació 2010
Incidència de mastoïditis i ús d’antibiòticsVan Zuijlen et al. Pediatr Infect Dis J 2001;20:140-144
XLIX Curs de Divulgació 2010
XLIX Curs de Divulgació 2010
Anatomia de l’orella mitjana
La pneumatització de les cel·les mastoïdals finalitza a l’edat de 10 anys, amb una màxima pneumatització abans dels 2 anys
Fisiopatologia de la mastoïditis
• Factors de l’hoste:– Immunitat a nivell de la mucosa local– Anatomia de l’os temporal– Immunitat sistèmica(especial susceptibilitat en nens ≤ 2 anys)
• Factors del microorganisme:– Factors protectors del propi bacteri– Resistència a antibiòtics– Capacitat per a penetrar en teixits locals i vasos
XLIX Curs de Divulgació 2010
MASTOÏDITIS
XLIX Curs de Divulgació 2010
AGUDA CRÒNICA
Periosteïtis
Coalescència
Otitis mitjana supurada crònica (≥ 3 setmanes)
Possibilitat de desenvolupar colesteatoma
XLIX Curs de Divulgació 2010
Fisiopatologia de la mastoïditis aguda
Mastoïditis aguda amb periosteïtis
Mastoïditis aguda amb coalescència
Bloqueig de l’antre
mastoïdal
Fisiopatologia de la mastoïditis agudaCOMPLICACIONS
XLIX Curs de Divulgació 2010
• Abscés epidural
• Abscés cerebral
• Meningitis i abscés subdural
• Trombosi sèptica
• Laberintitis i paràlisi facial
• Abscés de Bezold
• Abscés subperiòstic
MICROBIOLOGIA
XLIX Curs de Divulgació 2010
Microorganismes N %Streptococcus pneumoniae 123 36Streptococcus pyogenes 68 20
Staphylococcus aureus 37 11Altres cocs gram-positius1 15 4
Haemophilus influenzae 22 6Pseudomonas aeruginosa 48 14Altres bacils gram-negatius2 20 6
Bacteris anaerobis3 7 2Mycobacterium tuberculosis 3 1
Total 343 1001 Estreptococs viridans (3) i Enterococcus (1)2 Citrobacter freundii, E.coli, Enterobacter sp, Acinetobacter Sp, Klebsiella sp3 Bacteroides sp (4), Fusobacterium nucleatum (2), estreptococ microaerofílic (1)
Adaptada de Wald ER, Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3th edition, 2008
MICROBIOLOGIAAugment de serotip pneumococ 19A multiresistent
Ongkasuwan j et al. Pediatrics 2008;122:34-39Texas Children’s Hospital. Houston
XLIX Curs de Divulgació 2010
MICROBIOLOGIAMastoïditis i vacuna anti-pneumocòccica conjugada
Roddy MG et al. Pediatr Emerg Care 2007;23:779-784Children’s National Medical Center, Washington DC
XLIX Curs de Divulgació 2010
S.pneumoniae resistent a ceftriaxona
Pre-PCV (1995-2000): 7%; post-PCV (2001-2005): 30%!!
MICROBIOLOGIABenito MB, Pérez Gorricho B. Hospital Niño Jesús, Madrid
Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:1007-1011
XLIX Curs de Divulgació 2010
Estudi 10 anys: 1996-2005
N= 215 casos
53,7% cultius negatius
MICROBIOLOGIARamon M et al. HSJD, BarcelonaPediatr Catalana 2008;68:48-52
XLIX Curs de Divulgació 2010
Estudi 5 anys: 1996-2000
N= 116 casos
56,9% cultius negatius
CULTIU EXSUDAT ÒTIC; n=58 (timpanocentesi=54)
Microorganisme n %
Streptococcus pneumoniae 14 56
Pseudomonas aeruginosa1 5 20
Staphylococcus epidermidis1 4 16
Haemophilus influenzae 1 4
Streptococcus pyogenes 1 425 100
1 Cultius de supuració òtica: 3 P.aeruginosa, 1 S.epidermidis
CLINICA
La simptomatologia pot aparèixer després d’un episodi recent o concurrent d’OMA:
• Febre (generalment present)• Símptomes inespecífics: malestar i pèrdua de
gana, irritabilitat• Otàlgia• Desplaçament del pabelló auricular amb dolor,
tumefacció i eritema a l’àrea postauricular
XLIX Curs de Divulgació 2010
CLINICAExàmen físic
• Valoració dels signes inflamatoris retroauriculars:– Dolor a la pressió de l’àrea afecta– Tumefacció– Eritema– Fluctuació
• Exàmen otoscòpic:– Alteracions de la membrana timpànica pròpies de l’OMA– En algunes ocasions es constata supuració– Desplaçament cap avall de la paret posterosuperior del
conducte auditiu extern (CAE)
XLIX Curs de Divulgació 2010
DIAGNÒSTIC
• Diagnòstic clínic• Laboratori
–Hematologia i bioquimica–Microbiologia (mostres per cultiu)
• Estudis d’imatge
XLIX Curs de Divulgació 2010
Diagnòstic clínic
• Febre + OMA + signes inflamatoris retroauriculars
• Dificultat en el diagnòstic si:– Infecció “emmascarada” per l’antibiòtic (poden no existir
signes inflamatoris a l’àrea mastoïdal)– Extensió de la supuració a altres àrees fora de la
mastoides
• La mastoïditis s’ha de considerar en el diagnòstic d’una OMA que no respon al tractament antibiòtic i en les malalties supuratives intracranials sense focus aparent
XLIX Curs de Divulgació 2010
Laboratori
• Determinacions bàsiques de laboratori– Recompte de leucòcits: generalment augmentats i amb
desviació esquerra– Augment de PCR i VSG
• Cultius microbiològics– Hemocultiu– Cultiu exsudat òtic (aerobi i anaerobi)
• Timpanocentesi • Si es practica cirurgia ORL: miringotomia o mastoïdectomia• Aspiració a través d’un tub de timpanostomia o d’una
perforació (després de neteja del CAE) – Punció lumbar: en cas de sospita de meningitis
concomitant
XLIX Curs de Divulgació 2010
Cultiu exsudat òtic
XLIX Curs de Divulgació 2010
Timpanocentesi
Aspiració a través d’un tub de timpanostomia
ESTUDIS D’IMATGE
• Rx mastoides (projecció de Schüller)– Opacificació de les cel·les aèries mastoïdals– Pèrdua de les trabècules òssies, destrucció òssia i esclerosi
• TC de l’os temporal (l’exploració d’elecció)– Diagnòstic de periosteïtis, coalescència, abscés
subperiòstic i altres complicacions intracranials
• RM cranial– Per confirmar complicacions intracranials
XLIX Curs de Divulgació 2010
Mastoïditis aguda en nensEs sempre necessària la TC ?
Tamir S et al. Shaare Zedek Medical Center, JerusalemAnn Otol Rhinol Laryngol 2009;118:565-569
• En la majoria de pacients pediàtrics la TC no és indispensable en el diagnòstic de la mastoïditis aguda
• Indicacions:– A l’admissió: Presència de signes neurològics, sospita de
colesteatoma o afectació important de l’estat general. Altres possibles: leucocitosi important, febre alta o presentació atípica
– En el seguiment: nens que no milloren o empitjoren amb el tractament inicial conservador (antibiòtic, miringotomia)
– Davant qualsevol dubte de l’existència de complicacions intracranials
XLIX Curs de Divulgació 2010
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
• Otitis externa amb cel·lulitis del conducte• Histicitosi de cèl·lules de Langerhans• Adenopaties retroauriculars inflamatòries• Furunculosi del CAE• Parotiditis (confusió amb l’afectació de l’os
temporal a nivell de l'apòfisi zigomàtica)• Leucèmia limfoblàstica o mieloide agudes• Quists ossis aneurismàtics i altres tumors
benignes i malignes de l’os mastoïdal
XLIX Curs de Divulgació 2010
COMPLICACIONS
XLIX Curs de Divulgació 2010
Abscés subperiòstic
COMPLICACIONSTrombosi si lateral
XLIX Curs de Divulgació 2010
Predomini dels símptomes neurològics vs otològics
• Signes i símptomes d’afectació VI i VII parells cranials
• Signes i símptomes d’augment de pressió intracranial
COMPLICACIONSCol·lecions intracranials
XLIX Curs de Divulgació 2010
Abscés epidural
Empiema subdural
ALTRES COMPLICACIONS
• Petrositis aguda – Síndrome de Gradenigo: dolor facial profund, paràlisi
del recte lateral i diplòpia
• Labirintitis • Paràlisi facial• Abscés de Bezold (abscés a nivell del coll, per
sota del múscul esternoclidomastoïdal)• Meningitis
XLIX Curs de Divulgació 2010
• Període abril 2004- novembre 2007
• 8 pacients amb complicacions intracranials secundàries a OMA:– Trombosi si sigmoïdal (4)– Trombosi si lateral amb hidrocefàlia (1)– Meningitis (2)– Abscés epidural (1)
• En 3 pacients es va aïllar microorganisme causal:– S.pyogenes (2)– Proteus mirabilis (1)
XLIX Curs de Divulgació 2010
TRACTAMENTManeig conjunt pediatra i ORL
XLIX Curs de Divulgació 2010
Mastoïditis aguda amb periosteïtis
Mastoïditis aguda amb coalescència
+/- altres complicacions associades
ANTIBIÒTIC iv
MIRINGOTOMIA +/- DTT
ANTIBIÒTIC iv
No millora en 24-48 h.
Complicacions associades?
DRENATGE QUIRÚRGIC
MIRINGOTOMIA +/- DTT
TRACTAMENT ANTIBIÒTIC EMPÍRIC• Mastoïditis aguda no complicada:
– Cefalosporina 3a gen. (cefotaxima o ceftriaxona) iv– Amoxicil·lina/àcid clavulànic iv– Cefuroxima iv
• Mastoïditis aguda complicada:– Cefalosporina 3a gen. + cloxacil·lina o vancomicina o
clindamicina iv
• Sospita d’infecció subaguda/crònica:– Antibiòtic en front Pseudomonas spp: ceftazidima iv o
piperacil·lina/tazobactam iv +/- cloxacil·lina o vancomicina iv
• Pacients al·lèrgics a beta-lactàmics:– Clindamicina + aztreonam iv– Meropenem iv +/- vancomicina
XLIX Curs de Divulgació 2010
MODIFICAR PAUTA SEGONS RESULTAT DE MICROBIOLOGIA
TRACTAMENT ANTIBIÒTICseqüencial iv / oral
• Durada del tractament iv: 7-10 dies; i si es donen les següents condicions:– Mastoïditis no complicada– Resolució clínica– Normalització dels paràmetres inflamatoris a sang
(recompte leucòcits i PCR)
• Seguir amb tractament antibiòtic oral:– Amoxicil·lina /àcid clavulànic
• Durada total del tractament: 2-4 setmanes
XLIX Curs de Divulgació 2010
CIRURGIA
XLIX Curs de Divulgació 2010
Miringotomia
Drenatge transtimpànic
Mastoïdectomia
Cortical o simple
Radical
Drenatge de coleccions purulentes
PRONÒSTIC
Variable, en relació a si la mastoïditis és complicada o no complicada
• En general la mastoïditis no complicada, que es tracta de forma adequada, té un pronòstic molt bo
• La paràlisi del n.facial i la pèrdua sensorineural i conductiva són reversibles en la mastoïditis aguda correctament tractada
• Els pacients que presenten complicacions intracranials tenen risc de presentar seqüeles neurològiques i otològiques a llarg termini i és essencial fer seguiment
XLIX Curs de Divulgació 2010