PRINCIPIOS DEL METODO DE PONSETI

SEMINARIO SATO, CADIZ. 21 MAYO 2011FERNANDO MOYA CORRAL FEA COT

BASES CIENTIFICAS DEL TRATAMIENTOBASADO EN:

-BIOLOGIA DE LA DEFORMIDAD.-ANATOMIA FUNCIONAL DEL PIE

BIOLOGIA DE LA DEFORMIDAD 1 al 2 por mil de los nios. Transmision hereditaria: -1 padre afecto: 3-4 % -2 padres afectos: 30% 2/3 nios, 1/3 nias 2/3 bilateral, 1/3 unilateral Aislado o asociado a otros defectos (mielomeningocele, artrogriposis)

BIOLOGIA DE LA DEFORMIDAD ETIOLOGIA: No clara, varias teorias etiologicas: 1: deformidades oseas en escafoides, cuboides, calcaneo y astragalo. 2-Posicion intrauterina anormal. 3-detencion del desarrollo embrionario. 4-fallos en inserciones tendinosas, fibrosis posteroexterna. 5-teoria neuropatica que implica un defecto en inervacion muscular 6-miogenica, vascular, defecto genetico desconocido

BIOLOGIA DE LA DEFORMIDAD Enfermedad del desarrollo, no embrionaria: 2 trimestre del embarazo, muy raro antes de las 16 semanas por ecografia.

Feto de 17 semanas con pie zambo bilateral.

BIOLOGIA DE LA DEFORMIDAD

ETAPAS DEL DESARROLLO EMBRIONARIO DEL PIE -15 mm: pie alineado

-30 mm marcado equinovaro.(posicion embrionaria)-50 mm discreto equinovaro y adducto. (posicion fetal)

BIOLOGIA

SECCION HISTOLOGICA EN PLANO FRONTAL

BIOLOGIA Engrosamiento ligamento deltoideo, astragalo-escafoideo y tendon del tibial posterior, se unen al ligamento plantar calcaneo-escafoideo

Ligamento interoseo astragalo-calcaneo es normal.

BIOLOGIA

Alteracion en la forma de las articulaciones tarsianas por deformidades oseas. Antepie en pronacion: cavo

Flexion plantar primer meta

.

BIOLOGIATraccion excesiva del tibial posterior, aumentada por el gastrosoleo y flexores largos de los dedos, musculos mas pequeos.

Engrosamiento ligamentos posteriores y mediales del tobillo y tarso que mantienen calcaneo y escafoides en adducion e inversion.

BIOLOGIA

. MICROSCOPIO: Ipolito-Ponseti -Importante celularidad -Fibras de colageno aumentadas, densas y onduladas, este exceso en la sintesis de colageno persiste hasta los 3-4 aos: posibilidad de recidivas

ESTA ONDULACION PERMITE SU ESTIRAMIENTO, LAS MANIPULACIONES SUAVES NO DAAN LOS LIGAMENTOS, CON EL CRECIMIENTO LA ONDULACION REAPARECE Y PERMITE UNA NUEVA MANIPULACION

CINEMATICA La deformidad ocurre fundamentalmente en el tarso: extrema flexion, adducion e inversion:ASTRAGALO: Flexion plantar y medial, cabeza en cua. ESCAFOIDES: Medial, tocando incluso el maleolo tibial, se articula con la parte medial de la cupula astragalina. CUAS y CUBOIDES: Siguen al escafoides

CALCANEO:Adducido e invertido bajo el astragalo.

CINEMATICA-Esta posicion de la parte anterior del calcaneo debajo del astragalo causa el equino y el varo. Por ello la PRONACION del pie zambo aumenta la pronacion del antepie empeorando el cavo, no corrige varo de talon pues choca la tuberosidad anterior del calcaneo con el astragalo. El desplazamiento del calcaneo en ABDUCCION A SU POSICION DEBAJO DEL ASTRAGALO CORREGIERA EL VARO

PIE ZAMBO

PRONACION

ABDUCCION

CINEMATICA No existe un eje fijo de rotacin (como en bisagra) de los huesos del tarso, ni en el pie zambo ni en el pie normal. Las articulaciones del tarso son funcionalmente interdependientes. El movimiento de cada hueso del tarso ejerce simultaneidad de los huesos adyacentes . Los movimientos de las articulaciones van determinados por la curvatura de las superficies articulares y por la orientacin y la estructura de los ligamentos articulares. La correccion precisa lateralizacin simultnea del calcneo, cuboides y escafoides antes de poder evertirse asu posicin neutra.

CINEMATICA EN CONSECUENCIA: La correccion se conseguira abduciendo en supinacion bloqueando la cabeza astragalina en su parte lateral para que no rote en el tobillo, NUNCA EN PRONACION Posteriormente yeso y a los 5-7 dias los ligamentos se podran estirar de nuevo.

CINEMATICA HUESOS Y ARTICULACIONES: Se remodelan con cada cambio de yeso por los cambios en direccion de las fuerzas Pirani (Clinica y RMN)

CINEMATICA Tendon de Aquiles: fibras muy densas de colageno, menos estiramiento, precisa en la mayorria de los casos tenotomia percutanea para correccion completa.

yeso 3 semanas: regeneracion completa casi sin cicatriz.

Pretenotomia

tenotomia

posttenotomia

PRINCIPIOS DEL METODO PONSETI OBJETIVOS Y RESULTADOS1- OBJETIVO: Eliminar todos las deformidades del pie zambo (cavo, varo, adducto y equino) para conseguir un pie funcional, flexible, sin dolor, y plantigrado.

2- RESULTADOS: En general, la tasa de xito esperado esta por encima del 90%, depende de: a) severidad del caso b) la experiencia del equipo c)cooperacion de los padres. Se deben notificar pequeas difrencias en un pie zambo tratado con xito: a) El pie es algo mas pequeo (media de 1.3 cms) y estrecho.(media de 0.4 cms) b) El volumen muscular tambien es ligeramente menor (circunferencia de la pantorrilla menor media 2.3 cms) c) la pierna puede ser mas corta.

CLASIFICACION DEL PIE ZAMBO

Deformidad compleja, puede estar asociada a otras deformidades o formar parte de un sindrome. SE CLASIFICAN EN: a)-PIE ZAMBO TIPICO: no suele asociarse a otras patologias, el resultado a largo plazo suele ser bueno o excelente, precisa 4-5 yesos para su correccion.

CLASIFICACIONB)PIE ZAMBO ATIPICO: Pies que no responden de manera convencional al tratamiento, se necesita modificar el protocolo para obtener correccion, pueden estar asociado a otras anomalias congenitas (sindromico, como artrogriposis), teratologico (sincondrosis tarso), neurogenico (mielomeningocele) o en nios sin patologia asociada (Resistentes)

CLASIFICACION. PIES ZAMBOS ATIPICOS: SIGNOS DE SOSPECHA 1-Pie mas corto y grueso (1.5-2 cms mas corto que el normal si unilateral) 2-Piel suave, subcutaneo esponjoso 3-Pliegue profundo transverso en la planta del pie. 4-Severa flexion plantar metatarsal: cavo severo. 5-Profundo pliegue sobre el talon que muestra un severo y rigido varo y equino

6-desplazamiento severo del escafoides, la tuberosidad anterior del calcaneo junto al maleolo externo (puede confundirse con la cupula astragalina que sta justo encima) 7-rigidez subastragalina en la exploracion.. 8-Hallux corto y en hiperextension. 9-gemelos y soleo mas pequeos y fibroticos en parte proximal. 10-Tendon de Aquiles ancho, y largo pudiendose extender hasta el tercio . medio de la pantorrilla

CLASIFICACION

C)PIE ZAMBO RECIDIVADO: Pies en los que recidiva alguna deformidad despues de una correccion completa, puede ocurrir si el tratamiento original era el metodo de Ponseti u otros. Menos frecuente con el metodo de Ponseti y normalmente por discontinuidad en el uso de la ferula. La recidiva mas frecuente es la supinacion y el equino.

D) PIE ZAMBO TIPICO TRATADO ALTERNATIVAMENTE incluye los pies tratado por ciruga o un yeso que no es del mtodo Ponseti.

PRINCIPIOS METODO PONSETI CUANDO EMPEZAR? 7-10 Dias tras el nacimiento: mejor resultado Antes de los 9 meses de vida: muy efectivo Entre 9 y 28 meses eficaz en corregir todas o la mayoria de las deformidades. Despues de los 28 meses todavia puede ser efectivo, pero los nios pueden precisar alguna cirugia, que en todo caso seria una cirugia mas limitada.

PRINCIPIOS DEL METODO PONSETICORRECCION DE LA DEFORMIDAD.

Recordar que es una subluxacion del pie bajo el astragalo.Todos los componentes de la deformidad se corrigen al abducir el pie bajo el astragalo, incluido el varo de talon.

PRINCIPIOS DEL METODO PONSETI UTILIDAD EN PIES RESISTENTESEs util en pies artrogripoticos, mielomeningocele y en otros sindromes como el de larsen o bandas de constriccion.

Resultados no tan buenos como en el idiopatico pero muchas ventajas: -Muy rigido al principio pero mejora con el tratamiento y en la mayoria se consigue un pie plantigrado. -Cirugia mas limitada en caso de correccion parcial-Artrogriposis: Dificil correccion, a menudo tras tenotomia correcion a neutro,resultado muy funcional.

-Mielomeningocele: Ojo con la presion y el moldeado, maniobras suaves.

PRINCIPIOS DEL METODO PONSETI PASOS DEL TRATAMIENTO

La mayoria de los pies zambos se pueden corregir con manipulaciones y yesos seriados.

-Despues de 4-5 yesos se corrigen el cavo, varo y adducto . -Se precisa en la mayoria de los casos tenotomia aquilea para correcion del equino, ultimo yeso 3 semanas. -Uso de ferula hasta los 4 aos de vida. (23 horas al dia 3 meses, horas de sueo hasta los 3-4 aos)

PRINCIPIOS DEL METODO DE PONSETIERRORES COMUNES EN EL TRATAMIENTO1-PRONACION DEL PIE. Esta posicion empeora la deformidad por que aumenta el cavo. La pronacion no deja abducir al calcaneo (adducido e invertido), bloqueado bajo el astragalo. nunca pronar el pie

PRINCIPIOS DEL METODO DE PONSETI2-ROTACION EXTERNA DEL PIE MANTENIENDO EL CALCANEO EN VARO

La rotacion externa del pie sin contrapresion en la cabeza del astragalo rota el astragalo y desplaza el maleolo peroneo posteriormente, deformidad yatrogena, importante localizar la cabeza del astragalo y abducir el pie sobre el.

PRINCIPIOS DEL METODO DE PONSETI3-METODO DE MANIPULACION DE KITE Pretende corregir el varo de talon mediante la eversion del calcaneo, no se dio cuenta de que no puede evertrise si no se le abduce bajo el astragalo. Intentar abducir presionando sobre la articulacion calcaneo-cuboidea bloquea la abduccion del calcaneo y la correccion del varo.

SE ROTA Y ABDUCE BLOQUEANDO EL ASTRAGALO

PRINCIPIOS DEL METODO DE PONSETI4-ERRORES EN EL ENYESADO Y FERULIZACION

-MUCHAS GRACIAS