seminarKasus 1

KELOMPOK 7

• Yohana Kifli• Yoki oktavani• Yurika Afianti• Ahmad Althof• Albab Youndra D.• Ayuka Nishi• Candra Gumilar• Egidia Eka Rika• Elfa Satri• Eva Mardiana D.• Fidiyatun

Kasus 1

Skenario : batuk Tn. Bawel yang tak pernah hilang

Suatu hari Tn. Bawel 34 tahun datang ke poliklinik RS dengan keluhan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu. Tn bawel sering mengalami batuk yang hilang timbul, kadang batuk kering, kadang berdahak, sesekali disertai demam, tetapi sering sembuh sendiri atau badan terasa lebih enak selesai minum obat.

Kata kunci : batuk, batuk kering, batuk berdahak

Klarifikasi istilah• Batuk : sistem pertahanan respiratorik untuk mencegah

aspirasi makanan & benda asing• Batuk kering : batuk yang tidak menghasilkan lendir/dahak• Batuk berdahak : batuk yang menghasilkan lendir/dahak

Penetapan masalah• tn bawel 34 tahun batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu• batuk hilang timbul, kadang batuk kering, kadang berdahak

disertai demam

Mindmap

penatalaksanaan

Pemeriksaan penunjang

obat

Pemeriksaan fisik

anamnesis

Penegakkan diagnosis

mekanisme

etiologi

klasifikasi

definisi

Anatomi &

histologi saluran napas

batuk

Learning objective

Mahasiswa mampu memahami:1. Definisi batuk2. Etiologi batuk3. Anatomi dan histologi saluran napas4. Klasifikasi5. Penatalaksanaan6. Penegakkan diagnosis7. Mekanisme batuk8. Mekanisme sistem pertahanan paru

Learning issue

1. Mekanisme sistem pertahanan paru2. Pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang3. patofisiologi

ETIOLOGI BATUK

1. Penyakit saluran napas akut : Faringitis, laringitis, bronkitis, bronkiolitis

2. Penyakit saluran napas kronis : Bronkiektasis

3. Penyakit parenkimal : Pneumonia, abses

4. Iritan lingkungan : Asap rokok, debu, perubahan suhu

5. Mekanik : Postnasal drip

6. Alergi : Asma bronkial, rinitis vasomotor

7. Neoplasma : Karsinoma paru, metastatis tumor

8. Terapi ACE Inhibitor

• Saluran nafas yang dilalui udara adalah hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus dan alveoli. • Di dalamnya terdapat suatu sistem yang

sedemikian rupa dapat menghangatkan udara sebelum sampai ke alveoli.• Terdapat juga suatu sistem pertahanan yang

memungkinkan kotoran atau benda asing yang masuk dapat dikeluarkan baik melalui batuk ataupun bersin.

• Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga hidung. Saluran-saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum. Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung. Septum nasi memisahkan kedua cavum nasi. Struktur ini tipis terdiri dari tulang dan tulang rawan, sering membengkok kesatu sisi

• adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungan-nya dengan oesopagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di belakang larinx (larinx-faringeal). Orofaring adalah bagian dari faring merupakan gabungan sistem respirasi dan pencernaan.

• Terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula tyroidea, dan beberapa otot kecil, dan didepan laringofaring dan bagian atas esopagus.

• Cartilago yang berbentuk daun dan menonjol keatas dibelakang dasar lidah. Epiglottis ini melekat pada bagian belakang Vertebra cartilago thyroideum.

• Plica aryepiglottica, berjalan kebelakang dari bagian samping epiglottis menuju cartilago arytenoidea, membentuk batas jalan masuk laring

• Plica vocalis adalah dua lembar membrana mukosa tipis yang terletak di atas ligamenturn vocale, dua pita fibrosa yang teregang di antara bagian dalam cartilago thyroidea di bagian depan dan cartilago arytenoidea di bagian belakang.Plica vocalis palsu adalah dua lipatan. membrana mukosa tepat di atas plica vocalis sejati. Bagian ini tidak terlibat dalam produksi suara.

• Otot-otot kecil yang melekat pada cartilago arytenoidea, cricoidea, dan thyroidea, yang dengan kontraksi dan relaksasi dapat mendekatkan dan memisahkan plica vocalis. Otot-otot tersebut di inervasi oleh nervus cranialis X (vagus).

• Adalah tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm dengan lebar 2,5 cm. trachea berjalan dari cartilago cricoidea kebawah pada bagian depan leher dan dibelakang manubrium sterni, berakhir setinggi angulus sternalis (taut manubrium dengan corpus sterni) atau sampai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi). Trachea tersusun atas 16 - 20 lingkaran tak- lengkap yang berupan cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot.

• Percabangan saluran nafas dimulai dari trakea yang bercabang menjadi bronkus kanan dan kiri. Masing-masing bronkus terus bercabang sampai dengan 20-25 kali sebelum sampai ke alveoli. Sampai dengan percabangan bronkus terakhir sebelum bronkiolus, bronkus dilapisi oleh cincin tulang rawan untuk menjaga agar saluran nafas tidak kolaps atau kempis sehingga aliran udara lancar.

• Bagian terakhir dari perjalanan udara adalah di alveoli. Di sini terjadi pertukaran oksigen dan karbondioksida dari pembuluh darah kapiler dengan udara. Terdapat sekitar 300 juta alveoli di kedua paru dengan diameter masing-masing rata-rata 0,2 milimeter.

• Sistem pernafasan pada dasarnya dibentuk oleh jalan atau saluran nafas dan paru-paru beserta pembungkusnya (pleura) dan rongga dada yang melindunginya. Di dalam rongga dada terdapat juga jantung di dalamnya. Rongga dada dipisahkan dengan rongga perut oleh diafragma.

• Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Paru-paru memilki :

1. Apeks, Apeks paru meluas kedalam leher sekitar 2,5 cm diatas calvicula2. permukaan costo vertebra, menempel pada bagian dalam dinding dada3. permukaan mediastinal, menempel pada perikardium dan jantung.4. dan basis. Terletak pada diafragma

• Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas.

• Paru-paru dibungkus oleh pleura. Pleura ada yang menempel langsung ke paru, disebut sebagai pleura visceral. Sedangkan pleura parietal menempel pada dinding rongga dada dalam. Diantara pleura visceral dan pleura parietal terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas sehingga memungkinkan pergerakan dan pengembangan paru secara bebas tanpa ada gesekan dengan dinding dada.

• Rongga dada diperkuat oleh tulang-tulang yang membentuk rangka dada. Rangka dada ini terdiri dari costae (iga-iga), sternum (tulang dada) tempat sebagian iga-iga menempel di depan, dan vertebra torakal (tulang belakang) tempat menempelnya iga-iga di bagian belakang.

• Terdapat otot-otot yang menempel pada rangka dada yang berfungsi penting sebagai otot pernafasan. Otot-otot yang berfungsi dalam bernafas adalah sebagai berikut :- interkostalis eksterrnus (antar iga luar) yang mengangkat masing-masing iga. - sternokleidomastoid yang mengangkat sternum (tulang dada). - skalenus yang mengangkat 2 iga teratas. - interkostalis internus (antar iga dalam) yang menurunkan iga-iga. - otot perut yang menarik iga ke bawah sekaligus membuat isi perut mendorong diafragma ke atas. - otot dalam diafragma yang dapat menurunkan diafragma.

Fisiologi Respirasi

Fisiologi Pernafasan

Fisiologi Pernafasan• Pernapasan meliputi 3 proses :• Ventilasi (proses memasukkan dan mengeluarkan gas)• Difusi (pertukaran O2 dg CO2 di alveoli)• Perfusi ( mendistribusikan O2 dan CO2 ke- maupun dari- jaringan

dan paru melalui sirkulasi darah)

KLASIFIKASI BATUKBATUK

AKUT

BERDASARKAN TANDA KLINIS

BERDASARKANDURASI

BATUK BERDAHAK

BATUK KERINGKRONISSUB AKUT

Klasifikasi berdasarkan durasi• Akut, yaitu batuk yang terjadi kurang dari 3 minggu• Sub akut, batuk yang terjadi selama 3-8 minggu• Kronis, batuk yang berlangsung lebih dari 8 minggu

Durasi batuk bisa untuk memprediksi penyebabnya

Batuk akut(< 3 minggu)

Penyebab tersering adalah:• ISPA (especially the common cold, acute bacterial sinusitis,

dan pertussis),• Namun bisa juga karena pneumonia, pulmonary embolus,

atau congestive heart failure

Batuksub akut (3-8 minggu)• Jika batuk terjadi setelah kejadian ISPA yang tidak

terkomplikasi pneumonia (chest X-ray normal) postinfectius cough

• Jika ada wheezes, ronchi cough variant asthma

Batuk kronis(> 8 minggu)• Pada perokok : mungkin disebabkan oleh COPD atau

bronchogenic carcinoma• Pada non-perokok : postnasal drip, asthma, dan

gastroesophageal reflux.

Klasifikasi berdasarkan tanda klinis• Batuk kering → seringkali sangat menganggu, tidak

dimaksudkan untuk membersihkan saluran nafas,n pada kondisi tertentu berbahaya (pasca operasi) →perlu ditekan

• Batuk kering terjadi apabila tidak ada sekresi saluran nafas, iritasi pada tenggorokan, sehingga timbul rasa sakit.

• Batuk Berdahak→Yaitu batuk yang terjadi karena adanya dahak pada tenggorokan.

• Batuk berdahak lebih sering terjadi pada saluran nafasyang peka terhadap paparan debu, lembab berlebih dan sebagainya.• Batuk berdahak→ mekanisme pengeluaran sekret atau benda

asing di saluran nafas→ Sebaiknya tidak ditekan

Mekanisme batuk• Resepor sensoris : dimukosa laring, trakea, saluran nafas

perifer, liang telinga luar, lambung, faring, bronkus, pleura, membran timpani,

• Serabut aferen : n.vagus, n.glossofaringeus, n.trigeminus• Pusat : medulla oblongata• Serabut eferen : n.vagus ( n.rekuren laringeus), n.frenikus,

n.motorik spinal dari otot-otot ekspirasi

Mekanisme Batuk

1. Inspirasi dalam2. Penutupan glotis yang diperkuat oleh struktur supra glotis3. Kontraksi yang kuat dan cepat otot-otot ekspirasi4. Pembukaan glotis secara tiba-tiba

• Kekuatan kompresi bergantung kepada volume paru• Pada volume paru yang besarkompresi pada trakea dan

bronkus besar• Pada volume paru yang kecilkompresi pada saluran nafas

kecil ( menyempit)• Pada bronkitis kronisvolume paru kecil batuk lebih efektif

untuk mengeluarkan sekret dari saluran nafas yang lebih distal

Mekanisme batuk berdahak (batuk produktif)• Infeksi atau iritasi pada saluran napas akan menyebabkan

hipersekresi mucus pada salurannapas besar• terjadi hipertropi kelenjar submukosa pada trachea dan bronchi.

Hal ini jugaditandai dengan adanya peningkatan sekresi sel goblet di saluran napas kecil, bronchi, bronchiole menyebabkan produksi mucus berlebihan sehingga akan memproduksi sputumyang berlebihan.

• Kondisi ini kemudian mengaktifkan rangsang batuk dengan tujuan untuk mengeluarka benda asing yang telah mengiritasi saluran napas.

Batuk kering (batuk non produktif)• Biasanya berasal dari infeksi virus,

bronkospasme, sinusitis, alergi debu, asma dan efek pemberian obat obatan.

Mekanisme Pertahanan Paru

1. Rongga hidungTerdiri dari 2 struktur :a. VestibulumPermukaan dalam vestibulum terdiri dari kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan vibrissae yaitu rambut-rambut pendek dan tebal.Hal ini mengakibatkan penyaringan udara inspirasi dari partikel-partikel besar.

b. Fossa Nasalis• Dinding lateral fossa nasalis ada yang menonjol ke dalam berbentuk seperti

papan yang disebut concha• Adanya concha ini menimbulkan aliran udara yang turbulen. • Aliran turbulen dapat menyaring udara inspirasi, karena udara yang

mengalir melalui saluran hidung membentur banyak dinding penghalang, yaitu concha nasalis, septum, dan dinding pharing.

• Setiap kali udara membentur salah satu penghalang ini, maka udara harus merubah arah alirannya.

• Partikel yang tersuspensi di dalam udara, karena mempunyai massa dan momentum jauh lebih besar dari udara, tidak dapat mengubah arah perjalanannya secepat udara.

• Oleh karena itu partikel terus maju ke depan, sehingga membentur permukaan-permukaan penghalang ini dan menempel pada mukus

2. Lapisan Mukus dan Kerja Mukosiliaris• Semua permukaan saluran nafas dilapisi oleh lapisan tipis mukus yang

disekresikan oleh membran mukosa sel goblet • Silia terdapat pada dinding saluran pernapasan dari laring sampai

bronkiolus terminal• Gerakan silia menyapu/saluran nafas. Silia dan mukus menjebak debu

dan kuman, kemudian memindahkannya ke arah faring sehingga partikel keluar bersama mukus

- Aktivitas silia dapat dihambat oleh berbagai zat berbahaya, misal rokok

- Merokok sebatang sigaret dapat menghentikan gerakan silia untuk beberapa jam. Hal ini mengakibatkan perokok harus membatukkan mukus yang normalnya dibersihkan oleh silia

3. Mekanisme Fagositik dan Inflamasi• Partikel dam mikroorganisme akan difagosit oleh sel makrofag dan

PMN• Di jaringan paru terdapat sel makrofag alveolar• Di dalam sitoplasma makrofag terdapat granula berisi enzim untuk

mencerna partikel dan mikroorganisme yang difagosit• PMN berperan melawan mikroorganisme yang menginfeksi paru

terutama di distal paru• Jika mikroorganisme yang masuk tidak dapat diatasi oleh makrofag,

mikroorganisme akan berkembangbiak di alveoli dan menyebabkan proses inflamasi.

• Berbagai macam komponen inflamasi yang dikeluarkan makrofag akan menarik PMN datang dan memfagosit & membunuhnya

4. Mekanisme sistem imuna. Mekanisme Humoral

• Lapisan mukus pada saluran nafas mengandung faktor- faktor yang efektif sebagai pertahanan, salah satunya IgA, IgE, IgG

• Imunoglobulin ini dibebaskan ke permukaan untuk menetralisir virus, menghambat pembentukan koloni kuman, menghalangi penyerapan antigen makromolekular

b. Mekanisme Selular• Diperankan limfosit T• Limfosit T tersensitisasi -> memproduksi limfokin -> menarik dan

mengaktifkan sel pertahanan lain terutama makrofag• Limfosit T juga berinteraksi dengan mekanisme humoral untuk

memproduksi antibodi

tatalaksana• Tujuan terapi:• Menghilangkan gejala batuk• Menghilangkan penyakit / kondisi penyebab batuk

• Strategi terapi• Menggunakan obat obatan antitusif atau ekspektoran• Menggunakan obat obat sesuai dengan penyebabnya• Menghentikan penggunaan obat obat penyebab batuk

Ekspektoran • Amonium Klorida• Obat yang dapat merangsang pengeluaran dahak dari saluran

napas.• Stimulasi mukosa lambung > merangsang sekresi kelenjar

saluran napas melalui n.vagus > menurunkan viskositas > mempermudah pengeluaran dahak

• Jarang digunakan sendiri• Kombinasi dengan ekspektoran lain / antitusif• Dosis besar dapat menimbulkan asidosis metabolik

• Kontraindikasi:• Insufisiensi hati, ginjal dan paru

Mukolitik• Bromheksin, Ambroksol, Asetilsistein• Obat yang dapat mengencerkan sekret saluran napas dengan

jalan memecah benang benang mukoprotein dan mukopolisakarida dari sputum

• Bromheksin• Derivat sintetik dari vasicine• Digunakan pada bronkitis/infeksi saluran napas yang lain• ES: mual, peningkatan transaminase serum• KI: tukak lambung

• Ambroksol• Metanolit bromheksin

• Asetilsistein • Melepaskan ikatan disulfida mukoprotein sehingga menurunkan viskositas

sputum• ES: spasme bronkus, mual, muntah

Supressan• Kodein, dekstrometorfan• Efek langsung pada pusat batuk diotak• Dapat menyebabkan retensi sputum

• Kodein• Efek antitusif dan analgesik• Dapat menimbulkan sedatif dan gg.saluran cerna• ES: mual, muntah, pusing

• Dekstrometorfan• Meningkatkan ambang rangsang refleks batuk secara sentral• Jarang menimbulkan sedatif dan gg. Saluran cerna• Tidak menimbulkan adiksi• Tidak ada efek analgesik• Dosis besar: depresi saluran napas

Antihistamin• Difenhidramin (paling banyak)• Komplikasi:

• Non-spesifik tersering : badan lemah, anoreksia, mual dan muntah• Bradiaritmia, pendarahan konjungtiva dan nasal, henti jantung• Jarang: cough syncope atau tussive syncope

REFERENSI

• Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, K Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI. Jakarta: Interna publishing. 2014: hal 1586.

• Chung KF, Pavord ID (April 2008). Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 371 (9621): 1364–74.

• Goldsobel AB, Chipps BE (March 2010). Cough in the pediatric population. J. Pediatr. 156 (3): 352–358

• F. Dennis McCool. Global Physiology and Pathophysiology of Cough. CHEST January 2006 vol. 129 no. 1 suppl 48S-53S