Modelos de Negocios Alternativos y Diferenciales en Salud – La Contratación de la

Teoría a la Práctica

Octubre 26 de 2017

Jorge Alberto Tamayo Saldarriaga MD - PDG

Vicepresidente Técnico y de Salud

Seguimiento a la ejecución del PGP

GESTIÓN DEL RIESGO EMPRESARIAL

GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD

Empresa

Toda empresa del sector salud debe cumplir

con ambas

Protegido y su

Familia

Riesgo Individual – Riesgo Poblacional

79,5%

20%

0,35%

0,15%

33%

19%

24%

18%

42%0.5%

GESTIÓN DEL RIESGO

INDIVIDUAL

GESTIÓN DEL RIESGO

POBLACIONAL

Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Año 2016.

Características por Tipo de Riesgo

RIESGO EN SALUD POBLACIONAL

RIESGO EN SALUD INDIVIDUAL

Poblaciones

Grandes Pequeñas

Prestaciones

MuchasPocas

Nivel de

atención

Atención Primaria

en Salud

Atención Altamente

Especializada

Fuente: Miller; H.D Creating Payment Systems to Accelerate Value-Driven Healt Care, September 2.007

POR SERVICIOS POR DIA EPISODIO DE ATENCION

PAQUETE EPISODIO DE

ATENCION MULTIRESTADOR

CAPITACION DE CONDICIONES

ESPECILAESCAPITACION

TOTAL

Modalidades de Pagos de Servicios de Salud

RIESGOPaciente Sobretratado

RIESGOPaciente Subtratado

EAPB IPS

NÚMERO CONDICIONES

MEDICASPOR PERSONA

NÚMERO Y TIPO DE SERVICIOS

UTILIZADOS EN EL EPISODIO

NÚMERO DE PROCESOS, INSUMOS O

FACTORES DE PRODUCCIÓN POR SERVICIO

NÚMERO DEEPISODIOS DENTRO DE

UNA CONDICION

MEDICA

COSTO POR PROCESO, INSUMO O FACTOR DE

PRODUCCIÓN

PAGO POR CAPITACION TRADICIONAL

X X X X

RIESGO TECNICO

RIESGO PRIMARIO

Ramón Abel Castaño, Mecanismos de Pago en Salud, Anatomía, Fisiología y Fisiopatología.

Elementos que se incluyen en la capitación tradicional

Características:

• Entrega de una suma fija por persona al mes del Pagador al Prestador.

• En la Capitación Global el prestador es responsable de todas las atenciones querequieran los individuos

• Se transfiere el riesgo al prestador, tanto el riesgo primario como el técnico.

• Esto hace necesario que se implemente acciones para intervenir los dos riesgos.

• Se debe gestionar la pertinencia de las decisiones clínicas e implementarestrategias para prevenir la ocurrencia de eventos evitables.

Pago por Capitación Tradicional

NÚMERO CONDICIONES

MEDICASPOR PERSONA

NÚMERO Y TIPO DE SERVICIOS

UTILIZADOS EN EL EPISODIO

NÚMERO DE PROCESOS, INSUMOS O

FACTORES DE PRODUCCIÓN POR

SERVICIO

NÚMERO DEEPISODIOS

DENTRO DE UNA CONDICION

MEDICA

COSTO POR PROCESO, INSUMO O FACTOR DE

PRODUCCIÓN

PAGO POR SERVICIO

X X X X

RIESGO TECNICO

RIESGO PRIMARIO

Ramón Abel Castaño, Mecanismos de Pago en Salud, Anatomía, Fisiología y Fisiopatología.

Elementos que se incluyen en el pago por servicios

Características:

• Suma fija por cada servicio prestados, cada insumo o factor de producción deacuerdo a tarifa o lista de precios definida.

• No hay trasferencia del Riesgo del Pagador al Prestador.

• Se acostumbra llamar “ Pago por Evento”

• Se puede obtener información del proceso de prestación por la elaboración deuna factura muy detallada de todos los servicios.

• Esta información es muy útil a la hora de hacer pagos prospectivos

• Es muy útil cuando se está conformando una Red de Servicios.

Pago por Servicios (Fee for Service)

Incentivos del Pago por Servicio

• Incentivos para incrementos en el volumen

• Incentivos para ofrecer servicios más costosos

• Poco o ningún incentivo para alcanzar resultados positivos o para la coordinaciónde la atención

• Poco o ningún incentivo para ofrecer servicios preventivos u otros servicios conbajos márgenes financieros

Dr. Carlos Estrada Sarmiento, Modelos de contratación en servicios de salud, ACEMI 2014

Medicare y el Pago por Paquete

“Idealmente, los mecanismos de pago o sistemas de reembolso deben motivar financieramente a los

hospitales y a los prestadores a colaborar en identificar e implementar oportunidades para limitar el uso de servicios de bajo valor, coordinar la atención de los

pacientes y trabajar juntos para mejorar la eficiencia, particularmente de episodios alrededor de la

hospitalización. Los pagos por paquetes a través de un episodio pueden ser la mejor forma de alcanzar estos

objetivos”

Reporte al Congreso de USA por la Medicare Payment Advisory Commission

Iniciativa Bundled Payments for Care Improvement (BPCI)

• Modelo 1. Pago Retrospectivo sólo de Estancia Hospitalaria Aguda.

• Se toma la atención prestada y la convierte en paquete• Medicare le sigue pagando honorarios a los médicos por evento

• Modelo 2. Pago Retrospectivo de Estancia Aguda más Atención Post- Aguda.

• Incluye atención Intrahospitalaria y todos los servicios hasta 30, 60 o 90 días después del Egreso.

• Modelo 3. Pago Retrospectivo de la Atención Post-Aguda Solamente.

• Incluye la atención luego del Egreso incluye enfermería, rehabilitación, cuidados de larga duración y atención Domiciliaria por 30, 60 o 90 días.

• Modelo 4. Atención Intrahospitalaria Aguda.

• Medicare pagará un valor único al hospital por los servicios prestados. Todas las readmisiones dentro de 30 días después del egreso están incluidas.

Definición de PGP

PRESUPUESTO GLOBAL PROSPECTIVO(PGP): Suma global que se establece poranticipado para cubrir el gasto corriente dela IPS durante un período determinado(generalmente un año), para proveer unconjunto de servicios acordados ente la IPSy la EPS

Modelos en Contratación de Servicios de Salud, Acemi 2.014; Langenbrunner et, 2.009; Gutierrez et ál, 1.995

Construcción de PGP Hospitalario

FECHA ACTIVIDAD

Diciembre 2 Extracción de Información y Definición de Premisas

Enero 19 Entrega de Nota Técnica PGP Versión 1

Enero 23 Reunión con área técnica Grupo Ospedale

Febrero 8 Entrega de Nota Técnica 2ª Versión con Ajuste de Cuidado Crítico y Hospitalización

Febrero 24 Ajuste Nota Técnica hasta nivel de CUPS por solicitud de la IPS

Marzo 12 Reunión con el grupo Ospedale para definir Modelo y Exclusiones

Marzo 18 Entrega 3ª Versión de Nota Técnica Inclusión de Municipios y Exclusiones de la reunión anterior

Abril 1 IPS envía Nota Técnica con nuevas Exclusiones

Abril 4 Reunión en Medellín y presentación de Nota Técnica donde se evidencia ajustes conceptuales a las anteriores exclusiones

Abril 11 y 12 Visita área Técnica del grupo Ospedale para ajustes finales

Abril 23 Revisión y Aval de Metodología por Actuaria Contratada

FECHA ACTIVIDAD

Abril 28 Ajuste de algunos valores promedio de acuerdo a referentes del mercado

Abril 29 Reunión de Grupo Multidisciplinarios de Salud Total para socialización y definiciones ( Jurídica, Contabilidad, Red, Tecnología, Modelos, Nota Técnica, Auditoria)

Mayo 2 Entrega de 1ª versión del Anexo Técnico a la IPS para su revisión

Mayo 3 Reunión entre áreas de Tecnología y definición de estructura y mecanismo de envío de información de las actividades realizadas

Mayo 3 Inicio de evaluación de Nota Técnica por área de Control Interno

Mayo 10 Entrega de 2º versión de Anexo Técnico

Mayo 12 Entrega de 1ª versión del contrato

Mayo 12 Presentación de avances del PGP al Fr. Eduardo Wilches, Miguel Angel Rojas, Dra. Ana Cristina Londoño, Dra. Vanessa Pinilla y Dr. Jean Pierr Albarragan

Mayo 13 Entrega del resultado de Auditoria de Control Interno, Ing. Edgar Ricardo Linares, Dr. Oscar Chacón, Jorge Andrés Santander E, Luis Fernando Mora.

Mayo 13 Socialización y entrega de responsabilidades equipo de Vicepresidencia Técnica y de Salud

Mayo 16 Respuestas a Auditoría de Control Interno

Construcción de PGP Hospitalario

FECHA ACTIVIDAD

Mayo 16 Entrega de 3a versión de Anexo Técnico

Mayo 19 Recepción de Comentarios a los Versiones de Anexo Técnico enviadas por Ospedale

Mayo 20 Entrega de Validación por parte de Oscar Chacon de la eficiencia del valor de Nota Técnica en UCI al igual que de los medicamentos en la UCI solicitado por área de Control Interno

Mayo 24 Nuevo envía de Anexo Técnico con los ajustes solicitados el 19 de Mayo

Mayo 26 Definición final de envío de información entre áreas de tecnología de Salud Total EPS S S.A y Ospedale

Mayo 26 Recepción de Comentarios Finales de Anexo Técnico enviadas por Ospedale

Mayo 26 Reunión representante jurídico de Salud Total EPS S S.A y Ospedale y aclaración de clausulado del contrato de PGP

Mayo 27 Capacitación Línea de Referencia y Contrarreferencia de Salud Total EPS S S.A

Mayo 27 Videoconferencia de socialización final del modelo de PGP con Gerente, Director Médico, Coordinador de Cirugía, Coordinador de Servicio al Cliente y Jefe de Red de Salud Total EPS S S.A

Construcción de PGP Hospitalario

Claves de éxito de un PGP

• Generación de confianza

• Calidad de la información

• Integralidad de los servicios convenidos

• Seguimiento y Acompañamiento

• Definición de puerta de entrada al modelo

• Definición de resultados del proceso y clínicos

• Asegurar que aplique para los servicios contratados

Categoría Sub AgrupaciónEventos

Mes Frecuencia de Uso

por AñoCosto Promedio por

EventoValor Total Mes

CIRUGIAS CIRUGIA AMBULATORIA 857 0.03884 651,579 558,649,363

CIRUGIAS CIRUGIA HOSPITALARIA 371 0.01680 1,498,525 555,763,583

CUIDADO CRITICO UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO 26 0.00118 17,546,217 458,550,564

CUIDADO CRITICO UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTO 24 0.00110 6,447,429 156,129,570

HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION NO QUIRURGICA EN PISO 507 0.02297 1,788,033 906,582,248

SALUD PUBLICA CIRUGIA DE PLANIFICACION 415 0.01878 237,928 98,655,901

DIAGNÓSTICO BIOPSIAS 131 0.00594 194,456 25,513,568

DIAGNÓSTICO CONSULTA ESPECIALIZADA 2,838 0.12857 27,194 77,179,716

DIAGNÓSTICO ENDOSCOPIA 101 0.00457 273,264 27,543,456

DIAGNÓSTICO PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS VARIAS ESP 635 0.02876 157,445 99,952,525

DIAGNÓSTICO TOMOGRAFIA 475 0.02154 121,103 57,582,431

SEVERIDAD NEUROCIRUGIA 36 0.00165 7,624,303 277,585,952

SEVERIDAD REEMPLAZO ARTICULAR 18 0.00082 5,393,146 98,176,954

Total General 6,435 0.29153 $ 3,397,865,830

Construcción y Estructura de la Nota Técnica

Ruta de Atención y Registro en PGP

URGENCIAS (UUBC) VIRREY SOLIS IPS

REFERENCIA VIRREY SOLIS IPS

REFERENCIA CLÍNICAS PGP URGENCIAS CLÍNICA TRASLADO AL SERVICIO

- Consolida HC- Anuncia el Servicio de

Hospitalización , UCI o Cirugía

- Anuncia el caso aReferencia de la Clínica

SE GENERA REGISTRO AL ALTA

- Se Autoriza recepcióndel Paciente

- Se informa a referenciade IPS UUBC para su remisión

- Traslado del Pacienteal servicio requerido

Remisión del Paciente de Urgencias UUBC a Clínica

- Realización de Triage- Atención

- Requiere Hospitalización- Presenta Caso a Línea

De Referencia

Riesgo compartido en el PGP

Valor del PGP

$ 3.398 Millones

$ 3.058 Millones

$ 3.737 Millones

$ 3.937 Millones

$ 100 Millones

$ 2.858 Millones$ 100 Millones

EPS Asume el 50% de la Desviación

IPS Asume el 50% de la Desviación

+10%

100%

-10%

Riesgo Asumido por la EPS

Riesgo Asumido por la IPS

Seguimiento a la ejecución del PGP

Grupo 0 Grupo 1EJECUCION NEGOCIACION DIFERENCIAS

Cantidad Costo Cantidad Costo CANTIDAD COSTO % EJECUCION

CIRUGIAS CIRUGIA AMBULATORIA 683 $445,020,178 856 $570,119,529 (173) (125,099,351) 78.1%

CIRUGIA HOSPITALARIA 316 $554,047,254 385 $529,510,106 (69) 24,537,148 104.6%

CUIDADO CRITICO UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO 25 $465,760,500 26 $486,884,993 (1) (21,124,493) 95.7%

UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO ADULTO 15 $96,711,435 18 $116,053,716 (3) (19,342,281) 83.3%

HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION EN PISO 453 $696,090,000 411 $743,910,000 42 (47,820,000) 93.6%

SALUD PUBLICA CIRUGIA DE PLANIFICACION 77 $18,610,718 415 $98,655,901 (338) (80,045,183) 18.9%

SERVICIOS DERIVADOS

COLPOSCOPIA 97 $12,553,160 4 $478,511 93 12,074,649 2623.4%

BIOPSIAS 124 $25,141,666 102 $22,549,880 22 2,591,786 111.5%

CONSULTA ESPECIALIZADA 3,955 $107,835,410 2,369 $61,564,007 1,586 46,271,403 175.2%

ECOGRAFIA 15 $1,962,705 0 $10,904 15 1,951,801 18000.1%

ENDOSCOPIA 168 $62,871,925 101 $27,985,285 67 34,886,640 224.7%

PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS 543 $173,637,934 269 $83,543,113 274 90,094,821 207.8%

TOMOGRAFIA 1,003 $143,429,448 480 $66,458,495 523 76,970,953 215.8%

SEVERIDAD NEUROCIRUGIA 8 $69,726,162 36 $298,420,162 (28) (228,694,000) 23.4%

REEMPLAZO ARTICULAR 5 $28,559,577 18 $121,522,283 (13) (92,962,706) 23.5%

URGENCIAS URGENCIAS 1,592 $143,280,000 1,650 $148,500,000 (58) (5,220,000) 96.5%

RECOBRO RECOBRO $200,000,000

Total general 9,079 $3,245,238,071 7,141 3,376,166,883 1,938 (130,928,812) 96.1%

Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Ejecución PGP Hospitalario Sucursal Medellín, Septiembre de 2.017.

Ajuste al valor del PGP

AgostoJulioJunio NoviembOctubreSeptiem

$ 3.398 Millones

• Análisis de Ejecución• Validación de las Frecuencias de Uso• Impacto de la Población Activa al Servicio

DEFINICIÓN DEL NUEVO VALOR DEL PGP

Nota: Cuando haya asignación de Usuarios de Otra EPS, se revisa el Valor del PGP

Carga Inicial – Carga Final de servicios

EJECUCION PGPCARGA INICIAL MarzoFebreroEnero

Junio 2.016

Mayo 2.016

SERVICIOS AUTORIZADOS

Marzo 2.019

$ 3.400 Millones/Mes

INICIO PGP

FIN PGP

• Los procedimientos que se encuentran el proceso de atención en las Clínicas a partir del 1 de Junio autorizados previamente hacen parte de la cargainicial del presente contrato.

• EL 1 de Junio se entrega relación de los servicios del PGP ordenados en el mes de Mayo y se cambia el convenio de evento a PGP• Se realiza censo hospitalario y los pacientes que se encuentren el 1 de Junio a las 00:00 horas, continúan su atención por evento• Los pacientes que se encuentren hospitalizados al terminar el PGP, continuarán en su manejo bajo esta modalidad de contrato• El Pago del último mes se deja como garantía

• Se hace seguimiento a la ejecución mensual de los últimos tres meses por el líder del modelo• Se cuantifica lo autorizado pendiente por realizar• La diferencia del valor entre lo que está pendiente por realizar y el promedio ejecutado en los tres últimos meses, se descontará del valor

pendiente de pago como carga final.

Ajustes al PGP

1 de Junio 2.016 1 de Sep 2.016 1 de Feb 2.017

• Inicio PGP• Valor $ 3.398 Millones• Población 264.886

• 1er Ajuste • Valor $ 3.226 Millones• Valor Ajuste -$ 77.8Millones• Se pasa de 507 a 485

Hospitalizaciones Piso• Se excluyen procedimientos

para pacientes Quemados• Se Excluye Consulta de

Reumatología.

• 2o Ajuste • Valor $ 3.380 Millones• Valor Ajuste $ 54.2Millones• Se pasa de 485 a 411

Hospitalizaciones Piso• Se incluye 1.650 Urgencias a

$ 90.000, por $ 148.5 Millones/ Mes• Se disminuye valor de Apendicetomía de

$ 1.480.841 a $ 903.154• Se disminuye de 23 a 18 UCE• Se ajusta valor promedio UCI de $ 17.546.217 a

$ 18.630.420• Se incluyeron procedimientos prestados no

incluidos en la Nota Técnica.

Seguimiento a la ejecución de un PGP Hospitalario

87,8%

100,9%

81,2%

92,5%87,9%

80,8%

88,7% 90,2% 92,4%

108,7%

81,8%

118,8%

101,7% 100,6% 101,4%96,1%

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

140,0%

0

500.000.000

1.000.000.000

1.500.000.000

2.000.000.000

2.500.000.000

3.000.000.000

3.500.000.000

4.000.000.000

4.500.000.000

2016-6 2016-7 2016-8 2016-9 2016-10 2016-11 2016-12 2017-1 2017-2 2017-3 2017-4 2017-5 2017-6 2017-7 2017-8 2017-9

Costo MES Contratado Ejecución % Ejecución

Costo Contratado Ejecución % Ejecución

Total General $ 53,836,255,890 $ 50,865,798,496 94.5%

Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Ejecución PGP Hospitalario Sucursal Medellín, Junio 2016 a Septiembre de 2.017.

Riesgo compartido en el PGP

Valor del PGP

$ 3.398 Millones

$ 3.058 Millones

$ 3.737 Millones

$ 3.937 Millones

$ 100 Millones

$ 2.858 Millones$ 100 Millones

EPS Asume el 50% de la Desviación

IPS Asume el 50% de la Desviación

+10%

100%

-10%

94.5%

Riesgo Asumido por la EPS

Definición de PGP

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

UNIDAD AMBULATORIAEJECUCION JULIO 2016- JUNIO 2017

PGP CARDIOVASCULAR

Ejecutado Meta Exponencial (Ejecutado)

Definición de PGP

Definición de PGP

Prevalencia de Cáncer

Prevalencia Cáncer *100.000

Sexo Mundial AméricaAmérica

Latina y el Caribe

Colombia EPS Salud Total

Masculino 592 1090.2 541.2 454.1 272.5

Femenino 661.4 1115.4 657.4 545.5 411.3

General 626.7 1103.1 600.7 501.3 341.9

Fuente: GLOBOCAN 5-year estimated prevalence for adult population only excl non melanoma skin cáncer (2012)- EPS ST: Información Cohorte Alto Costo Cáncer corte julio 2017, exclusión cáncer de piel no melanoma

Prevalencia de Cáncer por Sucursal

SUCURSAL/TIPO DE CÁNCER

COLON Y RECTO GASTRICO TIROIDES PROSTATA CERVIX MAMA LEUCEMIA < 18 AÑOSn P*10.000 n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000 n P*10.000

BARRANQUILLA 38 1.52 5 0.20 2 0.08 130 10.22 25 2.03 221 17.92 9 1.19BOGOTA 204 2.70 95 1.26 139 1.84 361 9.61 138 3.62 611 16.03 56 2.55BUCARAMANGA 27 1.77 12 0.78 9 0.59 76 10.12 8 1.03 146 18.75 12 2.96CALI 21 2.13 10 1.01 3 0.30 80 15.85 14 2.90 117 24.25 7 3.05CARTAGENA 24 1.21 4 0.20 4 0.20 106 10.62 25 2.55 147 14.98 6 1.01GIRARDOT 7 1.83 1 0.26 4 1.05 8 4.21 3 1.57 16 8.35 0 0.00IBAGUE 30 2.58 8 0.69 5 0.43 76 13.82 19 3.11 112 18.30 3 0.97MANIZALES 54 5.40 16 1.60 16 1.60 88 17.90 32 6.29 151 29.67 6 2.54MEDELLIN 72 2.44 40 1.36 52 1.76 102 6.68 47 3.31 288 20.28 14 1.85MONTERIA 3 0.38 0 0.00 0 0.00 23 5.90 2 0.49 24 5.86 1 0.42PEREIRA 43 4.06 16 1.51 29 2.74 43 8.02 21 4.02 130 24.89 2 0.81SANTA MARTA 12 1.26 2 0.21 2 0.21 30 6.23 7 1.48 47 9.94 2 0.58SINCELEJO 6 1.57 2 0.52 1 0.26 10 5.41 6 3.04 18 9.13 0 0.00VALLEDUPAR 10 1.09 2 0.22 2 0.22 33 7.27 7 1.50 54 11.60 2 0.64

VILLAVICENCIO 10 2.06 2 0.41 1 0.21 13 5.27 6 2.52 21 8.83 1 0.71Total general 561 2.28 215 0.87 269 1.09 1179 9.56 360 2.92 2103 17.06 121 1.73

Fuente: Base de la cohorte de Cáncer - Población afiliada según BDUA. Salud Total EPS. Junio 30 de 2017

Capitación Nivel Básico

17% 4% 25%

Capitación Medicamentos

PGP Hospitalización yCirugía

PGPCardiovascular

7%

PGPCáncer

94%6%

UPC

Es el PGP la solución al manejo del costo médico?

Maduración de los Modelos de Contratación

TRANSACCIÓNManejo del

Evento Agudo

INTERACCIÓNCoordinación y

Seguimiento

INTEGRACIÓNModelos Integrales

VALOR AGREGADO

Resultados en Salud, Cuidado Coordinado,

Triple Meta

Crecimiento en Espiral

Fuente Información DATA WARE HOUSE Salud Total EPS. Año 2016.

PGP en los diferentes niveles de atención

203 PGP ContratadosEn 15 Ciudades

Evaluaciones Económicas de PGP

Recipient of the 2017 ISPOR ‘Value in Health Regional Issues Excellent

Article Award.’ This award promotes quality research, originality, and

utility in health care decisions for articles published in ViHRI.

GRACIAS