HISTORIALa Seguridad del Paciente es una prioridad de la atención en salud en nuestras instituciones, los

incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta sobre la de una atención insegura. Los eventos adversos se presentan en cualquier actividad y son un

indicador fundamental de su calidad. “Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del paciente”. Junio 2008 MPS

HISTORIAErrar es humano:

Reporte del Institute of Medicine -1999

• Muerte en vuelos domésticos - 1 in 8,000,000 vuelos

• Eventos adversos en hospitales 1 cada 27 a 34 ingresos

• Muerte en hospitales por errores asistenciales 1 cada 343 a 764 ingresos = 44,000-98,000 muertes anuales (IOM)

Impacto

Reducir lo errores Mejorar la Seguridad

DEFINICIONESEVENTO ADVERSO

ES UNA LESION O DAÑO NO INTENCIONAL CAUSADO POR LA INTERVENCION ASISTENCIAL- NO POR LA ENFERMEDAD DE BASE

EVITABLE

COMPLICACION: ES EL DAÑO O RESULTADO CLINICO NO ESPERADO, NO ATRIBUIBLE A LA ATENCION EN

SALUD, SINO A LA ENFERMEDAD O A

LAS CONDICIONES PROPIAS DEL PACIENTE

ERROR: FALLA EN COMPLETAR UNA ACCION COMO ESTABA PLANEADA O

EL USO DE UN PLAN EQUIVOCADO PARA ALCANZAR UNA META.

SI NO

DEFINICIONES

RIESGO: Es la probabilidad que un incidente o un evento adverso ocurra

INCIDENTE: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo

procesos de atención.

• Los errores relacionados con medicamentos constituyen la principal causa de eventos adversos en los hospitales, representando un 19.4% del total de lesiones que producen discapacidad o muerte *.

• En este contexto, se han descrito que de los E.A relacionados con la medicación, un 40% estaban relacionados con la administración de medicamento

*Brennan TA et al. Incidente of adverse events and negligente in hospitalizaed patients.

Los errores de medicación y sus consecuencias negativas, constituyen en la actualidad un grave problema de salud pública, con repercusiones no sólo desde un punto de vista humano, asistencial y económico, generan la desconfianza de los pacientes en el sistema y perjudica a lo profesionales e instituciones prestadoras de salud.

el análisis causal, análisis de la ruta causal o de la causa raíz

EL ANÁLISIS CAUSAL, ANÁLISIS DE LA RUTA CAUSAL O DE LA CAUSA RAÍZ

• . Las acciones para disminuir al mínimo posible y ojala evitar los eventos adversos se inician desde la selección prudente del medicamento, administración y se extienden hasta el seguimiento (monitoreo) del efecto del medicamento en el paciente

¿COMO SE LOGRA?

• LA GESTION CLINICA PRETENDE HACER PREDECIBLE LOS PROCESOS ASISTENCIALES ES DECIR, MEJORARLOS

DISMINUYENDO SU VARIACION MEDIANTE SU ESTANDARIZACION

HACER LO QUE HAY QUE HACER BIEN HECHO

SE REQUIERE COORDINACION

PERMANENTE

• Participación del Químico o farmacéutico en los procesos de dispensación y administración de medicamentos de acuerdo con el grado de complejidad.

• Asegurar la dispensación correcta de los medicamentos y los procesos de reempaque y reenvase de los mismos si aplica dentro del sistema distribución en dosis unitaria.

• Definir mecanismos para prevenir errores en la administración de los medicamentos (manejo incorrecto o administración errónea).

• Identificar y definir los medicamentos con efectos secundarios importantes y molestos para los pacientes y realizar la advertencia correspondiente antes de su administración.

• Identificar los medicamentos de alto riesgo.• Definir procesos de marcaje adicional de los

medicamentos de alto riesgo clínico para que sean

fácilmente identificados por el personal de enfermería

y se extreme el cuidado en su uso.• Definir procesos de marcaje adicional a los

medicamentos de alto riesgo de confusión con otro por tener presentaciones físicas parecidas.

• Definir procesos para evitar errores asociados al uso de electrolitos como el potasio, el sodio y el calcio.

• Implementar procesos para el manejo de medicamentos que son de uso frecuente y que pueden tener efectos secundarios severos. (Ej.: dipirona y la vancomicina).

• Definir mecanismos para prevenir daño a los pacientes con terapia anticoagulante.

• verificación del estado físico, cantidad,

fechas de vencimiento, número del lote, vigencia del registro sanitario del INVIMA y verificación del cumplimiento adecuado de la cadena frío, etc.

• Definir mecanismos para vigilancia activa en la detección, identificación y resolución de los problemas relacionados con medicamentos (PRM); especialmente en pacientes polimedicados y/o con estancia hospitalaria mayor a tres días

• Identificación de alergias en los pacientes.

Se debe asegurar en los pacientes que no haya confusión de un efecto secundario del medicamento con una alergia.

Se deben definir listas de chequeo que garanticen que se conoce a lo largo de todo el proceso de atención la posibilidad de alergias y reacciones similares

Desarrollar y fortalecer destrezas y

competencias relacionadas con la

prevención del cansancio del

personal de salud, como causa de

posibles eventos adversos.

ESQUEMA PARA EL ANÁLISIS

Acción inseguraFALLAS

ACTIVAS

FACTORES CONTRIBUTIVOS

Condiciones que predisponen aejecutar acciones inseguras,

desde: Paciente, Tarea y Tecnologia, Individuo, Equipo y

Ambiente

ORGANIZACIÓN Y CULTURA

(FALLAS LATENTES)

Fallas latentes que permiten

la aparición de los factores

contributivos: Desiciones

gerenciales y procesos

organizacionales

BARRERAS Y DEFENSAS

Se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias

de las acciones inseguras (FALLAS

ACTIVAS), por su naturaleza son:Humanas, Fisicas, Naturales y

Administrativas

ACCION INSEGURA

RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCIÓN

Según las acciones inseguras y factores contributivos más frecuentes identificados, se recomienda implantar las siguientes acciones:

• Mejoras en la comunicación con los pacientes reducen el potencial de error• Establecer el sistema de dispensación, distribución yutilización de medicamentos seguro y efectivo . • La utilización de tamaños de letra mezclada(mayúsculas y minúsculas) al escribir (por ej.,DOPamina en comparación con DoBUTamina), parahacer énfasis en las diferencias entre los nombres de los medicamentos:

• Asumir la dispensación de medicamentos como una responsabilidad básica de labor asistencial de forma que ésta garantice el cumplimiento de la prescripción médica y proporcione al paciente el medicamento en la forma farmacéutica, dosis y vía de administración prescrita.

• El uso de protocolos logra disminuir la dependencia de la memoria y permite que el personal recién incorporado pueda realizar, de manera segura, un proceso que no le resulte familiar.

RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCIÓN

• Los medicamentos de alto riesgo deben revisarse demanera continua para evitar errores ocasionados por nombres parecidos o apariencia similar de envase y etiquetado

• El cálculo de las dosis en función del peso u otros factores, tales como la función renal, facilita la aparición de errores. Para evitarlos, se recomienda utilizar nomogramas que simplifiquen los cálculos, loscuales pueden incluir múltiples factores para la dosificación, como peso del paciente, concentración de la disolución, velocidad de infusión, etc.• …

RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCIÓN

«Es poco realista pretender que es posible eliminar por completo «el riesgo del riesgo» que conlleva el desarrollo y consumo de medicamentos. La paradoja de los medicamentos, que pueden curar o que pueden causar un gran daño, exige que se conozcan sus propiedades y que se utilicen con seguridad.» (Henri R. Manasse, 2001)

«Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo, en vez de

aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o ignorancia.»

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio nobel de fisiología y medicina, 1906

EA RELACIONADO CON LA PRESCRIPCIÓN , ADMINISTRACIÓN O MONITORIZACIÓN DE MEDICAMENTOS O FLUIDOS (incluyendo SANGRE) ¿Hubo error en la prescripción / preparación de medicación, fluidos o sangre? Sí No En caso afirmativo, dé detalles ¿Hubo algún error en la administración de medicación, fluidos o sangre? (p.e. dosis demasiado alta, lugar incorrecto, hematoma) Sí No

En caso afirmativo, dé detalles _____________________________________________________¿Hubo algún fallo en la monitorización de la acción del medicamento, ________ Sí No de su toxicidad o del balance de fluidos? En caso afirmativo, dé detalles

¿Cómo se administró el medicamento / fluido?

Como se administro el medicamento?1 Intravenoso 4 oral 7 tópico 2 Intra-muscular 5 sublingual 8 rectal 3 Subcutáneo 6 intratecal 9 Otro (especifique) ___________________ ¿Qué medicamento fue? 1 antibiótico

7 sedante o hipnótico 13 potasio 2 antineoplásico

8 medicación de úlcera péptica 14 AINE´s

3 antiepiléctico 9 antihipertensivo 15 Narcóticos 4 antidiabético 10 antidepresivo 16 Diuréticos 5 cardiovascular 11 antipsicótico 17 Otros (especifique) _______ 6 antiasmático 12 anticoagulante __________________________ Nombre del fármaco ___________________________________________________________

¿Cuál fue la naturaleza del daño relacionado con el fármaco? 1 Fármaco menos efectivo que lo esperado (p.e. por un retraso en el tratamiento, dosis demasiado baja) 2 Efectos secundarios del fármaco (especifique) __________________________________________ 3 Efecto de altas dosis para este paciente en estas circunstancias 4 Reacción idiosincrásica (alérgica) 5 Interacción entre fármacos 6 Otros (especifique) ________________________________________________________________ La persona responsable del manejo del régimen terapéutico fue: 1 Facultativo especialista 2 Residente –MIR-3 Otro (especifique) _________________________________________________________________

¿Podría un médico, utilizando un juicio clínico razonable, prescribir el fármaco, Sí No incluso sabiendo de antemano que este EA pudiera ocurrir? ¿Cuál fue la causa de la lesión relacionada con el fármaco? 1 Ninguna causa subyacente (aparte de la propia reacción del paciente) 2 Retraso en la prescripción (especifique) ________________________________________ 3 Retraso en la administración (después de la prescripción __________________ 4 Error en la prescripción del fármaco (especifique) ________ 5 Fármaco correcto pero dosis/duración del tratamiento equivocada ______6 Fármaco correcto pero vía de administración equivocada (especifique) ________________ 7 Error en la administración (describa) ________________________ 8 Monitorización inadecuada (describa) __________________________________________ 9 Otros (especifique) ______________________________________________________¿Cómo contribuyeron estos factores al EA? 1 Llevaron a un tratamiento inapropiado o inadecuado 2 La razón riesgo / beneficio del tratamiento no fue valorada /apreciada 3 No se reconoció el grado de vulnerabilidad del paciente 4 Otros (especifique) __________________________________________

…“

“Primero no dañar”

INVIMA - PRECISION DE FUNCIONESDecreto 1290 de 1994.CONTROL DE CALIDAD DE MEDICAMENTOSDecreto 677 de 1995. SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD - MODIFICACION DE ESTRUCTURADecreto 452 de 2000. SISTEMA DE VIGILANCIA, INSPECCION Y CONTROL SECTOR SALUDDecreto 1280 de 2002. GUIA DE INSPECION DE LABORATORIOS Y ESTABLECIMIENTOS Documento ZipResolucion 1087 de 2001

.