presentaciones online 2012 miércoles de 13:00 a 14:00 ... guia monocoriales modulo 2.pdf ·...

2012

Presentaciones online 2012

Miércoles de 13:00 a 14:00

I. 24 de octubre

II. 7 de noviembre

III. 21 de noviembre

IV. 5 de diciembre

V. 19 de diciembre

Presentación módulo II:

Lucas Otaño

Coordinación:

• Lucas Otaño

Presentaciones:

• Horacio Aiello

• Adolfo Etchegaray

• Laura Igarzábal

• César Meller

• Lucas Otaño

• Mario Palermo

Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial – SADIPT 2012

Guía de Diagnóstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar

Monocorial Grupo Consultor

Abramson, Daniel

Aguilar, Marcelo

Aguirre. Miguel Angel

Aiello, Horacio

Ariel, Miguel

Becker, Carlos

Berutti, Ernesto (h)

Bravo, Ralph

Bugallo, Diego

Cafici, Daniel

Canosa, Isabel

Cárcano, María Eugenia

Carloni, Ruben

Carpio, Roque

Claudiani, Rodolfo

Clavelli, Adrián

Colia, Federico

Colia, Viviana

Comas, Juan Pablo

Cravchik, Samuel

Crocco, Alberto Hugo

De Giusto, Roxana

Elena, Matías

Elias, Diego

Elizalde Cremonte, A

Elorza, Carlos

Ermini, Mónica

Esperanza, Carlos

Espinosa, Ana

Etchegaray, Adolfo

Falco, Alejandro

Fernández, Alberto

Fernández Marrero, Fco

Fernández Miranda, Luis

Fiorillo, Angel

Firpo, Jorge

Gadow, Enrique

Galati, Patricia

Gershon, Daniel

Goldman, Armando

Gómez, Mariangeles.

González, Jorge

Gori, Roberto

Hamer, Jorge

Huespe, Miguel

Igarzábal, María Laura

Iglesias, Ana

Illia, Ricardo

Izbizky, Gustavo

Kanter, Cecilia

Laterra, Cristina

Leguizamón, Gustavo

Liendo, Sergio

Lobestein, Guillermo

Loredo, Ricardo

Lowenstein, Raul

Lozada, Doris

Luscialdo, Stella

Machado, Juan

Mannara, Juan Carlos

Marchili, Pablo

Margulies, Daniel

Martínez, Luis Marcelo

Meller, César

Mezzabotta, Leonardo

Moreira, Rosana

Muñoz, Alfredo

Muntaner, Celeste

Nassif, Juan Carlos

Nores, José

Ochoa, José

Otaño, Lucas

Palermo, Mario

Petracchi, Florencia

Pittaro, Alejandro

Poncelas, Mabel

Ramos, Carlos

Ravenau, Wilson

Rivera, Diego

Ruiz, Vicente

Saez, Diego

Salvans, Juan Carlos

Sebastiani, Mario

Suárez, Leandro

Susacasa, Sandra

Trabella, Claudia

Terrones, Antonio

Trabucco, Marcela

Uranga, Alfredo

Valenti, Eduardo

Vampa, Gustavo

Vazquez, Natalia

Voto, Liliana

Votta, Roberto

Winograd, Raúl

Wojakowski, Adriana

Yoma, Luis

Yuri, Mónica

2012

http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/embg

emelar.pdf

http://www.saumb.org.ar/arts/embarazo-

gemelar.pdf

http://www.faardit.org.ar/recursos/obstetricia/Guia

EmbarazoMonocorial.pdf

http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/noticias

_archivos/43/pdf/43_boletin_medicina_fetal_2011.

pdf

http://www.medicinafetal.org.ar/boletines/2011_1/b

oletin1_2011.pdf

http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/embgemelar.pdf

http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/embgemelar.pdf

http://www.saumb.org.ar/arts/embarazo-gemelar.pdf



http://www.faardit.org.ar/recursos/obstetricia/GuiaEmbarazoMonocorial.pdf

http://www.faardit.org.ar/recursos/obstetricia/GuiaEmbarazoMonocorial.pdf

http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/noticias_archivos/43/pdf/43_boletin_medicina_fetal_2011.pdf



http://www.medicinafetal.org.ar/boletines/2011_1/boletin1_2011.pdf

http://www.medicinafetal.org.ar/boletines/2011_1/boletin1_2011.pdf


Complicaciones del los

monocoriales


Gemelar “complicado”

• Condiciones clínicas asociadas a mayor riesgo de morbimortalidad.

• Desde el inicio del embarazo o que se desarrollan durante el embarazo

• La identificación precoz de estas situaciones permite establecer la mejor conducta.


Gemelar “complicado” ¿Mayor riesgo para qué?

• Prematurez

• Muerte

• Daño neurológico


Gemelar “complicado” Condiciones presentes desde el inicio del embarazo

• Monoamnióticos

• Anomalías genéticas: génicas y cromosómicas (los dos afectados)

• Anomalías multifactoriales: > riesgo de DTN, cardiopatías, etc. (uno afectado)

• Malformaciones exclusivas de los MC

– Gemelo acárdico-acéfalo (TRAP)

– Siameses


Gemelar “complicado” Condiciones que se desarrollan durante el embarazo

• Síndrome transfundido-transfusor

• RCIU selectivo

• Cuello corto

• Secuencia de anemia-policitemia: TAPS

• Muerte de un gemelo


¿Cómo sabemos que se está complicando o que se complicó?

Discrepancias entre gemelos:

• Discrepancia de tamaños

• Discrepancia de líquido amniótico

• Discrepancia de hemoglobina (PS-ACM)

• Discrepancia de anomalías

Cuello corto

Monoamniótico, siameses.


Embarazo gemelar monocorial

“complicado”

Gemelares discordantes


Gemelares discordantes o discrepancia entre gemelos

• Discordante para tamaños

• Discordante para líquido amniótico

• Discordante para hemoglobina (PS-ACM)

• Discordante para anomalías


¿Cómo se detectan las discrepancias?


– Biometría fetal


– BVM-LA (bolsillo vertical máximo de LA)

• Discordante para hemoglobina

– PS-ACM (pico sistólico art. cerebral media)

• Discordante para anomalías – Anatomía fetal


¿Cuándo se considera que la discrepancia es patológica?


– Biometría fetal: ≥ 25 %


– BVM-LA (bolsillo vertical máximo de LA): > 8 cm en uno y < de 2cm en el otro.

• Discordante para hemoglobina

– PS-ACM (pico sistólico art. cerebral media) < 0,8 MoM en uno y > 1,5 MoM en el otro

• Discordante para anomalías – Anatomía fetal: detección de una anomalía


Embarazo gemelar monocorial

Tamaños discordantes:

RCIU selectivo


Gemelares monocoriales

En centro especializado, con detección precoz de

corionicidad, seguimiento frecuente,

disponibilidad de terapia fetal y manejo perinatal y

neonatal apropiado:

• 70 % sin complicaciones mayores

• 30 % complicaciones severas

2012


Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal:

cohorte prospectiva desde 1er trim.

Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.

202 pares

MC-BA

9% STT

14% RCIUs

6% Malform.

mayores

discordantes

1,2% MIU luego de 32 s

30% (61/ 202)

Complicaciones severas

25 de las 45 muertes

fueron por STT y RCIUs

2012


Introducción

La RCIU selectiva ocurre en alrededor del 15 % de

los gemelares MC-BA

La RCIUs es reconocida como una complicación

importante de los embarazos MC con alto riesgo de

muerte intrauterina y de resultado neurológico

anormal.

El seguimiento, el pronóstico y los resultados

perinatales presentan aún varias dudas e

interrogantes.


+

RCIU selectivo: Definiciones

• PFE de uno de los gemelos menor al percentilo 5

• Discordancia entre los pesos fetales mayor al 25 %

(Gratacós et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24:159-163)


(Gratacós et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34)


(Valsky et al. Prenatal Diagn 2010;30:719-726)

• CA < 2 DE por debajo de la media en embarazos simples

(Vanderheyden et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26:44-49)


Crecimiento discordante

• Discordancia entre los pesos fetales mayor al 25 %

(Lewi et al. Fetal Diagn Ther 2010; 27:121-133)

RCIU selectivo = Crecimiento discordante?


Placenta de los monocoriales

• Anastomosis vasculares con

hemodinamia equilibrada

• Distribución de la torta

placentaria parecida

Gemelar no

complicado



• Anastomosis vasculares con

hemodinamia equilibrada

• Distribución de la torta

placentaria desigual RCIU

selectivo


• Tamaños fetales discordantes: > 25 %

• Vol. LA normal en gemelo normal

• Vol. LA normal o disminuído

en gemelo con RCIU

• Gemelo RCIU frecuentemente:

– Inserción del cordón marginal

y/o velamentosa

– Doppler arteria umbilical alterado

Embarazo gemelar monocorial “complicado”

RCIU selectivo


Definiciones

STT RCIUs

Transfusor Transfundido Gemelo RCIU Gemelo normal

Volumen LA Oligoamnios Polihidramnios Disminuido o

normal Normal

Vejiga fetal Pequeña o

ausente Replecionada Normal Normal

Tamaño fetal Normal o pequeño

Normal o aumentado

Pequeño Normal

Otaño y col. Boletín de Medicina Fetal 2008;3:1 www.hospitalitaliano.org.ar/obstetricia



Lewi et al. AJOG 2007

Anastomosis Superficiales (bidireccionales)

Arterio-Arteriales: AA

Veno-Venosas: VV

Profundas (unidireccionales)

Arterio-Venosas AV

Distribución

torta placentaria

2012

30 %

70 %

Discordancia de peso 27 %


Inserción velamentosa de cordón


Lopriore E et al. Am J Obstet Gynecol 2007;196:159.e1-159.e5


2012 Gentileza Ignacio Abasolo y col.

RCIU selectivo: Distribución placentaria desigual

Gentileza Ignacio Abasolo y col.

RCIU selectivo: Distribución placentaria desigual

Peso de los RN:

1880 grs y 890 grs

∆ 53 %


Gratacós E at al. 2007; Lewi L at al. 2010

Clasificación del RCIU selectivo de acuerdo al

Doppler umbilical del gemelo con RCIU

Tipo I

Tipo II

Tipo III


n=3

n=1

n=2

Doppler arteria umbilical: flujo diastólico

presente

RCIU selectivo

Tipo I

Gratacós E et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34


Doppler arteria umbilical: flujo fin de

diástole ausente o reverso

RCIU selectivo

Tipo II



Doppler arteria umbilical: flujo fin de diástole

ausente o reverso en forma intermitente

RCIU selectivo

Tipo III



Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:44-49

Latencia de ausencia de flujo de fin de diástole

Embarazo único: 11 días

Gemelar MC (sin STT): 55 días


Clasificación RCIU s


EG al nacimiento 35,5 35,4 30,7 31,6


Clasificación RCIUs

% discordancia peso 10 29 38 36




Deterioro del RCIU (%) - 0 90 10

Diagnosticado por DV anormal



Clasificación RCIU s

Promedio 5 días

MIU inesperada (%)

Grande - 2,6 (1) 0 6,2 (4)

Pequeño - 2,6 (1) 0 15,4 (10)




Daño parénquima cerebral (%)

Grande - 0 3 20

Pequeño - 0 14 2



Territorio placentario (radio) 1,3 1,8 2,6 4,4

Anastomosis A-A (%) 80 78 73 100

Anastomosis A-A >2mm (%) 55 70 18 98




Placenta: RCIU selectivo Tipo III

Dra. Mariángeles Gómez

Hospital Británico de Bs As

Valsky et al.Prenat Diagn 2010;30:719-726 (Review)

Recién nacidos

1750 grs

1010 grs

∆ 42 %

78 % 22 %

Anastomosis AA


RCIU selectivo (PFE de 1 gemelo <p10)

Vanderheyden 2005, Gratacós 2004 y 2007

Tipo I Tipo II Tipo III

Habitualmente buen

pronóstico

Pronóstico reservado: alto riesgo de muerte intrauterina y

de daño neurológico para ambos fetos

En general mantienen el patrón del Doppler umbilical desde las ~ 20 semanas hasta el parto



Gratacós E et al. 2007; Valsky 2010; Gratacós 2012


Doppler no va cambiar

en el 90% de los casos

Habitualmente buen

pronóstico

Evolución “predecible”

90% deterioro del RCIU

(obliga a finalizar ~ 30 sem)

MIU inesperada: ~ 0

LMPV feto normal < 5%

Evolución “impredecible”

10% deterioro. Finalización

casi siempre electiva ~ 32 sem)

MIU inesperada: 10 – 15 %

LMPV feto normal 10 – 20 %



Quintero 2003

Gratacós 2007

Ishi, 2009

Valsky 2010

Gratacós 2012


Habitualmente buen

pronóstico

Pronóstico reservado: alto riesgo de muerte intrauterina y

de daño neurológico para ambos fetos

Latencia desde el diagnóstico hasta el parto 11 semanas

Deterioro del RCIU

90% 15 %

Parto ~ 29 semanas

Alto riesgo de MIU del

RCIU (predecible)

Parto más tardío (32 sem)

10 – 15 % de MUI

(impredecible)

10 a 20 % de daño

neurológico del + grande



Gratacós E et al. 2007; Valsky 2010; Gratacós 2012


Conducta expectante

Control semanal

Finalización alrededor

de las 35 semanas

Expectante o ¿terapia fetal?

Tener en cuenta edad gestacional, severidad.

Finalización si deterioro del Doppler o electiva a las

32 semanas

INCLUSION CRITERIA:

-Gestational age of 16-24 weeks.

-Sonographic evidence of monochorionic-diamniotic twin

pregnancy.

-Diagnosis of IUGR in one twin (estimated fetal weight at or below

the 10th percentile for gestational age).

-Persistent absent or reverse end- diastolic velocity in the

umbilical artery in the IUGR twin.

2012

Presentaciones online 2012

Miércoles de 13:00 a 14:00

I. 24 de octubre

II. 7 de noviembre

III. 21 de noviembre

IV. 5 de diciembre

V. 19 de diciembre

Coordinación:

• Lucas Otaño

Presentaciones:

• Horacio Aiello

• Adolfo Etchegaray

• Laura Igarzábal

• César Meller

• Lucas Otaño

• Mario Palermo

Muchas gracias por su atención! Responderemos las preguntas que se

hagan por el chat durante los próximos 20’

presentaciones online 2012 miércoles de 13:00 a 14:00 ... guia monocoriales modulo 2.pdf ·...

Documents