presentación protocolo insulinización1
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protocolo insulinización en urgenciasTRANSCRIPT
II Jornada de SEMES-MADRID
ACTUALIZACIÓN EN DIABETES
PARA EL SERVICIO DE
URGENCIAS
María Agud Fernández
Servicio de Urgencias
Hospital de Torrejón
Insulinización fisiológica
y protocolo de
insulinización en
urgencias
Hiperglucemia en hospitalización
Consecuencias de la hiperglucemia
Beneficios del control glucémico
Objetivos de glucemia y controles
Insulinización fisiológica (pauta bolo-basal)
Protocolo de manejo del paciente con diabetes mellitusen urgencias
Hiperglucemia en hospitalización
Consecuencias de la hiperglucemia
Beneficios del control glucémico
Objetivos de glucemia y controles
Insulinización fisiológica (pauta bolo-basal)
Protocolo de manejo del paciente con diabetes mellitus
en urgencias
Hiperglucemia en hospitalización
Diversas situaciones
Diabetes mellitus previamente conocida
Diabetes mellitus no diagnosticada
Hiperglucemia relacionada con el hospital (o de estrés)
Hiperglucemia en hospitalización
20-40% de pacientes atendidos en los servicios de
urgencias Endocrinol nut 2009;56(6):303
22-26% de los pacientes hospitalizados (infraestimado)
Diabetes care 2009;32(6):1119
J Clin Endocrinol Metabo 2002;87:978
1-3 días más de estancia media hospitalaria Endocrinol nut 2009;56(6):303
Incremento de mortalidad, tasas de infección y
probabilidad de requerir UCI
Hiperglucemia en hospitalización
Consecuencias de la hiperglucemia
Beneficios del control glucémico
Objetivos de glucemia y controles
Insulinización fisiológica (pauta bolo-basal)
Protocolo de manejo del paciente con diabetes mellitus
en urgencias
Consecuencias de la
hiperglucemia Mortalidad hospitalaria
1,7% en normoglucemia, 3% (2,7 veces más) en DM conocida y 16% (18,3 veces más) si hiperglucemia nueva J Clin Endocrinol Metab
2002;87:978
Mayor mortalidad en IAM y TEP Crit Care Med 2009;37:3001
Infección
5-8 veces más si glucemia > 220 J Parent Enter Nutr 1998;22:77
Infarto agudo de miocardio
Mayor mortalidad, más insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico Lancet 2000;355:773
Mayor mortalidad al año si glucemia elevada al ingreso Int J Cardiol
2001;79:207
Consecuencias de la
hiperglucemia Accidente cerebrovascular Mayor mortalidad hospitalaria y a 30 días (si glucemia > 110-
126) y peor resultado funcional (si glucemia 121-144) Stroke2001;32:2426
43% pacientes con glucemia > 120 pudieron reincorporarse a su puesto frente a 76% con normoglucemia Am J Med 1983;74:540
Mayor área de penumbra con leves incrementos de glucemia Ann Neurol 2002;52:20
Agudización EPOC: mayor mortalidad y estancia hospitalaria Thorax 2006;61:284
Politrauma: mayor estancia hospitalaria y en UCI, más infección y días de ventilador J Trauma 2005;58:921
Consecuencias de la
hiperglucemia
Alteración de función inmune
Disfunción de fagocitos, alteración de adherencia de granulocitos, reducción de linfocitos (células T), disfunción de inmunoglobulinas
Efectos cardiovasculares
Aumento de tamaño del infarto, disminución de circulación por colaterales, inducción de apoptosis de cardiomiocitos, aumento de catecolaminas y endotelina, aumento de presión arterial, cambios electrofisiológicos (prolongación de QT)
Trombosis
Reducción de actividad fibrinolítica, hiperactividad plaquetaria
Consecuencias de la
hiperglucemia
Activación de mediadores inflamatorios → efectos deletéreos vasculares
Disfunción endotelial
Mayor adhesión celular, alteración de angiogénesis, incremento de permeabilidad celular, trombosis, disminución de actividad de óxido nítrico
Efectos en sistema nervioso central
Aumento del daño cerebral en área de penumbra tras ictus por acidosis láctica, fragmentación de DNA, disrupción de barrera hematoencefálica
Activación del estrés oxidativo
La hiperglucemia, además de
ser un marcador de gravedad,
conlleva importantes efectos
adversos que influyen en el
pronóstico
Hiperglucemia en hospitalización
Consecuencias de la hiperglucemia
Beneficios del control glucémico
Objetivos de glucemia y controles
Insulinización fisiológica (pauta bolo-basal)
Protocolo de manejo del paciente con diabetes mellitus
en urgencias
Beneficios del control
Entusiasmo inicial con la terapia
intensiva con insulina
Disminución de morbilidad y mortalidad en UCI quirúrgica
con glucemias entre 80-110 mg/dl. Van den Berghe
NEJM 2001;345(19):1359
Beneficios del control Controversia en estudios posteriores
Efecto no beneficioso: no disminución de mortalidad y sí aumento del riesgo de hipoglucemia
JAMA 2008;300(8):933
NEJM 2008;358:125
Van den Berghe NEJM 2006;354:449
Efecto perjudicial del control intensivo con insulina
2 grupos en UCI
81-108 mg/dl
≤ 180 mg/dl
Estudio NICE-SUGAR. NEJM 2009;360(13):1283
NEJM 2012;367:1108
Mortalidad a 90 días menor en el grupo de
control menos intensivo.
No diferencias en estancia media en UCI y
hospitalaria o días de ventilación mecánica
Beneficios del control
El control de la hiperglucemia sigue siendo
absolutamente recomendable
Límites más permisivos que en estudios iniciales y que
en pacientes ambulatorios
Glucemia < 180 mg/dl
Protocolos estandarizados para lograr estos objetivos
Diabetes Care 2009;32(6):1119
Beneficios del controlEL CONTROL GLUCÉMICO ES COSTE-EFICAZ
Inversión a corto plazo para el ahorro a largo plazo
Reducción de costes con la protocolización de terapias
Disminución de estancia hospitalaria
Disminución de complicaciones
Disminución de tasa de reingreso
Disminución de mortalidad
Disminución de morbilidadChest 2006;129:644
Crti Care Med 2006;34:612
Endocr Pract 2006;12(Suppl 3):43
Causas de control
deficiente
Tolerancia a la hiperglucemia
Miedo a la hipoglucemia
Inercia clínica
Ignorar el tratamiento previo del paciente
Infrautilización de bombas de infusión de insulina intravenosa
Sobreutilización de pautas de insulina rápida (sliding scales)
Endocrinol Nutr 2009;56(6):303
Hiperglucemia en hospitalización
Consecuencias de la hiperglucemia
Beneficios del control glucémico
Objetivos de glucemia y controles
Insulinización fisiológica (pauta bolo-basal)
Protocolo de manejo del paciente con diabetes mellitus
en urgencias
Objetivos de glucemia
Glucemia basal < 140 mg/dl
Glucemia post-prandial (< 2 h tras ingesta) < 180 mg/dl
Medir HbA1c al ingreso
¿Con qué tratar?
La insulina SUBCUTÁNEA es el fármaco preferido en
la mayoría de los casos
Retirar antidiabéticos orales (ADO) y mezclas de
insulina
En enfermos seleccionados (ADO previos, dieta oral,
buen control glucémico y estabilidad clínica) pueden
mantenerse los antidiabéticos orales
¿A quién solicitar controles de glucemia?
Pacientes con diabetes mellitus
Pacientes no diabéticos con glucemia en urgencias > 180 mg/dl
Pacientes con tratamiento esteroideo
Pacientes con nutrición artificial
¿Qué controles realizar?
Antes de desayuno, comida y cena si el paciente come y controles al acostarse
Cada 6 horas si el paciente está en dieta absoluta
Standards of medical care in diabetes mellitus
Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S11
Hiperglucemia en hospitalización
Consecuencias de la hiperglucemia
Beneficios del control glucémico
Insulinización fisiológica (pauta bolo-
basal)
Protocolo de manejo del paciente con diabetes mellitus
en urgencias
Sliding scales
Son las pautas móviles de insulina rápida
Son reactivas y no preventivas de hiperglucemia:
actúan cuanto ya está presente
Diversos estudios han mostrado su ineficacia pero
siguen empleándose
Se asocia a peor control glucémico
Mayor riesgo de hipoglucemia
Am J of Med 2007;120:563
Sliding scales
Am J of Med 2007;120:563
Benedict urine test
Publicación en 1934 del primer
uso de siliding scale
No soporte literario
Nunca han demostrado mejoría
en resultados
insanity (demencia, locura): según
Albert Einstein
hecho de hacer la misma cosa una y otra
vez y esperar resultados diferentes
Pauta bolo-basalBIBLIOGRAFÍA A FAVOR DE SU USO
RESPECTO A SLIDING SCALES
Insulina glargina + glulisina frente a sliding scales:
control en 66% frente a 38%
Insulina glargina + glulisina frente a sliding scales en
diabéticos tipo II sometidos a cirugía: control en 55%
frente a 31%
Diabetes Care 2007;30:2181 RABBIT 2
Diabetes care 2011;34:256 RABBIT 2 surgery
AR: análogos de rápida
Endocrinol Nutr 2009;56(6):303
Hiperglucemia en hospitalización
Consecuencias de la hiperglucemia
Beneficios del control glucémico
Insulinización fisiológica (pauta bolo-basal)
Protocolo de manejo del paciente con
diabetes mellitus en urgencias
Endocrinol Nutr 2009;56(6):303
Componentes pauta “basal-
bolus-corrección”
Pauta de corrección
Ajustes de la dosis de
insulina
HIPERGLUCEMIA
Si sólo está alterada la glucemia basal (> 140 mg/dl) sin
hipoglucemia nocturna: aumentar en un 20% la insulina
basal
Si están alterados todos los controles glucémicos: sumar
todos los rescates del día previo y añadir un 50% del total
necesitado a la basal
Si sólo está aumentada la glucemia de una comida: subir en
10-20% (1-2 UI) la insulina de la comida previa
Ajustes de la dosis de
insulina
HIPOGLUCEMIA
Si hipoglucemia aislada, disminuir la insulina prandial
de la comida previa
Si existe tendencia a la hipoglucemia o hipoglucemia
nocturna, disminuir la insulina basal en un 10-20%
Ayunas para
procedimientos
Mantener insulina de acción lenta (glargina y detemir)
Suspender dieta y dosis prandial (bolus) previa a la prueba
Iniciar sueroterapia que contenga glucosado al 10% a 50 ml/h (1000-1500 cc al día)
Realizar glucemia capilar cada 6 h y administrar insulina rápida siguiendo pauta correctora
Suspender sueroterapia cuando exista tolerancia oral
CONCLUSIONES
La hiperglucemia es importante
porque es prevalente e influye en el
pronóstico (morbilidad y mortalidad)
La pauta bolo-basal es la que mejor se
adapta a las condiciones cambiantes
del paciente agudo
Existen muy pocos estudios que
hayan abordado este tema, de modo
que tenemos una larga tarea por
delante