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Demencias
Prof. Luis Jiménez Treviño
Área de Psiquiatría – Universidad de Oviedo
Servicio de Psiquiatría - HUCA
Un síndrome adquiridopuede deberse a múltiples causas
declive significativo comparado con el nivel previo
Predomina la alteración de los dominios cognitivosatención compleja
aprendizaje y memoria
lenguaje
En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación
Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento social
y ocupacional del paciente
1. Demencia:Trastorno neurocognitivo mayor o leve (DSM-V)
función ejecutiva
habilidades perceptuales motoras
reconocimiento social
2. Demencia: epidemiología
Tasa de prevalencia:
>65 años tiene (15% demencia leve y 5% grave)
A partir de los 65 años X 2 cada 5 años
Subtipos más frecuentes:
Enf. de Alzheimer (50-60%)
Vascular (15-30%)
Otras (10%)
Enf. Cuerpos de Lewy, Frontotemporal, Huntington, Creutzfeld-
Jacob, VIH, Parkinson)
15% de las demencias son reversibles
DEMENCIAS
Demencias degenerativas
primarias
Demencias Vasculares
Demencias Secundarias
3. Demencias: clasificación etiológica
Demencias degenerativas primarias
* De inicio precoz : < 65 años.
* De inicio tardío : > 65 años.
CARACTERISTICAS
1 Afectación precoz de la memoria.
Se desconoce la causa/ afectación encefálica primaria
-Enfermedad de Alzheimer
-Degeneración lóbulo frontotemporal
-Enfermedad por Cuerpos de Lewy
-Enf. Parkinson
-Enf. Huntington
Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores.2
Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta.3
Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para
las AVD.4
Demencias Vasculares
•Lesiones encefálicas causadas por alteraciones vasculares
•Factores de riesgo vascular: HTA, DM, DL
•Los síntomas dependen de la región cerebral afectada
-Corticales.
-Subcorticales.
-Enf. De Binswanger.
(sustancia blanca).
-Demencia talámica.
Demencias Secundarias
Infecciosas
Hidrocefalia
Metabólicas/endocrinas
Carenciales
Traumáticas (TCE)
-SIDA
-Sífilis
-Encefalitis hérpetica.
-Enf prionicas ( C.Jackob)
-Hipo/hiper tiroidismo.
-Enf. Wilson
(deficit de B12, ac. Fólico)
Etiología muy diversa.
Tratables.
El cuadro puede ser reversible.
Por tóxicos (Alcohol , pegamento, BDZs, monóxido de carbono)
Síntomas psiquiátricos y de
comportamiento asociados
Depresión : ( 20-50%)
Manía: (5-15%)
Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo,
referencia, abandono
Alucinaciones (15-50%) + fr. visuales
Falsos reconocimientos identificativos (23-50%): de sí
mismo (signo del espejo) , presencia de extraños
(huesped fantasma), considerar real lo que ve en TV.
Trastornos del sueño: inversión del ritmo
Cambios de personalidad (exageración de rasgos
previos)
Trastornos del comportamiento:
Vagabundeo.
Inquietud y agitación psicomotora.
Comportamientos repetitivos.
Comportamientos anormales: gritos..etc.
Trastorno del comportamiento sexual.
Trastornos de la alimentación
Síntomas psiquiátricos y de
comportamiento asociados
Síntomas según localización
topográfica
Lóbulo frontal Orbitofrontal (“pseudopsicopatía”)
Desinhibición, irritabilidad, labilidad, euforia, falta de remordimiento, déficit de atención
Dorsolateral Alteración funciones ejecutivas, planificación, control, motivación,
disminución del ánimo
Medial Apatía profunda, limitación de la movilidad, mutismo acinético
Lóbulo temporal Alucinaciones auditivas, ideas delirantes, síntomas afectivos
Lóbulo parietal Anosognosia, síndromes de mala identificación
Alteraciones funcionales
-Domesticas.
-Financieras.
-Control de la medicación.
-Manejo de aparatos.
-Higiene.
-Alimentación.
-Deambulación.
-Control de esfínteres.
Aparecen desde los primeros estadios
Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD)
Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)
1. Hª clínica:
2º Valoración cognitiva
3º Valoración funcional
-Anamnesis (informadores externos)
-Exploración física.
-Exp. Complementarias
-Hemograma
-Bqca (Na,K,Ca,creat,GOT,GPT…)
-Función Tiroidea
-Vit B12 y Ac. Fólico
-Neuroimagen (RMN, TAC)
-Miniexamen Cognoscitivo
-Test del reloj.
-Índice de Barthel.
-Índice de Katz.
-Cuestionario AIVD
-Cuestionario ABVD
5. Demencia: diagnóstico
Demencia: diagnóstico diferencial
Enfermedad de Alzheimer:
Deterioro global y progresivo de las facultades cognitivas del
individuo y de su personalidad
Nivel de conciencia bien preservado
Alteración de la memoria frecuente y característica:
Inicialmente amnesia de hechos recientes
Segunda fase, amnesia retrógrada progresiva
Fase final, desorientación en tiempo, espacio y persona
Signos de alerta: anomia, parafasia semántica
Depresión en el 22%-25% de los casos
Síntomas psicóticos en el 16% de los casos
Demencia: diagnóstico diferencial
Demencia por Cuerpos de Lewy
Degeneración de la sustancia negra y aparición de neuronas
con estructuras eosinofílicas (Cuerpos de Lewy)
Inicio gradual de un síndrome demencial con déficit de atención
prominentes o estados confusionales sin causa aparente
Triada de la Enf. De Lewy
Alucinaciones visuales y/o auditivas acompañadas con frecuencia
de delirios paranoides
Síntomas extrapiramidales o hipersensibilidad a los neurolépticos
Fluctuación de la sintomatología y del nivel de conciencia
Demencia: diagnóstico diferencial
Demencia vascular Su origen está en las lesiones cerebrales isquémicas (multi-
infarto, tronco basilar, sustancia blanca). Diabetes, hipertensión, arterioesclerosis
La clínica depende de las áreas cerebrales más afectadas. Inicio relativamente brusco (p ej. a raíz de un accidente vásculo-
cerebral) Curso fluctuante y/o remitente Presencia de signos o síntomas neurológicos focales sugerentes de
enfermedad cerebrovascular
La alteración de la memoria puede ser leve o moderada
Depresión hasta en el 60% de casos
Información sobre enfermedad
y recursos sanitarios y sociales.
Atención a las necesidades básicas, medidas de seguridad
especificas. Establecer hábitos en las AVD.
Asesoramiento legal. Valoración de capacidad de obrar.
Incapacitación / tutela.
Estimulación para mantener capacidades y enlentecer el deterioro.
Centros de día / Hospitales de Día psicogeriátricos.
Apoyo psicológico: al paciente y a la familia.
Plan individual de cuidados.
Intervenciones terapéuticas generales
-Tacrina.
-Donepezilo.
-Rivastigmina
-Galantamina
Tratamiento etiológico: cuando se trate de síndromes reversibles
Fármacos antagonistas de los receptores NMDA (Memantina)
Tratamiento déficit colinergico
Tratamiento de síntomas psiquiátricos (neurolep., antidep., BZD)
Tratamiento farmacológico
Memantina
Antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-
metil-D-Aspartato)
Uso concomitante con IAChE
Fases avanzadas de la demencia
Eficaz en alteraciones del comportamiento
Eficaz en demencia vascular
Dosis: 20 mg/día
Tratamiento demencia vascular
Antitrombóticos Aspirina (325 mg/día)
Sulodexida
Reducción de la presión arterial reducción de peso
evitar el exceso de alcohol
reducir la ingesta de sal
ejercicio físico regular
fármacos tiazídicos o IECAs
Miscelánea de sustancias
naturales
Sustancias antioxidantes y otras sustancias
usadas en el tratamiento farmacológico de la
Enfermad de Alzheimer y en otras demencias
Ácidos grasos omega-3
Vitamina E
Extractos de gynko biloba
Estrógenos
Antiinflamatorios
Ácidos grasos omega-3 en demencia
En modelos de animales de experimentación, el incremento dietético del ácido docosahexanoico (un AGPI omega 3 de cadena larga) retrasa la expresión de la patología de Alzheimer y mejora el rendimiento cognitivo.
Los estudios clínicos disponibles que comparan la presencia de enfermedad de Alzheimer entre personas ancianas con diferentes niveles de ingesta dietética de AGPI omega 3 sugieren una reducción significativa del riesgo de dicha enfermedad entre aquellos con niveles mayores de consumo de pescado y AGPI omega 3
Lim WS, et al. Ácidos grasos omega 3 para la prevención de la demencia (Revisión Cochrane traducida, 2008)
Tratamiento síntomas psiquiátricos
en demenciaDementia-Related
Condition or
Symptom(s)
Recommended Treatments (coded
per key)
Treatments lacking
efficacy and
Treatments to be
Avoided
Depression SSRIs [II]
Bupropion, Venlafaxine,
Mirtazapine [II],
Psychostimulants,Bupropion,
Amantadine may help apathy
[II].
Unilateral ECT for patients
unresponsive to Meds[II]
Psychostimulants for depression +
medical illness [III]
Anticholinergic Agents,
(Imipramine,
Amitriptyline)
APA Guidelines, 2007
Tratamiento síntomas psiquiátricos
en demencia
APA Guidelines, 2007
Dementia-Related
Condition or
Symptom(s)
Recommended Treatments (coded
per key)
Treatments lacking
efficacy and Treatments
to be Avoided
Sleep disturbance
associated with
dementia
Sedating Medication indicated
for other condition given at
bedtime, otherwise Trazodone,
Zolpidem, Zaleplon [III].
Benzodiazepines recommended
only for brief use [II].
Consider risks of daytime sedation,
tolerance, rebound insomnia, falls,
worsening cognition, disinhibition,
delirium [II].
Antipsychotics if
insomnia is sole
indication.
Diphenhydramine [II].
Triazolam (due to
association with
amnesia).
Tratamiento síntomas psiquiátricos
en demencia
APA Guidelines, 2007
Dementia-Related
Condition or
Symptom(s)
Recommended Treatments (coded
per key)
Treatments lacking
efficacy and Treatments
to be Avoided
Psychosis or agitation
associated with
dementia
Environmental Interventions,
Reassurance, Redirection.,
Antipsychotics [II],
Anticonvulsants, Lithium, Beta-
Blockers only when other
treatments have failed [III]
Trazodone, SSRI’s when
antipsychotics poorly tolerated or
agitation s psychosis [III]
Benzodiazepines as needed for
infrequent agitation [II] (Lorazepam,
Oxazepam preferred [III]).
Use benzodiazepines with
caution due to risk of
sedation, worsening
cognition, delirium,
increased fall risk,
worsening of breathing
disorders.
Antipsicóticos atípicos y demencia
Los antipsicóticos atípicos (APA) pueden
considerarse como los fármacos de elección en
pacientes con demencia y síntomas psicóticos.
Risperidona (0.5-3 mg/día) Único con indicación
Olanzapina (2.5-5 mg/día) No autorizado
Quetiapina (25-100 mg/día) Especialmente en Lewy
Consenso Español sobre Demencias, 2005