Presentasi Kasus

Kanker Medula Spinalis

Oleh :Muhammad Dwi Rosid Setiawan110.2010.178FK Yarsi

Pembimbing :Dr. Bambang Siswanto, Sp. S

KEPANITERAAN ILMU SARAFRUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTOJAKARTA2014

BAB ILAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama / Umur: Tn. D / 54 Tahun Jenis Kelamin: Laki-laki Pekerjaan: PNS (IIIC) Agama: Katolik Status Pernikahan: Menikah Suku Bangsa: Bali Tanggal Masuk: 01 Mei 2014 Tanggal Pemeriksaan: 08 Mei 2014

II. Anamnesis : Alloanamnesa

Keluhan Utama: Pasien tidak dapat menggerakkan kedua kakinya sejak 2 minggu yang lalu.Keluhan Tambahan: Tidak bisa merasakan buang air besar (BAB) dan buang air kecil (BAK).Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan tidak dapat menggerakkan kedua kakinya sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan dirasakan setelah pasien di urut oleh tukang urut yang dipanggil ke rumah. Setelah di urut, pasien langsung merasa kebas pada kedua kaki, kemudian pasien tidak dapat menggerakkan kakinya dan tidak dapat berjalan. Tidak hanya itu saja, pasien juga tidak dapat merasakan ingin BAB dan BAK 1 hari setelah diurut, selain itu pasien mengatakan tidak bisa merasakan ketika orang lain menyentuh kaki pasien 2 hari setelah pasien diurut. Bila BAB atau BAK keluar begitu saja tanpa pasien rasakan. 1 minggu SMRS pasien dirawat di rumah, pasien sempat dibawa ke salah satu rumah sakit dan dirawat selama 8 hari, namun tidak ada perbaikan sehingga pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto.Pasien memiliki riwayat terjatuh dari motor 10 bulan yang lalu. Setelah terjatuh dari motor pasien sering merasa sakit pinggang sehingga pasien sering ke tukang urut untuk dipijit. Pasien sering merasakan nyeri yang dalam namun hilang timbul dan menjalar dari punggung ke kaki terutama saat aktivitas. 2 bulan sebelum masuk rumah sakit keluhan nyeri disertai kaki terasa agak berat sehingga saat berjalan pasien sedikit menyeret kaki. 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien berobat ke sinsei, disana diurut lalu ditotok selama 8 hari. Setelah 8 hari pasien sembuh, nyeri yang dirasakan hilang dan jalan pasien kembali normal. Seminggu setelah normal kembali, pasien disarankan ke tukang urut oleh temannya. Setelah urut yang terakhir ini keluhan kaki kebas dan tidak dapat digerakkan.Pasien mempunyai riawayat operasi pemotongan usus pada tahun 2011. saat itu pasien tidak bisa BAB, perut sangat sakit. Setelah diperiksa terdapat sumbatan yaitu tumor di usus duabelasjari, kemudian pasien dianestesi, usus dipotong 20 cm. Setelah itu dirawat dan dikemoterapi sebanyak 6 kali. Setelah 7 bulan pasca operasi, pasien kembali untuk pengangkatan saluran BAB ke anus, setelah itu pasien rajin kontrol setiap 3 bulan.Keluhan mual, muntah, demam, nyeri kepala dan penurunan kesadaran disangkal. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak lama, namun sudah berhenti sejak 3 tahun yang lalu.Riwayat stroke pada pasien disangkal. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes mellitus yang selalu terkontrol dengan pasien rajin ke dokter.Riwayat keluarga mengeluhkan hal yang sama dialami pasien disangkal. Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan stroke pada keluarga pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi: (+) Diabetes Melitus: (+) Sakit Jantung: (-) Trauma kepala: (-) Riwayat stroke: (-) Riwayat trauma jatuh dari motor: (+) 10 bulan yang lalu

Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit serupa tidak ada

Riwayat Kelahiran / Pertumbuhan / Perkembangan:Normal

III. Pemeriksaan FisikKesadaran : Kompos mentis (E4 M6 V5 , GCS : 15)Sikap tubuh: BerbaringTanda VitalTekanan darah kanan: 130/80 mmHgTekanan darah kiri: 130/80 mmHgNadi kanan: 80 x / menitNadi Kiri: 80 x / menitPernafasan: 20 x /menitSuhu: 36,5 OC (per aksila)

Nervi KranialisN I (Olfactorius) Daya penghidu : Normosmia Normosmia

N II (Optikus)KananKiri Ketajaman penglihatan: BaikBaik Pengenalan warna: BaikBaik Lapang pandang: BaikBaik Fundus: tidak dilakukan

N III (Oculomotorius) / N IV (Trochlearis) / N VI (Abducens)KananKiri Ptosis: -- Strabisamus:-- Nistagmus:-- Enopthalmus:-- Gerakan Bola MataLateral: + +Medial: + +Atas Lateral: + +Atas Medial: + +Bawah Lateral: + +Bawah Medial: + +Atas: + +Bawah:+ +Gaze: + + PupilPupil: 2 mm2 mmBentuk Pupil: Bulat BulatIsokor / anisokor:Isokor IsokorPosisi:SentralSentralReflek cahaya langsung: + +Reflek cahaya tidak langsung: + +Reflek akomodasi/konvergensi: + +

N V (Trigeminus)KananKiri Menggigit: + + Membuka mulut: + + Sensibilitas atas: + + Sensibilitas tengah: + + Sensibilitas bawah: + + Reflek Masseter: + + Reflek Zigomatikus: + + Reflek kornea: tidak dilakukan Reflek Bersin: tidak dilakukan

N VII (Fasialis)Pasif Kerutan kulit dahi: Simetris kanan dan kiri Kedipan mata: Simetris kanan dan kiri Lipatan nassolabial: Simetris kanan dan kiri Sudut mulut: Simetris kanan dan kiriAktif Mengkerutkan dahi: Simetris kanan dan kiri Mengkerutkan alis: Simetris kanan dan kiri Menutup mata: Simetris kanan dan kiri Meringis: Simetris kanan dan kiri Mengembungkan pipi: Simetris kanan dan kiri Gerakan bersiul: Simetris kanan dan kiri Daya pengecapan lidah 2/3 delapan: merasakan manis dan asin Hiperlakrimasi: tidak ada Lidah kering: tidak ada

N VIII (Acusticus) Kanan Kiri Mengengarkan suara gesekan jari tangan:++ Mendengarkan detik jam arloji :++ Test swabach : tidak dilakukan Test Rinne : tidak dilakukan Test weber : tidak dilakukan

N IX (glosopharynyeus) Arcus pharynk: simetris Posisi uvula: ditengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang: dapat meraskan pahit Reflek muntah: tidak di lakukan

N X (Vagus) Denyut nadi: Teraba Arcus pharynx: simetris kanan dan kiri Bersuara: normofoni Menelan: baik

N XI (accesorius) Memalingkan kepala: Normal Sikap bahu: Normal Mengangkat bahu: Normal

N XII (hipoglosus) Menjulurkan lidah: simetris kanan dan kiri Kekuatan lidah: normal Atrofi lidah: tidak ada Artikulasi: jelas Tremor lidah: tidak ada

Motorik gerakan : cukup cukupkurang kurang Kekuatan: 5 5 5 5 5 5 5 50 0 0 0 0 0 0 0 Tonus: Normotonus pada kedua ekstremitas atas, sedangkan pada ekstremitas bawah atoni

Trofi: Eutrofi EutrofiEutrofi Eutrofi Reflek FisiologisReflek tendon Kanan Kiri Reflek bisep:+ + Reflek trisep: + + Reflek patella: - - Reflek achiles: - - Reflek permukaan Dinding perut: normal Cremaster: tidak dilakukan Spincter ani: tidak dilakukanReflek PatologisKananKiri Hoffman tromer:-- Babinski: -- Chaddok: -- Openheim: -- Gordon: -- Schaffer: --

SensibilitasKananKiriEksteroseptif Nyeri:tidak ada pada ekstremitas inferior namun positif terasa diatas dermatom L1 Suhu:tidak ada pada ekstremitas inferior namun positif terasa diatas dermatom L1 Taktil:tidak ada pada ekstremitas inferior namun positif terasa diatas dermatom L1

Propioseptif Posisi:tidak ada pada ekstremitas inferior namun positif terasa diatas dermatom L1 Vibrasi: tidak ada pada ekstremitas inferior namun positif terasa diatas dermatom L1 Tekanan dalam:tidak ada pada ekstremitas inferior namun positif terasa diatas dermatom L1

Fungsi Luhur Fungsi bahasa: Afasia sensorik Fungsi orientasi: baik Fungsi memori: baik Fungsi emosi: baik Fungsi kognisi: baik

Fungsi OtonomMiksi Inkontinentia: ada Retensi: tidak ada Anuria: tidak adaDefekasi Inkontinentia: ada Retensi: tidak ada

Gejala Rangsang Meningeal Kanan KiriKaku duduk:--Laseque : Dapat mencapai >30o kedua tungkai.Kernig : Dapat mencapai >135o kedua tungkai.Brudzinky I :--Brudzinky II :--

Koordinasi dan keseimbangan Test romberg: Tidak dapat dinilai Test tandem: Tidak dapat dinilai Tets fukuda: Tidak dapat dinilai Disdiadokinesis: Normal Rebound phenomen: Pasien dapat menahan Dismetri: - Test telunjuk hidung :+ Test telunjuk telunjuk:+ Test tumit lutut: Tidak dapat dinilai

Gerakan Abnormal Klonus paha: -- Klonus kaki: --

Cara berjalan: Tidak dapat dinilai

Status PsikiatriTingkah laku : baikPerasaan hati: tenang Orientasi: baikJalan fikir: baikDaya ingat : baik

IV. ResumePasien laki-laki usia 54 tahun datang dengan keluhan kedua kaki tidak dapat digerakkan sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan setelah pasien diurut oleh tukang urut yang dipanggil ke rumah 2 minggu SMRS, setelah di urut pasien langsung merasa kebas pada kedua kaki dan 3 jam kemudian pasien tidak dapat menggerakkan kakinya yang menyebabkan pasien tidak dapat berjalan.1 hari setelah di urut pasien tidak dapat merasakan rasa ingin BAB dan BAK dan 2 hari kemudian pasien tidak dapat merasakan sentuhan dari orang pada bagian kaki. 1 minggu SMRS pasien dirawat di rumah. Pasien sempat masuk salah satu rumah sakit dan dirawat selama 8 hari. 10 bulan yang lalu pasien mengaku pernah terjatuh dari motor serta 2 bulan yang lalu pasien merasakan nyeri yang dalam dan hilang timbul terutama saat beraktivitas dan nyerinya menjalar dari punggung ke kaki, pasien sempat berobat ke sensei 8 hari, setelah berobat ke sensei pasien merasa baik. 1 minggu kemudian pasien di urut kembali. Pada tahun 2011 pasien pernah melakukan operasi tumor di usus dua belas jari dan pasien pernah mendapatkan kemoterapi 6 kali setelah pasca operasi tumor. Pasien juga pernah memiliki riwayat merokok, tetapi telah berhenti 3 tahun yang lau. Pasien juga tidak dapat merasakan ingin BAB dan BAK.Pada pemeriksaaan fisik pasien datang dengan kompos mentis. Pemeriksaan neurologis untuk nervus kranialis tidak ada kelainan, motorik terdapat gangguan refleks fisiologis yaitu refleks patela dan tendon achiles. Sensibilitas pasien pada ekstremitas bagian bawah tidak ada hingga setinggi vertebra Lumbal 1(L1), selain itu ditemukan kelainan fungsi otonom dalam bentuk inkontinentia miksi dan defekasi.

V. Diagnosis Diagnosis Klinis: Paraplegi inferior flasid, anestesia ekstremitas inferior setinggi inguinal atau vertebra L1, inkontinentia alvi dan urin Diagnosis Topik: Lesi medula spinalis setinggi L1 Diagnosis Etiologik: Suspek Kanker medula spinalis Diagnosis banding: Trauma medula spinalis VI. Terapi Medikamentosa: Kortikosteroid : Dexamethason 4 x 4 mg P.O PPI: Omeprazol 2 x 40 mg P.O Non medikamentosa : Rehabilitasi Medik: Terapi Fisik dan terapi fungsi otonom (bladder training).

VII. Pemeriksaan Anjuran Laboratorium darah rutin, kimia klinik, dan imunoserologi (CEA,PSA) MRI Lumbosakral Foto thoraks USG abdomen

Konsultasi :1. Rehab medik untuk terapi fisik dan fungsi otonom (bladder training).2. Kebagian Bedah saraf3. Kebagian Patologi anatomi

VIII. Prognosis Quo ad vitam: ad bonam Quo ad fungsionam: ad malam Quo ad sanationam: ad malam

BAB IIANALISA KASUS

Tn. D, 54 tahunDiagnosis Klinis: Paraplegi inferior flasid, anestesia ekstremitas inferior setinggi inguinal atau vertebra L1, inkontinentia alvi dan urinDiagnosis Topik: Lesi medula spinalis setinggi L1Diagnosis Etiologik: Suspek Kanker medula spinalis

Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan umum dan pemeriksaan neurologis.

Dasar diagnosis pada pasien ini adalah :

Diagnosis Klinis :

Paraplegi inferior Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluhkan kedua tungkainya tidak dapat digerakkan. Pada pemeriksaan fisik, pasien tidak dapat berjalan ditunjang motorik 5 5 5 5 5 5 5 50 0 0 0 0 0 0 0 dengan refleks patela dan tendn achilles yang negatif.

Anestesia ekstremitas inferior setinggi inguinal atau vertebra L1 Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien tidak dapat merasakan sensasi sentuhan dari orang lain. Pada pemeriksaan fisik pasien tidak dapat merasakan semua tes sensibilitas yang dilakukan pemeriksa hingga inguinal.

Inkontinentia alvi dan urin Pada anamnesis pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat merasakan sensasi BAB dan BAK.

Pembahasan kasus :Untuk mendiagnosis pasien dengan tumor maka kita lihat golongan risiko tinggi mendapatkan kanker1:

1. Umur.2. Kanker banyak ditemukan pada umur di atas 35-40 tahun.3. Kelainan genetik.4. Kontak dengan karsinogen.5. Orang yang mempunyai penyakit tertentu.a. Penderita kanker sendiri.Ia mempunyai risiko lebih besar untuk mendapatkan kanker yang sama pada organ kontralateral atau jenis kanker yang lain di organ lain.6. Penyakit infeksi.7. Kanker dalam keluarga.

Pada kasus untuk pasien ini tergolong risiko tinggi kanker, karena dari hasil anamnesa pasien memiliki usia yang lebih dari 40 tahun, pasien pernah mendapatkan pengobatan kemoterapi 2011 selama 6 kali yang merupakan dapat sebagai faktor karsinogen (kemoterapi). Selain itu pasien juga memiliki riwayat tumor di usus dua belas jari dan tidak memiliki riwayat tumor dalam keluarga.

Diagnosis Topik : Diagnosis topik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik.Pemeriksaan fisik karena ditemukan nyeri tekan vertebra pada kawasan lumbal dan ditemukannya inkontinentia urin dan alvi.

Diagnosis Etiologik : Diagnosa dari suspek kanker medula spinalis karena dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik.Pasien pernah memiliki riwayat tumor di usus dua belas jari dan pasien mendapatkan kemoterapi selama 6 kali, selain mengeluhkan tidak dapat merasakan sensasi BAB dan BAK yang merupakan ciri khas kanker medula spinalis pada bagian lumbal. Jika berdasarkan anamnesis di atas kemungkinan pasien mendapatkan kanker medula spinalis dari tumor yang di usus dua belas jari pada tahun 2011. Angka kejadian kanker atau tumor medula spinalis yang berasal dari tumor medula spinalis primer sekitar 10-19% dari tumor susunan saraf pusat.2 Pada pasien ini kemungkinan tumor bukan berasal dari primer, melainkan tumor sekunder yang umunya berasal dari metastasis tumor lain yang dapat berasal dari paru-paru, payudara, ginjal, prostat, kanker tiroid dan tulang.3Selain itu berdasarkan hasil pemeriksaan fisik ditemukan bahwa pasien mengalami defisit sensorik dan motorik hal itu merupakan ciri khas juga dari tumor medula spinalis pada bagian lumbal.2Terapi yang diberikan: Medikamentosa: Kortikosteroid : Dexamethason 4 mg 4x1 P.O PPI: Omeprazol 2x1 40 mg P.O

PembahasanTerapi farmakologisI. Farmakologik 4-7Pengobatan pada tumor medula spinalis tidak berbeda jauh dengan pengobatan pada tumor otak. Pengobatan pertama kali yang dilakukan adalah pemberian kortikosteroid yang berfungsi untuk mengurangi edema dan inflamasi. Salah satu obat kortikosteroid yang dapat digunakan adalah dexamethason. Dexamethason diperkirakan dapat memperbaiki permiabilitas membran pembuluh darah sekitar tumor. Dosis dexamethason yang dianjurkan 16-32 mg/hari dan dicoba diturunkan perlahan-lahan setelah gejala dapt dikontrol.PPI : obat golongan ini diberikan karena untuk mengatasi adanya efek samping dari obat kortikosteroid

Non medikamentosa :Rehabilitasi Medik: Terapi Fisik dan terapi fungsi otonom( bladder training).

Pemeriksaan Anjuran Pemeriksaan laboratorium darah : darah rutin, kimia darah, petanda tumor (CEA, PSA). MRI lumbosacral Mielogram X-foto thorax Biopsi

Hasil Pemeriksaan Anjuran

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik tanggal 5 Mei 2014

Jenis PemeriksaanHasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hematologi lengkap

Hemoglobin11,313-18 g/dL

Hematokrit 3840-52%

Eritrosit4,14,3-6,0 juta/uL

Leukosit 163304.800-10.800/uL

Trombosit287000150.000-400.000/uL

Hitung Jenis :

Basofil00-1%

Eosinofil01-3%

Batang 32-6%

Segmen7550-70%

Limfosit 2020-40%

Monosit22-8%

MCV8980-96 fL

MCH2827-32 pg

MCHC3132-36 g/dL

RDW16,1011,5-14,5%

KIMIA KLINIK

Fosfatase alkali59753-128 U/L

SGOT58< 35U/L

SGPT64< 40 U/L

IMUNOSEROLOGI

AFP200< 5 ng/mL

PSA Total>28,8 80 % blok komplit atau perburukan yang cepat: penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi, teruskan DMZ keesokan harinya dengan 24 mg IVP setiap 6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi, selama 2 minggu. bila < 80 % blok,: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan DMZ 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama perawatan sesuai toleransi.RadiasiTerapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang tidak dapat diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy .Indikasi pembedahan: Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi bila lesi dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat terjadi pada pasien dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan sebagai metastase. Medula spinalis yang tidak stabil (Unstable spinal). Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam, kecuali signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya terjadi dengan tumor yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal atau melanoma. Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal.Komplikasi pembedahan : Pasien dengan tumor yang ganas memiliki resiko defisit neurologis yang besar selama tindakan operasi. Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang belakang tersebut dapat menyebabkan kompresi medula spinalis. Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat terjadi obstruksi foramen Luschka sehingga menyebabkan hidrosefalus.

BAB IVKesimpulan

Pasien ini merupakan pasien kanker medulla spinalis dikarenakan pasien memilik beberapa risiko tinggi kanker yaitu usia pasien yang lebih dari 40 tahun, pasien memiliki riwayat operasi usus duodenum oleh karena tumor di duodenum, paparan zat karsinogen dalam bentuk kemoterapi.Tidak hanya itu saja berdasarkan hasil dari pemeriksaan penunjang juga membantu untuk menegakkan diagnosis dalam bentuk pemeriksaan laboratorium darah ( darah rutin, kimia darah, imunoserologi darah terutama petanda tumor), hasil MRI lumbosacral yang menunjukkan adanya massa di vertebra setinggi Lumbal 1.Tumor medulla spinalis sebagian besar merupakan tumor yang berasal dari metastasis tumor lain. Tumor medulla spinalis terbagi menjadi dua macam tumor primer dan tumor sekundera atau tumor yang terjadi karena metastasis tumor lain.Setiap segmen vertebra jika terdapat tumor medulla spinalis maka akan memberikan gejala yang berbeda seperti pada pasien ini. Pasien ini memiliki tumor pada segmen Lumbal 1 maka gejala yang muncul dapat berupa plegi ekstremitas inferior, ganguan sensibilitas setinggi L1, dan jika terdapat lesi pada bagian Lumbal terkadang akan menunjukkan gangguan fungsi otonom yang berupa inkontinentia urin dan alvi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sukardja IDG. Onkologi klinik ed. 2. Surabaya: Airlangga University Press; 2000 : 112.2. American Cancer Society. Brain and spinal cord tumors in adult. diakses pada tanggal 10 Mei 2014 : http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003088-pdf.pdf.3. Vishwa S. Raj dan Lofton LT. Invented review : Rehabilitation and treatment of spinal cord tumors.USA: The Academy of Spinal Cord Injury Professionals Inc. 2013; 36 (1): 4-11.4. Diakses pada tanggal 10 Mei 2014 : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001403.htm.5. Williams L dan Wilkins. Neurologic Care. USA: Woltes Kluwer Helath; 2008: 374-378.6. Syamsudin H. Tumor otak. dalam Pengenalan dan penatalaksanaan kasus-kasus neurologi ed. 2. Jakarta: Departemen Saraf RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.2007: 44.7. Huff JS.Spinal Cord Neoplasms Medication. diakses pada tanggal 10 Mei 2014 : http://emedicine.medscape.com/article/779872-medication.

2