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SEGURIDAD DE PACIENTE
CONCEPTO :
Reducción del riesgo de daño
innecesario asociado a la
atención sanitaria hasta un
mínimo aceptable.
El incremento de la seguridad
del paciente requiere tener en
c u e n t a t r e s o b j e t i v o s
complementarios:
! Identificar y analizar los
eventos adversos
! Prevenir los eventos adversos
! Reducir sus efectos
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DEFINICIONES
Evento adverso,
Daño producido en el paciente relacionado
con la asistencia sanitaria
Incidente
Suceso que no ha ocasionado daño
pero que es susceptible de provocarlo
en otras circunstancias.
COMPLICACION
Daño esperado en la evolución de la
historia natural de la enfermedad no
asociado a error humano o falla del
sistema
Evento centinela ,
Efecto adverso donde ocurre una muerte,
daño físico o sicológico, severo de
carácter permanente , que requiere
tratamiento continuado o cambio de
estilo de vida
Cultura de seguridad
Patrón integrado de comportamiento
individual y de la organización , basado
en creencias y valores compartidos , que
busca continuamente reducir al mínimo
el daño que podría sufrir el paciente
como consecuencia de los procesos de
atención
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ADMINISTRACION
Temor
COMPAÑEROS Y
EQUIPO
¿Que pensaran de
mi?
PACIENTES
Perdida dereputación
Culpa
Humillación
RabiaMiedo
Negación
IMPACTO EMOCIONAL DEL ERROR
UNO MISMO
Desasosiego
Falta de confianza
Baja autoestima
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SISTEMA DE NOTIFICACION
Es un sistema de reporte que
permite la identificación de
eventos adversos e incidentes
que ocurren durante la atención
de salud a fin de realizar un
análisis a profundidad de los
factores que contribuyen a la
presentación del evento o
incidente
Sistemas de notificación de eventos adversos
e incidentes
Estudios epidemiológicos
Divulgación de buenas prácticas
Programas de mantenimiento
Entrenamiento (conocimiento, actitudes y
habilidades):
Formación inicial y continuada
Práctica clínica fundamentada en la
evidencia
Guías clínicas
Cambio cultural orientado hacia la Calidad y
seguridad
Comunicación
Participación de los pacientes en la toma de
decisiones
Aspectos clave para la reducción de
los riesgos asistenciales
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Sólo se notifican el
5 de los eventos
adversos que se
producen.
BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN
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BARRERAS PARA LA NOTIFICACIÓN
La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.
La falta de conocimiento de qué se debe documentar y
porqué.
La percepción de que el paciente puede ser indemne al error.
Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.
Pérdida de autoestima.
Los profesionales sienten que están demasiado ocupados
para documentar.
La falta de “feedback” cuando se produce una notificación.
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CARACTERÍSTICAS DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN
DE EVENTOS ADVERSOS
No punitivo No debe producir temor a sanciones o represalias
Confidencial Paciente, informador e institución
Independiente Independiente de la autoridad con capacidad de castigar
al informador o su organización
Análisis por expertos Valorando las circunstancias del suceso reportado.
Ágil Envío de recomendaciones a las personas que las
precisen. Especialmente en riesgos importantes
Orientado hacia el sistema Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el
sistema, los procesos y los recursos,
Sensible La oficina que recibe los informes debe ser capaz de
difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con
las organizaciones implicadas
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SUGERENCIAS PARA EVITAR ERRORES
Evitar interrupciones frecuentes.
Limitación de las horas de trabajo continuado.
Entrenamiento supervisado, en la realización de determinados
procedimientos.
Cultura de debatir los errores.
Conocimiento preciso de datos, equipos y determinados dispositivos y
tratamientos de urgencia.
Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo
Mejorar la comunicación verbal entre el equipo y con los pacientes y
sus familias
Cuidar los aspectos de confort en el ambiente de trabajo:
Diseño de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos de
trabajo sencillos
Limitación de los fármacos que se pueden utilizar.
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ANALISIS CAUSAL DE EVENTOS ADVERSOS
MITOS :
"
Los errores de los profesionales son la causa de los eventos adversos
" El castigo y el reproche son efectivos para reducir los incidentes y los
efectos adversos
OBJETIVOS :
# Aprender de los errores
#
Mejorar el sistema para disminuir los errores y sus consecuencias
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SISTEMA DE ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS
Se fundamente en dos conceptos :
# El error debe ser entendido como una parte normal en cualquier sistema donde el ser
humano y la tecnología interactúen . Es importante comprender que los errores no pueden
ser absolutamente evitados , pero por medio de la implementación de estrategias pueden
llegar a ser manejables .
# El error humano ,es causa o factor contribuyente en la mayoría de accidentes o incidentes ,
pero que esos errores son cometidos por personas competentes y sin intención de generar o
involucrarse en un accidente
Importancia de implementar un sistema de Gestión de Riesgo
Para disminuir los principales costos tangibles
El sistema de salud por:
$ Estancia hospitalaria
$ Pago de indemnizaciones
$ Costos de prima de seguros
El paciente por:
$ Perdida de capacidad laboral y de ingresos económicos
La sociedad por:
$ Incapacidad temporal o total
$ Pensiones
$ Incremento de costos debido a la asistencia a crónicos y discapacitados por EA
$
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"#$%& '%()*%*+,-. /+ (.*0& 1*
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• Seleccione a los responsables del proceso.
•
Participación de empleados, directivos y diversas áreas involucrar
a entes reguladores.
• Seleccione un proceso de investigación que sistemáticamente
determine los factores contribuyentes y desarrolle una solución .
• Defina políticas y el proceso de investigación de eventos
corporativo, razonable, consistente y riguroso.
• Implemente un sistema voluntario de reportes Reporte breve).
• Defina criterios para filtrar y determinar qué eventos serán
investigados.
• Plan de Mejora
• Monitoreo de las mejoras necesarias
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• Informe a todo el personal del estado de estas mejoras. boletines,
web, reuniones, y póster).
• Crear una base de datos para documentar la información de la
investigación y medidas de cambio.
• Los eventos y factores contribuyentes deberían ser clasificados de
acuerdo a un sistema estandarizado de modo que los datos se puedan
analizar, resumir y clasificar.
• Use técnicas de evaluación de riesgos para cuantificar la probabilidad y
severidad de eventos específicos.
• Desarrolle el sistema de modo que incluya reportes de eventos
potenciales, también conocidos como amenazas.
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"C$MO SABER SI EST5 FUNCIONANDO ?
Se recomienda analizar lo siguiente:
Los eventos son investigados para comprender los factores contribuyentes, y
se desarrollan acciones correctivas para reducir la probabilidad de futuras
ocurrencias.
Los desapegos a los procedimientos existentes se descubren durante las
investigaciones y son corregidos.
La cantidad de eventos causados por el desempeño humano disminuye.
Ahorra tiempo y dinero con una disminución en los eventos adversos y sus
consecuencias.
El personal está hablando de los eventos, los factores contribuyentes y de las
acciones correctivas.
Resultados positivos en auditorías internas.
Todas las partes, progresivamente, aceptan sistemas de reportes voluntarios.
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%&1*)& 06*))
oftware (S)
Procedimientos, soporte,l"gico, simbolog # a etc.
Hardware (H), Maquinas, equipos.
Environment (E), Medio ambiente y
circunstancias operativas.
Liveware (L), Hombre en el puesto de
trabajo
Se visualiza la interrelación entre los
componentes No abarca las relaciones que
se producen fuera de los factores humanos
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Los errores son inevitables, lo que importa es como
respondemos ante estos
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PROTOCOLO DE LONDRES
# Garantiza amplia investigaci;n y an
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EL ENFOQUE DEL PROTOCOLO DE LONDRES SE BASA
EN EL MODELO DE JAMES REASON
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• El primer paso en cualquier análisis es identificar las fallas activas –
actos u omisiones cometidos por los que se encuentran al final del
sistema (pilotos, controladores, anestesistas, cirujanos, enfermeras,
etc), cuyas acciones pueden tener consecuencias negativas inmediatas.
•
Se investigan las condiciones en las que se producen errores y el más
amplio contexto organizacional, que son conocidos como factores que
contribuyen a ello.
• Estas condiciones incluyen factores como el alto volumen de trabajo y lafatiga, la insuficiencia de conocimientos, capacidad o experiencia;
inadecuada supervisión o instrucción, un ambiente estresante; cambios
rápidos dentro de una organización, los sistemas inadecuados de
comunicación, la mala planificación y la programación; insuficiente
mantenimiento de los equipos y edificios. Estos son los factores que
influyen en el desempeño del personal, y que puede precipitar errores y
afectar a los resultados de los pacientes.
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Agrupa las herramientas de investigaci;n y an
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El protocolo deLondres: Amplío
el modelo de
Reason y lo
adaptó para la
atención médica,Clasificación de
error según los
factores que
afectan la
práctica clínica
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MODELO DE INVESTIGACION Y ANALISIS
DE EVENTOS ADVERSOS EN LAS GUIAS
DE PRACTICAS SEGURAS
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BUENAS
PRACTICAS
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PRACTICAS SEGURAS PARA LA PREVENCIÓN Y
REDUCCIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS.
PREVENCION
INTERVENCION
MITIGACION
ANALISIS
CAUSA RAIZ
PLAN DE
INTERVENCION
PARA LA MEJORA
1. Identificación
del paciente
en Riesgo de
caída: escala
Downton,
Macdems
2. Aplicar
Medidas de
prevención:
Factores deriesgo
1. Atención,
valoración ycuidados
específicos.
2. Notificación
3. Reporte
1. Comité de
análisis deEventos
Adversos.
2. Análisis según
Protocolo de
Londres
(Directiva )
1. Elaborar el Plan demejora .
2. Monitoreo,
supervisión y
evaluación de la
implementación.3.
Informe de avances
y logros.
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PRACTICAS SEGURAS PARA LA PREVENCIÓN Y
REDUCCIÓN DE RIESGO DE ULCERAS POR
PRESIÓN
PREVENCION MITIGACION ANALISIS
CAUSA RAIZ
PLAN DE
MEJORA
PREVENCION
INTERVENCION
MITIGACION
ANALISIS
CAUSA RAIZ
PLAN DE
INTERVENCION
PARA LA MEJORA1. Identificación
del paciente en
Riesgo de UPP:
escala Norton.
2. Implementar
medidas y
estrategias de
prevención
1.
Registro ynotificación.
2. Intervención
inicial y cuidado
de UPP
3. Prevención delincremento del
grado de UPP
1.
Comité de
análisis de
Eventos
Adversos.
2. Análisis según
Protocolo de
Londres(Directiva )
1. Elaborar el Plan demejora .
2.
Monitoreo,
supervisión y
evaluación de la
implementación
3.
Informe de avancesy logros.
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GUÍA PARA LA ADMINISTRACIÓN CORRECTA DE
MEDICAMENTOS.
PLAN DE
MEJORA
PREVENCION
INTERVENCION
MITIGACION
ANALISIS
CAUSA RAIZ
PLAN DE
INTERVENCION
PARA LA MEJORA
1. Relacionadas a la
prescripción del
medicamento
2.
Relacionadas a la
trascripción de la
orden medica.
3. Relacionadas con
la dispensación
4. Relacionadas con
la administración :5 Correctos y 5 Yo
1. Intervención de
enfermería
2.
Notificación deerror en la
administración
3. Notificación de
reacciones
adversas.
1. Comité de análisis
de Eventos
Adversos.
2. Análisis según
Protocolo de
Londres (Directiva )
3. Notificación de
Evento centinela aComité
1.
Elaborar el Plan demejora .
2. Monitoreo,
supervisión y
evaluación de la
implementación3. Informe de avances
y logros
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PROCEDIMIENTO PARA LA IDENTIFICACIÓN
CORRECTA DEL PACIENTE.
PREVENCION
INTERVENCION ANALISIS :IDENTIFIC
ACION ERRONEA
PLAN DE
INTERVENCION
PARA LA MEJORA1. Identificación
documental del
paciente.
2.
Identificaciónverbal
3. Identificación
física mediante
pulsera.
4. Medidas de
prevención:
factores de riesgo
Identificación
física mediante
pulsera:
1.
Admisiónprogramada
2.
Recién nacido
3.
Admisión
emergencia
4.
Situaciones
especiales.
1. Análisis según
Protocolo deLondres
(Directiva )
1.
Elaborar el Plan demejora .
2. Monitoreo,
supervisión y
evaluación de la
implementación3. Informe de avances
y logros
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RUTA PARA INVESTIGAR Y ANALIZAR EVENTOS ADVERSOS EN
LAS GUÍAS DE PRACTICAS SEGURAS
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ANEXO 8
ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS
ANEXO 9
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PAUTAS PARA LA ENTREVISTA
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NPSA: Agencia Nacional de seguridad del paciente
ANEXO 12
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N° FACTORESCONTRIBUYENTES
ACCIONES INSEGURAS (causas identificadas)SEGUN FACTORES CONTRIBUYENTES
BARRERAS DE SEGURIDAD PORACCION INSEGURA
1 Factores Individuales
2 Factores de Equipo y Sociales
3 Factores de Comunicación
4 Factores Ligados a la Tarea
5 Condiciones de Trabajo
6 Factores del Paciente
7
Factores Estrategicos y
Organizativos
(Factores Latentes)
8Factores Ligados al
Equipamiento y Recursos
9Factores Ligados a la
Formación
[1]Análisis de Causa Raíz: Esquema de Clasificación de los Factores Contribuyentes. Del documento Seven steps to pa cient safety . National PatientSafety Agency (NPSA) – National Health Service (NHS). UK. July 2004. Traducción y resumen: Miguel Recio S. Agencia de Calidad. Ministerio deCalidad y Consumo. España.
Red Asistencial:Centro Asistencial:Servicio:
IDENTIFICACIÓN DE ACCIONES INSEGURAS Y DEFINICIÓN DE BARRERAS DE SEGURIDAD
Evento Adverso:
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ASPECTOS CLAVES PARA LA REDUCCION
DE RIESGOS
1. Mejora del conocimiento: difusión de buenas prácticas
2.
Condiciones de trabajo: organización, definición de funciones,
jornadas adecuadas de trabajo, supervisión, programas de
mantenimiento de equipos.
3. Entrenamiento: conocimiento, actitudes, y habilidades
4.
Cambio cultural: calidad y seguridad, comunicación ,
evaluación y rendimiento.
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